HISTORIA CLINICA
ELECTRONICA

Historia clínica
Se trata de un documento con carácter legal y médico que
recopila la información compartida entre médicos y
pacientes con el fin de conocer el estado de salud de cada
paciente y optimizar su tratamiento y asistencia.
Este documento es básico y esencial para llevar a cabo un
seguimiento médico, pero también administrativo.

Qué recoge la historia clínica
 Datos recabados de la entrevista con un paciente, los
datos que este proporciona.
 Datos objetivos recogidos tras unas exploración física
 Datos procedentes de resultados de pruebas en
laboratorios, imágenes (radiografías, escáneres, etc.)
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Tratamiento

Modelos
 Historia clínica cronológica
Habitual en hospitales
 Historia clínica por problemas de salud
Más empleada en centros de salud
 Historia clínica protocolizada
Para unidades especiales o cierto tipo de
enfermedades

Funciones
 Asistecial, para atender a los pacientes
 Educativa
 Investigación
 Epidemiología
 Gestión de calidad en procesos de hospitales y centros
médicos
 Gestión de la administración de los servicios sanitarios
 Como documento legal

Tesis HCE
La historia clínica tiene dos soportes: papel y electrónico.
Tesis HCE es un software que supone un sistema
informatizado donde se encuentra toda la información de
pacientes accesible fácilmente por los profesionales
Este sistema cuenta con distintos módulos que se adaptan
a las necesidades y características de cada cento médico u
hospital:

 Curso clínico
 Informes
 Valoraciones
 Estudios
 Problemas de Salud
Módulos

 Interconsultas
 Orden Médica
 Petitorio
 Voluntades anticipadas
Módulos

 Control de constantes
 Antecedentes
 Alergias
 Información relevante en relación al paciente
Módulos

SISinf
Instalar un sistema informatizado como la historia clinica
electronica para hospitales es una vía eficaz para mejorar
los procesos médicos y administrativos de los centros
sanitarios con el fin de dar una asistencia optimizada a los
pacientes.