1. UNIVERSIDAD “JOSÉ CARLOS
MARIÁTEGUI”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO: DERRAME PLEURAL
INTERNA DE ENFERMERÍA:
COORDINADORA DE LA ROTACIÓN:

2. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN
1.1. DATOS DE IDENTIFICACION
 NOMBRES Y APELLIDOS : Felix Flor Juarez
 EDAD : 76 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Quinto de Primaria
 PROCEDENCIA : Ilo, Moquegua.
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Casado
 OCUPACION : Desempleado
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Dificultad respiratoria,
descomprensión por hemodiálisis.
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 18/12/2018
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE :
1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: Fallecido DM2
MADRE: Fallecido DM2
ESPOSA: Vive aparentemente sana
HIJOS: 4 aparentemente sanos
HERMANOS: 7 (2 fallecidos)
1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
PATOLOGIAS DE INFANCIA: No refiere
PATOLOGIAS DE ADULTO: DM2 hace 26 años, HTA.
HOSPITALIZACIÓN ANTERIORES: Si
INTERVENCIONES: No refiere
ALERGIA A MEDICAMENTOS: No refiere
1.4. ANTECEDENTES LABORALES
No refiere.
1.5. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente adulto mayor de 76 años de edad ingresa al servicio de UCI traída
por personal de enfermería de emergencia en camilla inconsciente con
ventilador mecánico entubado con desoanalgesia con diagnóstico de:
Insuficiencia respiratoria X2, Derrame Pleural, Enfermedad renal crónica en
hemodiálisis, Hipertensión arterial, ITU y Desnutrición calórica proteica.

3. 1.6. PROCEDIMIENTO
Paciente es instalado a la unidad, es conectado al ventilador mecánico
modo Presión Controlada con Fio2 de 25% con una saturación de oxigeno
de 94% con Dx al 5% + 2 ampollas de ClNa de 20% a 25cc/hr. ; se da la
administración de medicamentos de Fontanillo 0.5mg diluido en 100 cc SF
en volutrol pasando a 10 cc/hra. , Midazolam 50mg diluido en 100cc de
SF a 10cc/hra.
1.7. EXAMEN FISICO
 FUNCIONES VITALES
FV HOSPITALIZACIÓN
T° 37°C
PA 134/75 mmHg
FC 77xmin
FR 12xmin
SO2 96%
 ASPECTO GENERAL
Paciente en regular estado general, mal estado nutricional, con
signos de deshidratación, con un estado de conciencia de
Glasgow 5 y en malas condiciones de higiene, se encuentra en
posición decúbito dorsal a 30°, entubado a ventilador mecánico,
piel tibia al tacto con edema en miembro superior derecho.
 EXAMEN REGIONAL
- Cabeza y Cuello: Normocefalia, cuero cabelludo sin
lesiones, cabello canoso, cuello cilíndrico, presencia de
secreciones en boca escasa.
- Aparato respiratorio: Tórax móvil, a la percusión sonido
mate, a la auscultación disminución de ruidos pulmonares,
presencia de movimiento respiratorio anormal, no cicatrices
, mamas simétricas normales, pezón marrón oscuro
normal, piel tibia.
- Aparato cardiovascular: Latidos cardiacos normales. Pulso
77x’ , no presencia de soplos.
- Abdomen: Blando despresible, sin masas ni tumoraciones,
RHA presentes.
- Genitales: Escaso vello púbico, con pañal, acorde con la
edad, con sonda vesical.
- Sistema nervioso: Paciente con un estado de conciencia 5
de Glasgow, conectado a ventilador mecánico y con TET.
- Extremidad y columna: Tono y fuerza muscular disminuida,
extremidades superiores e inferiores simétricas, móviles.
Con carácter venoso central en miembro inferior derecho
en la ingle.

4. 1.8. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:
 AGA Y Electrolitos
Gasometría arterial: Acidosis respiratoria.
Ph: 7.536.945
PCO2: 28.28 mmHg
PO2: 56 mmHg.
HCO3: 23.9 mmol/L
K: 4 mmol/L
Ca: 0.95 mmol/L
1.9. DIAGNOSTICO MEDICO
 Insuficiencia respiratoria x2
 Derrame Pleural
 Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
 Hipertensión Arterial
 ITU
 Desnutrición calórica proteica
HEMATOLOGÍA
EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES
Hemoglobina 8,8 g/dL 12 a 16 g/dL
HEMOGRAMA COMPLETO
Leucocitos 11 1,5 – 11 miles/mm3
Hematocrito 33 38-48 %
Monocitos 05 3-8 %
Linfocitos 04 30-40%
Plaquetas 131 150-400 miles/mm3
BIOQUÍMICA (SANGRE)
Creatinina 4.5 0,7 – 1,3 mg/dl
Urea 85 7 – 20 mg/dl
Glucosa 130 70 – 105 mg/dl

5. 1.10. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL
TRATAMIENTO VIA DE ADM. HORARIO
Dx 5% + 2 HCO3NA 8.4% a 10 cc/hra. EV 10cc /hra.
Midazolam 50 mg EV 10cc/hra
Fentanilo 0.5mg EV 10cc/hra
Noradrenalina 4mg EV Regulable a PAM >=70
Ceftriaxona1gr EV c/12hra
Omprazol 40mg EV c/24hra
HGT c/6 hrs 12m – 6pm /12pm – 6am
AGA c/12 hrs 6am – 6am
Dieta Licuada V/T 800cc en 4 tomas SOG 8 am – 12m / 12m – 6pm.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Cabecera 30° M T N
Baño M
Higiene bucal M T N
Cuidados de TET M T N
Cuidado de CVC M T N

6. 1.1. VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIOS PRIORIZADOS
DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y
ACTUALES)
Dominio 4
ACTIVIDAD / REPOSO
Clase 4
RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Paciente se encuentra en posición semi
fowler, conectado al ventilador mecánico modo Presión
Controlada con Fio2 de 25% con una saturación de oxigeno de
94%.
Dominio 11
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Clase 2
LESIÓN FISICA
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Al examen físico, tórax móvil, a la percusión
sonido mate, a la auscultación disminución de ruidos
pulmonares, presencia de movimiento respiratorio anormal.
Dominio 11
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Clase 1
INFECCIÓN
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Se observa a paciente con catéter de venoso
central, recibiendo tratamiento. En la inspección en su tercer día
se encuentra mojados , sucios o despegados.
Dominio 4
ACTIVIDAD / REPOSO
Clase 2
ACTIVIDAD /EJERCICIO
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Paciente se encuentra en el servicio de UCI,
postrado en la cama de la unidad, recibiendo medicamentos.

7. II. DIAGNOSTICO
DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS
PROBLEMA DX
NANDA CAUSA R/C
CARACTRISITICAS
M/P EVIDENCIA
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Paciente se encuentra en
posición semi fowler, conectado al ventilador
mecánico modo Presión Controlada con Fio2
de 25% con una saturación de oxigeno de
94%.
Patrón respiratorio ineficaz
00032
Disminución de la
expansión pulmonar
Necesidad de uso del
ventilador mecánico
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Al examen físico, tórax
móvil, a la percusión sonido mate, a la
auscultación disminución de ruidos
pulmonares, presencia de movimiento
respiratorio anormal.
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas
00031
Presencia de
secreciones
Ruidos respiratorios
anormales
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Se observa a paciente con
catéter de venoso central, recibiendo
tratamiento. En la inspección en su tercer día
se encuentra mojados, sucios o despegados.
Riesgo de infección
00004
Procedimientos
invasivos ( catéter
endovenoso central)
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Paciente se encuentra en el
servicio de UCI, postrado en la cama de la
unidad, recibiendo medicamentos.
Deterioro de la movilidad
física
00085
Agentes
farmacológicos
Datos Subjetivos:
Datos Objetivos: Paciente se encuentra con
sonda orogastrica recibiendo dieta y no tolera.
Desequilibrio nutricional
00002
Incapacidad de
digerir dieta
completa.
No tolera dieta

8. III. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA
Patrón respiratorio ineficaz
R/C
Disminución de la expansión
pulmonar
M/F
Necesidad de uso del
ventilador mecánico
Continuar con una
buena ventilación y
saturación de oxigeno.
Objetivo General:
Mantener un adecuado
patrón respiratorio.
Objetivo Específico:
Disminuir el esfuerzo
respiratorio.
Manejo de las vías
aéreas permeables.
Ayudará a identificar algún síntoma o alteración
en el paciente para poder actuar con rapidez o
para que ayude al diagnostico.
Mantener al paciente en
una posición de 30 a 45°
durante el día. Colocar
en posición semifowler.
Monitorización de la
respiración
Permite observar cambios principales en el
funcionamiento del sistema respiratorio.
Control de la saturación
de oxigeno
Para ver si el oxígeno se encuentra en una
concentración normal en el cuerpo 95 – 100%
Realizar anotaciones de
enfermería
Es un documento legal que nos deslinda de
cualquier responsabilidad, es el resumen de
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.

9. Limpieza ineficaz de las vías
aereas
R/C
Presencia de secreciones
M/P
Ruidos respiratorios
anormales
Restablecer limpieza
ineficaz durante
estancia.
Mantener vías aéreas
permeables.
Lograr que la paciente
movilice secreciones.
Colocar en posición
semifowler cabecera 30°
Ayuda a la expansión pulmonar, permite una
mejor respiración.
Monitorización de las
funciones vitales : Fr.
12x’ , Fc. 77x’ , T° 37°C,
PA 134/75, SpO2 95%.
Permite observar cambios principales en el
funcionamiento de los sistemas corporales.
Realizar higiene de las
fosas nasales
Esto permite a las cavidades sinusales drenar
apropiadamente y de tal modo se evita la
infección. Estos pueden aliviar la hinchazón en
los pasajes nasales.
Riesgo de infección
R/C
Procedimientos invasivos (
catéter endovenoso central)
No presentará signos
de infección durante el
turno de enfermería.
Objetivo General:
Evitar el riesgo de
infección durante su
hospitalización.
Objetivo Específico:
Paciente no mostrará
signos de infección con
el tratamiento médico y
la intervención de
enfermería.
Poner en práctica las
precauciones
universales.
Con el fin de evitar la transmisión de agentes
causantes de infecciones en el paciente.
Lavado de manos antes y
después de cada
procedimiento.
Es la medida mas efectiva en el control y
prevención de infecciones y causa una importante
reducción de microorganismos en las manos.
Control de funciones
vitales T°.
Los Signos viitales nos ayudan a identificar si
existe alguna alteración en el paciente y sobre
todo el aumento de la temperatura nos ayuda a
identificar enfermedades infecciosas y
procesos inflamatorios, también es un
mecanismo de defensa en estos estados.

10. Vigilar la presencia de
signos de infección. Permitir identificar si existe alguna infección en
el paciente y a la vez actuar de forma inmediata
para evitar complicaciones al paciente.
Curación de catéter
venoso cada 3 días.
Mantener la via
permeable. Permite la adecuada administración de los
medicamentos, molestias en el paciente y evitar
infecciones nosocomiales.
Mantener sabanas
limpias.
Identificar los factores de
riesgo de infección.
La vigilancia constante del CVC permite
detectar oportunamente complicaciones y así
dar una pronta solución.
Deterioro de la movilidad
física
R/C
Agentes farmacológicos
Objetivo General:
Mantendrá la movilidad
durante la estancia
hospitalaria.
Iniciación precoz de
ejercicios de brazo y
hombro para restaurar
los movimientos y
prevenir la rigidez
dolorosa.
Los masajes estimulan la circulación y mejoran
así la nutrición de las células de la piel.
Indicarle que cambie de
postura cada 2 horas
para favorecer el drenaje
y la reexpansión
pulmonar dejando el
pulmón afectado
Los cambios frecuentes de posición permiten
variar las aéreas que soportan peso, alivian la
presión en un grupo aislado de salientes óseas
“El trabajo conjunto entre la enfermera y la
familia del paciente necesita comprensión” de
la situación, para evitar la presencia de ulceras
y vigilar permanentemente la evolución de la

11. apoyado en la cama el
menor tiempo posible.
zonas de presión”.
Registrar las
intervenciones de
enfermería en las hojas
correspondientes de la
HC.
El expediente clínico es un documento legal
que nos permite evidenciar las intervenciones
de enfermería y los resultados obtenidos.
Desequilibrio nutricional
R/C
Incapacidad de digerir dieta
completa.
Objetivo general:
Mantendrá equilibrio
nutricional durante la
estancia hospitalaria.
Valorar hábitos
costumbres y
preferencias alimenticias
del paciente.
Las costumbres locales, religiosas o familiares
y la situación económica, influyen en la
aceptación o rechazo hacia algunos alimentos.
Ofrecer un ambiente
limpio, tranquilo y
agradable a la hora de
ofrecer los alimentos.
La posición de fowler permite la rectitud del
tracto digestivo y por ende el paso de la sonda
y una técnica aséptica evita el ingreso de
gérmenes al tracto gastrointestinal.
Coordinar con el familiar
para que esté presente a
la hora que el paciente
ingiere sus alimentos.
Un ambiente terapéutico permite la satisfacción
o solución a necesidad humanas.
La compañía del familiar a la hora de la comida,
suele relajarlos, de tal forma que la comida es
mas grata y mejora su apetito y digestión.
Colocar en posición
SEMIFOWLER al
paciente para ingesta de
alimentos.
La posición semifowler evita la aspiración de
material alimenticio.
Coordinar con nutrición
para que el tipo de dieta
del paciente este de
acuerdo a la indicación
El trabajo interdisciplinario favorece cuidado del
paciente de tal forma que permita que este
recibe sus alimentos en óptimas condiciones.

12. médica y en condiciones
óptimas para su
consumo: conservación,
presentación y
temperatura.
La ingesta insuficiente de nutrientes da como
resultado la pérdida de peso.
Registrar las
intervenciones de
enfermería en las hojas
correspondientes de la
HC.
El expediente clínico es un documento legal
que nos permite evidenciar las intervenciones
de enfermería y los resultados obtenidos.

13. IV. EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
FECHA HORA ACCIONES /
INTERVENCIONES
EFECTOS / RESULTADOS
ALCANZADOS
10/01/2019
Manejo de las vías aéreas
permeables.
Mantener al paciente en una
posición de 30 a 45° durante el
día.
Colocar en posición semifowler.
Monitorización de la respiración.
Control de la saturación de
oxígeno.
Realizar anotaciones de
enfermería.
Paciente con una mejor
ventilación y saturación 92%
mantiene un patrón respiratorio
eficaz, ausencia de esfuerzo
respiratorio.

14. 15/01/2019
Colocar en posición semifowler
cabecera 30°
Monitorización de las funciones
vitales : Fr. 12x’ , Fc. 77x’ , T°
37°C, PA 134/75, SpO2 95%.
Realizar higiene de las fosas
nasales
Se logra mantener vías aéreas
permeables. Se moviliza a
paciente para mejorar y tenga
menos secreciones.
20/01/2019
Poner en práctica las
precauciones universales.
Lavado de manos antes y
después de cada procedimiento.
Control de funciones vitales T°.
Vigilar la presencia de signos de
infección.
Curación de catéter venoso cada
3 días.
Mantener la via permeable.
Mantener sabanas limpias.
Identificar los factores de riesgo
de infección.
Se evitó que el paciente mostrara
signos de infección.

15. 25/01/2019
Iniciación precoz de ejercicios de
brazo y hombro para restaurar
los movimientos y prevenir la
rigidez dolorosa.
Indicarle que cambie de postura
cada 2 horas para favorecer el
drenaje y la reexpansión
pulmonar dejando el pulmón
afectado apoyado en la cama el
menor tiempo posible.
Registrar las intervenciones de
enfermería en las hojas
correspondientes de la HC.
Objetivo totalmente alcanzado, la
persona recuperó la integridad
cutánea de talones y además la
piel de las demás prominencias
óseas se mantuvieron intactas.
26/01/2019
Valorar hábitos costumbres y
preferencias alimenticias del
paciente.
Ofrecer un ambiente limpio,
tranquilo y agradable a la hora de
ofrecer los alimentos.
Coordinar con el familiar para
que esté presente a la hora que
el paciente ingiere sus alimentos.
Colocar en posición
SEMIFOWLER al paciente para
ingesta de alimentos.
Coordinar con nutrición para que

16. el tipo de dieta del paciente este
de acuerdo a la indicación
médica y en condiciones óptimas
para su consumo: conservación,
presentación y temperatura.
Registrar las intervenciones de
enfermería en las hojas
correspondientes de la HC.

17. DERRAME
PLEURAL

18. 1. DEFINICIÓN
El derrame pleural se desarrolla por la acumulación de líquido entre las paredes de
los pulmones y las capas torácicas del cuerpo. La mayoría de personas con cáncer
desarrollan esta patología, y está muy ligada a problemas cardíacos. Para detectar
si el líquido pleural sobrepasa los niveles normales, se debe realizar un examen
físico y una radiografía torácica, esto determina la causa del derrame. El líquido
pleural normal oscila entre los 10 a 20 mL. Niveles más altos requieren de
intervención médica. (1)
2. SINTOMAS
Un derrame pleural se descubre normalmente en exámenes físicos y son
asintomáticos, es decir que carecen de síntomas fáciles de ver. Pero los más
notables pueden ser: dolor en el tórax, fiebres, problemas respiratorios,
frecuencia de hipo, el cual empeora el dolor de pecho, dolor y presión en el
pecho, dificultad a la hora de hacer ejercicio, problemas para desempeñar
las labores diarias.
3. DIAGNOSTICO
Si tienes los síntomas anteriores, es importante acudir al médico de cabecera para
que hagas las pruebas necesarias, solamente él puede asegurar si se sufre la
enfermedad. Las pruebas a realizar son las siguientes:
 Tomografía o radiografía torácica: Esto ayudará a conocer la
cantidad de líquido que se acumula y decidir el tratamiento necesario.
 Ecografía: Para poder observar las partes internas del cuerpo.
 Toracocentesis: En esta el médico tomará una muestra del líquido de
las costillas, con una aguja. Eso ayudará a detectar problemas
de células cancerígenas. nivel de proteína y apariciones infecciosas.
A parte de diagnosticar un derrame pleural, el médico tendrá la tarea de descartar
un derrame pleural maligno, este tipo es ocasionado por tumores pulmonares.

19. Además, al existir dos tipos de este derrame, debe saber cuál tipo es el que sufre el
paciente.
Transudado: El líquido que se acumula en el tórax viaja también a través de la
sangre.
El exudado: El líquido se bloquea en la zona y esto genera bloqueos de sangre,
problemas con los pulmones y dolor excesivo. Al conocer el diagnóstico completo,
se debe empezar el tratamiento para recuperar la estabilidad. (2)
4. CAUSAS
Las causas de sufrir este tipo de derrame son diversas, puede desarrollarse a
consecuencia de otras enfermedades o también por:
 Problemas cardíacos: El desequilibrio del bombeo de sangre del corazón,
no congenia con las necesidades del cuerpo y se produce esta enfermedad.
 Problemas de hipertensión
 Enfermedades ginecológicas: Problemas de endometriosis o
hiperestimulación ovárica, crean problemas pulmonares y un posible
derrame.
 Problemas digestivos o pseudoquistes pancreáticos: Son exceso de
líquidos en el cuerpo.
 Cáncer
 Cirrosis
 Ciertos medicamentos: Tales como; amiodarona, nitrofurantonia y
bromocriptina.
 Tuberculosis
 Neumonía
 Cirugías torácicas: Algunas veces este tipo de cirugías puede tocar alguno
de los pulmones, y puede desarrollar pequeños derrames. (3)

20. 5. TRATAMIENTO
Al conocer los resultados positivos de los análisis. El tratamiento a seguir será desde
un hospital, es necesario drenar el líquido innecesario para nuestros pulmones. Las
mejores formas de hacerlo son las siguientes:
 Toracotomía cerrada: Se introduce una sonda en el tórax un día completo,
esta ayuda a desalojar el líquido acumulado, luego se realiza
una pleurodesis. Se lleva a cabo para que el pulmón se adhiera a la pared
del tórax y así evitar que el líquido regrese a dañar la parte que se ha
drenado.
 Toracocentesis: Muestra del líquido de las costillas
 Cateter: Se introduce de manera temporal, y esto se utiliza para desalojar el
líquido desde casa. Normalmente esto lo usan las personas que tienen
cáncer, El tratamiento se usa junto con la quimioterapia y la radioterapia.
 Diuréticos: Esto son ideales para tratar los del tipo trasudado, si en cambio
el derrame que se sufre es exudado, se debe tratar la enfermedad desde su
origen y si ha sido causada por una infección, se recomienda tratar con
antibióticos. (4)

21. BIBLIOGRAFÍA
1. Comunidad GdEdlNAel. Normativas para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad. In Bronconeumol A. Sociedad.; 2005. p. 41: 272-89.
2. F SM, Cases Viedma. Instilación de fibrinolíticos.. In Manual SEPAR de procedimientos.
Procedimientos en patología pleural II. Barcelona; 2006. p. 5-14.
3. J DMD, Jara Chinarro B , Ventura Álvarez A. Derrames pleurales infecciosos.. In
Neumomadrid M. Enfermedades de la pleura. Madrid; 2003. p. p. 69-93.
4. V VG, Ferrer Sancho , Hernández Blasco L, Pérez Rodríguez E. Diagnóstico y tratamiento
del derrame pleural. In Torácica. SEdNyC. Arch Bronconeumol. España; 2006. p. 349-72.