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Síndrome del
Músculo Piriforme

 B.Tarik MIR MFyC
  Hospital de Denia
Introducción
• Algunos dolores en la nalga con irradiación a muslo
  pueden deberse a patología del musculo piramidal.

• Responde a patología propia del musculo o por
  compresión de la salida del tronco del nervio ciático.

• Signos poco evocadores.

• Importancia de un un examen preciso y cuidadoso.

• Diagnóstico a veces con pruebas y maniobras sencillas.
Historia
• Primera descripción de una compresión del nervio
  ciático por el músculo piriforme data de 1928
  “Yeoman”.

• Primeros signos clínicos específicos fueron descritos
  por “Freiberg” en 1934.

• La denominación del síndrome se debe a
  “Robinson” hace aprox 60 años.
Recuerdo anatómico




• El Piramidal tiene función de rotador externo de la cadera
  y abducción (separa la pierna hacia afuera).
Clínica
Características del dolor

•   Tipo: Fuerte molestia: dolor sordo
•   Carácter: Punzante/Latigazo/quemazón
•   Localización: Nalga
•   Irradiación: hacia muslo (2/3 superiores).
•                raramente sobrepasa la rodilla
•   Reaparece con: la sedestación la conducción,
    bipedestación y la marcha.

      Simula a una ciática: Lasségue negativo
Etiopatogenia
Modificaciones del músculo:
•   Traumatismo, ejercicio intenso o repetido.
•   Práctica deportiva: “ciática del corredor”.
•   Caída violenta de nalgas mencionada frecuentemente en la literatura.


Variaciones anatómicas:
•   Factor favorecedor no definitivo.


Causas indirectas:
•   Patología regional sacroilíaca, tumores pélvicos…
•   Antecedentes de cirugía de raquis.


Causas morfo-estáticas:
•   Dismetría de los MMII (hipertrofia en el miembro más corto).
•   Hiperlordosis lumbar.
Examen físico
• Localización del dolor: Punto Gatillo
Línea que une espina ilíaca
postero-superior con troncánter
mayor.

• El punto doloso se localiza
2cm por debajo de esta línea
sobre su perpendicular mediana.
Examen físico
• Paciente de pie:
Test de flexión anterior
Del tronco en 3 posiciones.
(pies rectos, RI y RE)


Dolor aparece:
-de forma precoz con los mmii en RE
(tensión del m.piramidal)
-de forma tardía en RE: con relajación del mismo.
Examen físico

• En posición sentado:
Maniobra de Pace y Nagle

Reproducción del dolor
en la abducción contra fuerza
Del examinador.
Examen físico
• En decúbito lateral:
sobre el lado no afecto

-Palpación del
músculo Piriforme.

-Maniobra de Beatty.
Examen físico
• Decúbito supino:
Maniobra de Freiberg

dolor con la adducción
Y rotación interna del
MI en extensión.
Examen físico
• Decúbito prono:

MI en RI pasiva
y flexión a 90º

Contracción contra
resistencia interna aplicada
por encima de maleolo
Interno.
Pruebas complementarios

• Permiten confirmar la autenticidad del cuadro.

• Buscar patología de la columna: descartar
  ciática…

• Confirmar el síndrome y diferenciarlo de otras
  ciatálgias.
Pruebas complementarios
• Rx simple de pélvis y articulación sacroilíaca
indispensable y permite valorar:
          Estrutura ósea.
          Regiones isquiáticas.
          Articulaciones sacroilíacas.
          Hueso Sacro.

(lesiones osteolíticas, fracturas, afectación sacroilíaca o una
   osificación ectópica).
También si cirugía raquídea o artroplastia de cadera.

Frecuentemente normal.
Pruebas complementarios
• Ecografía: poco rentable (estructuras profundas).

• TAC: anatomía local,
límites óseos y musculares
de los forámenes supra
e infrapiriformes y del
N.ciático en todo su trayecto.
Pruebas complementarios
• RMN: mejor caracterización tisular y puede descartar una
   tumoración muscular.

• Permite también eliminar:
        Proceso expansivo.
        Una masa pélvica.
        Una localización secundaria.
        Una miositis.
        Una localización extrapélvica de una endometriosis.
        Una dilatación varicosa de las venas glúteas (causa rara del
  síndrome).

Puede ser normal aún con el hallazgo de alteraciones anatómicas en la
  cirugía.
Pruebas complementarios

• EMG: examen decisivo.
permite evaluar el sufrimiento del N. ciático.

       Diferencia entre afectación troncular y
  radicular.
       Precisa el nivel de la compresión.

Fishman et Zybert (1992) « electro-physiologic evidence of
   piriformis syndrome ».
Tratamiento
• Dependerá de la causa.

Sintomático si alteración funcional del músculo
      Analgesia.
      Miorrelajantes.
      Rehabilitación.
      Infiltraciones con corticoides y/o anestésicos.

Cirugía si demostración de compromiso del N. ciático en
  el canal infrapiriforme.
Tratamiento

Cirugía: 2 condiciones.
         Certeza del diagnóstico.
         fracaso del tratamiento conservador.

Otros:
• Influir sobre los factores favorecedores.
• Rehablitación.
Conclusión
• Incriminar siempre al sde.piriforme en el dolor de glúteo puede
  ser causa de errores).

• Examen preciso y metódico: poner en evidencia el compromiso
  muscular y nervioso.

• La causa más frecuente: presencia de cordones fibrosos en seno
  del músculo.

• Factores posicionales y anatómicos descritos.

• Tratamiento quirúrgico. Último recurso.

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Síndrome del Músculo Piriforme: Diagnóstico y Tratamiento

  • 1. Síndrome del Músculo Piriforme B.Tarik MIR MFyC Hospital de Denia
  • 2. Introducción • Algunos dolores en la nalga con irradiación a muslo pueden deberse a patología del musculo piramidal. • Responde a patología propia del musculo o por compresión de la salida del tronco del nervio ciático. • Signos poco evocadores. • Importancia de un un examen preciso y cuidadoso. • Diagnóstico a veces con pruebas y maniobras sencillas.
  • 3. Historia • Primera descripción de una compresión del nervio ciático por el músculo piriforme data de 1928 “Yeoman”. • Primeros signos clínicos específicos fueron descritos por “Freiberg” en 1934. • La denominación del síndrome se debe a “Robinson” hace aprox 60 años.
  • 4. Recuerdo anatómico • El Piramidal tiene función de rotador externo de la cadera y abducción (separa la pierna hacia afuera).
  • 5. Clínica Características del dolor • Tipo: Fuerte molestia: dolor sordo • Carácter: Punzante/Latigazo/quemazón • Localización: Nalga • Irradiación: hacia muslo (2/3 superiores). • raramente sobrepasa la rodilla • Reaparece con: la sedestación la conducción, bipedestación y la marcha. Simula a una ciática: Lasségue negativo
  • 6. Etiopatogenia Modificaciones del músculo: • Traumatismo, ejercicio intenso o repetido. • Práctica deportiva: “ciática del corredor”. • Caída violenta de nalgas mencionada frecuentemente en la literatura. Variaciones anatómicas: • Factor favorecedor no definitivo. Causas indirectas: • Patología regional sacroilíaca, tumores pélvicos… • Antecedentes de cirugía de raquis. Causas morfo-estáticas: • Dismetría de los MMII (hipertrofia en el miembro más corto). • Hiperlordosis lumbar.
  • 7. Examen físico • Localización del dolor: Punto Gatillo Línea que une espina ilíaca postero-superior con troncánter mayor. • El punto doloso se localiza 2cm por debajo de esta línea sobre su perpendicular mediana.
  • 8. Examen físico • Paciente de pie: Test de flexión anterior Del tronco en 3 posiciones. (pies rectos, RI y RE) Dolor aparece: -de forma precoz con los mmii en RE (tensión del m.piramidal) -de forma tardía en RE: con relajación del mismo.
  • 9. Examen físico • En posición sentado: Maniobra de Pace y Nagle Reproducción del dolor en la abducción contra fuerza Del examinador.
  • 10. Examen físico • En decúbito lateral: sobre el lado no afecto -Palpación del músculo Piriforme. -Maniobra de Beatty.
  • 11. Examen físico • Decúbito supino: Maniobra de Freiberg dolor con la adducción Y rotación interna del MI en extensión.
  • 12. Examen físico • Decúbito prono: MI en RI pasiva y flexión a 90º Contracción contra resistencia interna aplicada por encima de maleolo Interno.
  • 13. Pruebas complementarios • Permiten confirmar la autenticidad del cuadro. • Buscar patología de la columna: descartar ciática… • Confirmar el síndrome y diferenciarlo de otras ciatálgias.
  • 14. Pruebas complementarios • Rx simple de pélvis y articulación sacroilíaca indispensable y permite valorar: Estrutura ósea. Regiones isquiáticas. Articulaciones sacroilíacas. Hueso Sacro. (lesiones osteolíticas, fracturas, afectación sacroilíaca o una osificación ectópica). También si cirugía raquídea o artroplastia de cadera. Frecuentemente normal.
  • 15. Pruebas complementarios • Ecografía: poco rentable (estructuras profundas). • TAC: anatomía local, límites óseos y musculares de los forámenes supra e infrapiriformes y del N.ciático en todo su trayecto.
  • 16. Pruebas complementarios • RMN: mejor caracterización tisular y puede descartar una tumoración muscular. • Permite también eliminar: Proceso expansivo. Una masa pélvica. Una localización secundaria. Una miositis. Una localización extrapélvica de una endometriosis. Una dilatación varicosa de las venas glúteas (causa rara del síndrome). Puede ser normal aún con el hallazgo de alteraciones anatómicas en la cirugía.
  • 17. Pruebas complementarios • EMG: examen decisivo. permite evaluar el sufrimiento del N. ciático. Diferencia entre afectación troncular y radicular. Precisa el nivel de la compresión. Fishman et Zybert (1992) « electro-physiologic evidence of piriformis syndrome ».
  • 18. Tratamiento • Dependerá de la causa. Sintomático si alteración funcional del músculo Analgesia. Miorrelajantes. Rehabilitación. Infiltraciones con corticoides y/o anestésicos. Cirugía si demostración de compromiso del N. ciático en el canal infrapiriforme.
  • 19. Tratamiento Cirugía: 2 condiciones. Certeza del diagnóstico. fracaso del tratamiento conservador. Otros: • Influir sobre los factores favorecedores. • Rehablitación.
  • 20. Conclusión • Incriminar siempre al sde.piriforme en el dolor de glúteo puede ser causa de errores). • Examen preciso y metódico: poner en evidencia el compromiso muscular y nervioso. • La causa más frecuente: presencia de cordones fibrosos en seno del músculo. • Factores posicionales y anatómicos descritos. • Tratamiento quirúrgico. Último recurso.