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Tratamiento no quirúrgico de la laterodesviación mandibular asociada a un patrón hipodivergente

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La laterodesviación mandibular está asociada a un crecimiento mayor de uno de los cóndilos mandibulares, ocasionando un desvío de la línea media dentaría inferior y mordida cruzada posterior unilateral. El objetivo de este reporte de caso es describir y analizar los resultados estructurales, faciales, oclusales y dentarios de un tratamiento no quirúrgico de la laterodesviación mandibular
asociada a un patrón hipodivergente, de un paciente de sexo femenino en la etapa final del crecimiento puberal. Una adecuada biomecánica y un cuidadoso posicionamiento dentario compensatorio pueden ayudar a obtener resultados aceptables. La paciente expresó su satisfacción con los resultados faciales y dentarios. Se concluye que la alternativa no quirúrgica es una opción terapéutica en este tipo de pacientes, y que el posicionamiento dentario compensatorio y la reorientación del plano oclusal son los elementos fundamentales a tener en cuenta en el tratamiento ortodóncico no quirúrgico de la laterodesviación mandibular asociada a un patrón hipodivergente.

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Tratamiento no quirúrgico de la laterodesviación mandibular asociada a un patrón hipodivergente

  1. 1. 39 ARTÍCULO ORIGINAL Rev. Ort. AIO-Perú 2014;01(1) - RESUMEN La laterodesviación mandibular está asociada a un crecimiento mayor de uno de los cóndilos mandibulares, ocasionando un desvío de la línea media dentaría inferior y mordida cruzada posterior unilateral. El objetivo de este reporte de caso es describir y analizar los resultados estructurales, faciales, oclusales y dentarios de un tratamiento no quirúrgico de la laterodesviación mandibular asociada a un patrón hipodivergente, de un paciente de sexo femenino en la posicionamiento dentario compensatorio pueden ayudar a obtener resultados aceptables. La paciente expresó su satisfacción con los resultados faciales y dentarios. Se concluye que la alternativa no quirúrgica es una opción terapéutica en este tipo de pacientes, y que el posicionamiento dentario compensatorio y la reorientación del plano oclusal son los elementos fundamentales a tener en cuenta en el tratamiento ortodóncico no quirúrgico de la laterodesviación mandibular asociada a un patrón hipodivergente. Palabras Clave: Laterodesviación mandibular, asimetría mandibular, plano oclusal. ABSTRACT The mandibular lateral deviation is associated with an increased growth of one the non-surgical orthodontic treatment for mandibular lateral deviation associated Key words: Cuba Espinoza T 1 1 REPORTE DE CASO
  2. 2. Revista de Ortodoncia de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas - Perú 40 Rev. Ort. AIO-Perú 2014;01(1) INTRODUCCIÓN La laterodesviación mandibular se caracteriza por el crecimiento anómalo y excesivo de uno de los cóndilos de la mandíbula, asociándose a un desvío de la línea media dentaria inferior, mordi- da cruzada anterior, mordidas cruzadas posterio- res unilaterales y canteo del plano oclusal (1,2,4), así como una predisposición a desórdenes tem- poromandibulares (3). Las características faciales más importantes son el desvío del mentón al lado no afectado, así como la asimetría vertical de la co- misura labial; y en general una asimetría del tercio inferior (1,2,4). Esta condición está asociada a condiciones he- reditarias y aspectos ligados a discrepancia poste- rior unilateral que ocasionan una elongación de la rama mandibular, el cuerpo mandibular o ambas estructuras (5), que puede tener un diagnóstico clínico o imagenológico. Los tratamientos de elección para este tipo de casos clínicos han sido frecuentemente asociados a procedimientos de enfoque ortoquirúrgico (6,7), dado los beneficios a nivel estructural, estético, den- taría y funcional. Sin embargo los tratamientos de camuflaje ortodóncico o compensatorio, se presen- tan como una alternativa terapéutica con resultados limitados y de pronóstico reservado dependiendo de la naturaleza y severidad del caso ha tratar. El enfoque terapéutico ortodóncico de camufla- je de la laterodesviación mandibular, ha sido vin- culado a la normalización del plano oclusal (1,8), que se encuentra alterado en pacientes de esta condición, y al posicionamiento dentario com- pensatorio de la alteración estructural, que plantea una problemática particular diferente que en los pacientes simétricos y que no ha sido suficiente- mente analizada en la literatura. Es por ello que el objetivo del presente artículo es describir y analizar los cambios estructurales, faciales, oclusales y dentarios en el tratamiento no quirúrgico de la laterodesviación mandibular aso- ciado a un patrón hipodivergente. REPORTE DE CASO Paciente de sexo femenino de 13 años de edad cuyo motivo de consulta es: “Quiero mejorar mi sonrisa y mi mordida”. Al examen clínico se pre- senta como una paciente ligeramente braquifacial, tercios inferior disminuido, asimétrica, desvió del mentón al lado izquierdo, asimetría vertical de la comisura labial, en sonrisa se aprecia una sonrisa cuspídea asimétrica, plano oclusal canteado, un perfil total recto, perfil del tercio inferior recto, un ángulo nasolabial y mentolabial adecuados, com- petencia labial. Intraoralmente presenta una arca- da superior con apiñamiento, con forma trapezoi- dal, constricción transversal a nivel de premolares y primeras molares, coincidencia de la línea media dentaría con la línea media facial y presencia de la pieza 6.5. La arcada inferior se presenta alinea- da, con un desvío de línea media dentaría de 3.5 mm respecto de la facial, asimetría sagital de ca- ninos inferiores, torque coronario lingual de los premolares y molares inferiores derechas y torque coronario vestibular de los premolares y molares inferiores izquierdas. En oclusión se observa una relación molar derecha de Clase I y una relación molar izquierda de Clase II, la relación canina de- recha de clase I y la relación canina izquierda de Clase II, un over jet de 2mm, over bite de 20% y mordida cruzada posterior unilateral izquierda. Al examen radiográfico la mandíbula se pre- senta asimétrica con una elongación de la rama y cuerpo mandibular del lado derecho, presencia de la pieza 6.5, evolución intraosea de la pieza 2.5 en estadío de Nolla 7, presencia de diente supernu- merario (dentículo) proyectado a nivel cervical de piezas 3.3 y 3.2. Las piezas dentarías 1.8 y 2.8 se encontraban incluidas y la 3.8 y 4.8 impactada en evolución intraósea. En la radiografía lateral de cráneo de acuerdo al análisis de Steiner se encontró una normoposición maxilar (SNA=85°), una protrusión mandibular (SN- B=84°,SND=81°), una relación esquelética de clase I (ANB=2°), una protrusión de incisivos superiores (1-NA=7mm), una vestibularización de incisivos su- periores(1-NA=31°),unanormoposicióndelincisivo inferior (1-NB=3), una normoinclinación del incisivo inferior (1-NB=28°), un ángulo ínter incisivo dismi- nuido (1-1=121°), una inclinación del plano oclusal disminuida (SN-Plano oclusal=10°), un crecimiento hipodivergente(SN-GoGn=23°),unanormoposición del labio superior (S-Ls=-1mm) y una normoposi- ción del labio inferior (S-Li=2mm).
  3. 3. 41 ARTÍCULO ORIGINAL Rev. Ort. AIO-Perú 2014;01(1) REPORTE DE CASO En la radiografía frontal se encontró relación molar derecha con mordida normal (A6B6=1mm) y relación molar izquierda con mordida cruzada lingual (A6B6=-6mm), exognatia posterior (diá- metro intermolar=63mm), exognatia anterior (diámetro intercanino=33mm), simetría denta- ria de 1mm, mordida normal esquelética dere- cha (J/ZR-GA=10mm), mordida cruzada lingual esquelética izquierda (J/ZL-AG=16mm), asime- tría ósea=8º, distancia mandíbulo molar izquier- da=12mm necesidad de expansión, distancia mandíbulo molar derecha=14mm necesidad de expansión, línea media ósea dental coincidente, canteamiento del plano oclusal derecha=-5mm, asimetría postural=4º, ancho nasal aumenta- do=32mm, altura nasal aumentado=49, ancho maxilar aumentado, exognatia=66mm, ancho mandibular aumentado-exognatia=85mm, ancho facial braquifacial=132mm. En la radiografía de mano y muñeca a través del indicador de Fishman se determinó que se encon- traba en el estadio 10, compatible con la etapa final del crecimiento puberal, un crecimiento óseo ade- lantado para su edad cronológica. PLAN DE TRATAMIENTO Eliminación quirúrgica del supernumerario in- ferior. Se estableció un tratamiento en dos fases, la primera una fase ortopédica transversal de la maxila (con el disyuntor de Hyrax), cuyo objeti- vo fue equiparar las medidas transversales de la maxila con la mandíbula, resolviendo la mordida cruzada posterior unilateral. Y una fase ortodóncica donde a través del uso de los arcos ligeros y elásticos intermaxilares se pre- tende el movimiento distal en masa de la dentición pósterosuperior izquierda para la corrección de las relaciones oclusales de Clase II y el movimiento distal en masa de la dentición pósteroinferior de- recha hasta el ajuste de las relaciones oclusales de clase I. Además del uso de dobleces de asimetría vertical que permitan la mejora del canteamiento del plano oclusal. TRATAMIENTO Extirpación quirúrgica del supernumerario inferior. FASE ORTOPÉDICA Se usó un disyuntor de Hyrax sujetado a través de bandas en primeras premolares y primeras mo- lares superiores, el cual se activó dos veces al día (diurno y nocturno) de 1/4 de vuelta el tornillo disyuntor, por espacio de 21 días, usándose como criterio de fin de las activaciones, la presencia de un importante diastema interincisivo y cuando las cúspides palatinas de la dentición póstero superior ocluía sobre las cúspides vestibulares de los dientes póstero inferiores del lado derecho y una correc- ción de la mordida cruzada posterior izquierda, terminado las activaciones se procedió a la fijación del tornillo disyuntor con resina autopolimeri- zable. El proceso de contención de la disyunción maxilar duró 12 meses con el mismo aparato de Hyrax donde después de su retiro se evidencia un mejor perímetro de arco y una normalización de las medidas transversales del maxilar superior. FASE ORTODÓNCICA Se adhirieron brackets de arco recto prescrip- ción de Roth de ranura 0.022”, en la arcada su- perior e inferior, y se llevó a cabo la fase de ali- neamiento y nivelación siguiendo la secuencia de alambres: Coaxial SS 0.0155”, coaxial SS 0.0175”, SS 0.016, SS 0.018, SS 0.020” y arcos MEAW de SS 0.017”x 0.025”. Durante el proceso se realizaron dobleces de asimetría vertical para el control de inclinación del plano oclusal. RESULTADOS Clínicamente se observa una paciente braqui- facial, tercio inferior disminuido, con un desvío del mentón hacia la izquierda y asimetría vertical comisural, en sonrisa se observa una sonrisa cus- pídea, ligera exposición gingival, disminución del canteamiento del plano oclusal, un perfil total rec- to, un plano mandíbular bajó, el perfil de tercio in- ferior recto, labios competentes, ángulo nasolabial normal; es decir todas las características estructu- rales biotípicas del paciente estaban conservadas. Intraoralmente se observan arcos alineados supe- rior e inferior, resalte y sobremordida incisiva ade- cuada, desvío de la línea media dentaria inferior
  4. 4. Revista de Ortodoncia de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas - Perú 42 Rev. Ort. AIO-Perú 2014;01(1) en 1mm a la izquierda, relaciones oclusales a nivel de caninos, premolares y molares de Clase I en el lado derecho e izquierdo. En la radiografía panorámica final se observa un predominio de tamaño de la rama mandíbular y cuerpo mandíbular derecho y asimetría mandi- bular, presencia de cordales superiores e inferiores incluidas e impactadas, así como un nivelamiento del plano oclusal, adecuado paralelismo radicular. En la radiografía lateral de cráneo de acuerdo al Análisis de Steiner se encontró una normoposición maxilar (SNA=84°), una normoposición mandí- bular (SNB=83º) según el ángulo SND, protrusión mandibular (SND=81°), una relación esquelética de clase I (ANB=1°), una protrusión de incisivos superiores (1-NA=8mm), una vestibularización de incisivos superiores (1-NA=31°), una normo- posición del incisivo inferior (1-NB=4), una ves- tibularización del incisivo inferior (1-NB=35°), un ángulo ínterincisivo disminuido (1-1=112°), una inclinación del plano oclusal disminuida (SN-Pla- no oclusal=10°), un crecimiento hipodivergente Figura 1. Fotos extraorales iniciales. Figura 2. Fotos intraorales iniciales. (SN-GoGn=22°), una retrusión del labio superior (S-Ls=-3mm) y una normoposición del labio infe- rior (S-Li=0mm). En la radiografía frontal se encontró relación molar derecha con mordida normal (A6B6=3mm) y relación molar izquierda con mordida cruzada lingual (A6B6=-2mm), exognatia posterior (diá- metro intermolar=62mm), exognatia anterior (diámetro intercanino=29mm), simetría denta- ria de 0mm, mordida normal esquelética dere- cha (J/ZR-GA=10mm), mordida cruzada lingual esquelética izquierda (J/ZL-AG=14mm), asime- tría ósea=7º, distancia mandíbulo molar izquier- da=10mm necesidad de expansión, distancia mandíbulo molar derecha=12mm necesidad de expansión, línea media ósea dental coincidente, canteamiento del plano oclusal derecha= -2mm, asimetría postural=1º, ancho nasal aumenta- do=32mm, altura nasal aumentado=49, ancho maxilar aumentado, normonágtia=65mm, ancho mandibular aumentado-exognatia=81mm, ancho facial braquifacial=128mm. A B ED C
  5. 5. 43 ARTÍCULO ORIGINAL Rev. Ort. AIO-Perú 2014;01(1) REPORTE DE CASO Figura 3. A Figura 4. Figura 5. B C D A B C E
  6. 6. Revista de Ortodoncia de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas - Perú 44 Rev. Ort. AIO-Perú 2014;01(1) Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. A A B B C D E
  7. 7. 45 ARTÍCULO ORIGINAL Rev. Ort. AIO-Perú 2014;01(1) REPORTE DE CASO DISCUSIÓN El enfoque terapéutico de la laterodesviación mandibular ha sido frecuentemente relacionada a procedimientos ortoquirúrgicos, sobre todo en aquellos casos donde la condición de asimetría es severa(6,7); sin embargo estos procedimien- tos son muchas veces son rechazados por parte de los pacientes por aspectos ligados al temor a los procedimientos quirúrgicos y los riesgos que ello implica. La condición de la laterodesviación mandibular está estrechamente relacionada a la presencia de mordida cruzada unilateral en el lado donde el cóndilo mandibular tiene menor tasa de crecimiento(1,2,4), es por ello que el tratamiento ortodóncico compensatorio obliga a realizar ex- pansiones en el maxilar superior de tal forma que la mordida cruzada unilateral sea resuelta (8,9), en el caso que se reportó se realizó una expansión rápida del maxilar, dada la edad del paciente, lo que permitió resolver la mordida cruzada unilate- ral, así como un aumento del perímetro del arco y una mejor configuración ósea, tratando de evitar la sobreexpansión en el lado con sobrepase hori- zontal aceptable. Se ha sugerido que el enfoque terapéutico de los casos con laterodesviación mandibular esté cen- trado en la corrección del canteo del plano oclusal, aspecto característico de este tipo de pacientes y que es considerado como punto etiológico de esta maloclusión (1,8), que en el caso clínico presen- tado se enfocó a través de dobleces de asimetría en alambres ligeros (10), tratando de intruir los dientes ubicados en el lado hiperplásico y extruir los del lado no hiperplásico tanto en el maxilar como en la mandíbula, tal como se evidencia en el comparativo de la inclinación del plano oclusal en las radiografías cefalométricas posteroanterio- res. El cambio de orientación del plano oclusal en aproximadamente 3 mm asociada a la biomecáni- ca empleada permite el acercamiento de las líneas medias dentarias, el resultado que obtuvimos fue una discrepancia de 1 mm entre la línea media dentaria superior e inferior. La condición de hipo- divergencia facilita el uso de elásticos intermaxi- lares para la resolución de la laterodesviación y el ajuste de relaciones oclusales en Clase I, ya que esto tiene poca influencia en cambios indeseables a nivel vertical. Un aspecto relevante, en pacientes con latero desviación mandíbular en crecimiento, es la cui- dadosa vigilancia clínica o a través de exámenes auxiliares de la hiperactividad del crecimiento condilar (11) durante y después del proceso tera- péutico ortodóncico, porque ello puede causar un aumento de la magnitud de la asimetría y por tan- to una mayor dificultad terapéutica; en el caso que reportamos se evidencia una aumento asimetría ósea mandibular de gran magnitud, lo que proba- blemente ha contribuido a la falta de coincidencia de las líneas medias dentarías superior e inferior y a la dificultad propia del caso, más aún teniendo en cuenta que el caso fue resuelto sin extracciones dentarías. El movimiento compensatorio de los dientes frente a una maloclusión asociada a laterodesvia- ción, obligó a obtener un torque lingual coronario de las piezas posterosuperiores derechas, mientras que las piezas posterosuperiores izquierdas con un torque coronario vestibular; en la mandíbula un torque coronario vestibular de las piezas pos- teroinferiores derechas, mientras que en las piezas posteroinferiores izquierdas un torque coronario lingual. Durante la etapa finalización, el ajuste com- pensatorio de la oclusión dentaría es de particular importancia ya que contribuye como un elemento protector de la estabilidad post tratamiento orto- doncico, durante esta etapa el control del torque de caninos tanto superiores e inferiores plantea una particular dificultad, la necesidad de acoplamien- to en oclusión tiene que ser ponderada en virtud del soporte basal de la pieza dentaría, es por ello que en el caso clínico se observa un overjet ma- yor de caninos en lado derecho comparativamen- te con el lado izquierdo; así mismo observamos una tendencia a un mayor overjet y overbite en los incisivos del lado derecho que en los incisivos del lado izquierdo, esta observación clínica en la etapa de finalización está en relación directa con la severidad de la asimetría ocasionada por la la- tero desviación mandíbular, consideramos que los criterios de finalización para tratamientos orto- dóncicos no quirúrgicos para casos de latero des- viación mandíbular debe ser ponderada teniendo en cuenta el soporte basal de las piezas dentarías
  8. 8. Revista de Ortodoncia de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas - Perú 46 Rev. Ort. AIO-Perú 2014;01(1) y la asimetría esqueletal presente; los criterios de finalización descritos en la literatura (12) han sido descritos como puntos ideales para finalizar los tratamientos que pueden ser adecuadamen- te logrados en sujetos simétricos, sin embargo la condición esqueletal asimétrica de estos pacientes obliga al ponderar resultados limitados dada la di- ficultad propia de estos casos clínicos. CONCLUSIONES 1. La complejidad de un tratamiento no quirúr- gico de la latero desviación mandíbular está en relación directa del grado de desviación de la mandíbula respecto de la línea media facial. 2. La corrección del canteamiento del plano oclu- sal y el movimiento dentario compensatorio permitieron obtener resultados aceptables. 3. Se hace necesaria la vigilancia clínica de la esta- bilidad del caso clínico posterior al tratamiento ortodóncico, en especial en pacientes en creci- miento. CORRESPONDENCIA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Akimoto S, Kubota M, Matsumot, Sato S, Midori E y Celar A. Orthodontic Treatment of Class III Malocclu- sions Associated with Mandibular Lateral Deviation. Bulletin of Kanagawa Dental College. 2007; 35(1): 95- 104. 2. Kawakami MK. Yamamoto, M. Inoue , T. Kawakami, M. Fujimoto, and T. Kirita. Morphological differen- ces in the temporomandibular joints in asymmetrical prognathism patients. Orthod Craniofac Res 2006. 9:71–76. 3. Goto, T. K. , S. Nishida, E. Nakayama, Y. Nakamura, S. Sakai, H. Yabuuchi, and K. Yoshiura. Correlation of mandibular deviation with temporomandibular joint MR dimensions, MR disk position and clinical symp- toms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En- dod 2005. 100:743–749. 4. Nitzan, D. W., A. Katsnelson, I. Bermanis, I. Brin, and N. Casap. The clinical characteristics of condylar hyperplasia: experience with 61 patients. J Oral Maxi- llofac Surg 2008. 66:312–318. 5. Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular hyperpla- sia hemimandibular elongation. Journal Maxillofacial Surgery 1986; 14: 183-208. 6. Decker JD. Asymmetric mandibular prognathism: a 30- year retrospective case report. Am J Orthod Dentofa- cial Orthop. 2006 Mar;129(3):436-43. 7. Jung YJ, Kim MJ, Baek SH. Hard and soft tissue changes after correction of mandibular prognathism and facial asymmetry by mandibular setback surgery: three-di- mensional analysis using computerized tomography. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod. 2009 Jun;107(6):763-771.e8. 8. Sato S. Treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics. Yokosuka: Ka- nagawa Dental College; 1991. 9. Haas A. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1965; 35:200-17. 10.Jarabak JR, Fizzell JA. Technique and treatment with the light-wire appliances: light, differential forces in orthodontics. St. Louis: Mosby; 1963. 11.Saridin CP, Raijmakers P, Becking A. Quantitative analysis of planar bone scintigraphy in patients with unilateral condylar hyperplasia. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Endodontology 2007; 104: 259-263. 12.American Board of Orthodontics. St Louis EEUU. (Ac- ceso 7 de Julio del 2012) Disponible en: http://www. americanboardortho.com/professionals/ downloads/ Grading%20System%20Casts- Radiographs.pdf

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