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I Jornada Actualización en Genética Reproductiva y Fertilidad

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  1. 1. 1 Service of Reproductive Medicine. Department of Obstetrics, Gynecology and Reproduction Women’s Health Dexeus, Hospital Universitario Quiron Dexeus Mònica Parriego, Lluc Coll, Montse Boada Screening de aneuploidías en FIV, transición a la biopsia de blastocisto
  2. 2. 2 Disclosure "The opinions expressed during this presentation are those of the speaker and may not represent the opinions of Illumina. Any uses of Illumina’s products described in this presentation may be uses that have not been cleared or approved by the FDA or other applicable regulatory body. In exchange for presenting at this event, the speaker has received an honorarium from Illumina.”
  3. 3. 3 Evolución histórica (PGD Consortium Data Collection V-XIII)
  4. 4. 4 Evolución histórica Obtención de un número superior de células (3-8) del trofectodermo de blastocistos (TE) como fuente de DNA for Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) 1990 Dokras, et al. Número superior de células Superar las limitaciones asociadas al análisis de una única célula 1997 Veiga, et al. Utilización del láser para biopsiar células del TE 2004 De Boer, et al. Implementación de la estrategia de biopsia de TE biopsy en la clínica de FIV 2015 Cambio a la estrategia de biopsia de blastocisto con transferencia diferida de los centros de FIV Alentados por los resultados publicados
  5. 5. 5 Enero 2014- diciembre de 2015 Experiencia I.U.Dexeus PGS D+3 59.8Tasa de ciclos con transferencia (%) 49.5Tasa de embarazo evolutivo (%) 56.1Tasa de embarazo por transferencia (%) 10.0Tasa de aborto (%) 36.5Tasa de embarazo por ciclo (%) 1.4X embriones transferidos / transfer 18.1Tasa de euploidía (%) 89.3Tasa de diagnóstico (%) 8.3X Embriones biopsiados 38.7X edad de la mujer (años) 179Ciclos PGS (#)
  6. 6. 6 ¿Por qué cambiar a biopsia de TE? Diagnóstico más robusto Menos dañino para los embriones/ Mejores resultados Más económico Detección de mosaicismo
  7. 7. 7 Mayor número de células biopsiadas Resultados más fiables Blastómero Células del trofectodermo 3-8 células biopsiadas ¿Por qué cambiar a biopsia de TE? Diagnóstico más robusto
  8. 8. 8 Mayor número de células Menos fallo de resultados ¿Por qué cambiar a biopsia de TE? Diagnóstico más robusto
  9. 9. 9 0 10 20 30 40 50 1-cell biopsy 2-cell biopsy no biopsy live birth/ transfer ¿Por qué cambiar a biopsia de TE? Menos dañino para los embriones/ Mejores resultados
  10. 10. 10 • RCT • Morphological selection of 2 embryos for transfer • One embryo randomly biopsied (D+3 / D+5) • Fingerprinting analysis to determine which embryo implanted N= 116 (46 cleavage; 70 blastocyst) ¿Por qué cambiar a biopsia de TE? Menos dañino para los embriones/ Mejores resultados
  11. 11. 11 N= 116 (46 cleavage; 70 blastocyst) ¿Por qué cambiar a biopsia de TE? Menos dañino para los embriones/ Mejores resultados • Menor proporción de células biopsiadas • Mejor tolerancia del embrión a la manipulación tras la activación genómica
  12. 12. 12 …BUT are TE cell results representative of the ICM ploidy status? Estudios clásicos de Evsikov & Verlinsky (1998) (Fragouli et al., 2008) Elevada concordancia entre MCI y células del TE Células del TE darán lugar a tejido extraembrionario No reducción de la MCI ¿Por qué cambiar a biopsia de TE?
  13. 13. 13 ¿Por qué cambiar a biopsia de TE? Menos dañino para los embriones/ Mejores resultados
  14. 14. 14 Menos embriones biopsiados Media edad (años) Media de embriones biopsiados (n) 38,7 39,3 8,3 4,7 2014/15 2015/16 Batching •No se precisa analizar cada caso a medida que se biopsia •Se requiere menos tiempo para diagnosticar el mismo número de casos •Mejor organización del laboratorio Con estrategia de transferencia diferida -3/4 Más económico ¿Por qué cambiar a biopsia de TE?
  15. 15. 15 Biopsia de célula única (D+3) • Hasta el 70% de embriones mosaico • No detección mosaicismoEUPLOIDE ANEUPLOIDE ANEUPLOIDE EUPLOIDE Biopsia de trofectodermo (blastocisto) • Menor incidencia de mosaicismo (30-35%) • Biopsia de múltiples células Detección de ciertos niveles de mosaicismo Detección de mosaicismo ¿Por qué cambiar a biopsia de TE?
  16. 16. 16 Poder de detección superior con NGS-PGS NGS Detección del 48% de mosaicismo cr.12 aCGH Mosaicismo del cr.12 poco claro (Yang et al., 2015) Detección de mosaicismo ¿Por qué cambiar a biopsia de TE?
  17. 17. 17 Detección de mosaicismo ¿Por qué cambiar a biopsia de TE? Healthy Babies after Intrauterine Transfer of Mosaic Aneuploid Blastocysts Mayo 2013-Julio 2014 3802 blastocistos biopsiados y analizados mediante a-CGH 181 blastocistos diagnosticados como mosaico (4.8%) 18 pacientes sin embriones euploides, tras recibir asesoramiento y firmar un consentimiento específico, decidieron transferirse un embrión mosaico. Se consiguieron 6/18 embarazos evolutivos (33.3%) con cariotipos normales confirmados en vellosidades coriales E. Greco & MJ. Minasi NEJM November 2015
  18. 18. 18 Detección de mosaicismo ¿Por qué cambiar a biopsia de TE? Why do euploid embryos miscarry? A case-control study comparing the rate of aneuploidy within presumed euploid embryos that resulted in miscarriage or live birth using NGS Ciclos realizados entre Enero 2013-Mayo 2015 38 pacientes con SET de un embrión euploide que resultó en aborto + 38 pacientes control con SET de un embrión euploide que resultó en un nacido sano blastocistos biopsiados y analizados mediante a-CGH Reanálisis del DNA mediante NGS 31.6% de los embriones que dieron lugar a aborto → mosaico vs 15.8 % de los embriones que dieron lugar a aborto → mosaico Maxwell et al. F&S 2016
  19. 19. 19 PERO… •Se desconocen las implicaciones clínicas • LIMITACIÓN del PGS (Taylor et al., 2014) “…The type of mosaicism and its clinical consequence is dependent upon a variety of aspects including when and where […] is generated. “…the consequences of mosaicism are widespread and unique for each incident.” “…the discarding of potentially viable, euploid embryos may be occurring due to mosaicism.” Detección de mosaicismo ¿Por qué cambiar a biopsia de TE?
  20. 20. 20 Requerimientos para la implementación CULTIVO EMBRIONARIO OPTIMIZADO TECNOLOGÍA LÁSER EMBRIÓLOGOS ENTRENADOS
  21. 21. 21 CULTIVO EMBRIONARIO OPTIMIZADO 1. Medio de cultivo Mejor conocimiento de los requerimientos metabólicos para el desarrollo hasta blastocisto Medios secuenciales mejorados Desarrollo de medios únicos (single-step media) Manipulación Estabilidad de las condiciones de cultivo Cultivo optimizado → esencial para obtener el máximo número de blastocistos de buena calidad y unos resultados óptimos del programa de PGS Requerimientos para la implementación
  22. 22. 22 2. Baja tensión de oxígeno (5%) Walderström et al., 2008 CULTIVO EMBRIONARIO OPTIMIZADO Requerimientos para la implementación
  23. 23. 23 3.Tecnología time-lapse Seguimiento del desarrollo embrionario sin alterar las condiciones de cultivo Evaluación morfocinética Observación continua que permite la biopsia embrionaria en el momento óptimo Modelos morfocinéticos para predecir aneuploidía (Campbell et al., 2013) • Grupos de probabilidad (alta, media, baja) • Resultados no reproducibles por otros grupos (Ottolini et al., 2013; Kremer et al., 2014; Rienzi et al., 2015) Cultivo en time-lapse + PGS = Combinación ideal (Yang et al., 2014) CULTIVO EMBRIONARIO OPTIMIZADO Requerimientos para la implementación
  24. 24. 24 Realización de la transición APERTURA DE LA ZONA PELÚCIDA MOMENTO DE LA TRANSFERENCIA OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA
  25. 25. 25 • Mecánicamente, químicamente o mediante termolisis con láser • 2 estrategias posibles: Parriego et al., 2008 5-30 µm APERTURA DE LA ZONA PELÚCIDA Metodología
  26. 26. 26 APERTURA DE LA ZONA PELÚCIDA Metodología
  27. 27. 27 D+3 D+5 / +6 (MCI visible) APERTURA DE LA ZONA PELÚCIDA Riesgo superior de dañar las células del TE Doble manipulación en el mismo día Posibilidad de MCI cerca de/en la apertura de la ZP Apertura en el lado opuesto de la MCI Menos embriones a los que realizar la apertura de la ZP Biopsia más temprana: Eclosión de los blastocistos a medida que expanden Metodología
  28. 28. 28 Estrategia de transferencia CCS Resultados en < 24h (Handyside et al., 2013) Transferencia en fresco Transferencia diferida Metodología
  29. 29. 29 • Asincronía en la formación de blastocistos • Ausencia de blastocistos en D+5 • Ausencia de blastocistos euploides de D+5 • Blastocysts left to be biopsied, analyzed and cryopreserved • Labor intensive Biopsia de blastocisto en D+5 Resultados y transferencia en fresco en D+6 Transferencia en fresco • Menor duración del ciclo Estrategia de transferencia Metodología
  30. 30. 30 Transferencia diferida Biopsia de blastocisto y vitrificación D+5/+6/+7 Análisis y resultados dvi y transferencia • Biopsia de blastocisto en el momento óptimo • Mejor organización en el laboratorio (de genética) • Beneficios de la transferencia en un ciclo no estimulado (¿?) • Más trabajo para el laboratorio de embriología • Ciclo más largo • Necesidad de disponer de un programa de vitrificación optimizado • Superior tasa de aborto (¿?) (reviewed by Evans et al., 2014) Estrategia de transferencia Metodología
  31. 31. 31 Biopsia D+3 Todos los embriones con ≥6 blastómeros biopsiados a la vez D+5 D+6 D+7 1.8 biopsias / ciclo Biopsias sucesivas a medida que los blastocistos empiezan a eclosionar Estrategia de transferencia Transferencia diferida Metodología Biopsia única en D+3 vs. Múltiples biopsias D+5/6/7
  32. 32. 32 Necesidad de disponer de un programa de criopreservación óptimo Pacientes con un único blastocisto euploide! Embrión muy preciado! ↑ Tasa de supervivencia tras la vitrificación de blastocistos biopsiados (Schoolcraft et al., 2010; Zhu et al., 2013; Taylor et al., 2014) >95% Estrategia de transferencia Transferencia diferida apertura de la ZP → mejor exposición al crioprotector → deshidratación más eficiente → mejores resultados tras criopreservación (Zhang et al., 2009) Metodología
  33. 33. 33 OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA Metodología
  34. 34. 34 Biopsia en D+3 Baja dificultad para un embriólogo experimentado OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA Metodología
  35. 35. 35 Pocas células herniando El resto del embrion se mantiene protegido dentro de la ZP OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA Momento óptimo de la biopsia Metodología
  36. 36. 36 OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA Impactos láser dirigidos a las uniones intercelulares conjuntamente con tracción/aspiración Metodología
  37. 37. 37 OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA Impactos láser dirigidos a las uniones intercelulares conjuntamente con tracción/aspiración Metodología
  38. 38. 38 En algunas biopsias complicadas los disparos láser pueden no ser suficientes debido a la dificultad de manipulación. Flip OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA Metodología IMPORTANTE !!! UN ÚNICO MOVIMIENTO SIMPLE y CONTUNDENTE
  39. 39. 39 Hatching por la MCI • Dejarlo desarrollar hasta un estadío más avanzado • Esperar hasta que esté completamente eclosionado • Inducir la eclosión total Dificultades Metodología OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA
  40. 40. 40 Blastocisto totalmente eclosionado • Blatocisto que no hernia en D+5 tardío Totalmente eclosionado en D+6 • Más sensible tanto a la manipulación como a la criopreservación • Flip Dificultades Metodología OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA
  41. 41. 41 3-8 células Número de células biopsiadas OPTIMIZACIÓN DE LA BIOPSIA Metodología
  42. 42. 42 La probabilidad de disponer de blastocistos biopsiables disminuye con la edad materna : (Franasiak et al., 2013) Menor cohorte Más aneuploidías Biopsia de TE: A tener en cuenta… Ausencia de blastocistos biopsiables
  43. 43. 43 La acumulación de ovocitos/embriones puede suponer una mejora aumentando las posibilidades de disponer tanto de blastocistos biopsiables como euploides Se debe dar información completa a los pacientes acerca de la posibilidad de no disponer de blastocistos biopsiables o euploides de acuerdo con los datos disponibles Ausencia de blastocistos biopsiables Biopsia de TE: A tener en cuenta…
  44. 44. 44 Ciclos de biopsia Experiencia I.U.Dexeus PGS Blastocisto 47.0% pacientes >1 estimulación 29.9Ciclos sin embriones transferibles (%) 4.75X blastocistos biopsiados/paciente 96Tasa de diagnóstico (%) 35.1Tasa de euploidía (%) 1510Blastocistos biopsiados (#) 49.1Tasa de blastocisto (%) 74.2Tasa de fecundación (%) 13.2X MII/paciente 2.4X punciones/paciente que acumula 39.3X edad de la mujer (años) 313Ciclos PGS (#) Enero 2015- Junio 2016
  45. 45. 45 Resultados de las criotransferencias 53.3Tasa de embarazo evolutivo (%) 11.4Tasa de aborto (%) 89.4Gestaciones únicas (%) 58.9Tasa de implantación (%) 62.4Tasa de embarazo/transferencia (%) 1.17X blastocistos transferidos/paciente 99.1Tasa de supervivencia a la DVI (%) 1.18Blastocistos descongelados/paciente 235Blastocistos descongelados 38.4X edad de la mujer (años) 223Ciclos (#) Experiencia I.U.Dexeus PGS Blastocisto Enero 2015- Junio 2016
  46. 46. 46 Conclusiones • El PGS en estadio de blastocisto ofrece un diagnóstico más fiable y mejores resultados clínicos que el PGS en embriones tempranos, con un coste más económico. • Los requerimientos necesarios para obtener buenos resultados con PGS en estadío de blastocisto son: un sistema de cultivo optimizado, tecnología laser y embriólogos experimentados • Existen distintas aproximaciones relacionadas con la política de transferencia, la apertura de la ZP y las técnicas de biopsia que proporcionan buenos resultados. • Se han propuesto fuentes de DNA alternativas a las células del trofectodermo (BF) .
  47. 47. 47 Thank you monpar@dexeus.com

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