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BRONQUIOLITIS

La Historia interminable



              Dra. Benlloch
              Servicio de Pediatria. Hospital de Denia
              Enero de 2011
Epidemiología

•   Incidencia anual : 13% lactantes menores de un año

• Máxima incidencia entre los 2 y 6 meses de vida

• Predominio estacional (Noviembre a marzo)

• Tasa de ingresos : 2 a 5% y aumentando

• Motivo mas frecuente de hospitalización en lactantes

• Duración media de la hospitalización : 3 días

Genera una demanda asistencial muy importante con enorme impacto en el
consumo de recursos sanitarios
Definición:
“Primer episodio de dificultad respiratoria con sibilantes precedido
de cuadro catarral de vías altas que afecta a niños menores de 24
meses presumiblemente inducido por virus”


Características terapeúticas:

• Tratamientos de eficacia limitada.

• Utilización indiscriminada de múltiples tratamientos cuya eficacia no
  está demostrada.

• Gran heterogeneicidad de tratamientos en la práctica clínica a pesar
  del consenso existente.
Etiología VÍRICA:
 • Forma epidémica (estacional) : VRS

 • Forma esporádica: rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza...



Clínica : Cuadro catarral previo de 2-3 días de evolución.
• Tos, dificultad respiratoria progresiva y rechazo alimentación con/sin fiebre.
  En lactantes pequeños crisis de apnea.


 Exploración : taquipnea, tiraje sub, intercostal +/- supraesternal.
 • ACP : espiración alargada, sibilantes o subcrepitantes (puede ser asimétrica).
Diagnóstico : CLÍNICO


• Detección de VRS en aspirado de secreciones nasales.
  NO INDICADO de forma general.
  En pacientes hospitalizados a efectos de aislamiento y prevención de la
  transmisión nosocomial.


• Rx tórax : Hiperinsuflación +/- atelectasias (25% de pacientes
                                               ingresados).
  NO INDICADA salvo sospecha clínica de complicaciones.
Curso Clínico
• Enfermedad autolimitada

• Duración media de 3 a 7 días
  Puede alargarse varias semanas dependiendo de la edad, severidad
  de la enfermedad y existencia de otros factores de riesgo

• Precisa evaluaciones periódicas


Complicaciones

• Apnea. Sobre todo en prematuros.

• Insuficiencia respiratoria.

• Infecciones bacterianas secundarias muy infrecuentes.
  Neumonía en 0.9 %
Factores de riesgo de enfermedad grave
• Edad menor de 12 semanas (mayor riesgo a menor edad)

• Antecedentes personales de: cardiopatía, broncopatía crónica (DBP, FQ),
  inmunodeficiencia, prematuridad (<32 semanas), S. Down o enfermedad
  neuromuscular.

• Episodios de apnea (mas frecuentes en prematuros y menores de un mes)

• Tiempo de evolución < 72 horas

• Tabaquismo en el entorno

• No Lactancia materna

• Mayor número de hermanos o asistencia a guardería

• Hacinamiento, pobreza o madres jóvenes
Valoración de la gravedad

•   Valoración de la severidad del distres respiratorio .

    * Se recomienda determinación de Sa02 en la valoración inicial de los
      pacientes.

    * Se recomienda desobstrucción de la vía aérea superior antes de valorar
      la gravedad del paciente.


• Valoración del estado de hidratación.


• Valoración de episodios de irritabilidad, letargia o apnea.
Valoración de la gravedad: Wood-Downes Ferres
     Leve: 1-3 puntos   Moderada: 4-7 puntos   Grave: 8-14 puntos

                   0            1                 2                  3

Sibilantes       No  Final                Toda la             Inspiratorias
                     espiración           espiración          y espiratorias
Tiraje          No   Subcostal            Supraclavic         Supraesternal
                     e inter              ular y aleteo
Entrada        Buena Regular              Muy                 Tórax silente
de aire              Simétrica            disminuida
Cianosis        No       Si
FR              < 30         31-45             46-60                > 60
FC              < 120        > 120
Escala del hospital Sant Joan de Deu
          Leve: 0 a 5 puntos      Moderada: 6 a 10 puntos Grave: 11 a 16 puntos


                              0           1                   2                     3
Sibilantes               No         Final espiración Inspiratorias y
                                                     espiratorias
Tiraje                   No         Subcostal e      Supraclavicular y    Supraesternal
                                    inter            aleteo
Entrada de aire         Buena       Regular          Asimétrica           Muy disminuida
                                    Simétrica
Sa02                    >= 95%         91 a 94%           <= 90%

FR       <3 meses        < 40          40-59               60-70          >70
         3-12 meses      < 30          30-49               50-60           60
         12-24 meses
                         < 30          30-39               40-50           50
FC       < 1 año         < 130        130-149            150-170            170
         1-2 años        < 110        110-120            120-140            140
BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO AMBULATORIO
• Informar sobre la evolución del proceso y normas de observación domiciliaria
• Valoraciones seriadas dependiendo de la edad y momento evolutivo


Medidas de soporte:


• Asegurar aporte hídrico adecuado. Recomendar LM o fraccionar las tomas.


• Posición semiincorporada (elevar la cabeza 30º).


• Evitar tabaquismo pasivo.


• Aspiración de secreciones si presenta obstrucción de la vía aérea superior,
  especialmente previo a las tomas, el sueño o el tratamiento inhalado.
BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO AMBULATORIO


Tratamiento farmacológico (formas moderadas): Broncodilatadores


• Aerosoles de salbutamol. De elección para tratamiento ambulatorio
  (4 a 6 puffs con cámara espaciadora, separados un minuto, cada 4-6 horas)


* Valorar individualmente según respuesta a prueba terapeútica controlada.
* Valorar una hora después de administrado.
* Continuar el tratamiento únicamente si se comprueba mejoría clínica objetiva.
BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO AMBULATORIO


Evitar:
• Vapor.
• Fisioterapia respiratoria.
• Esteroides sistémicos o inhalados.
• Antibióticos.
• Antileucotrienos.
• Mucolíticos, antitusígenos y descongestivos.
• Bromuro de ipatropio
• Broncodilatadores orales.
• Teofilinas (Fluidasa).
BRONQUIOLITIS: CRITERIOS DE INGRESO

• Edad menor de 6 semanas. A valorar en menores de 12 semanas.


• Niños de riesgo: prematuros, cardiópatas, Enf. Pulmonar crónica o
  inmunodeficiencias. Valorar en S. de Down o enf. neuromuscular.


• Bronquiolitis moderado-graves : Dificultad respiratoria importante (Wood-
  downes >8), FR > 60-70 o necesidad de oxígeno (SaO2 <92%).


• Rechazo de la alimentación (<50% ingesta habitual en las últimas 24
   horas).


• Episodios de apnea, aspecto tóxico o letargia.
BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO HOSPITALARIO

 Medidas de soporte:

 • Asegurar aporte hídrico adecuado: SNG, SOG o fluidos IV dependiendo de la
                                      situación clínica

 • Posición semiincorporada (elevar la cabeza 30º).


 • Alivio de la congestión nasal : suero salino +/- aspiración suave


 • Monitorización continua de FC, FR y Sa02


 • Soporte respiratorio si lo precisa.
BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Soporte respiratorio:

• Administración de oxígeno con campana, mascarilla o cánula nasal.
  Si Sa02 < 92%
  ¿Sa02 92-94?

• Cánula nasal de alto flujo (7-8 l/mi). Además de suministrar gas caliente y
  húmedo proporciona cierto nivel de presión positiva continua en la vía aérea.
  Bien tolerada.
  Disminuye la FR y mejora la ventilación.

• CPAP nasal. No está claro el momento de iniciarla.
  Considerarla en niños con moderado/severa dificultad respiratoria o apneas.
   Pocos efectos secundarios.
   A menudo mal tolerada en lactantes.

• Intubación y ventilación mecánica:
   Episodios de apnea
   Deterioro del trabajo respiratorio con riesgo de quedar exhausto
   Imposibilidad de mantener Sa02 >92% con oxígeno suplementario
   Fallo respiratorio agudo: Pa02 < 50 mmHg con Fi02 > 0.5 y PC02 > 55 mmHg
BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Terapia farmacológica : Broncodilatadores


• Aerosoles de salbutamol : 0.02-0-03 cc/kg en 3 ml de salino normal
  cada 4-6 horas.
• Aerosoles de adrenalina 1/1000 : 0.5 cc/kg en 3 ml de salino normal
 ¿Frecuencia? cada 4-6 horas.
 Eficacia no bien evaluada. Parece ligeramente superior al salbutamol.
 No recomendado de forma general.
 En pacientes ingresados.


* Se valora individualmente la respuesta una hora después de administrado.
* Si no existe mejoría con salbutamol se prueba la adrenalina.
* Continuar el tratamiento únicamente si se comprueba mejoría clínica objetiva.
BRONQUIOLITIS : Otra posibilidad terapeútica

Aerosoles de suero salino hipertónico al 3% +/- broncodilatadores : 2- 4 ml.
¿frecuencia? Cada 4-6-8 horas.
Parece superior al suero fisiológico.
Se ha mostrado útil en reducir la estancia hospitalaria.
Solo una de las guías consultadas lo recomienda.
No efectos secundarios.

* Propuesta de utilización en lugar del SF si se administran broncodilatadores
  Solo cada 4-6-8 horas si se demuestra ineficacia de los broncodilatadores

Mecanismos de acción:
Hidratación de la superfice líquida de la vía aérea
El aumento de osmolaridad ASL parece aumentar los mediadores que mejoran la actividad
mucociliar
Absorve agua de la mucosa y submucosa pudiendo disminuir el edema submucoso
Induce la tos con el consiguiente aclaramiento de moco
BRONQUIOLITIS : ¿Otras posibilidades terapeúticas?

 •   Heliox (Mezcla de 70-80% de helio y 20-30% de oxígeno).
     No resultados concluyentes. En pacientes ingresados.
     Poco riesgo.
     Como fuente de nebulización podría mejorar la cantidad de fármaco que
     penetra distalmente y su distribución.

 • Dnasa recombinante nebulizada .
   No se ha comprobado beneficio alguno. No se recomienda.

 • Surfactante.
   En pacientes que requieren intubación.
   Evidencia insuficiente.

 •   Ribavirina.
     Unicamente en pacientes inmunodeprimidos graves.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PEDIATRICA


• Episodios de apnea


• Deterioro del trabajo respiratorio con riesgo de quedar exhausto


• Imposibilidad de mantener Sa02 >92% con oxígeno suplementario


• Fallo respiratorio agudo: Pa02 < 50 mmHg con Fi02 > 0.5 y PC02 > 55 mmHg
BRONQUIOLITIS: CRITERIOS DE ALTA


• Adecuada ingesta oral (>75% de la ingesta habitual).


• Mantiene Sa02 >94% con aire ambiente. Mantener monitorización
  8 - 12 horas para asegurar estabilidad clínica antes del alta .


• Frecuencia respiratoria menor de 70 resp/mi


• Capacidad familiar para el cuidado del niño
BRONQUIOLITIS : LÍNEAS DE INVESTIGACION FUTURA


• Niveles de Sa02 seguros para la toma de decisión de administración de oxígeno
suplementario.

• Estudios sobre clínica, evolución y respuesta al tratamiento en función de las
distintas etiologías virales.

• Estudios sobre técnicas de fisioterapia diferentes de la vibración-percusión.

• Estudios sobre la utilización de ventilación no invasiva en todas sus modalidades.

• Estudios en fase III : nuevos anticuerpos monoclonales (Motavizumab) con mayor
potencia neutralizante.

• Desarrollo mediante ingeniería genética de vacunas unidas a vectores.
CONTINUARÁ …..

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Bronquiolitis 2010

  • 1. BRONQUIOLITIS La Historia interminable Dra. Benlloch Servicio de Pediatria. Hospital de Denia Enero de 2011
  • 2. Epidemiología • Incidencia anual : 13% lactantes menores de un año • Máxima incidencia entre los 2 y 6 meses de vida • Predominio estacional (Noviembre a marzo) • Tasa de ingresos : 2 a 5% y aumentando • Motivo mas frecuente de hospitalización en lactantes • Duración media de la hospitalización : 3 días Genera una demanda asistencial muy importante con enorme impacto en el consumo de recursos sanitarios
  • 3. Definición: “Primer episodio de dificultad respiratoria con sibilantes precedido de cuadro catarral de vías altas que afecta a niños menores de 24 meses presumiblemente inducido por virus” Características terapeúticas: • Tratamientos de eficacia limitada. • Utilización indiscriminada de múltiples tratamientos cuya eficacia no está demostrada. • Gran heterogeneicidad de tratamientos en la práctica clínica a pesar del consenso existente.
  • 4. Etiología VÍRICA: • Forma epidémica (estacional) : VRS • Forma esporádica: rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza... Clínica : Cuadro catarral previo de 2-3 días de evolución. • Tos, dificultad respiratoria progresiva y rechazo alimentación con/sin fiebre. En lactantes pequeños crisis de apnea. Exploración : taquipnea, tiraje sub, intercostal +/- supraesternal. • ACP : espiración alargada, sibilantes o subcrepitantes (puede ser asimétrica).
  • 5. Diagnóstico : CLÍNICO • Detección de VRS en aspirado de secreciones nasales. NO INDICADO de forma general. En pacientes hospitalizados a efectos de aislamiento y prevención de la transmisión nosocomial. • Rx tórax : Hiperinsuflación +/- atelectasias (25% de pacientes ingresados). NO INDICADA salvo sospecha clínica de complicaciones.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9. Curso Clínico • Enfermedad autolimitada • Duración media de 3 a 7 días Puede alargarse varias semanas dependiendo de la edad, severidad de la enfermedad y existencia de otros factores de riesgo • Precisa evaluaciones periódicas Complicaciones • Apnea. Sobre todo en prematuros. • Insuficiencia respiratoria. • Infecciones bacterianas secundarias muy infrecuentes. Neumonía en 0.9 %
  • 10. Factores de riesgo de enfermedad grave • Edad menor de 12 semanas (mayor riesgo a menor edad) • Antecedentes personales de: cardiopatía, broncopatía crónica (DBP, FQ), inmunodeficiencia, prematuridad (<32 semanas), S. Down o enfermedad neuromuscular. • Episodios de apnea (mas frecuentes en prematuros y menores de un mes) • Tiempo de evolución < 72 horas • Tabaquismo en el entorno • No Lactancia materna • Mayor número de hermanos o asistencia a guardería • Hacinamiento, pobreza o madres jóvenes
  • 11. Valoración de la gravedad • Valoración de la severidad del distres respiratorio . * Se recomienda determinación de Sa02 en la valoración inicial de los pacientes. * Se recomienda desobstrucción de la vía aérea superior antes de valorar la gravedad del paciente. • Valoración del estado de hidratación. • Valoración de episodios de irritabilidad, letargia o apnea.
  • 12. Valoración de la gravedad: Wood-Downes Ferres Leve: 1-3 puntos Moderada: 4-7 puntos Grave: 8-14 puntos 0 1 2 3 Sibilantes No Final Toda la Inspiratorias espiración espiración y espiratorias Tiraje No Subcostal Supraclavic Supraesternal e inter ular y aleteo Entrada Buena Regular Muy Tórax silente de aire Simétrica disminuida Cianosis No Si FR < 30 31-45 46-60 > 60 FC < 120 > 120
  • 13. Escala del hospital Sant Joan de Deu Leve: 0 a 5 puntos Moderada: 6 a 10 puntos Grave: 11 a 16 puntos 0 1 2 3 Sibilantes No Final espiración Inspiratorias y espiratorias Tiraje No Subcostal e Supraclavicular y Supraesternal inter aleteo Entrada de aire Buena Regular Asimétrica Muy disminuida Simétrica Sa02 >= 95% 91 a 94% <= 90% FR <3 meses < 40 40-59 60-70 >70 3-12 meses < 30 30-49 50-60 60 12-24 meses < 30 30-39 40-50 50 FC < 1 año < 130 130-149 150-170 170 1-2 años < 110 110-120 120-140 140
  • 14. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO AMBULATORIO • Informar sobre la evolución del proceso y normas de observación domiciliaria • Valoraciones seriadas dependiendo de la edad y momento evolutivo Medidas de soporte: • Asegurar aporte hídrico adecuado. Recomendar LM o fraccionar las tomas. • Posición semiincorporada (elevar la cabeza 30º). • Evitar tabaquismo pasivo. • Aspiración de secreciones si presenta obstrucción de la vía aérea superior, especialmente previo a las tomas, el sueño o el tratamiento inhalado.
  • 15. BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO AMBULATORIO Tratamiento farmacológico (formas moderadas): Broncodilatadores • Aerosoles de salbutamol. De elección para tratamiento ambulatorio (4 a 6 puffs con cámara espaciadora, separados un minuto, cada 4-6 horas) * Valorar individualmente según respuesta a prueba terapeútica controlada. * Valorar una hora después de administrado. * Continuar el tratamiento únicamente si se comprueba mejoría clínica objetiva.
  • 16. BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO AMBULATORIO Evitar: • Vapor. • Fisioterapia respiratoria. • Esteroides sistémicos o inhalados. • Antibióticos. • Antileucotrienos. • Mucolíticos, antitusígenos y descongestivos. • Bromuro de ipatropio • Broncodilatadores orales. • Teofilinas (Fluidasa).
  • 17. BRONQUIOLITIS: CRITERIOS DE INGRESO • Edad menor de 6 semanas. A valorar en menores de 12 semanas. • Niños de riesgo: prematuros, cardiópatas, Enf. Pulmonar crónica o inmunodeficiencias. Valorar en S. de Down o enf. neuromuscular. • Bronquiolitis moderado-graves : Dificultad respiratoria importante (Wood- downes >8), FR > 60-70 o necesidad de oxígeno (SaO2 <92%). • Rechazo de la alimentación (<50% ingesta habitual en las últimas 24 horas). • Episodios de apnea, aspecto tóxico o letargia.
  • 18. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO HOSPITALARIO Medidas de soporte: • Asegurar aporte hídrico adecuado: SNG, SOG o fluidos IV dependiendo de la situación clínica • Posición semiincorporada (elevar la cabeza 30º). • Alivio de la congestión nasal : suero salino +/- aspiración suave • Monitorización continua de FC, FR y Sa02 • Soporte respiratorio si lo precisa.
  • 19. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO HOSPITALARIO Soporte respiratorio: • Administración de oxígeno con campana, mascarilla o cánula nasal. Si Sa02 < 92% ¿Sa02 92-94? • Cánula nasal de alto flujo (7-8 l/mi). Además de suministrar gas caliente y húmedo proporciona cierto nivel de presión positiva continua en la vía aérea. Bien tolerada. Disminuye la FR y mejora la ventilación. • CPAP nasal. No está claro el momento de iniciarla. Considerarla en niños con moderado/severa dificultad respiratoria o apneas. Pocos efectos secundarios. A menudo mal tolerada en lactantes. • Intubación y ventilación mecánica: Episodios de apnea Deterioro del trabajo respiratorio con riesgo de quedar exhausto Imposibilidad de mantener Sa02 >92% con oxígeno suplementario Fallo respiratorio agudo: Pa02 < 50 mmHg con Fi02 > 0.5 y PC02 > 55 mmHg
  • 20. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO HOSPITALARIO Terapia farmacológica : Broncodilatadores • Aerosoles de salbutamol : 0.02-0-03 cc/kg en 3 ml de salino normal cada 4-6 horas. • Aerosoles de adrenalina 1/1000 : 0.5 cc/kg en 3 ml de salino normal ¿Frecuencia? cada 4-6 horas. Eficacia no bien evaluada. Parece ligeramente superior al salbutamol. No recomendado de forma general. En pacientes ingresados. * Se valora individualmente la respuesta una hora después de administrado. * Si no existe mejoría con salbutamol se prueba la adrenalina. * Continuar el tratamiento únicamente si se comprueba mejoría clínica objetiva.
  • 21. BRONQUIOLITIS : Otra posibilidad terapeútica Aerosoles de suero salino hipertónico al 3% +/- broncodilatadores : 2- 4 ml. ¿frecuencia? Cada 4-6-8 horas. Parece superior al suero fisiológico. Se ha mostrado útil en reducir la estancia hospitalaria. Solo una de las guías consultadas lo recomienda. No efectos secundarios. * Propuesta de utilización en lugar del SF si se administran broncodilatadores Solo cada 4-6-8 horas si se demuestra ineficacia de los broncodilatadores Mecanismos de acción: Hidratación de la superfice líquida de la vía aérea El aumento de osmolaridad ASL parece aumentar los mediadores que mejoran la actividad mucociliar Absorve agua de la mucosa y submucosa pudiendo disminuir el edema submucoso Induce la tos con el consiguiente aclaramiento de moco
  • 22. BRONQUIOLITIS : ¿Otras posibilidades terapeúticas? • Heliox (Mezcla de 70-80% de helio y 20-30% de oxígeno). No resultados concluyentes. En pacientes ingresados. Poco riesgo. Como fuente de nebulización podría mejorar la cantidad de fármaco que penetra distalmente y su distribución. • Dnasa recombinante nebulizada . No se ha comprobado beneficio alguno. No se recomienda. • Surfactante. En pacientes que requieren intubación. Evidencia insuficiente. • Ribavirina. Unicamente en pacientes inmunodeprimidos graves.
  • 23. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PEDIATRICA • Episodios de apnea • Deterioro del trabajo respiratorio con riesgo de quedar exhausto • Imposibilidad de mantener Sa02 >92% con oxígeno suplementario • Fallo respiratorio agudo: Pa02 < 50 mmHg con Fi02 > 0.5 y PC02 > 55 mmHg
  • 24. BRONQUIOLITIS: CRITERIOS DE ALTA • Adecuada ingesta oral (>75% de la ingesta habitual). • Mantiene Sa02 >94% con aire ambiente. Mantener monitorización 8 - 12 horas para asegurar estabilidad clínica antes del alta . • Frecuencia respiratoria menor de 70 resp/mi • Capacidad familiar para el cuidado del niño
  • 25. BRONQUIOLITIS : LÍNEAS DE INVESTIGACION FUTURA • Niveles de Sa02 seguros para la toma de decisión de administración de oxígeno suplementario. • Estudios sobre clínica, evolución y respuesta al tratamiento en función de las distintas etiologías virales. • Estudios sobre técnicas de fisioterapia diferentes de la vibración-percusión. • Estudios sobre la utilización de ventilación no invasiva en todas sus modalidades. • Estudios en fase III : nuevos anticuerpos monoclonales (Motavizumab) con mayor potencia neutralizante. • Desarrollo mediante ingeniería genética de vacunas unidas a vectores.