1. PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
UNTUK FASILITASI KEGIATAN KADER
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA ( KPMD )
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA

2. LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2017
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN
Nama Desa, Kec, Kab : Karangmalang, Bobotsari, Purbalingga
Nama Pj. Kades/No HP : Aris Mulyanto, S.Ag / 082225683001
Nama Koordinator KPMD/No HP : Saeful Chakim / 085221173113
No Persyaratan Ada
Tidak
Ada
Ket.
1
Permohonan dan Rekomendasi
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An.
Bupati
Ada Sah
Ada Tidak sah
2 Lampiran Surat Permohonan Pencairan Bantuan Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
3.2. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. SK. Kades Pembentukan KPMD Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4.
FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih
berlaku)
Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7.
SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades
(Bermaterai)
Ada Sah
Ada Tidak sah

3. HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN BOBOTSARI
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada
Bupati Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa
Belum lengkap dan belum benar
dikembalikan kepada desa untuk
diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.
2.
Tim Verifikasi Kecamatan
1. Camat Bobotsari
BAMBANG TRIONO, SKM, M.Si
Pembina
NIP. 19700702 199203 1 006
1. Kasi PMD Kec. Bobotsari
SUGIHARTI, S.Sos
NIP. 19610805 198403 2 010
2. Pendamping Desa
DIYAH RESTIYANTI, ST
PDTI

4. HASIL VERIFIKASI :
KABUPATEN PURBALINGGA
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Atas nama Bupati merekomendasikan
pencairan dana bantuan kepada Gubernur
Jawa Tengah Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Belum lengkap dan dikembalikan kepada
desa untuk diperbaiki / dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.
2.
Tim Verifikasi Kabupaten
1. Kepala Dispermades Kab.Purbalingga
Drs. MOHAMMAD NAJIB, M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19651215 199303 1 010
1. Kepala bidang yang menangani
Ir. EKO SUGENG MEIYONO
NIP. 19610503 199003 1 003
2. Kasi yang menangani
YEYET CAHYONO, SH
NIP. 19631206 199303 1 003
3. Pelaksana/staf
RETNO WIDHIASTUTI, S.Sos
NIP. 197505182001 122001

5. HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat,
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil
merekomendasikan dan menyampaikan
berkas pencairan dana bantuan kepada
Gubernur Jawa Tengah Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Belum lengkap dan dikembalikan kepada
kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh
desa
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.
2.
Tim Verifikasi Provinsi
1. Kepala Dispermades, Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana /staf Prov.

6. PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Alamat : Jln Raya Karangmalang,Desa Karangmalang Kec. Bobotsari
Purbalingga, 53353 Website : www.karangmalang.desa.id
Karangmalang, 23 Mei 2018
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
: 123/2018
:
: 1 (satu) Bendel
: Permohonan
Pencairan Dana
Kepada
Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah
di - S E M A R A N G
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 73 Tahun
201 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Tengah TA. 2018, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa untuk kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) sebesar RP. 5.000.000,- (lima juta rupiah)
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar
dana bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : / cabang Capem Pasar Bobotsari
Nomor Rekening : 3-122-06121-2
Atas Nama : Pemerintah Desa Karangmalang
Nama Pj. Kades : Aris Mulyanto, S.Ag
Nama Bendahara : Mirah Nuryamah
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.
Mengetahui
Camat Bobotsari
BAMBANG TRIONO, SKM, M.Si
Pembina
NIP. 19700702 199203 1 006
Pj. Kepala Desa Karangmalang
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002

7. No. ......................
K w i t a n s i
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : ( Lima juta rupiah )
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017
untuk Kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) Karangmalang
di Desa : Karangmalang Kec. : Bobotsari Kab. :
Purbalingga
No. Rekening : 3-122-06121-2, pada Bank Jateng
Capem Pasar Bobotsari
Karangmalang, 2018
Terbilang : Rp. 5.000.000,-
Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Karangmalang Bendahara
( ARIS MULYANTO ) ( MIRAH NURYAMAH)

8. PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Alamat : Jln Raya Karangmalang,Desa Karangmalang Kec. Bobotsari
Purbalingga, 53353 Website : www.karangmalang.desa.id
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ARIS MULYANTO, S.Ag
Jabatan : Pj. Kepala Desa Karangmalang
Alamat : RT. 02 RW. 02 Kembaran Kulon Kec. Purbalingga Kab. Purbalingga
Telp./HP : 082225683001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima
juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, kami
sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2018 untuk Fasilitasi kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional (Bop) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan mempertanggungjawabkan
kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas
Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2019.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
Karangmalang, 23 Mei 2018
Pj. Kepala Desa Karangmalang
Kec.Bobotsari Kab. Purbalingga
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002

9. SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : SAEFUL CHAKIM
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : Karangmalang RT 03 RW 01 Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Telp./HP : 085221173113
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima
juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, kami
sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong
royong. ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan
Desa ( Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa,
Pemeliharaan hasil-hasil pembangunan Desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada
Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah
dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2019.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya
Karangmalang, 23 Mei 2018
Koordinator KPMD
Desa Karangmalang
Kec.Bobotsari Kab. Purbalingga
SAEFUL CHAKIM

10. BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN
FASILITASI KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
Alamat : Jln Raya Karangmalang,Desa Karangmalang Kec. Bobotsari
Purbalingga, 53353 Website : www.karangmalang.desa.id
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : SAEFUL CHAKIM
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : Karangmalang RT 03 RW 01 Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Telp./HP : 085221173113
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2017, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk
kegiatan Fasilitasi KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami
sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang
telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara
periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab dan guna seperlunya.
Mengetahui
Pj. Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO,S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
Karangmalang, 23 Mei 2018
Koordinator KPMD Karangmalang
SAEFUL CHAKIM

11. FOTOCOPY BUKU REKENING KAS DESA

12. FOTO COPY KTP
PJ. KEPALA DESA KARANGMALANG

14. PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Alamat : Jln Raya Karangmalang,Desa Karangmalang Kec. Bobotsari
Purbalingga, 53353 Website : www.karangmalang.desa.id
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
(KPMD) APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
Hari / Tanggal : Selasa, 15 Mei 2018
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1 Aris Mulyanto, S.Ag Pj. Kades Purbalingga 1
2 Tulus Priyono Perangkat Desa RT. 01 RW. 02 2
3 Mirah Nuryamah Perangkat Desa RT. 01 RW. 05 3
4 Wiyardi Perangkat Desa RT. 01 RW. 02 4
5 Misnodi Perangkat Desa RT. 02 RW. 03 5
6 Sukhemi Perangkat Desa RT. 02 RW. 01 6
7 Ugi Ismartini Perangkat Desa RT. 01 RW. 03 7
8 Puji Hartono Perangkat Desa RT. 01 RW. 05 8
9 Sutarno Perangkat Desa RT. 02 RW. 08 9
10 Ir. H Muslih Effendi BPD RT. 01 RW. 03 10
11 Muhammad, S.ag BPD RT. 02 RW. 04 11
12 Kusriyati BPD RT. 01 RW. 02 12
13 Runtiyah BPD RT. 03 RW. 01 13
14 Tohirin BPD RT. 02 RW. 02 14
15 Sachidi BPD RT. 02 RW. 06 15
16 Sunardi LKMD RT. 02 RW. 07 16
17 Slamet Priyadi LKMD RT. 02 RW. 01 17
18 Wiyarto LKMD RT. 03 RW. 04 18
19 Budi Adi Wasono LKMD RT. 01 RW. 05 19
20 Saptno Waluyo LKMD RT. 01 RW. 02 20
21 Suwarti LKMD RT. 01 RW. 05 21
22 Miftori LKMD RT. 02 RW. 08 22
23 Slamet C LKMD RT. 02 RW. 01 23
24 Suangkat LKMD RT. 02 RW. 03 24
25 Munir Suparto LKMD RT. 01 RW. 08 25
26 Ach. Giatno LKMD RT. 01 RW. 05 26
27 Saeful Chakim KPMD RT. 03 RW. 01 27
28 Sri Utami Budi N KPMD RT. 01 RW. 05 28
29 Ampris Wahono KPMD RT. 01 RW. 06 29
30 Kusniatun KPMD RT. 01 RW. 05 30
Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002

15. Desa : Karangmalang
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
: Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
1 3 4 5 6
I.
Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
1 Kertas HVS 70 gsm 1 rim 49,000 49,000
2 Stop Map 20 bh 1,000 20,000
3 Snelhekcer 10 bh 1,500 15,000
4 Klip Kertas 10 dos 2,000 20,000
5 Mataerai 6000 6 lbr 6,000 36,000
6 Ballpaoin Faster 10 bh 3,000 30,000
7 Buku Kas Kuarto isi 100 lbr 5 bh 10,000 50,000
8 Buku Tulis 5 bh 5,000 25,000
245,000
II Belanja Cetak / Penggadaan
Jumlah (Rp.)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK OPERASIONAL
FASILITASI KEGIATAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2018
Jumlah
Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis
No Vol Satuan Harga SatuanUraian Kegiatan
2
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan
II Belanja Cetak / Penggadaan
1 Fotocopy 360 Lembar 225 81,000
2 Penjilidan 8 Buah 3,000 24,000
105,000
III.
1 Transport KPMD Rakor Tk. Dusun/Musdus 5 Orang X 5 Keg 25
Orang /
Kegiatan
30,000 750,000
2 Transport KPMD Rakor Tk. Desa/Musdes 5 orang X 5 Keg 25
Orang /
Kegiatan
30,000 750,000
3 Transport KPMD Rakor Tk. Kecamatan 5 orang X 1 Keg 5
Orang /
Kegiatan
50,000 250,000
4 Transport KPMD Konsultasi Program 5 orang X 1 Keg 5
Orang /
Kegiatan
50,000 250,000
5 Transport KPMD Survey Lokasi Kegiatan 5 orang X 7 Keg 35
Orang /
Kegiatan
50,000 1,750,000
6 1 orang x 3 Keg 3
Orang /
Kegiatan
50,000 150,000
7 1 orang x 5 Keg 5
Orang /
Kegiatan
50,000 250,000
8 Transport KPMD rakor internal 5 orang x 2 Keg 10
Orang /
Kegiatan
50,000 500,000
4,650,000
5,000,000
Mengetahui / Menyetujui
Pj. Kepala Desa Karangmalang
Kec.Bobotsari Kab. Purbalingga Koordinator KPMD
Karangmalang, 23 Mei 2018
Jumlah
Jumlah I+II+III
Jumlah
Belanja Transportasi dan Akomodasi Bantuan uang saku/transport konsumsi/rakor bagi KPMD dalam rangka
kegiatan pendampingan pembangunan desa
Transport KPMD Konsultasi RPD Tk. Kecamatan
Transport KPMD Konsultasi LPJ Tk. Kecamatan
NIP. 19761010 201001 1 002
ARIS MULYANTO, S.Ag SAEFUL CHAKIM