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Manejo inicial
de las Poliartritis
  MIR MFyC
 Hospital de Denia
2 pasos

1. Confirmar la poliartritis:
Afectación inflamatoria de al menos 3
   articulaciones.


2. Encontrar la causa:
Búsqueda de la etiología que empieza desde el
   primer momento del interrogatorio y se apoya
   en los datos clínicos, biológicos y menos veces
   en las Rx.
1. Confirmar la poliartritis

• La clínica:
Forma de inicio y evolución: intermitente, migratorio, aditivo…
Características de los dolores articulares: nocturnos, rigidez
   matutina…
Derrame* (sinovitis)
Fiebre a veces.

• La analítica:
presencia de un síndrome inflamatorio con aumento de la VSG y la
   PCR.

*El estudio del líquido sinovial.
2. Orientación etiológica
• Se basa en la impresión clínica:

-una poliatritis crónica >6sem bilateral y simétrica
   predominante en los miembros superiores en una mujer
   de 50 años orienta el dx hacia una AR.

-una poliartritis crónica asimétrica predominante en los
   miembros inferiores con el primer dedo o dedos en
   salchicha nos orientará hacia una Espondiloatropatía.

-y si hay afectación de las IFD orientará hacia una artritis
   psoriásica.
Orientación etiológica

• Por los signos acompañantes:

                         -Cutáneos
                        -Oculares.
                        -Digestivos
                           -ORL
                       -Urogenitales
                        -Cardíacos

      “El diagnóstico etiológico se apoya en los signos
                        acompañantes “
Analítica

• No existe un consenso

A orientar en función de la edad, sexo y contexto clínico.

De entrada:
     -ANCA (LES, u otras enfermedades sistémicas).
     -FR (AR, Sjogreen, Lupus, Hepatitis, EII…)
     -Perfíl hepático y serología de VHB y C

Más discutido:
     -uricemia (poliartritis gotosa)
     -halotipo HLAB27 (poliatritis asimétrica, presencia de signos de
  afectación axial…)
Etiología de una poliatritis

• Se debe proceder con una artocentesis para análisis
  de liquido intraarticular ante todo derrame articular:

• Para análisis:
        - Citológico.
        - Microbiológico
        - Critales

*en la práctica pocos laboratorios son fiables para
  citología y los cristales.
Evaluación radiológica
• Obtiene Rx:

- De las 2 manos y muñecas AP
- De los pies en AP y a veces de las zonas articulares
  afectadas.

- En búsqueda de lesiones específicas (erosión en la AR
  “cabeza de metatarsianos”, afectación de los dedos gordos del
  reumatismo psoriásico…y también de una
  Condrocalcinosis.

- En función de la orientación:
  de las sacroilíacas si sospecha de Espondiloatropatía.
  Pulmonar (sarcoidosis, afectación en el cuadro de
  enfermedades multisistémicas…)
• Otras pruebas de imágenes:
-Ecografía articular.
-RMN

Al final de la evaluación:

-los diagnósticos más frecuentes son:
      -Artritis reumatoide.
      -Las espóndiloatropatías (atritis psoriásica,
   artritis reactiva, SAPHO).
      -El Lupus Eritematoso Sistémico.
Etiología
• No olvidarse de que existen poliartritis en:

-La enfermedad de Lyme (mmii, picadura, lesiones
   cutáneas…serología)

-Gotosas (tofos, uricemia)

-Condrocalcinosis (Rx: calcificaciones del cartílago fibroso:
  pensar en hemocromatosis en el varón.

-En el cuadro de una endocarditis infecciosa (ecografía y
  hemocultivos)

-Síndrome Paraneoplásico.
Etiología
• No olvidar en los ancianos:

-La polimialgia reumática y la enfermedad de Horton
  pueden expresarse como una poliatritis.

-Existe un síndrome llamado “poliatritis subaguda
  edematosa benigna” que puede iniciar un
  reumatismo: AR, PR…

-El lupus inducido en particular por los beta-bloqueantes
   (presencia de anticuerpos antihistona…)
En caso de resultado negativo
• Qué función tiene?

-La búsqueda con una PCR de gérmenes en líquido sinovial?
        Sólo si orientación clínica

-El Halotipo HLA?
        No interés diagnóstico para el HLA DR

-Los ANCA?
       Sólo si signos de afectación ORL, pulmonar o renal…


“La mayoría de estas pruebas sólo tiene significado dentro del
   contexto clínico”  persona sintomática con ANCA+??
dx etiológico ante una poliatritis

• La búsqueda etiológica inicial puede estar totalmente
  negativa y el diagnóstico incierto.

• Hablamos entonces de “Reumatismo indiferenciado”
  (20-40% de los casos) hay que insistir en la necesidad
  de un seguimiento del paciente.

• Los criterios de clasificación de las enfermedades son
  criterios muchas veces poco específicos e imprecisos
  y no contienen criterios de exclusión.
American College of Rheumatology, revisados en 1988.

 • Al menos 4 de los siguientes criterios deben estar presentes para el
   diagnóstico de la ARTRITIS REUMATOIDE.

 1. Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al
    menos 6 semanas.
 2. Tumefacción.- (Observado por un médico). De 3 ó más
    articulaciones simultáneamente. Durante al menos 6 semanas.
 3. Tumefacción.- (OPM) De carpo, articulaciones
    metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. Durante 6 ó más
    semanas.
 4. Tumefacción articular simétrica.- (OPM)
 5. Cambios radiológicos típicos.- En manos. Deben incluir erosiones
    o descalcificaciones inequívocas.
 6. Nódulos reumatoideos.
 7. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en
    menos del 5% de los controles normales.
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE
                       ESPONDILOARTROPATIA
The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy
                                                1991


   1.   Dolor espinal inflamatorio, o
   2.   Sinovitis Asimétrica o predominantemente en extremidades
        inferiores,
   y 1 ó más de las siguientes características:

   • Historia familiar de espondilitis anguilosante, psoriasis, uveítis aguda,
     artritis reactiva y enfermedad inflamatoria intestinal.
   • Psoriasis (diagnosticada por un médico).
   • Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. de Crohn o colitis ulcerosa
     (diagnosticada por un médico y confirmada por radiología o
     endoscopia).
   • Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda 1 mes antes de la artritis.
   • Dolor de nalgas alternando entre áreas glúteas izda y dcha.
   • Entesopatía.
   • Sacroileitis.
CLASIFICACION DE LA ARTRITIS PSORIASICA
(Hammer GM, Soter MA, Gibson DJ, et al. Psoriatic Arthritis: a clinical inmunologic and HLA study of 100 patients. Sem Arthritis
                                                  Rheum 1979; 9: 75-97).

   •   Tipo I. Afección de interfalángicas distales. 10%. Pero es muy característica de la
       artropatía psoriásica.
   Se afectan varias o todas las articulaciones.
   Siempre hay lesión ungueal.

   • Tipo II. Artritis mutilante.- Es característica pero infrecuente < 5%.
   Destrucción completa de la articulación.

   • Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide. 15% de los casos.
   Curso más benigno. FR negativo.

   • Tipo IV . Forma oligoarticular.- Es la más frecuente (60% de los casos).
   Oligoarticular en el tiempo.
   afecta a uñas manos y pies "dedo en salchicha“

   • Tipo V. Espondilitis psoriásica. 10%.
   Sacroilitis 20%.
   La afección articular periférica es variable
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION
                  DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
    (The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277).


• 4 ó más de estos 11 criterios en serie o simultáneamente, durante
  cualquiera de los periodos de observación.

•   Rash malar.
•   Rash discoide.
•   Fotosensibilidad.
•   Ulceras orales.
•   Artritis. no erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas.
•   Serositis
•   Trastornos renales
•   Trastornos neurológicos.
•   Trastornos hematológicos.
•   Trastornos inmunológicos.
•   Anticuerpos antinucleares (anti-DNA nativo, anti-SM, anti-fosfolípidos)
Tratamiento Según etiología

MEDIDAS GENERALES:
• Reposo Relativo de las articulaciones en posición funcional.
• Iniciar tratamiento con analgésico y/o antiinflamatorio pero en caso de
  sospecha séptica; analgésico puro codeína o tramadol para no enmascarar
  fiebre que nos ayudará para el diagnostico.


CRITERIOS DE INGRESO:
•   Afectación importante del estado general.
•   Sospecha de proceso neoplásico subyacente.
•   Fiebre elevada.
•   Sospecha de etiología séptica.
Antibioterapia IV si origen séptico
Bibliografía

• Sociedad española de reumatología: criterios diagnósticos y
  clasificación de las enfermedades reumáticas.

• Fisterra: Guías clínicas. Mono y poliatritis.

• Le Médecin du Québec, volume 36, numéro 11, novembre
  2001.

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Manejo de las Poliartritis

  • 1. Manejo inicial de las Poliartritis MIR MFyC Hospital de Denia
  • 2. 2 pasos 1. Confirmar la poliartritis: Afectación inflamatoria de al menos 3 articulaciones. 2. Encontrar la causa: Búsqueda de la etiología que empieza desde el primer momento del interrogatorio y se apoya en los datos clínicos, biológicos y menos veces en las Rx.
  • 3. 1. Confirmar la poliartritis • La clínica: Forma de inicio y evolución: intermitente, migratorio, aditivo… Características de los dolores articulares: nocturnos, rigidez matutina… Derrame* (sinovitis) Fiebre a veces. • La analítica: presencia de un síndrome inflamatorio con aumento de la VSG y la PCR. *El estudio del líquido sinovial.
  • 4. 2. Orientación etiológica • Se basa en la impresión clínica: -una poliatritis crónica >6sem bilateral y simétrica predominante en los miembros superiores en una mujer de 50 años orienta el dx hacia una AR. -una poliartritis crónica asimétrica predominante en los miembros inferiores con el primer dedo o dedos en salchicha nos orientará hacia una Espondiloatropatía. -y si hay afectación de las IFD orientará hacia una artritis psoriásica.
  • 5. Orientación etiológica • Por los signos acompañantes: -Cutáneos -Oculares. -Digestivos -ORL -Urogenitales -Cardíacos “El diagnóstico etiológico se apoya en los signos acompañantes “
  • 6. Analítica • No existe un consenso A orientar en función de la edad, sexo y contexto clínico. De entrada: -ANCA (LES, u otras enfermedades sistémicas). -FR (AR, Sjogreen, Lupus, Hepatitis, EII…) -Perfíl hepático y serología de VHB y C Más discutido: -uricemia (poliartritis gotosa) -halotipo HLAB27 (poliatritis asimétrica, presencia de signos de afectación axial…)
  • 7. Etiología de una poliatritis • Se debe proceder con una artocentesis para análisis de liquido intraarticular ante todo derrame articular: • Para análisis: - Citológico. - Microbiológico - Critales *en la práctica pocos laboratorios son fiables para citología y los cristales.
  • 8.
  • 9. Evaluación radiológica • Obtiene Rx: - De las 2 manos y muñecas AP - De los pies en AP y a veces de las zonas articulares afectadas. - En búsqueda de lesiones específicas (erosión en la AR “cabeza de metatarsianos”, afectación de los dedos gordos del reumatismo psoriásico…y también de una Condrocalcinosis. - En función de la orientación: de las sacroilíacas si sospecha de Espondiloatropatía. Pulmonar (sarcoidosis, afectación en el cuadro de enfermedades multisistémicas…)
  • 10. • Otras pruebas de imágenes: -Ecografía articular. -RMN Al final de la evaluación: -los diagnósticos más frecuentes son: -Artritis reumatoide. -Las espóndiloatropatías (atritis psoriásica, artritis reactiva, SAPHO). -El Lupus Eritematoso Sistémico.
  • 11. Etiología • No olvidarse de que existen poliartritis en: -La enfermedad de Lyme (mmii, picadura, lesiones cutáneas…serología) -Gotosas (tofos, uricemia) -Condrocalcinosis (Rx: calcificaciones del cartílago fibroso: pensar en hemocromatosis en el varón. -En el cuadro de una endocarditis infecciosa (ecografía y hemocultivos) -Síndrome Paraneoplásico.
  • 12. Etiología • No olvidar en los ancianos: -La polimialgia reumática y la enfermedad de Horton pueden expresarse como una poliatritis. -Existe un síndrome llamado “poliatritis subaguda edematosa benigna” que puede iniciar un reumatismo: AR, PR… -El lupus inducido en particular por los beta-bloqueantes (presencia de anticuerpos antihistona…)
  • 13. En caso de resultado negativo • Qué función tiene? -La búsqueda con una PCR de gérmenes en líquido sinovial?  Sólo si orientación clínica -El Halotipo HLA?  No interés diagnóstico para el HLA DR -Los ANCA?  Sólo si signos de afectación ORL, pulmonar o renal… “La mayoría de estas pruebas sólo tiene significado dentro del contexto clínico”  persona sintomática con ANCA+??
  • 14. dx etiológico ante una poliatritis • La búsqueda etiológica inicial puede estar totalmente negativa y el diagnóstico incierto. • Hablamos entonces de “Reumatismo indiferenciado” (20-40% de los casos) hay que insistir en la necesidad de un seguimiento del paciente. • Los criterios de clasificación de las enfermedades son criterios muchas veces poco específicos e imprecisos y no contienen criterios de exclusión.
  • 15. American College of Rheumatology, revisados en 1988. • Al menos 4 de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnóstico de la ARTRITIS REUMATOIDE. 1. Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6 semanas. 2. Tumefacción.- (Observado por un médico). De 3 ó más articulaciones simultáneamente. Durante al menos 6 semanas. 3. Tumefacción.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. Durante 6 ó más semanas. 4. Tumefacción articular simétrica.- (OPM) 5. Cambios radiológicos típicos.- En manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas. 6. Nódulos reumatoideos. 7. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.
  • 16. CRITERIOS DE CLASIFICACION DE ESPONDILOARTROPATIA The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy 1991 1. Dolor espinal inflamatorio, o 2. Sinovitis Asimétrica o predominantemente en extremidades inferiores, y 1 ó más de las siguientes características: • Historia familiar de espondilitis anguilosante, psoriasis, uveítis aguda, artritis reactiva y enfermedad inflamatoria intestinal. • Psoriasis (diagnosticada por un médico). • Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. de Crohn o colitis ulcerosa (diagnosticada por un médico y confirmada por radiología o endoscopia). • Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda 1 mes antes de la artritis. • Dolor de nalgas alternando entre áreas glúteas izda y dcha. • Entesopatía. • Sacroileitis.
  • 17. CLASIFICACION DE LA ARTRITIS PSORIASICA (Hammer GM, Soter MA, Gibson DJ, et al. Psoriatic Arthritis: a clinical inmunologic and HLA study of 100 patients. Sem Arthritis Rheum 1979; 9: 75-97). • Tipo I. Afección de interfalángicas distales. 10%. Pero es muy característica de la artropatía psoriásica. Se afectan varias o todas las articulaciones. Siempre hay lesión ungueal. • Tipo II. Artritis mutilante.- Es característica pero infrecuente < 5%. Destrucción completa de la articulación. • Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide. 15% de los casos. Curso más benigno. FR negativo. • Tipo IV . Forma oligoarticular.- Es la más frecuente (60% de los casos). Oligoarticular en el tiempo. afecta a uñas manos y pies "dedo en salchicha“ • Tipo V. Espondilitis psoriásica. 10%. Sacroilitis 20%. La afección articular periférica es variable
  • 18. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277). • 4 ó más de estos 11 criterios en serie o simultáneamente, durante cualquiera de los periodos de observación. • Rash malar. • Rash discoide. • Fotosensibilidad. • Ulceras orales. • Artritis. no erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas. • Serositis • Trastornos renales • Trastornos neurológicos. • Trastornos hematológicos. • Trastornos inmunológicos. • Anticuerpos antinucleares (anti-DNA nativo, anti-SM, anti-fosfolípidos)
  • 19. Tratamiento Según etiología MEDIDAS GENERALES: • Reposo Relativo de las articulaciones en posición funcional. • Iniciar tratamiento con analgésico y/o antiinflamatorio pero en caso de sospecha séptica; analgésico puro codeína o tramadol para no enmascarar fiebre que nos ayudará para el diagnostico. CRITERIOS DE INGRESO: • Afectación importante del estado general. • Sospecha de proceso neoplásico subyacente. • Fiebre elevada. • Sospecha de etiología séptica.
  • 20. Antibioterapia IV si origen séptico
  • 21.
  • 22. Bibliografía • Sociedad española de reumatología: criterios diagnósticos y clasificación de las enfermedades reumáticas. • Fisterra: Guías clínicas. Mono y poliatritis. • Le Médecin du Québec, volume 36, numéro 11, novembre 2001.