Próxima SlideShare
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน
- 1. การรายงานความเสียง ทีสร้างความปลอดภัยและยังยืน นายสุรเดช ศรีอังกูร เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง นําเสนอทีโรงพยาบาลลําปาง จ.ลําปาง 15 มกราคม 2558
- 2. การบริหารจัดการความเสียง การจัดการกับความเสียงการจัดการกับความเสียง การประเมินความเสียงการประเมินความเสียง การค้นหาการค้นหา//รายงานความเสียงรายงานความเสียง การติดตามการประเมินการพัฒนาการติดตามการประเมินการพัฒนา การประสานการสือสารการให้คําปรึกษาการประสานการสือสารการให้คําปรึกษา
- 3. การรายงานความเสียง การรายงานความเสียงคือการรายงานความเสียงคือ จุดเริมต้นของการบริหารจัดการความเสียงจุดเริมต้นของการบริหารจัดการความเสียง ถ้าไม่มีรายงานเข้ามา การจัดการความเสียงก็ทําไม่ได้ถ้าไม่มีรายงานเข้ามา การจัดการความเสียงก็ทําไม่ได้ เมือทําไม่ได้เมือทําไม่ได้ คุณภาพ และความปลอดภัยคุณภาพ และความปลอดภัย ย่อมไม่เกิดขึนในองค์กย่อมไม่เกิดขึนในองค์กรร
- 4. การรายงานความเสียงการรายงานความเสียง ทีสร้างความปลอดภัยทีสร้างความปลอดภัย และยังยืนและยังยืน
- 5. ไม่ยุ่งยาก ไม่ซับซ้อน เข้าใจง่าย กําหนดแนวทางในการรายงานความเสียงไว้อย่างชัดเจน ว่า เมือพบความเสียงจะดําเนินการอย่างไร ไม่ว่าจะเป็นการแก้ไข ปัญหาเฉพาะหน้า การรายงานจะรายงานใคร การนําส่งรายงาน จะนําส่งให้ใคร รวมทังระยะเวลาของการรายงานความเสียงใน แต่ละระดับความรุนแรง เช่น ความรุนแรงทีสูงๆ เช่น Sentinel event ต้องรายงานให้ผู้นําสูงสุดหรือตัวแทนทราบทันที , ระดับ G H I 4 ต้องรายงานภายใน 24 ชัวโมง เป็นต้น
- 6. ทําความเข้าใจกับบุคลากรทุกระดับในองค์กรในเรือง โปรแกรมความเสียง ระดับความรุนแรง เหตุการณ์ความ เสียงทีเกิดขึน และรายละเอียดต่างๆในเรืองการเขียนรายงาน ความเสียง กระบวนการการรายงานความเสียงนัน เจ้าหน้าทีทุกคนทีอยู่ใน องค์กรมีช่องทางในการเข้าถึง และสามารถรายงานได้ง่าย การรายงานแบบกระดาษควรทําให้ทุกอย่างทีจะเขียนหรือ รายงานอยู่แผ่นเดียวกัน มีการจัดลําดับการเขียนก่อนหลังในแต่ ละขันตอน ทีสําคัญใช้รูปแบบเดียวกันทังองค์กร ไม่ยุ่งยาก ไม่ซับซ้อน เข้าใจง่าย (ต่อ)
- 7. การรายงานความเสียงทีผ่านโปรแกรม/คอมพิวเตอร์ถ้า บุคลากรท่านใดไม่สามารถเข้าถึงได้ ควรใช้กระดาษในการ รายงานแล้วค่อยนําข้อมูลมาลงในคอมพิวเตอร์ นันคือสร้าง ช่องทางในการรายงานให้มีความหลากหลาย อย่ายึดติดรูปแบบ ใดรูปแบบหนึง และกําหนดเป็นแนวทางเดียวกัน การใช้ภาษาในการรายงานความเสียง ควรใช้ภาษาทีเข้าใจได้ ง่าย เป็นสากล และผู้ปฏิบัติ/บุคลากรในองค์กรสามารถเข้าใจได้ ตามบทบาทหน้าทีของตน การรายงานหรือการค้นหาความเสียงต้องเป็นบทบาทและ หน้าทีของผู้ปฏิบัติงาน/หัวหน้างานในหน่วยงานนันๆเป็น ผู้รายงาน เพือเป็นการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยใน หน่วยงาน และสะท้อนภาพสู่ระดับองค์กร ไม่ยุ่งยาก ไม่ซับซ้อน เข้าใจง่าย (ต่อ)
- 8. ตัวอย่างแนวทางการรายงานความเสียง ระดับความรุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ นําส่งใบรายงาน แนวทางการ จัดการ ระยะเวลาการวาง มาตรการป้ องกัน ระยะเวลาการ ติดตามผล A – D ระดับ 1 - 2 รายงานตาม ระบบ สามารถนําส่งได้ ทุกวัน รวบรวมและดู แนวโน้มว่ามี ความถีทีสูงขึน หรือไม่ ดูแนวโน้ม ความถี 2 เดือน E,F ระดับ 3 เสียงต่อSentinel event รายงานตาม ระบบ ภายใน 72 ชัวโมง ดําเนินการหา สาเหตุและวาง มาตรการ ป้ องกัน/แก้ไข 1 สัปดาห์ 1 เดือน G,H,I ระดับ 4 รายงานตามระบบ ภายใน 24 ชัวโมง ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ Sentinel event รายงาน ผู้อํานวยการ โรงพยาบาลหรือ ผู้แทนทราบทันที รายงานทันที ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์
- 9. กําหนดเป็นนโยบายความเสียงขององค์กรว่า “ การรายงาน ความเสียงมิใช่การจับผิดกล่าวโทษ แต่เป็นการนําไปพัฒนา คุณภาพกระบวนการการดูแลผู้ป่วยให้ดีขึน ” ผู้นําสูงสุด หัวหน้าทุกฝ่าย หัวหน้างานทุกระดับ ควรแสดงเป็น ตัวอย่างตามนโยบายความเสียงทีได้วางไว้ ถ้าเกิดปัญหาระหว่างหน่วยงาน หัวหน้างาน หัวหน้าฝ่ายที เกียวข้องต้องพูดคุยทําความเข้าใจกัน และพูดคุยกับผู้ปฏิบัติใน หน่วยงานตนเอง เพือให้เกิดบรรยากาศทีดีในการรายงานความ เสียง รายงานแล้วผู้รายงานไม่กลัวถูกทําโทษ
- 10. ในใบรายงานความเสียงหรือโปรแกรมความเสียงทีใช้ในการ บันทึกไม่ควรมีชือผู้ป่วย หรือชือของเจ้าหน้าทีทีเกียวข้อง ปรากฏอยู่ ชือผู้ป่วยควรใช้ Hospital number (H.N.) แทนเพือให้ ง่ายต่อการสืบค้น และเจ้าหน้าทีทีเกียวข้องควรใช้ชือของ หน่วยงานแทน เพือไม่ให้เกิดปัญหาระหว่างบุคคล ควรจํากัดสิทธิการเข้าถึงของข้อมูลความเสียงทังแบบกระดาษ และการรายงานผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ไว้ในทุกระดับว่าเข้าถึง ข้อมูลได้มากน้อยเพียงใด มีการรักษาความลับของรายงาน
- 11. ข้อมูลทีเป็นใบรายงานความเสียง โดยเฉพาะอย่างยิงข้อมูลที เป็นกระดาษควรกําหนดวิธีการจัดเก็บ รักษา และทําลาย เพือให้ ข้อมูลไม่ตกอยู่กับบุคคลทีสาม มีการรักษาความลับของรายงาน (ต่อ)
- 12. ความเสียงทีเกิดขึน ไม่ว่าจะเป็นความเสียงทีมีความรุนแรง ระดับใด ควรได้รับการวิเคราะห์เพือหาสาเหตุของปัญหา และ กําหนดแนวทางในการแก้ไขป้ องกันและพัฒนาโดยผู้ทีมีความรู้ ความเชียวชาญในเรืองนันๆ เช่น ถ้าเกียวข้องกับเครืองมือ แพทย์ ก็ให้ทีมเครืองมือแพทย์เป็นผู้ทบทวน, ถ้าเกียวข้องกับ กระบวนการการดูแลผู้ป่วยก็มอบให้ทีม PCT เป็นผู้ทบทวน ซึง PCT อาจมี PCT ศัลยกกรม อายุรกรรม กุมารเวช เป็นต้น , ถ้า เกียวข้องกับมาตรฐานวิชาชีพ ก็ให้วิชาชีพนันเป็นผู้ทบทวนเป็น ต้น ความเสียงทีรายงานไปได้รับการวิเคราะห์โดยผู้เชียวชาญ
- 13. RM team ICการดูแลผู้ป่วย ความปลอดภัย ในชีวิต/ทรัพย์สิน ENV สิทธิผู้ป่วย เครืองมือ อุปกรณ์ ข้อร้องเรียน ระบบยา IC team PTC คณะกรรมการ ข้อร้องเรียน ทีมเครืองมือแพทย์ คณะกรรมการบริหาร,หน่วยงาน ENV team ทีมนํา คณะกรรมการบริหาร PCT team ,หน่วยงาน อาชีวอนามัย ENV team ตัวอย่างการส่งรายงานให้ทบทวนตามโปรแกรมความเสียง
- 14. ความเสียงทีรายงานไปต้องได้รับการตอบสนองอย่างทันเวลา คือการการแก้ไขปรับปรุง และกําหนดมาตรการเพือไม่ให้เกิดซํา อีก วิธีการทีง่ายสุดคือการตอบสนองตามลําดับความรุนแรง นัน คือ รุนแรงมากเท่าใด ยิงต้องตอบสนองอย่างทันท่วงทีมาก เท่านัน เช่น ระดับ G,H,I,4 ต้องรายงานภายใน 24 ชัวโมง และ ต้องมีการทํา RCA เพือหาสาเหตุสู่การกําหนดมาตรการในการ ป้ องกัน หรือ ระดับ A,B,C,D ทีเราสามารถเก็บรวบรวม แล้วใช้ ความถีเป็นตัวกําหนด เพือวางมาตรการในการป้ องกันต่อไป ดัง ตัวอย่างจากตาราง แนวทางการรายงานความเสียง เพราะความ เสียงทุกรายงานต้องได้รับการตอบสนอง มีการตอบสนองต่อรายงานความเสียงอย่างทันเวลา
- 15. สิงสําคัญทีสุดคือผู้นําทุกระดับตังแต่ผู้นําสูงสุด จนถึงหัวหน้า งาน ประธานทีม ต้องให้ความสําคัญกับการตอบสนองต่อความ เสียงทีบุคลากรรายงานมา เพราะการตอบสนองทีดี ทีเหมาะสม จะทําให้การรายงานทีบุคลากรรายงานไปนันมีคุณค่า และเป็น การส่งเสริมให้มีการค้นหา/รายงานความเสียงมากขึน มีการตอบสนองต่อรายงานความเสียงอย่างทันเวลา (ต่อ)
- 16. เวลาทีเราหาสาเหตุขอความเสียงทีเกิดขึน โดยเฉพาะความ เสียงทีมีความรุนแรงสูงๆ เช่น G,H,I,4 ต้องใช้เครืองมือทีเรียกว่า RCA (Root cause analysis) มาใช้ในการวิเคราะห์เพือหาสาเหตุ ทีแท้จริง และนํามาสู่การกําหนดมาตรการในการป้ องกัน เมือเราทราบสาเหตุแล้ว การกําหนดมาตรการในการป้ องกัน เราควรคิดเสมอว่า ต้องแก้ไขทีระบบ มากกว่าตัวบุคคล เครืองมือทีเรานํามาใช้คือ Human Factor Engineering หรือการ ปรับปรุงกระบวนการหรือสภาพแวดล้อมในการทํางาน เพราะ การปรับปรุงระบบจะมีความยังยืน และลดการเกิดซําของความ เสียงลงได้ มุ่งแก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัวบุคคล
- 17. สิงสําคัญทีสุดอย่างทีกล่าวไว้ในตอนต้นคือ ผู้นําสูงสุด หัวหน้า ทุกฝ่าย หัวหน้างานทุกระดับ ควรแสดงเป็นตัวอย่างในการทีมุ่ง แก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัวบุคคล เพือให้การ บริหารจัดการความเสียงมีความสุข มีประสิทธิภาพ และ ประสิทธิผล หน่วยงานทีได้รับรายงานต้องประสานในหน่วยงาน และ หน่วยงานทีเกียวข้องให้เกิดการปรับปรุงระบบทีจับต้องได้ และ เป็นรูปธรรม มุ่งแก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัวบุคคล(ต่อ)
- 18. เมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริงเมือเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุทีแท้จริง
- 19. มองทุกมุมอย่างไม่มีอคติ
- 20. การสร้างความปลอดภัยการสร้างความปลอดภัย มิใช่หน้าทีของคนใด คนหนึงมิใช่หน้าทีของคนใด คนหนึง แต่เป็นหน้าทีของทุกคนในองค์กรแต่เป็นหน้าทีของทุกคนในองค์กร สิงทีทําได้ง่ายๆสิงทีทําได้ง่ายๆ คือช่วยกันค้นหาคือช่วยกันค้นหา//รายงานความเสียงรายงานความเสียง ไม่ว่าเรืองเล็ก หรือเรืองใหญ่ไม่ว่าเรืองเล็ก หรือเรืองใหญ่ และนําความเสียงนันมาแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกันและนําความเสียงนันมาแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกัน เพือความปลอดภัยเพือความปลอดภัย ให้กับผู้ป่วย องค์กร ชุมชนให้กับผู้ป่วย องค์กร ชุมชน และตัวของเราเองครับและตัวของเราเองครับ
Sé el primero en comentar