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Instituto Mexicano del Seguro Social
Área de atención y orientación al derechohabiente
________________________, mexicano, mayor de edad, promoviendo por mi
propio derecho, contando el suscrito con número de Seguridad Social
_______________________, designando en este momento como domicilio para
oír y recibir todo tipo de notificaciones y documentos el ubicado en la Calle
__________________________________, en la ciudad de ______, y
autorizando para tales efectos al C. LIC. _____________________________ ante
usted con el debido respeto comparezco para exponer lo siguiente:
Que acudo por medio del presente escrito a formular QUEJA ADMINISTRATIVA
EN CONTRA DEL INSTITUTOMEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, POR
CONDUCTO DE LAS SIGUIENTES UNIDADES
MEDICAS:________________________________, instancia que me permito
iniciar con fundamento en lo dispuesto por el artículo 296 de la Ley del Seguro
Social, así como los diversos numerales 1, 3, 4, 17 y demás relativos y aplicables
del INSTRUCTIVO PARA EL TRÁMITE Y RESOLUCIÓN DE LAS QUEJAS
ADMINISTRATIVAS ANTE EL INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL,
siendo pues oportuno manifestar a continuación los datos de identificación, hechos
y consideraciones jurídicas pertinentes.
NOMBRE Y DATOS DEL PROMOVENTE
- _______________________________ con número de seguridad social
_________________________ y domicilio en Calle
________________________________; cuenta de correo electrónico:
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UNIDADES MÉDICAS U HOSPITALARIAS QUE OMITIERON LA PRESTACION
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UNIDAD MEDICA QUE ACTUO CON NEGLIGECIA
- La Unidad Medico Familiar Numero____________________________(datos
completos de la unidad medica)
PETICIONES.
El reembolso de gastos médicos, hospitalarios, quirúrgicos, farmacéuticos,
laboratorios, y honorarios, que tuve que cubrir dada la deficiencia por parte de las
unidades del IMSS para otorgarme los servicios correspondientes.
HECHOS.
1.- El día_________, aproximadamente a las _____ horas me presente a la
Unidad Médica Familiar involucrada, la Clínica________________________, en el
área de urgencias presentando con malestar en la parte inferior del abdomen a lo
que el médico en turno me dijo que probablemente se trataba de algo que había
comido, sin hacerme ningún ultrasonido u otro tipo de revisión.
2.- al siguiente dia fecha___________________ volvi a la unidad familiar clínica
num.________ todavía con el dolor en el área abdominal donde me remitieron a
mi medico familiar el que solo me receto un analgésico.
3.- El dia_____________ ingrese de urgencia con un fuerte dolor por lo que fui
internada para ser revisada y valorada, atendida por el Dr. _______________ fui
dada de alta sin que me diagnosticaran.
4.- el dia____________ tuve que ser atendida de urgencias en una clínica privada
por apendicitis por lo que tuve erogaciones económicas mayores que describo a
continuación:
a)___________________________
b)___________________________
c)___________________________
d)___________________________
5.- Se anexan las copias de las facturas y recibos de honorarios correspondientes.
Por tanto solicito la reposición de los gastos erogados por la atención
medica privada y todos sus accesorios.
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C._____________

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  • 2. El reembolso de gastos médicos, hospitalarios, quirúrgicos, farmacéuticos, laboratorios, y honorarios, que tuve que cubrir dada la deficiencia por parte de las unidades del IMSS para otorgarme los servicios correspondientes. HECHOS. 1.- El día_________, aproximadamente a las _____ horas me presente a la Unidad Médica Familiar involucrada, la Clínica________________________, en el área de urgencias presentando con malestar en la parte inferior del abdomen a lo que el médico en turno me dijo que probablemente se trataba de algo que había comido, sin hacerme ningún ultrasonido u otro tipo de revisión. 2.- al siguiente dia fecha___________________ volvi a la unidad familiar clínica num.________ todavía con el dolor en el área abdominal donde me remitieron a mi medico familiar el que solo me receto un analgésico. 3.- El dia_____________ ingrese de urgencia con un fuerte dolor por lo que fui internada para ser revisada y valorada, atendida por el Dr. _______________ fui dada de alta sin que me diagnosticaran. 4.- el dia____________ tuve que ser atendida de urgencias en una clínica privada por apendicitis por lo que tuve erogaciones económicas mayores que describo a continuación: a)___________________________ b)___________________________ c)___________________________ d)___________________________ 5.- Se anexan las copias de las facturas y recibos de honorarios correspondientes. Por tanto solicito la reposición de los gastos erogados por la atención medica privada y todos sus accesorios. ATENTAMENTE C._____________