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Hombro doloroso

   MIR3 MFyC
  Hospital de Denia
Introducción

•   Patología frecuente en la consulta.
•   Etiología múltiple.
•   95% patología periarticular.
•   Repercusión importante en la actividad diaria.

• Patología más frecuente:
     -Bursitis.
     -Patología del manguito rotador.
     -Tendinitis calcificada.
Diagnóstico
• Interrogatorio +++
• Examen clínico.

• Exploración:
            - Inspección.
            - Movilidad activa y pasiva.
Recuerdo anatómico
Recuerdo anatómico
Recuerdo anatómico
Dermatomas
Rango de movilidad normal
 A) retroflexión e hiperextensión
    B)abducción y adducción
Rango de movilidad normal
A) RI   B) RE   C) elevación
Exploración (i)

• Inspección: contornos de los hombros y cintura
  escapular (relieve óseo, tumefacción, amiotrofia…).

• Palpación: de los espacios articulares y huesos del
  hombro.

• Rango de movimiento: movilidad activa y pasiva.

• Fuerza muscular.
Exploración (ii) : Maniobras
Movilidad activa:      tocarse la palmas encima de la cabeza, juntar las manos
   detrás del cuello (Mano-Nuca). tocarse los omóplatos (Mano-Dorso).
  - Maniobra de Apley: supeior/infeior.

Movilidad Pasiva:
            (Impingement sign) de Neer (espacio subacromial)

Movilidad contra-resistencia:
      Maniobra de Jobe: supraespinoso.

“Palm-up test”: palma hacia arriba.
biceps largo y subescapular

                                      Test de Patte (infraespinoso)
Concepto de arco doloroso
Signo del arco doloroso: El paciente al levantar el brazo, en el
   movimiento de abducción, comienza a presentar dolor, a los "70°,
   persistiendo hasta los 100°, que desaparece. Indica afectación del
   manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo
   menor por detrás y el subescapular por delante).

• Patrón de arco doloroso medio:
dolor +/- entre los 60º-100º del arco doloroso.
(tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial)
Si la abducción activa es dolorosa y la pasiva no: tendinitis?
En la bursitis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso
    por la compresión de la bursa, pero no así el movimiento contra
    resistencia.

• Patrón de arco doloroso superior: dolor en los 20-30º finales. Nos
  orienta hacia patología de la articulación acromioclavicular.
Exploración (iii)
Diagnóstico diferencial
            Tendinitis      Rotura del           Capsulitis        Artrosis
                            manguito              retráctil

Movilidad       N
activa
                            Pseudoparalítico

Movilidad
pasiva          N            N o a penas       Sobre todo
                                               abducción y         Y de forma
                              disminuida
                                               rotación externa      global

Datos          No            Ascenso de la           No             Artropatía
compleme-   calcificación   cabeza humeral     desmineralización   degenerativa
ntarios
Pruebas complementarias
• Rx de los 2 hombros.
• Si signos inflamatorios: VSG …
• Ecografía, RMN…
Puntos claves

1. Omalgia verdadera o dolor referido?

2. Se debe a lesión periarticular?

3. Existe artritis o sinovitis (dolor en la movilidad
   multidireccional)?.

La manera más simple de evidenciar una alteración
          es la comparación con el sano.
1. Hombro doloroso hiperálgico

• Si traumatismo:
          -Fractura.
          -Fractura-avulsión.
          -Luxación.

Tratamiento Ortopédico.
• Si no Traumatismo:
a. Artritis séptica:               b. Artritis
Contexto.                             inflamatoria:
Puerta de entrada…infiltración++
Fiebre.                             Contexto poliarticular.
Movilidad nula.                           Raro.
Confirmación: artrocentesis.              Bilateral.

Rx -normal al inicio.              Tratamiento específico.
pinzamiento y geodas, formas
evolucionadas.

Tratamiento: antibióticos.
c. Algodistrofia del hombro:
Síntomas vasomotores: sudores, rubor…
Se asocia a algodistrofia de mano.

             Síndrome hombro-mano
Movilidad posible.
Rx: respecto de la interlínea.
    desmineralización ósea.
Artrografía: hiperfijación.
Tratamiento:
  Calcitonina/Griseofulvina/vasodilatadores.
d. Bursitis aguda microcristalina:

Ruptura de una calcificación en la bursa
 subacromiodeltoidea.

Movilidad posible: periatritis.

Rx: desaparición de la calcificación
    imagen en nube que forma la cápsula.
e. Sinovitis por microcristales por infiltración
   de corticoides

• Dolor-hiperalgesia horas postinfiltración.

• Diagnóstico diferencial:
            artritis séptica++

• Si debut después de las 24h infección
2. Hombro doloroso simple
a. tendinitis:
Frecuente después de los 40años.
  - esfuerzo previo.
  - dolor del manguito del hombro con los movimientos.
  - movilidad articular normal.
  - dolor en los movimientos contra-resistencia.
  - tendones más afectados:
        - Supraespinoso++
        - largo del biceps humeral+
        - Subespinoso.
        - Subescapular.

Tto: Aines, infiltracion con corticoides.
b. Reumatismo inflamatorio crónico:
- edad avanzada.
- polimiálgia reumática.
- sde inflamatorio en analítica.
- Tto: corticoterapia.

c. Afectación ósea / osteocartilaginosa:
 - ONA.
 - Tumores.
 - Condrocalcinosis.
 - Omartrosis.
 - Condropatía detructiva ( Hombro de Milwaukee)
3. Dolor y déficit

• Ruptura del manguito de los rotadores:
Hombro pseudoparalítico.
Evolución desfavorable de una tendinitis
  supra/infraespinoso.
Discordancia entre movilidad pasiva (-)
y activa (+).
Tto: cirugía, rehabilitación.
4. Hombro rígido

• Hombro bloqueado:
  -Hombro rígido.
  -Hombro congelado: “frozen shoulder”.
    -capsulitis retráctil.

Tuberculosis del hombro: signos Rx
• Hombro bloqueado:
-   Rigidez progresiva.
-   Precedida de una fase hiperálgica.
-   Remisión en meses a 2 años.
-   Factores predisponentes:
     - Diabetes+++
     - Medicamentos: barbitúricos, INH…
     - Traumatismo.
     - Patología pulmonar: cáncer, TBC…
     - Cardíacas: IAM…
     - Neurológicas: hemiplegia, parkinson…

RX: imagen en cepillo de la cabeza humeral.
Tto: médico + rehabilitación.
5. Hombro inestable

•   Sensación de resalte con los movimientos.
•   Etiología traumática++
•   Patología de la cavidad glenoidea
•   Utilidad de la:
         - artroscopia: diagnóstico y Tto.
         - RMN: si de plantea cirugía.

• Tto médico y rehabilitación.
Técnica de infiltación (posterior)
• La interlinea articular se localiza 1cm por debajo del borde externo de la
  espina de la escápula en la cara posterior y se dirige de forma perpendicular
  al plano cutáneo en dirección a la apófisis coracoides.
Cuando derivar? y a qué especialidad?

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Hombro doloroso

  • 1. Hombro doloroso MIR3 MFyC Hospital de Denia
  • 2. Introducción • Patología frecuente en la consulta. • Etiología múltiple. • 95% patología periarticular. • Repercusión importante en la actividad diaria. • Patología más frecuente: -Bursitis. -Patología del manguito rotador. -Tendinitis calcificada.
  • 3. Diagnóstico • Interrogatorio +++ • Examen clínico. • Exploración: - Inspección. - Movilidad activa y pasiva.
  • 7.
  • 9.
  • 10. Rango de movilidad normal A) retroflexión e hiperextensión B)abducción y adducción
  • 11. Rango de movilidad normal A) RI B) RE C) elevación
  • 12. Exploración (i) • Inspección: contornos de los hombros y cintura escapular (relieve óseo, tumefacción, amiotrofia…). • Palpación: de los espacios articulares y huesos del hombro. • Rango de movimiento: movilidad activa y pasiva. • Fuerza muscular.
  • 13. Exploración (ii) : Maniobras Movilidad activa: tocarse la palmas encima de la cabeza, juntar las manos detrás del cuello (Mano-Nuca). tocarse los omóplatos (Mano-Dorso). - Maniobra de Apley: supeior/infeior. Movilidad Pasiva: (Impingement sign) de Neer (espacio subacromial) Movilidad contra-resistencia: Maniobra de Jobe: supraespinoso. “Palm-up test”: palma hacia arriba. biceps largo y subescapular Test de Patte (infraespinoso)
  • 14. Concepto de arco doloroso Signo del arco doloroso: El paciente al levantar el brazo, en el movimiento de abducción, comienza a presentar dolor, a los "70°, persistiendo hasta los 100°, que desaparece. Indica afectación del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor por detrás y el subescapular por delante). • Patrón de arco doloroso medio: dolor +/- entre los 60º-100º del arco doloroso. (tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial) Si la abducción activa es dolorosa y la pasiva no: tendinitis? En la bursitis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresión de la bursa, pero no así el movimiento contra resistencia. • Patrón de arco doloroso superior: dolor en los 20-30º finales. Nos orienta hacia patología de la articulación acromioclavicular.
  • 16. Diagnóstico diferencial Tendinitis Rotura del Capsulitis Artrosis manguito retráctil Movilidad N activa Pseudoparalítico Movilidad pasiva N N o a penas Sobre todo abducción y Y de forma disminuida rotación externa global Datos No Ascenso de la No Artropatía compleme- calcificación cabeza humeral desmineralización degenerativa ntarios
  • 17. Pruebas complementarias • Rx de los 2 hombros. • Si signos inflamatorios: VSG … • Ecografía, RMN…
  • 18.
  • 19. Puntos claves 1. Omalgia verdadera o dolor referido? 2. Se debe a lesión periarticular? 3. Existe artritis o sinovitis (dolor en la movilidad multidireccional)?. La manera más simple de evidenciar una alteración es la comparación con el sano.
  • 20. 1. Hombro doloroso hiperálgico • Si traumatismo: -Fractura. -Fractura-avulsión. -Luxación. Tratamiento Ortopédico.
  • 21. • Si no Traumatismo: a. Artritis séptica: b. Artritis Contexto. inflamatoria: Puerta de entrada…infiltración++ Fiebre. Contexto poliarticular. Movilidad nula. Raro. Confirmación: artrocentesis. Bilateral. Rx -normal al inicio. Tratamiento específico. pinzamiento y geodas, formas evolucionadas. Tratamiento: antibióticos.
  • 22.
  • 23. c. Algodistrofia del hombro: Síntomas vasomotores: sudores, rubor… Se asocia a algodistrofia de mano. Síndrome hombro-mano Movilidad posible. Rx: respecto de la interlínea. desmineralización ósea. Artrografía: hiperfijación. Tratamiento: Calcitonina/Griseofulvina/vasodilatadores.
  • 24. d. Bursitis aguda microcristalina: Ruptura de una calcificación en la bursa subacromiodeltoidea. Movilidad posible: periatritis. Rx: desaparición de la calcificación imagen en nube que forma la cápsula.
  • 25. e. Sinovitis por microcristales por infiltración de corticoides • Dolor-hiperalgesia horas postinfiltración. • Diagnóstico diferencial: artritis séptica++ • Si debut después de las 24h infección
  • 26. 2. Hombro doloroso simple a. tendinitis: Frecuente después de los 40años. - esfuerzo previo. - dolor del manguito del hombro con los movimientos. - movilidad articular normal. - dolor en los movimientos contra-resistencia. - tendones más afectados: - Supraespinoso++ - largo del biceps humeral+ - Subespinoso. - Subescapular. Tto: Aines, infiltracion con corticoides.
  • 27. b. Reumatismo inflamatorio crónico: - edad avanzada. - polimiálgia reumática. - sde inflamatorio en analítica. - Tto: corticoterapia. c. Afectación ósea / osteocartilaginosa: - ONA. - Tumores. - Condrocalcinosis. - Omartrosis. - Condropatía detructiva ( Hombro de Milwaukee)
  • 28.
  • 29. 3. Dolor y déficit • Ruptura del manguito de los rotadores: Hombro pseudoparalítico. Evolución desfavorable de una tendinitis supra/infraespinoso. Discordancia entre movilidad pasiva (-) y activa (+). Tto: cirugía, rehabilitación.
  • 30. 4. Hombro rígido • Hombro bloqueado: -Hombro rígido. -Hombro congelado: “frozen shoulder”. -capsulitis retráctil. Tuberculosis del hombro: signos Rx
  • 31. • Hombro bloqueado: - Rigidez progresiva. - Precedida de una fase hiperálgica. - Remisión en meses a 2 años. - Factores predisponentes: - Diabetes+++ - Medicamentos: barbitúricos, INH… - Traumatismo. - Patología pulmonar: cáncer, TBC… - Cardíacas: IAM… - Neurológicas: hemiplegia, parkinson… RX: imagen en cepillo de la cabeza humeral. Tto: médico + rehabilitación.
  • 32.
  • 33. 5. Hombro inestable • Sensación de resalte con los movimientos. • Etiología traumática++ • Patología de la cavidad glenoidea • Utilidad de la: - artroscopia: diagnóstico y Tto. - RMN: si de plantea cirugía. • Tto médico y rehabilitación.
  • 34. Técnica de infiltación (posterior) • La interlinea articular se localiza 1cm por debajo del borde externo de la espina de la escápula en la cara posterior y se dirige de forma perpendicular al plano cutáneo en dirección a la apófisis coracoides.
  • 35.
  • 36. Cuando derivar? y a qué especialidad?