Agitación psicomotriz en urgencias MIR MFYC Hospital de Denia
La agitación psicomotriz  <ul><li>Situación frecuente en los servicios de urgencias. </li></ul><ul><li>Definición:   síndr...
Otras definiciones <ul><li>Inquietud psicomotriz. </li></ul><ul><li>Agresividad:  modalidad de comportamiento en la que la...
La violencia <ul><li>Violencia:  actuar sobre alguien aplicando la fuerza o la intimidación. Comportamiento agresivo que p...
Epidemiología <ul><li>0.8% a 1.2% de las asistencias hospitalarias. </li></ul><ul><li>Causas psiquiátricas: 62% </li></ul>...
Factores predictores de violencia <ul><li>-los hombres son mas violentos que las mujeres (1 por 9). </li></ul><ul><li>-el ...
Etiología <ul><li>Orgánica: </li></ul><ul><li>-Tóxicos:  principal causa entre los 13-19 años, el alcohol es la primera de...
Objetivos <ul><li>Prevención </li></ul><ul><li>Contención </li></ul><ul><li>Evaluación </li></ul><ul><li>Tratamiento  </li...
Sentimiento de no ser comprendido <ul><li>Se traduce por: </li></ul><ul><li>-Múltiples de mandas. </li></ul><ul><li>-Exige...
Factores dependientes del equipo <ul><li>Se traducen por: </li></ul><ul><li>-Miedo. </li></ul><ul><li>-Contra-actitud y re...
Rechazo al tratamiento <ul><li>Situación frecuente en las urgencias. </li></ul><ul><li>Se traduce por: </li></ul><ul><li>-...
Manejo diferente según la categoria de la agitacion <ul><li>Agitación accesible a la relación verbal: la entrevista puede ...
Evaluación de la agitación <ul><li>Escala general de la esquizofrenia: PANSS. </li></ul><ul><li>Escala BARS (Behavioural A...
Actividad motora <ul><li>0= Normal, mímica adecuada. </li></ul><ul><li>1= Ligeramente aumentada, mímica hiperexpresiva. </...
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Actividad verbal <ul><li>0= Normal </li></ul><ul><li>1= un poco hablador </li></ul><ul><li>2= muy hablador </li></ul><ul><...
Hostilidad, destructibilidad <ul><li>0= ningun signo de impaciencia u hostilidad. </li></ul><ul><li>1= ligeramente impacie...
Después de la evaluación <ul><li>Instantánea la mayoría de veces. </li></ul><ul><li>Preparar el efectivo. </li></ul><ul><l...
La entrevista <ul><li>Esencial. </li></ul><ul><li>Realizada por la misma persona para evitar la multiplicación de estímulo...
Objetivos  <ul><li>En los pacientes psicóticos : disminuir los estímulos. </li></ul><ul><li>Resto de pacientes: evitar la ...
La contención <ul><li>A veces necesaria. </li></ul><ul><li>Efecto beneficioso en los pacientes psicóticos: disminución de ...
Evaluación somática <ul><li>Examen clínico somático , desde el momento en que sea posible. </li></ul><ul><li>Exploración f...
Tratamiento farmacológico <ul><li>Elegir rápidamente el producto en función de la edad, patologías previas, antecedentes d...
Neurolépticos <ul><li>La Clorpromazina (Largactil:larga acción) 1950.  </li></ul><ul><li>Disminuyen la agresividad, los sí...
Benzodiacepinas <ul><li>Sedantes (menores). </li></ul><ul><li>Los mas usados son el Tranxilium, el valium y el rivotril. <...
Neurolépticos atípicos <ul><li>Indicados en pacientes psicóticos. </li></ul><ul><li>Por su efecto tranquilizante mas que s...
Estabilizadores del humor <ul><li>Clozapina (poco usado por efectos adversos hematologicos). </li></ul><ul><li>Carbamacepi...
Agitación psiquiátrica  no psicótica <ul><li>LEVE: </li></ul><ul><li>Acepta via oral: </li></ul><ul><li>2,5-5 mg de  loraz...
Agitación psiquiátrica psicótica <ul><li>Acepta via oral: </li></ul><ul><li>30gotas de  HAL  p.o (3 mg), R/30min con un má...
Agitación orgánica <ul><li>Haloperidol  1amp(5mg)im.  R/hora, Max:100mg/dia  </li></ul><ul><li>+/-Biperideno 1amp(5mg) im....
Evaluación de la sedación  Escala de Ramsey <ul><li>Nivel 1: Ansioso y/o agitado. </li></ul><ul><li>Nivel 2: Cooperador, o...
 
Recordar <ul><li>una agitación es psicótica cuando el paciente presenta síntomas positivos de la enfermedad no cuando los ...
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Estado De AgitacióN En Urgencias

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Estado De AgitacióN En Urgencias

  1. 1. Agitación psicomotriz en urgencias MIR MFYC Hospital de Denia
  2. 2. La agitación psicomotriz <ul><li>Situación frecuente en los servicios de urgencias. </li></ul><ul><li>Definición: síndrome englobado dentro de los trastornos de la conducta, que se caracteriza por un estado de perturbación del comportamiento: motor, psíquico y relacional que suscita una reacción de intolerancia al entorno. </li></ul>
  3. 3. Otras definiciones <ul><li>Inquietud psicomotriz. </li></ul><ul><li>Agresividad: modalidad de comportamiento en la que la violencia predomina. </li></ul><ul><li>Peligrosidad: estado de un sujeto estimado como potencialmente peligroso que puede conducir a un acto peligroso. </li></ul><ul><li>Paso al acto: termino usado en el psicoanálisis. </li></ul>
  4. 4. La violencia <ul><li>Violencia: actuar sobre alguien aplicando la fuerza o la intimidación. Comportamiento agresivo que puede ser verbal, psíquico o sexual. </li></ul><ul><li>Un paciente agitado no es necesariamente violente. Un paciente violento no es necesariamente agitado. </li></ul>
  5. 5. Epidemiología <ul><li>0.8% a 1.2% de las asistencias hospitalarias. </li></ul><ul><li>Causas psiquiátricas: 62% </li></ul><ul><li>La esquizofrenia y los episodios maníacos son los mas frecuentes. </li></ul><ul><li>Sobre todo entre los 20-54 años. </li></ul>
  6. 6. Factores predictores de violencia <ul><li>-los hombres son mas violentos que las mujeres (1 por 9). </li></ul><ul><li>-el mejor predictor es el antecedente de violencia. </li></ul><ul><li>-el consumo de tóxicos. </li></ul><ul><li>-La alteraciones psiquiátricas presentan un riesgo mas elevado que la población general, 4 veces mas violencia en los esquizofrénicos independientemente de la toma de tóxicos. </li></ul><ul><li>-La falta de seguimiento hay un 60% mas de actos de violencia se producen en las 20 semanas siguientes a la salida. </li></ul>
  7. 7. Etiología <ul><li>Orgánica: </li></ul><ul><li>-Tóxicos: principal causa entre los 13-19 años, el alcohol es la primera de la causas. </li></ul><ul><li>-Somáticas: embolia pulmonar, hipoglucemia, globo vesical, meningitis, epilepsia o infarto de miocardio. </li></ul><ul><li>Psiquiátrica: </li></ul><ul><li>-Psicótica: T. esquizofreniformes, episodio maníaco, depresión agitada, T. por ideas delirantes persistentes. </li></ul><ul><li>-No Psicótica: T. explosivo intermitente, T. de personalidad, reacciones al estrés agudo, crisis de angustia, crisis conversiva, demencia y retraso mental. </li></ul><ul><li>Mixta. </li></ul>
  8. 8. Objetivos <ul><li>Prevención </li></ul><ul><li>Contención </li></ul><ul><li>Evaluación </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
  9. 9. Sentimiento de no ser comprendido <ul><li>Se traduce por: </li></ul><ul><li>-Múltiples de mandas. </li></ul><ul><li>-Exigencias inmediatas. </li></ul><ul><li>-Alza de la voz. </li></ul><ul><li>-Aumento del número de demandas. </li></ul><ul><li>Respuestas: </li></ul><ul><li>-Evitar banalizar la frustración. </li></ul><ul><li>-Entrevista rápida con 2 personas para amortiguar la frustración y explicar porque no podemos responder enseguida. </li></ul>
  10. 10. Factores dependientes del equipo <ul><li>Se traducen por: </li></ul><ul><li>-Miedo. </li></ul><ul><li>-Contra-actitud y retracción profesional. </li></ul><ul><li>Respuestas: </li></ul><ul><li>-Retomar la situación en frio. </li></ul><ul><li>-Sentirse libre de expresar su miedo. </li></ul><ul><li>-Pensar en los prejuicios . </li></ul>
  11. 11. Rechazo al tratamiento <ul><li>Situación frecuente en las urgencias. </li></ul><ul><li>Se traduce por: </li></ul><ul><li>-Rechazo. </li></ul><ul><li>-Disimulación. </li></ul><ul><li>Respuestas: </li></ul><ul><li>-Escuchar lo que dice el paciente sobre el tratamiento. </li></ul><ul><li>-Explicar el tratamiento. </li></ul><ul><li>-En ultimo lugar recurrir a la via IM. </li></ul>
  12. 12. Manejo diferente según la categoria de la agitacion <ul><li>Agitación accesible a la relación verbal: la entrevista puede permitir una salida. </li></ul><ul><li>Agitación no accesible a la relación verbal. </li></ul><ul><li>Orientación inmediata en función de la tipología. </li></ul><ul><li>Urgencia absoluta si no accesibilidad: </li></ul><ul><li>-manejo inmediato por personal qualificado. </li></ul><ul><li>-decisión terapéutica inmediata: aislamiento o no?, contención o no? </li></ul>
  13. 13. Evaluación de la agitación <ul><li>Escala general de la esquizofrenia: PANSS. </li></ul><ul><li>Escala BARS (Behavioural Activity Rating Scale). </li></ul><ul><li>Escala CGI-S (Clinical Global Impression of Severity ). </li></ul><ul><li>Escala de Bech y Rafaelsen (superior a 10: sedación). </li></ul>
  14. 14. Actividad motora <ul><li>0= Normal, mímica adecuada. </li></ul><ul><li>1= Ligeramente aumentada, mímica hiperexpresiva. </li></ul><ul><li>2= aumentación moderada, p.ej: expresividad gestual. </li></ul><ul><li>3= Excesiva, movimientos exagerados,se levanta varias veces durante la entrevista. </li></ul><ul><li>4= constantamente activo, enérgico, no puede estar quieto aunque se lo imponguemos. </li></ul>
  15. 15. Volumen de la voz <ul><li>0= intensidad normal </li></ul><ul><li>1= habla un poco fuerte </li></ul><ul><li>2= audible a distancia </li></ul><ul><li>3= vocífero </li></ul><ul><li>4= grita </li></ul>
  16. 16. Actividad verbal <ul><li>0= Normal </li></ul><ul><li>1= un poco hablador </li></ul><ul><li>2= muy hablador </li></ul><ul><li>3= difícil de interrumpir </li></ul>
  17. 17. Hostilidad, destructibilidad <ul><li>0= ningun signo de impaciencia u hostilidad. </li></ul><ul><li>1= ligeramente impaciente o irritable, pero </li></ul><ul><li>Sigue controlandose. </li></ul><ul><li>2= muy impaciente o irritable, no soporta la contradiccion. </li></ul><ul><li>3= provocante y amenasante. </li></ul><ul><li>4= violencia manifiesta. </li></ul>
  18. 18. Después de la evaluación <ul><li>Instantánea la mayoría de veces. </li></ul><ul><li>Preparar el efectivo. </li></ul><ul><li>Saber anticiparse. </li></ul><ul><li>Efecto bata blanca: el numero de personal tiene un efecto tranquilizante. </li></ul><ul><li>La intervención no debe ejecutarse hasta que el equipo se siente seguro: no podemos actuar de manera adecuada si tenemos miedo. </li></ul>
  19. 19. La entrevista <ul><li>Esencial. </li></ul><ul><li>Realizada por la misma persona para evitar la multiplicación de estímulos(gestuales o auditivos). </li></ul><ul><li>Continua a lo largo de todo el manejo. </li></ul><ul><li>Saber posicionarse, adaptarse. </li></ul><ul><li>situarse a buena distancia: un brazo de longitud. </li></ul><ul><li>si el paciente avanza, retrocedemos. </li></ul><ul><li>situarse a la altura adecuada. </li></ul><ul><li>Presentarse, explicar, hablar clara y suavemente. </li></ul><ul><li>evitar el enfrentamiento con la mirada. </li></ul><ul><li>No tocar al paciente. </li></ul><ul><li>Evitar las respuestas paradójicas. </li></ul><ul><li>Evitar entrar en el delirio. </li></ul><ul><li>No responder a las propuestas hostíles. </li></ul><ul><li>Evitar los porqués, el no las propuestas autoritarias. </li></ul><ul><li>No ordenar al enfermo a calmarse. </li></ul><ul><li>Evitar las amenazas (aislamiento). </li></ul><ul><li>Evitar que la negociación dura demasiado. </li></ul>
  20. 20. Objetivos <ul><li>En los pacientes psicóticos : disminuir los estímulos. </li></ul><ul><li>Resto de pacientes: evitar la auto y heteroagresión. </li></ul><ul><li>Las fuerzas de seguridad tienen la obligación legal de colaborar (delito de denegación de auxilio y omisión de socorro, en caso contrario). </li></ul><ul><li>Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que esta situación excluye la actuación del profesional sanitario, no discutiremos y avisaremos al personal de seguridad o a la policía. </li></ul>
  21. 21. La contención <ul><li>A veces necesaria. </li></ul><ul><li>Efecto beneficioso en los pacientes psicóticos: disminución de estímulos y de la angustia. </li></ul><ul><li>Explicar al paciente la medida. </li></ul><ul><li>En un habitación de aislamiento. </li></ul><ul><li>Cama adaptada. </li></ul><ul><li>Fijadores ventrales dispuesto. </li></ul><ul><li>Cohesión de la acción física. </li></ul><ul><li>Paciente desnudo. </li></ul><ul><li>Verificar ausencia de objetos contundentes. </li></ul><ul><li>Cabecera de la cama elevada para evitar la inhalación. </li></ul><ul><li>Asociar una sedación. </li></ul><ul><li>Tiempo mínimo requerido. </li></ul><ul><li>Mínimo cinco personas. </li></ul><ul><li>Cuatro para los miembros. </li></ul><ul><li>Uno que sujeta la cabeza y la aparta de la mirada a los demás. </li></ul><ul><li>Vigilancia regular somática y comportamental. </li></ul>
  22. 22. Evaluación somática <ul><li>Examen clínico somático , desde el momento en que sea posible. </li></ul><ul><li>Exploración física: neurológica completa y psiquiátrica: preguntar si: primer episodio? Circunstancias? Forma de inicio? Consumo de drogas? Antecedentes médicos y/o psiquiátricos? Tratamientos previos? </li></ul><ul><li>Estudios complementarios: sobre todo ante la sospecha de organicidad una analítica completa: Glucemia digital, hemograma, GAB, bioquímica y perfil hepático. Tóxicos en orina, Rx de tórax y ECG. Y según el caso TAC y punción lumbar. </li></ul>
  23. 23. Tratamiento farmacológico <ul><li>Elegir rápidamente el producto en función de la edad, patologías previas, antecedentes de eficacia previa o contraindicaciones, del tipo de agitación (accesible o no). </li></ul><ul><li>Siempre preferir la via oral desde que sea posible. </li></ul>
  24. 24. Neurolépticos <ul><li>La Clorpromazina (Largactil:larga acción) 1950. </li></ul><ul><li>Disminuyen la agresividad, los síntomas positivos y atenúan de manera moderada los negativos. </li></ul><ul><li>Agonistas dopaminérgicos activos sobre los receptores postsinpaticos D2 </li></ul><ul><li>Efectos secundarios extrapiramidales. </li></ul><ul><li>Haloperidol (+síntomas positivos). </li></ul><ul><li>Tiaprida(tiaprizal)en ancianos. </li></ul><ul><li>Levomepromazina(sinogan). </li></ul>
  25. 25. Benzodiacepinas <ul><li>Sedantes (menores). </li></ul><ul><li>Los mas usados son el Tranxilium, el valium y el rivotril. </li></ul><ul><li>midazolam y diazepam absorbción errática por via IM. </li></ul><ul><li>Potencian los efectos de los neurolépticos. </li></ul><ul><li>En ancianos valorar contraindicaciones: insuficiencia respiratoria. </li></ul><ul><li>Vigilar respuesta paradójica. </li></ul><ul><li>Antídoto: Flumazenilo. </li></ul>
  26. 26. Neurolépticos atípicos <ul><li>Indicados en pacientes psicóticos. </li></ul><ul><li>Por su efecto tranquilizante mas que sedante. </li></ul><ul><li>Menos efectos secundarios de los clásicos. </li></ul><ul><li>Acción rápida: menos de 30 min. </li></ul><ul><li>Cada vez mas usados en los ancianos. </li></ul><ul><li>Riperidona(risperdal). </li></ul><ul><li>Olanzapina(zyprexa). </li></ul><ul><li>Quetiapina(seroquel). </li></ul><ul><li>Amilsulpirida(solian). </li></ul>
  27. 27. Estabilizadores del humor <ul><li>Clozapina (poco usado por efectos adversos hematologicos). </li></ul><ul><li>Carbamacepina (Tegretol) </li></ul><ul><li>(10 a 15mg/kg/dia): episodio maniaco. </li></ul><ul><li>Valproato :(750 a 1500)indicación maníaca. </li></ul><ul><li>Otras moléculas: </li></ul><ul><li>Hidroxicina (Atarax) </li></ul><ul><li>Prometazina. </li></ul>
  28. 28. Agitación psiquiátrica no psicótica <ul><li>LEVE: </li></ul><ul><li>Acepta via oral: </li></ul><ul><li>2,5-5 mg de lorazepam p.o.(R/30min). </li></ul><ul><li>No acepta via oral: </li></ul><ul><li>10 mg de Diazepam p.o. o im (R/30min). </li></ul><ul><li>LEVE-MODERADA: </li></ul><ul><li>50-70gotas de Haloperidol (5-7mg), R/30min. </li></ul><ul><li>INTENSA: </li></ul><ul><li>50-70gotas de HAL + 2.5-5mg DZP + 12.5-25mg de clorpromazina (Largactil). </li></ul>
  29. 29. Agitación psiquiátrica psicótica <ul><li>Acepta via oral: </li></ul><ul><li>30gotas de HAL p.o (3 mg), R/30min con un máximo de 100-120 gotas al dia. </li></ul><ul><li>No acepta via oral: </li></ul><ul><li>1-2amp de HAL .im(5-10 mg), R/45-60min. Máx:30mg/dia. </li></ul><ul><li>Si el diagnostico de psicosis es claro: </li></ul><ul><li>Olanzapina (Zyprexa) 10mg im. o </li></ul><ul><li>Risperidona (risperdal) 20mg im. </li></ul><ul><li>añadir a cualquiera de las anteriores 1 mg de lorazepam p.o, cuando hay síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión o desorientación. </li></ul>
  30. 30. Agitación orgánica <ul><li>Haloperidol 1amp(5mg)im. R/hora, Max:100mg/dia </li></ul><ul><li>+/-Biperideno 1amp(5mg) im. </li></ul><ul><li>Clorazepato 1amp(Tranxilium)50mg im. </li></ul><ul><li>Clorpromazina 1amp(25mg).Im.(vigilar HipoTA). </li></ul><ul><li>Tiapride (Tiaprizal) 1amp (100mg)im. R/4-6h, en intoxicaciones por alcohol y otros depresores. </li></ul><ul><li>Intoxicación por estimulantes y la abstinencia a alcohol o a depresores: 1amp im de Diazepam o clorazepato . R/hora si no signos de toxicidad: ataxia, disartria, nistagmus) </li></ul>
  31. 31. Evaluación de la sedación Escala de Ramsey <ul><li>Nivel 1: Ansioso y/o agitado. </li></ul><ul><li>Nivel 2: Cooperador, orientado y tranquilo. </li></ul><ul><li>Nivel 3: Responde a la llamada. </li></ul><ul><li>Nivel 4: Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido. </li></ul><ul><li>Nivel 5: Respuesta lenta a la luz o al sonido. </li></ul><ul><li>Nivel 6: No hay respuesta. </li></ul>
  32. 33. Recordar <ul><li>una agitación es psicótica cuando el paciente presenta síntomas positivos de la enfermedad no cuando los estudios complementarios son negativos. </li></ul><ul><li>Las causas psiquiátricas son un diagnostico de exclusión. </li></ul><ul><li>Si contención mecánica mas de 24h: HBPM. </li></ul><ul><li>Valorar siempre –con el equipo sanitario- las implicaciones médicas, éticas y legales de cada caso. </li></ul><ul><li>Entender la sujeción mecánica como una medida terapéutica, nunca como medida de “castigo”. Siempre excepcional, pero necesaria. </li></ul>

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