Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvoksi? Psykiatrian alojen johtajien neuvottelupäivät 4.5.2017 - 5.5.2017

1. Transtutkittavien määrä kasvaa
eksponentiaalisesti
– mikä neuvoksi?
Aino Mattila
Aikuispsykiatrian vastuualue
Tays/PSHP
Psykiatrian alojen johtajien neuvottelupäivät
Tampereella 4.5. – 5.5.2017

2. Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta
LT, sosiaalipsykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, yleissairaala-
psykiatrian erityispätevyys
Päätoimi
• yleissairaalapsykiatrian vastuuyksikön ylilääkäri, Tays
• aikuispsykiatrian vastuualuejohtaja, Tays
Tutkimus ja kehitystyö
• Terveys 2011 –tutkimuksen mielenterveysryhmä (THL), krooninen kipu
(TaY), sukupuoli-identiteetti (Tays), vankien terveys (TaY ja Rise)
Koulutustoiminta
• luentoja
WPATH:in jäsen, EPATH:in perustajajäsen
WPATH = World Professional Association for Transgender Health
EPATH = European Professional Association for Transgender Health

3. Uudet tutkittavat Suomessa 2003 - 2016
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
TAYS nuoriso
HYKS nuoriso
TAYS aikuiset
HYKS aikuiset
Helena Vorma, STM, 2017

4. Tays ennen
vuotta 2002
Ylilääkäri Pentti Sorri ja psykologi Hilkka-Liisa Sarkkinen tekivät
vuosien ajan sukupuoli-identiteettitutkimuksia Taysin
yleissairaalapsykiatrian poliklinikalla.
Nk. second opinion –arvio tehtiin yksikön sisällä.
Potilaita tuli harvakseltaan.
Tutkimuksia tehtiin muutamassa muussakin yksikössä Suomessa.
Lääkintöhallitus/TEO myönsi tai hylkäsi kastraatioluvan, joka oli
edellytys sukuelinkirurgisille hoidoille. Tutkinut psykiatri teki
lausunnon. Kielteisestä päätöksestä ei voinut valittaa.

5. STM:n asetus 1053/2002: 2 ja 3 §
2§:…Sukupuolen muuttamiseen tähtäävä tutkimus ja hoito
keskitetään Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan ja
Tampereen yliopistolliseen sairaalaan. Kun henkilö hakeutuu
hoitoon transseksuaalisuuden takia tai hänen sukupuoli-
identiteettinsä muutoin vaatii selvitystä, hänet tulee ohjata
jatkotutkimuksiin toiseen edellä mainituista sairaaloista. …

6. STM:n asetus 1053/2002: 2 ja 3 §
3§: Henkilön transseksuaalisuuden tutkimusta, hoitoa ja
seurantaa varten Helsingin yliopistollisessa
keskussairaalassa ja Tampereen yliopistollisessa sairaalassa
on transseksuaalisuuden tutkimukseen ja hoitoon
perehtynyt moniammatillinen työryhmä.
Työryhmän kokoonpanon tulee olla sellainen, että se pystyy
huolehtimaan asianmukaisesti transseksuaalisuuden
diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta. Työryhmän
toiminnasta vastaa psykiatrian erikoislääkäri…

7. 6 §Lääketieteellinen selvitys transseksuaalin
sukupuolen vahvistamista varten
Transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta annetun lain 1 §:ssä
tarkoitetussa selvityksessä henkilön vahvistamiseksi kuuluvaksi
vastakkaiseen sukupuoleen kuin mihin hänet on väestötietojärjestelmässä
merkitty kuuluvaksi tulee olla perusteltu lausunto siitä että:
1) henkilö kokee pysyvästi kuuluvansa vastakkaiseen sukupuoleen;
2) hän elää tämän sukupuolen mukaisessa sukupuoliroolissa; ja
3) hänet on steriloitu tai hän on muusta syystä lisääntymiskyvytön.
Lääketieteellisen selvityksen antaa 3 §:ssä tarkoitetun työryhmän
psykiatrian erikoislääkäri. Lisäksi toisen 3 §:ssä tarkoitetun työryhmän
psykiatrian erikoislääkärin tulee tapaamalla potilas henkilökohtaisesti
selvittää, että sukupuolen vahvistamisen lääketieteelliset edellytykset
täyttyvät. Kummankin psykiatrian erikoislääkärin selvityksestä tulee käydä
yksiselitteisesti ilmi, täyttyvätkö kaikki edellä mainitut sukupuolen
vahvistamisen lääketieteelliset edellytykset.

8. Lain herättämiä kysymyksiä
• miten sukupuoli-identiteettiä ja sukupuoliroolia mitataan?
• onko olemassa lääketieteellinen määritelmä
sukupuolirooleista?
• miten määritellään kokemuksen pysyvyys?
• 15 vuoden kokemuksen ja satojen tutkittujen potilaiden
jälkeen esittäjällä ei edelleenkään ole näihin vastausta
• varsinkaan lain vaatimaan sukupuoliroolin määrittelyyn
ei löydy validia lääketieteellistä määritelmää
• mihin lausunto silloin perustuu?

9. F64.0 Transsukupuolisuus
= poissulkudiagnoosi
Tavallisesti henkilöllä on tunne oman anatomisen
sukupuolen epämiellyttävyydestä tai epäasian-
mukaisuudesta.
A. Halu elää ja tulla hyväksytyksi vastakkaisen sukupuolen
edustajana. Tavallisesti tähän liittyy toive saada kirurgista
ja hormonaalista hoitoa oman ruumiin muuttamiseksi
mahdollisimman samankaltaiseksi kuin toivottu sukupuoli.
B. Transseksuaalisen identiteetin kokemus on kestänyt
vähintään kaksi vuotta.
C. Kyseessä ei ole muun mielenterveyshäiriön, esimerkiksi
skitsofrenian oire tai kromosomipoikkeavuus.

10. Etiologiasta ei kattavaa teoriaa
• psykologisia teorioita
• ongelmat varhaisessa vuorovaikutuksessa,
samaistuminen toisen sukupuolen vanhempaan etc.
• biologisia teorioita
• häiriöt hormonitoiminnassa sikiöaikana tai syntymän
jälkeen
• aivojen sukupuolikäyttäytymiseen liittyvien alueiden
kehittyminen eri suuntaan kuin muu ruumis,
”keskushermostoon rajoittuva intersukupuolisuus”
(geneettinen tausta? huom. kaksoset)
• heterogeeninen etiologia?
• deskriptiivinen diagnoosi sateenvarjokäsite?

11. Diagnostinen vaihe n. 6 kk (TAYS)
• tavoitteena sukupuoli-identiteetin diagnosointi
poliklinikkakäynneillä = poissulku- ja erotusdiagnostiikkaa
• tilataan mahd. aiempia hoitokertomuksia
• 1-2 käyntiä sairaanhoitajalla (n. 1,5-2 h)
• 1 käynti sosiaalityöntekijällä (n. 2-3 h)
• 1-2 käyntiä psykiatrilla (n. 1,5-3 h)
• psykologin tutkimus – yleensä 2 käyntiä (yht. useita tunteja)
ja henk.koht. palaute
• läheistapaaminen dg-vaiheen aikana tai jälkeen
• palautehoitoneuvottelu
• läsnä tutkittava, kaikki työntekijät (tavoite), mahdollisesti läheisiä
• diagnoosi  joko aloitetaan sukupuolen korjaushoito tai ohjataan
muualle hoitoon

12. Fyysinen sukupuolen korjaus MtoF
(male to female)
• psykiatri tekee lähetteet (ks. asetus: hoitosuunnitelma)
• GYN: hormonihoito, useimmiten antiandrogeeni + estrogeeni:
aloitettava tutkineessa sairaalassa (myös valtak. keskitettyä)
• IHO: epilaatio eli parran poisto laserilla, sähköneulalla tai
valoimpulssihoidolla
• FON: foniatrinen hoito: foniatrin tutkimus, ääniterapia
puheterapeutilla
• KOR: KNK-hoito: aataminomenan höyläys, äänikirurgia
• KIR: muu kirurgia: rintaimplantit, kasvokirurgia (harvoin)
• KIR: sukuelinkirurgia (pl. mahd. pelkkä orkiektomia) Töölön
sairaalassa
– kummankin yksikön psykiatrin puoltava lausunto

13. Fyysinen sukupuolen korjaus FtoM
(female to male)
• psykiatri tekee lähetteet (ks. asetus: hoitosuunnitelma)
• GYN: hormonihoito (valtak. kesk.): testosteroni (geeli, injektio)
• KIR: mastektomia eli ”rintojen poisto” eli rintakehän
maskulinisaatioleikkaus
• FON: joskus ääniterapia
• KIR: sukuelinkirurgia
• kummankin yksikön psykiatrin puoltava lausunto
• ennen varsinaista kirurgiaa kohdun, munasarjojen ja vaginan
poisto
• hyvin suuri osa (>50%) FtoM-potilaista ei hakeudu
falloplastiaan (ainakaan heti)

14. Sosiaalinen sukupuolen korjaus
• diagnostisen vaiheen jälkeen alkaa yleensä nk. tosielämän koe eli
real life test
• kestää käytännössä noin vuoden
• osa odottaa ensin jonkin aikaa hormonihoidon tuomia
muutoksia ennen RLT:n aloitusta
• etunimien muutos (ei vielä hetu:n muutosta)
• sosiaalinen ’ulostulo’ työpaikalla, oppilaitoksessa,
sukujuhlissa, lasten koulussa, viranomaisille jne.
• eläminen oikeaksi koetussa sukupuoliroolissa vuorokauden
ympäri (vaateostot, julkiset WC:t…)
• lopulta sukupuolen vahvistaminen eli henkilötunnuksen
muuttaminen: kummankin yksikön psykiatrin henkilökohtaiseen
tapaamiseen perustuva puoltava lausunto

15. Hoidon tuloksellisuus
• kansainvälinen meta-analyysi (Murad et al. 2010) käsitti 1 800
hormonihoidon sisältänyttä sukupuolen korjausta:
• 70–80 %:lla todettiin merkitsevää parantumista dysforiassa,
psykologisissa oireissa, elämänlaadussa ja seksuaalielämässä
• katuminen
• harvinaista
• 1422 anomusta virallisen sukupuolen muuttamisesta Länsi-
Saksassa 1981-1990, näistä 0,4% takaisin entiseen
• 213 anomusta Ruotsissa 1972-1992, näistä 3,8% takaisin
entiseen

16. Kaikki eivät etene hoitoihin
• kliininen tuntuma: n. 30% ei saa diagnoosia (F64.0 tai F64.8) tai ei
muuten etene hoitoihin
• ei diagnoosia, koska:
• selkeä psykoosioireilu selittää kokemuksen (erittäin harvinaista)
• 2 v:n ”aikakriteeri” ei täyty
• todetaan identiteettihämmennys (persoonallisuuden kehitys kesken,
persoonallisuuden rajatilastruktuuri)
• osa saa diagnoosin, mutta hoitoa ei aloiteta, koska:
• komorbidia psykiatrista oireilua hoidettava ensin
• elämänhallinta erittäin huonoa
• suurelle osalle suositus 2-3 v:n psykoterapeuttisesta työskentelystä
ennen mahdollista uutta lähetettä
• osan kanssa päästään yhteisymmärrykseen, osa raivostuu ja alkaa laatia
muistutuksia/valituksia/kanteluita (jotkut kaikkia näitä yhtä aikaa copy
paste –metodilla)

17. Minne muuhun hoitoon?
• häiriöt usein sen verran lieviä,
etteivät ylitä esh:n kynnystä
• identiteettiongelma saattaa
kuitenkin jumittaa muuta
elämää huomattavasti
• usein annetaan myös suositus
psykoterapeuttisesta
työskentelystä ennen
mahdollista uutta lähetettä
• ongelmana usein, että mitään
hoidon tarvetta ei koeta, ei ole
motivaatiota muuhun kuin
”asian ajamiseen”
TAYS
HYKS

18. ”Paradigman” muutos
Aiemmin tutkimuksiin tuli pääasiassa potilaita, jotka olivat
pitkään ja vakaasti kokeneet kuuluvansa nimenomaan nk.
vastakkaiseen sukupuoleen.

19. ”Paradigman” muutos
Aiemmin tutkimuksiin tuli pääasiassa potilaita, jotka olivat
pitkään ja vakaasti kokeneet kuuluvansa nimenomaan nk.
vastakkaiseen sukupuoleen.
Nykyään tutkimuksiin tulee yhä enemmän potilaita, joiden
kokemus ei ole ”binäärinen”. He kutsuvat itseään
”muunsukupuolisiksi”.

20. Aino Mattila ja Jouko Lönnqvist:
Sukupuoli-identiteetin variaatiot; Psykiatria (31.10.2014)
”DSM-luokituksen nuorten ja aikuisten diagnoosia muutettiin huomattavasti
viidenteen versioon. Siinä ei enää puhuta sukupuoli-identiteettihäiriöstä
vaan sukupuolidysforiasta (gender dysphoria). Näin korostetaan sitä, että
epätyypillinen sukupuoli-identiteetti sinänsä ei ole kliininen ongelma, vaan
kehon ja identiteetin yhteensopimattomuuteen mahdollisesti liittyvä
subjektiivinen kärsimys. Samalla diagnoosi huomioi myös muita sukupuoli-
identiteetin kokemisen ulottuvuuksia kuin pelkän kaksinapaisen mies-nais-
jaottelun ("jokin vaihtoehtoinen määritetystä sukupuolesta poikkeava
sukupuoli"). Tämä koskee myös mahdollisia toiveita ruumiillisista
sukupuolen korjaushoidoista: henkilön ei tarvitse välttämättä toivoa mitään
ruumiillista hoitoa tai hän voi toivoa vain osaa niistä. ICD-10-diagnoosi F64.8
Muu määritetty sukupuoli-identiteetin häiriö lienee tässä yhteydessä
käyttökelpoisin. Tieteellisessä kirjallisuudessa puhutaan nykyään sukupuoli-
identiteettihäiriöiden sijaan yhä useammin sukupuoli-identiteetin
variaatioista.”
Artikkelin tunnus: pkr01507 (015.007) © 2016 Kustannus Oy Duodecim

21. Suunnitelma: ICD-11
• sukupuoli-identiteettidiagnoosit poistetaan psykiatrian osiosta
• siirretään uuteen luokkaan 17 Conditions related to sexual health
• yksi diagnoosi HA70 Gender incongruence of adolescence or adulthood:
“Gender Incongruence of Adolescence and Adulthood is characterized
by a marked and persistent incongruence between an individual’s
experienced gender and the assigned sex, which often leads to a desire
to ‘transition’, in order to live and be accepted as a person of the
experienced gender, through hormonal treatment, surgery or other
health care services to make the individual’s body align, as much as
desired and to the extent possible, with the experienced gender. The
diagnosis cannot be assigned prior the onset of puberty. Gender variant
behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the
diagnosis.”
• vastakkainen sukupuoli  koettu sukupuoli, ”muunsukupuoliset”
• ei aikakriteeriä (vrt. 2 v. ICD-10:ssä)

22. STM:n asetus 1053/2002: 2 ja 3 §
2§:…Sukupuolen muuttamiseen tähtäävä tutkimus ja hoito
keskitetään Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan ja
Tampereen yliopistolliseen sairaalaan. Kun henkilö hakeutuu
hoitoon transseksuaalisuuden takia tai hänen sukupuoli-
identiteettinsä muutoin vaatii selvitystä, hänet tulee ohjata
jatkotutkimuksiin toiseen edellä mainituista sairaaloista. …

23. Transsukupuolisuuden ja muiden sukupuoli-
identiteetin variaatioiden esiintyvyys
• ei väestötutkimuksia
• kliinisten aineistojen pohjalta tehty meta-analyysi (Arcelus et al. 2015):
transsukupuolisuuden esiintyvyys 4,6/100 000
• naisesta mieheksi 2,6/100 000 ja miehestä naiseksi 6,8/100 000
• lukuihin vaikuttavat diagnostiset kriteerit ja tarjolla olevat
hoitovaihtoehdot
• eivät kuvaa transsukupuolisuuden tai muiden sukupuolivariaatioiden
todellista määrää väestössä
• monessa muussakin Euroopan maassa tutkimuksiin hakeutuneiden
määrät ovat olleet koko ajan kasvussa
• Suomalaisen, yli 9 000 nuorta aikuista käsittäneen kaksostutkimuksen
mukaan peräti 6 % oli joskus kokenut, että kuuluu toiseen sukupuoleen
tai haluaisi toisen sukupuolen kehon, näistä 61% oli naisia ja 39% miehiä
(Ålgars et al. 2010)

24. Miksi tutkittavien määrät lisääntyvät?
• pohdintoja kirjallisuudessa:
• transasioiden näkyvyys lisääntynyt mm. medioissa
• sukupuolidysforian destigmatisointi
• tieto internetissä lisääntynyt
• tutkimukset mahdollisia myös alaikäisille
• muita syitä?

25. 18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Taysin aikuispsykiatrian tutkittavien keski-ikä 2003-2014
Kaikki MtoF FtoM
Aluksi miehestä naiseksi (MtoF) –tutkittavia oli enemmän kuin
naisesta mieheksi (FtoM) –tutkittavia.
Suhde on kääntynyt päinvastaiseksi.

26. Uudet tutkittavat Suomessa 2003 - 2016
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
TAYS nuoriso
HYKS nuoriso
TAYS aikuiset
HYKS aikuiset
Helena Vorma, STM, 2017

27. Ghaziani, A ; Taylor, V; Stone, A. Cycles of Sameness and Difference in LGBT Social Movements.
In: Annual Review of Sociology; 2016 (42): 165-183
Edited by: Cook, KS; Massey, DS
Sukupuoli-identiteetti – vakaa identiteetti – vaihtuva
identiteetti – kollektiivinen identiteetti - mikä kuuluu
terveydenhuollolle – mihin vastauksia antaisi sosiologia tms.?

28. Mikä neuvoksi?
• onko lääketieteellisellä psykiatrialla yksinään mahdollisuus selvitä
tämän ilmiön kanssa?
• kaksi tiimiä yrittää keskenään pärjätä
• olemme johtavat asiantuntijat Suomessa
• muita ei ole, yksinäistä
• kaikenlaisen negatiivisuuden sietämistä
• aika ja taidotkaan eivät riitä laaja-alaiseen ilmiöiden tutkimiseen ja
haltuunottoon
• onko todella pidettävä subjektiivisena oikeutena saada lähete suoraan
tertiääriyksikköön?
• ei ole tahoa, joka toimisi ”ohjausryhmänä”
• kannanottoja ja ratkaisuja toki tulee
muistutuksiin/valituksiin/kanteluihin, mutta kukaan ei
järjestelmällisesti seuraa, mitä tehdään
• kuka sparraisi?
• pitäisi pystyä myös tekemään esim. seurantatutkimusta
• kuka sponsoroisi?

29. Lähteitä
Arcelus J, Bouman WP, Van Den Noortgate W, Claes L, Witcomb G, Fernandez-
Aranda F. Systematic review and meta-analysis of prevalence studies in
transsexualism. Eur Psychiatry. 2015; 30: 807-15.
Ghaziani, A ; Taylor, V; Stone, A. Cycles of sameness and difference in LGBT social
movements. In: Annual Review of Sociology; 2016: 165-183 Edited by: Cook, KS;
Massey, DS.
Mattila A, Lönnqvist J: Seksuaalihäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Marttunen M,
Henriksson M, Partonen T, toim. Psykiatria, 11. uud. painos. Helsinki: Kustannus Oy
Duodecim, 2014;437-454.
Mattila A, Tinkanen H, Heikinheimo O (toim.). Teema: Transsukupuolisuus.
Duodecim 2015; 131: 363-398.
Ålgars M, Santtila P, Sandnabba N K. Conflicted gender identity, body dissatisfaction,
and disordered eating in adult men and women. Sex Roles 2010; 63: 118–125.