Esta paciente presenta preeclampsia severa con síntomas, signos clínicos y analítica compatibles con síndrome de HELLP. El feto presenta retraso del crecimiento intrauterino moderado. Se recomienda control estricto con ecografía Doppler y analítica para valorar la necesidad de adelantar el parto antes de las 37 semanas en función de la evolución clínica y del bienestar fetal.

1. OBSTETRICIA
KATHERINE VIVIANA TORRES BELDUMA
CURSO: DECIMO “B”

2. SÍNDROME DE HELLP
Complicación de los trastornos hipertensivos
del embarazo
isquemia distal y necrosis hepatocelular.
Daño endotelial microvascular activación, agregación y consumo plaquetario
Preeclampsia grave:
presente o ausente
EPIDEMIOLOGÍA
• Ocurre en aprox. 3/1000 embarazos
• Mortalidad materna: 1-2 %
• Mortalidad fetal: 10-35 % (depende de
EG)
• Recurrencia: 27% en embarazos
siguientes
• Incidencia de THE: 30 % en mujeres con
historias previas de síndrome de HELLP.

3. SÍNDROME DE HELLP
CLÍNICA Vasoespasmo producido sobre el hígado
• Ictericia
• Náuseas (con o sin vómito)
• Dolor epigástrico
Otros síntomas:
• Dolor en el hombro
derecho
• Malestar general
• Cefalea
• Alteraciones visuales
• Sangrado mucocutáneo.
Al examen físico:
• Dolor en el cuadrante superior
derecho
• Edema periférico.
Alteraciones a nivel hepático:
• Hemorragia periportal
• Necrosis focal parenquimatosa con
deposición de hialina, fibrina,
microtrombos y esteatosis.

4. SÍNDROME DE HELLP
DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas
Pruebas de laboratorio
La triada de laboratorio característica:

5. SÍNDROME DE HELLP

6. *La clasificación de Mississipi divide al síndrome de HELLP en tres grupos de acuerdo al conteo de plaquetas. **La clasificación Tennessee define al
HELLP como completo o verdadero si está presentes todos los criterios de laboratorio, mientras que lo define como incompleto si en una paciente
con preeclampsia severa solo se manifiesta uno de los criterios de laboratorio. Fuente: Martin JN, Rose C, Briery C. (2006)
Sistemas de clasificación (Objetivos)
SÍNDROME DE HELLP
Clase HELLP Clasificación Mississipi Clasificación de Tennessee
1 Plaquetas < 50 000/ml
AST o ALT ≥ 70 UI/L
LDL ≥ 600 UI/L
Plaquetas ≤ 100 000/ml
AST o ALT ≥ 70 UI/L
LDL ≥ 600 UI/L
2 Plaquetas 50 000 – 10 000/ml
AST o ALT >=70UI/L
LDL >=600 UI/L
No aplica
3 Plaquetas 100 000 – 150 000/ml
AST o ALT ≥ 40 UI/L
LDL ≥ 600 UI/L
No aplica
Parcial/Incompleto No aplica Preeclampsia severa + 1 de los criterios de
laboratorio para HELLP.
• Identificar a pacientes con riesgo morbilidad materna
• Guiar la intervención terapéutica
• Evaluar eficacia, resultados y permitir comparar diferentes resultados.

7. SÍNDROME DE HELLP
Fuerza de la
recomendación
Recomendaciones para el tratamiento del Síndrome de HELLP
A Se recomienda el uso de sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en
el síndrome de HELLP.
B En caso de un conteo de plaquetas ≥ 50 000 µL con síndrome de HELLP, la
transfusión de plaquetas y paquetes globulares podría ser considerada previa al
parto por vía vaginal o cesárea. Este procedimiento se realizara únicamente en los
casos en donde se presente sangrado excesivo, disfunción plaquetaria previa
conocida, decremento rápido en el conteo de plaquetas o coagulopatía
B Cuando el conteo de plaquetas se encuentra comprendido entre 20000 y 49000 µL
con síndrome de HELLP, se debe transfundir plaquetas previo a la cesárea.
A No se recomienda el uso rutinario de corticoides para el tratamiento del síndrome
de HELLP.
B No se recomienda el intercambio de plasma o plasmaféresis para el tratamiento de
síndrome de HELLP, en especial durante los primeros 4 días posparto.
A En mujeres con preeclampsia no se recomienda la expansión de volumen
plasmático

8.  Se recomienda cirugía exploratoria ante sospecha clínica y/o diagnóstico
ecográfico de rotura espontánea de hematoma subcapsular hepático (shock,
hemoperitoneo), la laparotomía de urgencia con asistencia de cirujano
general (deseable), sostén hemodinámico y transfusional intensivo puede
salvar la vida (empaquetamiento, lobectomía, ligadura de pedículos
hepáticos).
 Se sugiere realizar control de los niveles de plaquetas cada 24 horas
SÍNDROME DE HELLP
PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DEL SÍNDROME HELLP

9. SÍNDROME DE HELLP
Indicaciones para la transfusión plaquetaria en pacientes previo al parto o cesárea
Conteo plaquetario VAGINAL CESÁREA
< 20 000/uL (20x103 /L) Si Si
20.000 a 49.000/ uL (20 a 49 x
103 /L)
Considerarlo si:
 Sangrado activo excesivo
 Disfunción plaquetaria conocida
 Caída rápida del conteo plaquetario
 Coagulopatía
Si
≥ 50 000/ uL (50ª103 /L) Considerarlo sí:
 -Sangrado activo excesivo.
 -Disfunción plaquetaria conocida.
 -Caída rápida del conteo plaquetario.
 -Coagulopatía
 Considerarlo sí:
 Sangrado activo excesivo
 Disfunción plaquetaria conocida.
 Caída rápida del conteo plaquetario.
 Coagulopatía.
TIPO DE PARTO
Transfusión de plaquetas en el Síndrome DE HELLP
Para cualquier conteo
plaquetario
No se debe transfundir plaquetas si existe una fuerte sospecha de trombocitopenia inducida por
heparina o púrpura trombocitopénica trombocítica, Síndrome urémico hemolítico.

10. RETRASO DE
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO

11. RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)
CONCEPTO
El feto con CIR, es aquel que presenta una limitación de su
potencial de crecimiento intrínseco de manera que su curva de
crecimiento se aleja progresivamente de la considerada como
normal.

12. RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)

13. RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)

14. RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)
Factores ambientales y del
comportamiento:
1.Hábito de fumar durante el
embarazo.
2.Consumo exagerado de
alcohol y cafeína.
3.Elevada altitud sobre el nivel
del mar.
4.Stress.
5.Control prenatal ausente o
inadecuado.
6.Consumo indebido de drogas.
Preconcepcionales:
1.Bajo nivel
socioeconómico-
educacional de la mujer.
2.Edades extremas (
menores de 18 años y
mayores de 30)
3.Sin gestación previa.
4.Talla baja
5.Enfermedades crónicas:
Hipertensión arterial,
nefropatías, diabetes.
Concepcionales:
1.Embarazo múltiple
2. Aumento de peso materno
(menor de 8 Kg. al término del
embarazo)
3.Corto intervalo intergenésico
( menor de 12 meses)
4. Hipertensión arterial inducida
por el embarazo.
5. Hemorragias frecuentes que
producen anemia.
6.Infecciones.
7.Malformaciones congénitas.
FACTORES DE
RIESGO

15.  Edad materna >40 años.
 IMC materno <19.
 Hábitos tóxicos (tabaco, drogas).
 Antecedentes de CIR.
 Trastornos hipertensivos en la gestación o previos a
ella (factor de riesgo más importante).
RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)
Deterioro placentario que conlleva una
disminución del flujo de sangre que llega al
feto.
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA

16. • El más frecuente. Existe afectación
predominante de la biometría abdominal y
habitualmente secundario a una insuficiencia
uteroplacentaria
RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)
TIPOS
• Con reducción de peso y talla que
afecta por igual a todos los
órganos. Está relacionado con
aneuploidías, síndromes
genéticos, infecciones (TORCH) y
fármacos.
Pequeño para edad gestacional anómalo
(antiguamente CIR tipo I, simétrico o precoz)
CIR propiamente dicho (antiguamente CIR tipo
II, asimétrico o tardío).

17. RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)
TIPO I TIPO II
ETIOLOGÍA 1. Malformaciones
2. Cromosomopatías
3. Infecciones
Insuficiencia
uteroplacentaria (causa
mas frecuente de HTA)
MOMENTO DE
ACTUACIÓN AGENTE
Inicio de embarazo Semana 28-30
CLÍNICA Pequeños y maduros Bajo peso
ECOGRAFÍA AC/AA=1
DBP disminuido
AC/AA>1
Disminución DBP tardía
DOPPLER Ausencia de incisura
protodiastólica
Aumento de la resistencia
placentaria
TRATAMIENTO Expectante
Parto vaginal
Extracción cuando
maduro

18. El CIR II presentará curva de crecimiento aplanada y alteraciones en la
fluxometría Doppler, fases:
1. Etapa silente. El estudio Doppler es normal.
2. Aumento de las resistencias en la arteria umbilical como consecuencia
de la afectación placentaria
3. Mecanismos de defensa con redistribución circulatoria detectable:
vasodilatación de la arteria cerebral media (flujo diastólico aumentado),
para preservar oxigenado el parénquima cerebral.
4. Afectación placentaria y fetal severa. Disminución o incluso
desaparición del flujo diastólico de la arteria umbilical (MIR).
5. Descompensación de los mecanismos de defensa. Es característico en
esta fase el flujo ausente en el ductus venoso, que es un signo ominoso
de sufrimiento fetal
RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)
PREDICCIÓN de CIR o preeclampsia
Aumento de resistencias en
arterias uterinas y existencia de
una escotadura (Notch) en la onda
Doppler de dichas arterias a partir
de la semana 24
DIAGNÓSTICO
• Ecografía: diámetros abdominales < diámetros cefálicos.
• Fluxometría Doppler: Bienestar fetal

19. • Siempre que el Doppler de la arteria umbilical muestre un flujo diastólico
conservado, el parto debe diferirse.
• Si el flujo diastólico de la arteria umbilical desaparece o se vuelve reverso
(signos de gravedad), la actitud depende de la edad gestacional:
RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)
TRATAMIENTO
PREMATURIDAD (<37 SEMANAS)

20. • Depende de condición fetal y estado del cuello.
• No hay razón para realizar cesárea de forma sistemática en casos de CIR.
RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERIO (CIR)
FETO A TÉRMINO (>37 SEMANAS)
Si el Doppler de la arteria umbilical muestra:
• Una onda diastólica conservada y el líquido amniótico es normal: el parto puede
diferirse hasta que el test de bishop sea adecuado para la inducción del parto,
sin superar las 40 semanas.
• Si el líquido amniótico está disminuido o la onda diastólica de la arteria umbilical
está alterada, debe terminarse la gestación.
VÍA DEL PARTO
Los CIR presentan mayores tasas de mortalidad, asfixia al nacimiento,
hipotermia, hipoglucemia, aspiración de meconio y secuelas neurológicas.
Además están expuestos en la época adulta a enfermedades como hipertensión,
ateromatosis o intolerancia a la glucosa.
PRONÓSTICO FETAL

21. CASO CLÍNICO
Primigesta de 28 años, sin antecedentes médicos de interés. IMC 25 kg/m2. Presión arterial
en primer trimestre de 95/65 mmHg. Gestación única de curso normal hasta el momento.
Acude en la semana 34+1 a la realización de la ecografía del tercer trimestre: feto vivo en
cefálica con peso estimado de 1760g (percentil 5), índice de pulsatilidad medio en arterias
uterinas en el percentil 97, índice cerebro-placentario en percentil 3, e indice de pulsatilidad
en arteria umbilical en percentil 75. Líquido amniótico normal (bolsa mayor de 38 mm) y
movimientos fetales percibidos durante la exploración y por la madre. En la consulta de
obstetricia se constata que la presión arterial es de 135/91 mmHg. Refiere que se le han
hinchado las manos en la última semana y que desde el día anterior tiene náuseas y ha
vomitado en dos ocasiones. Se solicita una analítica en la que destaca: glucosa 105 mg/dL,
creanitina 0.64 mg/dL, ALT (GPT) 109 U/L, AST (GOT) 110 U/L, LDH 460 U/L, billirrubina
total 1,3 mg/dL, amilasa 50 U/L, sodio 139 mEq/L, potasio 4,49 mEq/L, hemoglobina 12,5
g/dL, hematocrito 36%, plaquetas 77 x 1000/µL, leucocitos 13.100/µL, índice
proteína/creatinina 0,35, cociente sFlt-1/PIGF 577, y presencia de esquistocitos en sangre
periférica. Señale la afirmación verdadera respecto al diagnóstico y seguimiento de este
caso:

22. CASO CLÍNICO
Primigesta de 28 años, sin antecedentes médicos de interés. IMC 25 kg/m2. Presión arterial
en primer trimestre de 95/65 mmHg. Gestación única de curso normal hasta el momento.
Acude en la semana 34+1 a la realización de la ecografía del tercer trimestre: feto vivo en
cefálica con peso estimado de 1760g (percentil 5), índice de pulsatilidad medio en arterias
uterinas en el percentil 97, índice cerebro-placentario en percentil 3, e indice de pulsatilidad
en arteria umbilical en percentil 75. Líquido amniótico normal (bolsa mayor de 38 mm) y
movimientos fetales percibidos durante la exploración y por la madre. En la consulta de
obstetricia se constata que la presión arterial es de 135/91 mmHg. Refiere que se le han
hinchado las manos en la última semana y que desde el día anterior tiene náuseas y ha
vomitado en dos ocasiones. Se solicita una analítica en la que destaca: glucosa 105 mg/dL,
creanitina 0.64 mg/dL, ALT (GPT) 109 U/L, AST (GOT) 110 U/L, LDH 460 U/L, billirrubina
total 1,3 mg/dL, amilasa 50 U/L, sodio 139 mEq/L, potasio 4,49 mEq/L, hemoglobina 12,5
g/dL, hematocrito 36%, plaquetas 77 x 1000/µL, leucocitos 13.100/µL, índice
proteína/creatinina 0,35, cociente sFlt-1/PIGF 577, y presencia de esquistocitos en sangre
periférica. Señale la afirmación verdadera respecto al diagnóstico y seguimiento de este
caso:

23. A. Se trata de un feto pequeño para la edad gestacional que se acompaña
de un sindrome de HELLP. La actitud recomendable es intentar
prolongar la gestación al menos hasta la semana 35.
B. Se trata de un feto con restricción del crecimiento intrauterino que se
acompaña de una hipertensión gestacional del tercer trimestre. La
actitud recomendable es intentar prolongar la gestación al menos hasta
la semana 36.
C. Se trata de un feto pequeño para la edad gestacional, de origen
placentario, que se acompaña de una preeclampsia no grave. La actitud
recomendable es intentar prolongar la gestación al menos hasta la
semana 37.
D.Se trata de un feto con restricción del crecimiento intrauterino, que se
acompaña de un síndrome de HELLP. La actitud recomendable es la
finalización del embarazo mediante inducción del parto.
CASO CLÍNICO
Señale la afirmación verdadera respecto al diagnóstico y seguimiento de este caso:

24. A. Se trata de un feto pequeño para la edad gestacional que se acompaña
de un sindrome de HELLP. La actitud recomendable es intentar
prolongar la gestación al menos hasta la semana 35.
B. Se trata de un feto con restricción del crecimiento intrauterino que se
acompaña de una hipertensión gestacional del tercer trimestre. La
actitud recomendable es intentar prolongar la gestación al menos hasta
la semana 36.
C. Se trata de un feto pequeño para la edad gestacional, de origen
placentario, que se acompaña de una preeclampsia no grave. La actitud
recomendable es intentar prolongar la gestación al menos hasta la
semana 37.
D.Se trata de un feto con restricción del crecimiento intrauterino, que se
acompaña de un síndrome de HELLP. La actitud recomendable es la
finalización del embarazo mediante inducción del parto.
CASO CLÍNICO

25. GRACIAS POR SU ATENCIÓN