Este documento resume la coagulación sanguínea y su farmacología. Explica brevemente la historia de la coagulación, los factores involucrados y cómo evaluarla. Luego describe trastornos de la coagulación como deficiencias de factores y alteraciones hepáticas. Finalmente, detalla fármacos que alteran la coagulación como antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes como heparina y warfarina, e inhibidores de la fibrinólisis.

1. LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA Y SU FARMACOLOGÍA Juan Camilo Rodríguez Vélez 10º semestre Fac. Medicina – U de A

2. Introducción: Apuntes históricos… Pequeño repaso de la coagulación sanguínea ¿Cómo evaluar la coagulación? Algunos trastornos de la coagulación FÁRMACOS QUE ALTERAN LA COAGULACIÓN y ¿Qué hay en el POS? CONTENIDO

4. APUNTES HISTÓRICOS S. XVII: Malpighi describe fibras del coágulo 1771: W. Hewson observa que provienen de la parte líquida de la sangre 1830: Se descubre la fibrina y su precursor y la trombina Ya para el siglo XX se sabia como frenar la coagulación (quelando el calcio) y como iniciarla (en heridas y con tejido macerado)

5. 1916: JayMcLean descubre la Heparina, al mezclar extractos de hígado con éter y alcohol 1938: Primer uso medico heparina: TEP 1921: Se reportan muertes por hemorragia en el ganado en Canadá relacionadas a la siembra de 1910 de trébol dulce en Alberta

6. 1940’s: Paul Link aisla el Dicumarol del trébol dulce tras ser colonizado por hongos, ya que la cumarina, aunque olía dulce, sabia amargo. Luego fue cristalizado y producido y en 1941 comienza su utilizacion en la Clinica Mayo y Hospital General de Winsconsin 1945: Se le ocurre utilizar la dicumarina como un mata ratas y sintetiza la Warfarina, llamada así por que se encontraba trabajando para

7. 1922: HenrikDam analiza enfermedades hemorrágicas en pollos que habían sido sometidos a dietas bajas en grasas y que no corregía con las vitaminas conocidas. Utilizó alfalfa y espinacas y llamó a esta vitamina “K” de “Koagulation”

9. Mecanismo de defensa que protege al organismo de pérdidas sanguíneas que se producen tras una lesión vascular Clásicamente: hemostasia primaria vs secundaria Plaquetas: adhesión, reclutamiento, activación y agregación= Tapón Hemostático HEMOSTASIA

10. Tres etapas interrelacionadas: … VISIÓN ACTUAL DE LA HEMOSTASIA

12. FACTORES DE LA COAGULACIÓN

14. CASCADA DE LA COAGULACIÓN

15. Extendido de sangre periférica Tiempo de sangría Duke (1-9min): prolongado en: trombocitopenia, tromboastenia, Enf de vW, síndrome Bernard-Soulier Tiempo de sangría de Ivy (2-8 min): 40mmHg. Def vit K, ictericia obstructiva, sobredosis anticoagulantes orales ¿Cómo evaluar la coagulación?

16. Deficiencia de VII – V – X - II Niveles altos de heparina y anticoagulantes patológicos Estudio de coagulopatías y monitoreo anticoagulantes Recalcificación del plasma con adición de tromboplastina tisular INR= ( TPpaciente /TPcontrol )ISI Donde ISI es el valor de la tromboplastina de referencia mundial y el de mayor sensibilidad es 1. Tiempo de protrombina (TP)

17. Factores del sistema intrínseco y PK y K-APM Plasma sin Calcio y libre de plaquetas Plasma+calcio+materialelectricamente negativo (caolín)= Activación Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

18. TIEMPO DE TROMBINA Evalúa la cantidad y la calidad del fibrinógeno y detecta presencia de heparina SOLUBILIDAD DEL COÁGULO EN SOLUCIÓN DE ÚREA 5M Evalúa deficiencia del factor XIII (inestabilidad del coágulo) DETECCION DE INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN

20. Terapias con agentes bacteriostáticos o bactericidas, especialmente por vía oral

21. Síndrome de malabsorción

22. Obstrucción biliar

23. Anticoagulantes orales (uso terapéutico, pesticidas)ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

26. Fibrinólisis primaria (hiperplasminemia)

28. Anticoagulante del Lupus

31. El ADP controla la agregación plaquetaria Es regulado por TXa2 y prostaciclinas El TXa2 producido en las plaquetas, incrementa la liberación y por tanto la agregación Las PGI2 sintetizadas en las células endoteliales disminuyen la agregación Agregación plaquetaria

34. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

35. Ácido acetilsalicílico: inhibidor de la síntesis del TXA2 Acetilación irreversible e inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (7-10 días) A dosis elevada (1gr/dia) también inhibe la COX2 que incita la síntesis de prostaciclina (vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria) Reduce un 25% riesgo de morir por complicaciones cardiovasculares Indicacion para la prevención secundaria de complicaciones cardiovasculares

37. Riesgo hemorrágico aumenta con warfarina

38. Sobredosis es hepato y nefrotóxica

39. POS:

40. 100 mg tabletas

43. Más importante: Neutropenia por ticlopidina, el clopidogrel no NO POS

44. Antagonistas de los receptores GPIIB/IIIA Abciximab, tirofiban, eptifibatide Abciximab: anticuerpo monoclonal, une el receptor de gpIIb/IIIa y vitronectina. Tirofiban: inhibidor no peptídico. Eptifibatide: péptido cíclico inhibidor del sitio de unión al fibrinógeno Dosis: Bolos intravenosos, excresión renal Efectos adversos: Hemorragias y trombocitopenia NO POS

45. Inhibidores de la PDE-3 y la recaptación de adenosina Dipiridamol y Cilostazol Vasodilatadores Aumentan cAMPplaquetario, lo que reduce el calcio intracelular e inhibie la activación plaquetaria. Su accion es debil, por eso hay una presentacion con ASA: Aggrenox® Dosis: Cap. 200mg de dipiridamol+25mg ASA, 2 por día Efectos adversos: Cefalea, mareos, hipotension. NO POS

47. Heparina de bajo peso molecular

48. Fondaparinux

52. Trombocitopenia: mediada por Acs contra neoantígenos en PF4 cuando la heparina se une a esta. 5-14 días despues. Qx.

53. Osteoporosis: osteólisis

54. Elevación transaminasas

55. POS:

57. Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina, Dalteparina, Tinzaparina, Nadroparina, Andreparina Despolimerización química o enzimática controlada de la heparina no fraccionada Peso molecular de 5000 Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombina Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la acción

59. Trombocitopenia: 5 veces menor. No utilizarla en trombocitopenia por HNF

60. Osteoporosis: riesgo a largo plazo menor

61. POS:

63. Inhibidores parenterales de la trombina directa Lepirudina, Argatrobán, Bivalirudina Se unen a la trombina directamente inhibiendola Se prefieren en reemplazo de las heparinas en pacientes con trombocitopenia Uso parenteral Se monitorizan con el TTPa Hirudomedicinalis NO POS

64. Anticoagulantes orales: Warfarina Hidroxicumarina, derivado del heno en mal estado, efecto similar a deficiencia de Vit K Interviene en la síntesis de los factores vit K dependientes Enzima regeneradora: 2-3 epóxido reductasa(inhibida por la warfarina) Bloquea el proceso de carboxilación gamma por lo que los factores son parcialmente carboxilados y su actividad es deficiente o nula El inicio de acción de la warfarina se retrasa hasta que se comiencen a sintetizar nuevos factores

65. Se absorbe por vía oral Atraviesa la placenta Se une > 99% a las proteínas plasmáticas Es metabolizada por el citocromoP450 Inhiben la activación de los factores II (protrombina), VII, IX y X, las proteínas C, S y Z Reversión del efecto: vitamina K, plasma fresco El efecto se monitoriza con el TP (INR) 2-3, en valvulas cardiacas mecánicas 2.5-3.5. <1.7 accidente vascular cerebral cardioembólico Dosis: se debe iniciar con una dosis de 5-10mg y aumentar según controles

68. FRIBRINOLÍTICOS CONVIERTEN PLASMINÓGENO EN PLASMINA ESTREPTOQUINASA ANISTREPLASA UROCINASA ALTEPLASA

69. Muchas Gracias!!!