Revisión de tema - Comité NeuroAnestesia SCA.

1. Cirugía de Columna
GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

2. La cirugía de columna vertebral manejo de patologías que comprenden
Trauma agudo (Fracturas)
Infecciones (abscesos vertebrales)
Neoplasias (primarias o metastásicas)
Congénitas / idiopáticas ( Escoliosis)
Degenerativas (Estenosis de canal / hernias discales)
Introducción

3. Gran diversidad de procedimientos quirúrgicos, de invasividad y de técnicas quirúrgicas
Retos para el anestesiólogo
Favorecer óptima condiciones para mantener campo quirúrgico
Asegurar correcta oxigenación cerebral y de la médula espinal

4. 33 vertebras → Vida adulta son
funcionalmente reducidas a 24
presacras, el sacro y cóccix
4 curvaturas fisiológicas:
2 lordosis → cervical y lumbar
2 cifosis → torácica y sacra
Longitud 72-75 cm
Anatomía

8. A. Subclavia → A. vertebral
Aorta → Segmentales o radiculares
ARTERIA ESPINAL
ANTERIOR
2 ARTERIAS
ESPINALES
POSTERIORES
Ramas de A. iliaca
interna
2/3 del
FSE
1/3 del FSE
Flujo Arterial

10. FLUJO VENOSO ESPINAL
Venas
radiales
Venas
longitudinales
Venas
medulares
Plexos
venosos
peridurales
Drenaje a
vena cava
inferior

11. Patologías quirúrgicas de la columna
vertebral
COLUMNA CERVICAL
Espondilosis cervical y
Mielopatia
Proceso degenerativo
Estreches foraminal y canal
espinal

14. Manifestaciones clínicas
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73(Suppl I):i34–i41

15. Patologías quirúrgicas de la columna
vertebral torácica y lumbar
HERNIACION DISCAL
Rara en columna torácica T8 – T12
40 – 60 años
Centrolateral - 94%
Lateral – 6%
Manifestaciones múltiples dolor, mielopatias, alteraciones sensoriales, trastornos de la vejiga

18. Espondilosis
Estrechez de canal lumbar
Espondilolistesis degenerativa

19. Infecciones

20. Tumores
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73(Suppl I):i34–i41

21. Escoliosis

22. Escoliosis
• Curvatura mayor 10 grados en plano coronal en esqueleto maduro
• Idiopática o de Novo
• Degenerativa, osteoporosis, cx previa
• Función pulmonar, dolor, sx neurológicos, deformidad progresiva Cx
• Alta tasa de complicaciones

23. Trauma

24. Consideraciones anestésicas
Considerar las condiciones medicas del paciente
Condiciones que ameriten atención del manejo columna
Manejo de la vía aérea
Posición del paciente
Requerimiento hídrico
Estrategias para disminución sangrado
P.A. Sugrue et al. / Spine Deformity Preview Issue (September 2012)

25. Evaluación preoperatoria y preparación
VALORACION PREOPERATORIA
Factores de riesgo complicaciones perioperatorias:
Edad avanzada > de 80 años
Comorbilidades médicas
Obesidad
Vía aérea
Función pulmonar
P.A. Sugrue et al. / Spine Deformity Preview Issue (September 2012)

26. P.A. Sugrue et al. / Spine Deformity Preview Issue (September 2012)

28. Valoración preanestésica
• Pacientes quienes van a cirugía de
columna cervical y torácica alta.
• Predictores vía aérea difícil
• Rango movilidad
• Enfermedad degenerativa, lesiones
neurológicas inestabilidad de la
columna
Vía aérea

29. • Cirugía columna tienen función respiratoria
comprometida
• Escoliosis causa déficit restrictivo pulmonar
• Reducción de la capacidad pulmonar total
• Capacidad vital predicha < 40%
requerimiento de soporte ventilatorio POP
Sistema
respiratorio

30. • Compromiso cardiaco
escoliosis deformidad mediastinal
• Hipoxemia crónica cor
pulmonare
• Hipertensión pulmonar
Sistema
Cardiovascular

31. Valoración Prequirúrgica
PARACLINICOS:
Rx de tórax
ECG
Ecocardiograma
Función Pulmonar (escoliosis)
Espirometría (FVC, FEV1, FEV1/FVC) < del 40 % del predicho, riesgo de falla ventilatoria

32. Valoración Prequirúrgica
Gases arteriales: PaO2 >60 mmHg y PaCO2 <40 mmHg
Capacidades pulmonares
Estudios de coagulación : PT, PTT, fibrinógeno, plaquetas.
Electrolitos.

34. INTRAOPERATORIO
Monitoria cardio-respiratoria
Línea
arterial
CVC
Gasto
urinario
T°
Profundidad
anestésica
NUEROMINOTORIA

35. Técnica anestésica
Tipo de monitoria escogida para evaluar la integridad de la ME determina el tipo de técnica
anestésica a escoger
Anestesia general es a menudo la técnica de elección
Succinilcolina debe ser evitada en pacientes con distrofias musculares o denervados riesgo de
hiperkalemia

36. Técnica anestésica
MANTENIMIENTO
Una profundidad anestésica adecuada debe mantenerse para una interpretación confiable de
los potenciales evocados.
TIVA no afecta interpretación de potenciales evocados por lo cual es técnica de elección

37. Intraoperatorio
POSICIONAMIENTO
Varia de acuerdo con el nivel al cual
se va a ser la cirugía
Procurar que la presión venosa del
sitio quirúrgico se encuentre libre de
presión ( abdomen libre,
Tredenlenburg)
Proteger los nervios periféricos, las
prominencias óseas y protección
ocular

38. Intraoperatorio
Adecuada exposición del campo quirúrgico
Eliminar presión abdominal, reducir compression VCI
Facilitar ventilación, disminuir compresión torax
Prevenir lesion nervios perifericos
Adecuado soporte a cabeza, cara. Nariz , ojos
Adecuado soporte zonas de presión

39. CONSERVACION SANGUINEA
Hipotensión inducida
Uso de agentes antifibrinoliticos
Sangre autóloga
Uso intraoperatorio de salvador de celulas

40. HIPOTENSION INDUCIDA
Usada para mejorar visión del campo quirúrgico y reducir la perdida sanguínea
PAM 60 mmHg
Epidural / caudal anestesia reduce en 50% sangrado en pacientes que se someten a cirugía
lumbar

41. Antifibrinolíticos disminuyen cantidad de sangre transfundida
Impacto en mortalidad no ha sido demostrada
Antifibrinolíticos disminuyen cantidad de pérdida sanguínea
Antifibrinolíticos

42. Sangre Autóloga
Se realiza mediante extracciones sanguíneas repetidas 2 – 3 semanas previas
Manejo con Hierro y /o eritropoyetina
Limitaciones edad < 10 años / 30 kg
HEMODILUSION NORMOVOLEMICA
Minimiza la perdida de masa eritrocitaria durante el sangrado pero presenta poca eficacia en la
reducción de transfusión

43. SALVADOR DE CELULAS
Recolección de la sangre usando equipo especializado
Uso en aquellos casos en donde las perdidas sanguíneas sean mayores a 15 ml/kg
No usar si riesgos de infección o de células tumorales

44. Monitorización de ME
POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES
Estimulación nervio periférico con su registro EEG de respuesta de ME y corteza
cerebral
Actividad desde la columna dorsal y el tracto sensitivo.
Eje vertical amplitud medida en mV
Eje horizontal : Latencia medida en mseg
Cualquier incremento en la latencia > 10% o descenso de la amplitud> 50%
posible lesión medular
Park JH et al . Intraoperative monitoring in spinal surgery 2015

45. • Estimulación transcranial → Mediante pulsos magnéticos o energía eléctrica
Pulsos en escalpe =Activación neuronas piramidales =Asta anterior =
Motoneuronas alfa = Músculo
• Registro:
• Ondas D → No de rutina por necesidad electrodos epidurales
• Potenciales de acción compuestos → Por electrodos superficie o
transdérmicos
• Ventajas:
-Mas sensibles a alteración espinal que PESS –
Evalúa cambios isquémicos de M espinal anterior : < 50%
Potenciales evocados motores

46. ELECTROMIOGRAFÍA
• Determinar injuria de raíces nerviosas → +/- 65% de todos
casos de nuevo déficits neurológicos
• Estímulo eléctrico en pedículo → Agujas de registro en
músculos específicos inervados por la raíz
• EMG espontánea: Evaluar función de raíz
• -Despolarización del músculo evaluado → Sugiere injuria
nerviosa
• EMG evocada: Evaluar colocación tornillos pediculares e
integridad de corteza de la vertebra
-Intensidad < 8 mA → Sugiere proximidad tornillo con raíz

48. Cuidados Postoperatorios
Recomendaciones de ventilación mecánica en el postoperatorio :
Factores dependientes del paciente
◦ Enfermedad neuromuscular previa.
◦ Disfunción pulmonar restrictiva severa (Capacidad vital preop< 40 % valor predicho)
◦ Anormalidad congénita cardiaca.
◦ Fallo ventrículo derecho.
◦ Obesidad mórbida?.
Factores dependientes cirugía
◦ Cirugía prolongada.
◦ Invasión quirúrgica cavidad torácica
◦ Perdida sanguínea > 30 ml/kg

49. Analgesia Postoperatoria
Opiaceos parenterales PCA
Aines, uso con precaución, aumenta riesgo de sangrado 35%, riesgo de falla renal , hipotensión e
hipovolemia
ANALEGESIA REGIONAL
A. Epidural : no evidencia que sea mas efectiva que PCA
A. Raquídea: morfina intratecal eficaz durante 24 horas (niños)

50. 2015 UpToDate®

51. Premature ventricular complex-induced
cardiomyopathy
Heart Rhythm, Vol 11, No 10, October 2014

52. Heart Rhythm, Vol 11, No 10, October 2014

53. Premature ventricular complex-induced
cardiomyopathy
• EKG
• Q, QRS, QT, ventricular hypertrophy, SHD
• Echocardiogram
• Right ventricular (RV), LV structure, function, valvular abnormalities, pulmonary artery systolic pressure
• WHO? Symptomatic PVCs, a high frequency PVCs (.10%burden), SHD suspected.

54. Heart Rhythm, Vol 11, No 10, October 2014

55. Premature ventricular complex-induced
cardiomyopathy
• Exercise testing
• PVCs are potentiated or suppressed by exercise
• Assess whether longer duration Vas are provoked.
• Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT)
• PVCs that worsen with exercises

56. Premature ventricular complex-induced
cardiomyopathy
• Imaging Investigations
• SHD remains in doubt.
• MRI
• Dilated cardiomyopathy
• Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
• Sarcoidosis
• Amyloidosis
• Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)

57. Treatment
• Indications for treatment in patients without structural heart disease
• PVCs remains the presence of symptoms
• Asymptomatic PVCs if longitudinal imaging surveillance reveals
• Decline in LV systolic function
• Increase in chamber volume
• 10 000 PVCs/24 h
• Echocardiography and Holter
• Fewer PVCs
• Symptoms increase.

58. Treatment
• Indications for treatment in patients with structural heart disease
• Elimination of high burden PVCs (.10%)
• Improvement of Lv function
• Catheter ablation may also be helpful when frequent PVCs interfere with cardiac resynchronization

59. Treatment
• Without SHD and mild symptoms,
• Education
• Beta-blockers
• Non Dihydropyridine calcium antagonists (efficacy 10 – 15%)
• Catheter ablation
• PVC elimination in 74 – 100%
• Patients who remain very symptomatic despite conservative treatment
• High PVC burdens associated with a decline in LV systolic function.

60. Non-sustained ventricular tachycardia
2015 UpToDate®

61. Heart Rhythm, Vol 11, No 10, October 2014

62. Heart Rhythm, Vol 11, No 10, October 2014

63. Heart Rhythm, Vol 11, No 10, October 2014

64. Heart Rhythm, Vol 11, No 10, October 2014