sindrome nefrotico pediatria

1. Síndrome Nefrótico
Infantil.

2. CARACTERISTICAS
FUNDAMENTALE (ISKDC)
1. Proteinuria masiva: > 40
mgs /hora/m² (Adultos: >
3,5 grsI24 h)
2. Hipoalbuminemia:< 2,5 gr/dl
3. Hiperlipidemia
4. Edema
2

3. 3
-Incidencia: 1 - 2 casos / 100.000 hab.
-Prevalencia: < 16 años: 15 c / 100.000 hab.
hab.
-Edad más frecuente: 2 - 8 años
Max. Incidencia: 3-5 años
-Sexo: Masc. 2 : Fem. 1
. 20-30% asociado a Atopia

4. 4
Se caracteriza clínicamente por la
asociación de edema, proteinuria,
hipoalbunemia e
hipercolesterolemia
Proteinuria mayor a 40 mg/hr/m2sc
o 50 mg/kg/día en orina de 12 hrs
hipoalbuminemia menor de 2.5
mg/dl
Hipercolesterolemia mayor a 200

5. SINDROME NEFROTICO
Relación proteinuria/Creatinuria en muestra aislada de
orina. Houser M. Assesment of proteinuria using
random urine simples. J. Pediatr, 104.1984:845
PROTEINURIA mg/dl
CREATININA mg/dl
Normal en < 2 años
Normal en > 2 años
Proteinuria leve
Proteinuria moderada
Proteinuria severa
< 0,5
< 0,2
0,2 a 0,5
0,5 a 2
>2
Un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrótico

6. SINDROME
NEFROTICO
CARACTERISTICAS FUNDAMENTALE (ISKDC)
1. Proteinuria masiva: > 40 mgs /hora/m²
(Adultos: > 3,5 grsI24 h)
1. Hipoalbuminemia: < 2,5 gr/dl
2. Hiperlipidemia
3. Edema

7. SINDROME NEFROTICO
-Incidencia: 1 - 2 casos / 100.000
hab.
-Prevalencia: < 16 años: 15 c / 100.000
hab.
-Edad más frecuente: 2 - 8 años
Max. Incidencia: 3-5 años
-Sexo: Masc. 2 : Fem. 1
. 20-30% asociado a Atopia
Pediatric Nephrology , 2002

8. SINDROME NEFROTICO
◎ Se caracteriza clínicamente por la
asociación de edema, proteinuria,
hipoalbunemia e hipercolesterolemia
◎ Proteinuria mayor a 40 mg/hr/m2sc o 50
mg/kg/día en orina de 12 hrs
◎ hipoalbuminemia menor de 2.5 mg/dl
◎ Hipercolesterolemia mayor a 200 mg/dl

9. Fisiopatología del Edema
Teoría Underfill
1
• Proteinuria
• Catabolismo renal de albumina- síntesis hepática
2
• Hipoalbuminemia
3
• Descenso de presión oncótica plasmática
• Fuga del liquido vascular a espacio intersticial
Hipovolemia
Estimulo SRAA y ADH
Retención de agua y sodio
Edema

10. Fisiopatología del Edema
Teoria Overflow
1
• Alteración del balance tubular Renal
2
• Retención Renal de Sodio y Agua
• Incremento de reabsorción en la zona de unión túbulo
contorneado cortical por hiperreactividad de canales
epiteliales de sodio en borde luminal y de bomba Na-K-
ATPASA en el borde basal
Hipervolemia Supresión
SRAA
Aumento Hidrostática Capilar
Alteración de las fuerzas de Starling
Edema

11. SINDROME NEFROTICO
CLASIFICACION
◎ POR ETIOLOGIA: - Primario: > 80% de los casos en niños
- Secundario ( + frec en adultos)
◎ POR EDAD DE APARICION:
- SN 1er año
- SN infantil: Más frecuente de 2-8 años
Primario: Ej. tipo finlandés
Asoc a infec. intrauterinas
Otros

12. SINDROME
NEFROTICO
Causas de síndrome nefrótico secundario
◎ Infecciosas: bacterias, virus, protozoarios, helmintos
◎ Drogas: Rifampicina, captopril, medio de contraste,
AINES
◎ Alérgenos, venenos e inmunizaciones (DPT)
◎ Enfermedades sistémicas: LES, AR, Púrpura
◎ Enfermedades metabólicas y hereditarias: DM,
hipotiroidismo
◎ Neoplasias: tumores solidos, leucemias y linfomas

13. SINDROME NEFROTICO
CLASIFICACION
◎ DE ACUERDO CON LA RESPUESTA ESTEROIDEA:
- Corticosensible
- Corticodependiente
- Corticosensible con recaídas frecuentes
- Corticoresistente: -Temprano
-Tardío
◎ DE ACUERDO CON HISTOPATOLOGIA:
- Lesiones glomerulares mínimas
- Alteraciones mesangiales
- Glomerulo Esclerosis focal y segmentaria
- GN Membranosa
- GN Membrano-proliferativa
-ISKDC. J Pediat 1965 -Habib R y col (Varios estudios) - Niaudet P: Ped Nephrol . Ed Avner et al 2009

14. SINDROME NEFROTICO
Orth, Stephan R.; Ritz, Eberhard. Medical Progress: The Nephrotic Syndrome. NEMJ, Volume
338(17) 23 April 1998

15. SINDROME NEFROTICO
CORTICOSENSIBLE
80 %
CORTICORESISTENTE
16 %
S. N. PRIMER AÑO
DE LA VIDA
4 %
CON RECAIDAS
FRECUENTES
11 %
REMISION PROLONGADA
77 %
CORTICODEPENDIENTE
12 %
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO SOBRE ENFERMEDADES
RENALES EN NIÑOS

17. PATOGENESIS
◎ Factores de permeabilidad circulantes
◎ Activación y sensibilización de linfocitos
◎ Linfocinas
◎ Inmunidad Humoral (inmunoglobulinas,complemento)
Pediatric Nephrology 21: 603-610 (2006)

19. PATOGENIA
En la patogénesis del SNI están involucrados diferentes mecanismos
inmunológicos:
 Alteración de LT / LB y sub-poblaciones linfocitarias
 Alteración en la producción de citokinas
 Alteración en la regulación de múltiples genes que están
estrechamente comprometidos en la respuesta de células T

20. - La albúmina activa las vías de proliferación y de
apoptosis
EFECTOS TÓXICOS DE LA ALBÚMINA
- In vitro: induce expresión de RANTES, MCP-1,
fraktalkina, osteopontina, IL-8 y TGF beta.
- In vitro: Aumenta la producción de radicales libres,
estimula el factor nuclear kB y subsecuente transcripción de
citocinas y otros mediadores inflamatorios

21. NEFROPATIAS
PROTEINURICAS
PERDIDA DE PEDICELOS
ESPECTRO CONTINUO DE LESION:
- Vacuolización
- Formación de seudo quistes
- Desprendimiento del podocito de la memb basal
- Pérdida del podocito
* Kim YH: Kid Int (2001) 60:957-68
- MAPEO Y ANÁLISIS DEL GENOMA:
S. Nefrótico: Gen NLG1 en el cromosoma 19q13.1
(Regulación de la función de la nefrina)
•Niaudet P. Genetics Forms of NS. Ped Nephrol. 19. (2004)
•Hinkes BW. NPHS3 in idiopath N S. Ped Nephrol 23 ( 2008)
NEFROPATIAS PROTEINURICAS *

22. SINDROME NEFROTICO CORTICORESISTENTE
◎ GEN MUTADO: NPHS2 en el
cromosoma 1q25-q31,
expresado únicamente a los
podocitos y el producto del
mismo es la podocina.
◎ * Kriz W et al Kid Int (1998)
54:687-97
 Herencia autosómica
recesiva  Resistencia a
esteroides y evolución a
ERC
Kawachi H et al. Nephrology 11 (2006)

23. SINDROME NEFROTICO CORTICORESISTENTE
◎ LESION MAS FRECUENTE EN NIÑOS:
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
Gen mutado: 19q13: codifica una proteína
intracelular- actinina 4  lesion progresiva - ERC
-Pollak MR. Semin Nephrol. 23 (2003)
Aucella F et al. Ped Neph. 21 (2006)

24. GENÉTICA MOLECULAR DEL SN
◎ Tanto el S Nefrótico
corticoresistente como las formas
familiares de la GESF forman un
solo espectro de la enfermedad de
los podocitos
◎ Mutaciones tanto en genes alelos
de la Nefrina (HPHS1), como el de
la Podocina (NPHS2) han sido
encontrados tanto en pacientes
con SN congénito como formas
familiares de GESF
-Aucella F et al. Ped Nephrology. 21 (2006)
-Pedraza N, Ceballos O Cano F. Rev Chil Ped. 79:4 (2008)

25. RESUMEN: Genes SN
Finnish / DMS NPHS1 Nephrin AR
FSGS NPHS2 Podocin AR
FSGS ACTN4 Alpha actinin 4 AD
FSGS TRPC6 transient receptor potential cation
channel homolog of 6 AD
FSGS CD2AP CD2 associated protein AR/AD
DMS NPHS3 /
PLCE1
Phospholipase C epsilon 1 AR
Denys Drash
(DMS) / Frasier
(FSGS)
WT1 Wilms tumor suppressor
protein
AD

26. - La proteinuria es un evento común en casi todas las nefropatías
crónicas.
ASPECTOS CLÍNICOS
Seguimiento 1983-2001 (18 años)
Pacientes:101.689
- Iseki y cols. Kidney Int (2003) 63
- Murakami M et al “Proteinuria screening in children” Kid Int (2005) 67
- En la población general, la cuantía de la proteinuria se asocia
a la incidencia de ERC terminal

27. • En la población general la proteinuria es un
factor de predicción de ERC terminal
Iseki y cols. Kidney Int 63 (2003)
Cruces de proteinuria
▲ ≥ 3 +
○ 2+
1+
◊ +/-
● negativa
Período de estudio: abril 1983 a Diciembre 2000
Pacientes:101.689

28. SINDROME
NEFROTICO
Albúmina Hipoproteinemia, edema
Factor B Alteracion de la via alterna
del complemento, infeccion
Factor IX, X y XII Trombosis, alteración de
coagulación
Antitrombina III Hiper coagulabilidad
Proteínas Perdidas

29. SINDROME NEFROTICO
Lesiones Glomerulares Mínimas
es la causa mas frecuente de síndrome nefrótico en
niños
Glomérulos aparentemente normales a la microscopia
de luz
A la microscopia electrónica
Con fusión de los pedicelos
95% responden a esteroides
1% progresa a IRCT

30. Síndrome nefrótico
◎ Proliferación Mesangial Difusa
Clínicamente indistinguible de las lesiones glomerulares
de cambios mínimos
Evolución similar
Inmunofluorescencia con depósitos de IgM y C3

31. Síndrome
nefrótico
◎ Glomeruloesclerosis segmentaria focal
Esclerosis en la periferia del ovillo
Inmunofluorescencia con depósitos de IgM y C3 C1q y
C4
80% no responden
a esteroides
40-60% progresan
a IRCT

32. Síndrome
nefrótico
◎ Glomerulonefritis membrano proliferativa
Aparición de “doble contorno” en la pared capilar
Hipo complementemia (C3) hasta el 80% de los casos

33. Síndrome nefrótico
◎ Glomerulonefritis membranosa
Rara en la edad pediátrica, adolescente mayor
presentación.
Hasta 95% de los casos se presenta en los adultos

34. Síndrome
nefrótico
◎ Glomerulonefritis Endo capilar y Extra capilar Difusa
También conocida como glomerulonefritis de semilunas
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Puede evolucionar a IRCT en pocas semanas

35. SINDROME NEFROTICO
◎ Objetivo central en el tratamiento:
CONTROL DE LA PROTEINURIA

36. S Nefrótico: TRATAMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES:
◎ Dieta y restricción hidro salina
◎ Reposo relativo
◎ Diuréticos
◎ Infusión de Albúmina ?
◎ Antibioticoterapia
2. TRATAMIENTO ESPECIFICO: ?

38. METHYLPREDNISOLONA IV
*B) Peralta C, Orta N, Coronel V y col. Arch Latinoam Nef Ped 2008
S Nefrología Ped, Valencia. Venezuela
B) 20 pacientes con GESF tratados por 0,75-8 años (prom.
2,1 a) con Methylprednisolona IV y esteroides en días
alternos. (Protoc de Mendoza modificado)
Resultados: 13/20 mostraron remisión y creatinina
normal, 5/20 respuesta parcial, 2/23 no respuesta. 3 c
progresión a ERC y la mayoría: Efectos colaterales múltiples
*A) López M et al Ped Neph (1998) 12 :C77-26.02
A) 10 pac con GESF; terapia por 0,75 - 7,2 años (X 3,2 años)
Metylpred IV, esteroides en días alternos y agentes
alquilantes (9/10).
R: 7/10 remisión prolongada y creatinina normal;
2/10 remisión parcial, FR normal y 1 + en ERC: Efectos
colaterales multiples

39. Rev Chil Pediatr (2006)77(3):295-303.
Pediatric Nephrol/2011)26:881-892

40. MICOFENOLATOS
MECANISMOS DE ACCION
◎ Suprimen la formación de anticuerpos por linfocitos B
◎ Inhibe glicosilación de glucoproteínas linfocíticas para
formación de moléculas de adhesión en superficie celular
DOSIS: 600 mg – 1200mg/m²/ día BID
EFECTOS TOXICOS
◎ T. hematológica ?
◎ T. gastrointestinal ?
◎ No tumorogénico
◎ No mutagénico

41. MMF therapy for children with Steroid
Resistant Nephrotic Syndrome
Zhihui L et al Pediatric Nephrol 25: 5 May 2010
◎ 24 pacientes. 18 M, 6 Fem , < 2 a
◎ Tto Previo Prednisone (8 sem): CR
◎ MMF 25-30 mgs / k/ d 6 -12 meses
◎ Resultados: 15 Completa Remisión
6 Remision Parcial
3 No respuesta

42. INTERVENCION TERAPEUTICA con MF
◎ MICOFENOLATO: 600mg/m²/ día/ en 2 dosis
Dosis máxima: 2gr/día
◎ PREDNISONA: 2mg/kg/ día.
Dósis máxima 75mg/día
◎ TERAPIA COADYUVANTE:
Losartan: 0,8 mg/kg/día
Vitamina E
Omega 3

43. TACROLIMUS
◎ Antibiótico macrólido
◎ Inhibición “selectiva” de LT CD4
helper
◎ > Potencia en la supresión de
citoquinas
◎ “Probablemente más potente en
suprimir el factor de permeabilidad,
responsable de la GEFS”

45. SINDROME
NEFROTICO
DEFINICIONES:
◎ Remisión: desaparición de edema y reducción de
proteinuria – 4 mg/m2sc/día
◎ Recaída: aumento de proteinuria a + 40 mg/hr/m2sc
◎ Cortico sensible: negativización de proteinuria,
desaparición de signos y síntomas y datos de laboratorio
◎ Cortico resistente: falta de respuesta a tratamiento 60
mg/m2cs/día por 4 semanas
◎ Recaídas frecuentes: =+ 2 ocasiones en 6 meses
◎ Cortico dependiente: =+ 2 recaídas mientras se recibe el
tratamiento esteroideo, o durante las 2 semanas después
de la suspensión del tratamiento

46. Tratamiento del síndrome nefrótico en la
infancia
Dx síndrome nefrótico
Sin recaídas ‹ 10% Recaídas Infrecuentes ‹ 2
recaídas en 6 meses Recaídas frecuentes
Cortico dependencia
Corticorresistente
Ciclofosfamida 2mg/kg/dia
PDN 60 mg/m2 o 2 mg/kg en días continuos
, hasta 5 días posterior a la remisión,
seguidos 40mg/m2 o 1.5 mg/kg en días
alternos por 4-6 semanas
Corticoides dosis baja efectivas
por 6 meses-1año.
Levamizol
ciclofosfamida
ciclorresistente
Ciclosporina
Tacrolimus
Micofenolato
rituximab
• Inhibidores del sistema renina
angiotensina
• Tratamiento de la progresión
del fallo renal
ciclosensible
4-6 semanas de PDN 60/m2/día
4-6 semanas de PDN 40/m2/día
inicial
Arh Argent Pediatr 2014;112(3)

47. SINDROME
NEFROTICO
Indicaciones para biopsia renal
◎ Historia de nefritis familiar
◎ Deterioro progresivo de la función renal
◎ Retención de azoados
◎ Hipo complementemia
◎ Antecedente de enfermedad renal
◎ Cortico resistencia
◎ Cortico dependencia
◎ Recaídas frecuentes

49. SINDROME
NEFROTICO
Complicaciones
Mortalidad de 1 año 2%
Infecciones:
infecciones bacterianas en un 8%
Por disminución de inmunoglobulinas, terapia
inmunosupresora, deficiencia proteica
La peritonitis primaria es la infección mas frecuente
(pulmonares, cutáneas, urinarias, SNC)

50. SINDROME
NEFROTICO
Trombosis:
Niveles elevados de fibrinogeno
Niveles bajos de antitrombina III (80%)
Trombocitosis presente en el 22% de los
pacientes
Trombosis de la vena renal es la trombosis mas
frecuente

51. SINDROME
NEFROTICO
La hematuria y la hipertensión se pueden
observar en aproximadamente el 20% de
los pacientes
La insuficiencia renal puede estar
presente hasta en un 30% de los casos
Inmunoglobulinas: IgM se encuentra
aumentada, IgG disminuida