2. KAPITAATIOKORVAUS PERUSTUU
PALVELUTARPEEN JA RISKIN
ARVIOINTIIN
Maakunta maksaa sote-keskukselle jokaisesta asiakkaasta kuukasittain
kiinteän rahasumman eli niin sanotun kapitaatiokorvauksen.
Korvaus huomioi hoidon kustannuksissa odotettavissa olevia eroja
erilaisten potilasryhmien välillä.
Kun korvaus sidotaan asiakkaiden erilaisiin taustatekijöihin, se kannustaa
palvelujen tuottajia hoitamaan myös suuremman kustannusriskin potilaita.
Hyvin toteutettuna riskivakioinnilla voidaan ohjata tuottajien toimintaa
asetettujen tavoitteiden (tehokkuus, oikeudenmukaisuus) suuntaan
21.1.2019
3. KORVAUSMALLIN KESKEISET
TAVOITTEET
Tehokkuus => vähentää asiakkaiden valikoimista ja kermankuorintaa.
Jokaisesta asiakkaasta saatava korvaus vastaa tämän palvelujen käyttöä.
Oikeudenmukaisuus => kannustaa väestöryhmien tasavertaiseen kohteluun
ja terveyserojen vähentämiseen.
Toimivuus (rajoitteena olemassa olevien aineistojen puutteet) => kehittää
diagnoosien yhtenäistä kirjaamista.
21.1.2019
4. TUTKIMUKSESSA HUOMIOIDUT
TAUSTATEKIJÄT
Tutkimuksessa on käytetty kapitaatiokorvauksen taustatekijöinä ikää, sukupuolta ja
sairastavuutta (perustuu tietoihin Kelan myöntämistä lääkkeiden
erityiskorvausoikeuksista).
Tietoja erityiskorvausoikeuksista on käytetty, koska ne ovat helposti saatavilla
kunnittain ja erityiskorvausoikeuksien myöntämisessä käytetään yhtenäisiä
kriteereitä koko maassa.
Erityskorvausoikeuksia on määrä käyttää myös sote-uudistuksen
valinnanvapauspiloteissa, koska muut tiedot, kuten hoitoilmoitusrekisterien
diagnoositiedot, eivät tällä hetkellä ole korvausten maksajan (Kela) käytettävissä.
Tutkimusaineisto on koottu valtakunnallisista rekistereistä vuosilta 2015 ja 2016.
21.1.2019
5. JOHTOPÄÄTÖKSET (1/2)
Kapitaatiokorvausten tehokkuus- ja oikeudenmukaisuuskriteerit edellyttävät,
että korvausmallissa huomioidaan, kenellä on mahdollisuus käyttää
työterveyshuollon palveluita ja mitä palveluita työnantaja korvaa.
Tämä ehkäisee kustannusten kertaantumista, kun työterveyshuollon asiakkaat
rekisteröityvät sote-keskuksen asiakkaaksi.
Tutkimuksessa ei ole pystytty tarkasti laskemaan, kuinka paljon sote-
keskuksille maksettaisiin ylikorvausta asiakkaista, jotka todellisuudessa
käyttävät vain työterveyshuoltoa.
Arvion mukaan ylikompensaatio olisi koko maassa 50–80 miljoonaa euroa.
Ajantasaiset työterveyshuollon kattavuustiedot pystyttäisiin todennäköisesti
keräämään tätä huomattavasti edullisemmin.
21.1.2019
6. JOHTOPÄÄTÖKSET (2/2)
Nykytilanteen perusteella on vaikea arvioida, miten työterveyshuollon
asiakkaat alkaisivat käyttää uusien sote-keskusten palveluita. Tämä johtuu
siitä, että koko yksityisen sektorin palvelujen käyttö muuttunee esimerkiksi
Kelan sairaanhoitokorvausten lakkauttamisen takia.
Muutokset voivat kasvattaa sote-keskusten palvelujen kysyntää,
kustannuksia ja rakennetta, mikä on huomioitava kapitaatiomallin
vuosittaisessa kehittämisessä.
Käytetyt erityiskorvausoikeudet selittävät varsin pienen osan kustannuksista
eivätkä ne riitä sairastavuuden määrittelyyn.
Toimivan kapitaation kehittäminen edellyttää tarkempaa sairastavuuden
mittaamista, mm. monipuolisempia diagnoosi- ja lääketietoja.
21.1.2019
7. MITEN EDETÄ?
Lähtökohdaksi sairausluokittelu, jossa hyödynnetään sekä rekisterien tuottamaa
diagnoositietoa että lääkkeiden käyttöä koskevaa informaatiota sairastavuuden
määrittelyssä.
Sairausluokkien tulee olla mm. kliinisesti järkeviä ja riittävän suuria, jotta niille
voidaan luotettavasti arvioida kustannukset. Lisäksi niiden tulee kannustaa
diagnoosien tarkkaan ja yhtenäiseen kirjaamiseen.
Sosioekonomiset tekijät saatava mukaan, koska sairastavuusluokitukset kuvaavat
parhaimmillaankin ainoastaan tautikirjon aiheuttamia kustannuspaineita, mutta eivät
tarvetta, joka aiheutuu erilaisista elinolosuhteista.
Perusterveydenhuollon diagnoosien hyvään ja yhtenäiseen kirjaamiseen sekä
kustannuslaskennan kehittämiseen tulee panostaa.
Työterveyshuollon piiriin kuuluminen ja kattavuus on saatava mukaan
korvauskriteereihin.
8. KORVAUSMALLIT MUISSA MAISSA
Tutkimuksessa on tarkasteltu järjestelmiä, joissa kapitaatiorahoitus liittyy
asiakkaiden valinnanvapauteen (kilpailuun).
– Hollanti ja Saksa: kapitaatiokorvauksia on kehitetty useita
vuosikymmeniä.
– Ruotsi: kapitaatiokorvaus käytössä perusterveydenhuollossa vuodesta
2010 lähtien.
21.1.2019
9. SAKSA
Lakisääteinen sairausvakuutusjärjestelmä, yli 100 kilpailevaa sairauskassaa.
Kattaa kaikki terveyspalvelut. Erilliset kapitaatiomallit vakinaisesti maassa
asuvien terveyspalveluille, sairauspäivärahoille ja ulkomailla asuville.
Sairauskassat rahoittavat listautuneiden henkilöiden kaikki terveyspalvelut. Ne
eivät saa itse tuottaa palveluja.
Kapitaatioon sisältyvät taustatekijät: Ikä, sukupuoli, sairastavuus (max. 80
sairautta), alentunut ansaintakyky sekä useita em. tekijöiden yhdysvaikutuksia.
Vuosittain kerättävä aineisto noin 70 miljoonasta ihmisestä. Aineistoa kerätään
sairaaloista, lääkkeistä, hallinnollisista rekistereistä sekä kustannuksista.
Kapitaatioon sisältyvät tekijät ja niiden painokertoimet päivitetään vuosittain.
21.1.2019
10. HOLLANTI
Lakisääteinen sairausvakuutusjärjestelmä, 25 kilpailevaa vakuutusyhtiötä. Omat
kapitaatiomallit somaattiselle terveydenhuollolle, lyhytaikaiselle ja pitkäaikaiselle
mielenterveyshuollolle sekä asiakasmaksuille.
Vakuutusyhtiöt rahoittavat listautuneiden täysi-ikäisten lähes kaikki terveyspalvelut.
Yhtiöt voivat omistaa terveydenhuollon yksiköitä, sopia tuottajien kanssa palvelujen
määristä ja hinnoista sekä usein päättää tuottajakorvausten määräytymisperusteista.
Kapitaatioon sisältyvät taustatekijät: mm. ikä, sukupuoli, lääkkeiden käyttö,
sairastavuus (13 diagnoosiluokkaa), useita em. tekijöiden yhdysvaikutuksia sekä
sosioekonomisia tekijöitä arvioituna kotiosoitteen tai postinumeron perusteella.
Vuosittain kerättävä aineisto noin 16 miljoonasta ihmisestä. Tietoa kerätään
sairaaloista, lääkkeistä, hallinnollisista rekistereistä sekä kustannuksista.
Kapitaatioon sisältyvät tekijät ja niiden painokertoimet päivitetään vuosittain
21.1.2019
11. RUOTSI
Maakäräjät (yht. 21) maksavat kustakin perusterveydenhuollon potilaasta
palveluiden tuottajille valinnanvapauslainsäädännön mukaisesti.
Kapitaatio muodostaa maakäräjäalueittain 54–100 % tuottajien
korvauksista. Loppuosa perustuu toimenpidepalkkioihin ja
tuloksellisuuskorvauksiin.
Kapitaatioon sisältyvät taustatekijät: ikä, sukupuoli, sairastavuus, tarve,
asuinpaikka (syrjäisyys). Tekijät vaihtelevat maakäräjittäin.
Maakäräjät määrittelevät korvausten sisällön vuosittain
21.1.2019
12. YHTEENVETOA MUIDEN MAIDEN
KOKEMUKSISTA (1/2)
Sairastavuusmittarin kehittämisessä ja käyttöönotossa on erilaisia polkuja:
Saksassa lähtökohdaksi valittiin Yhdysvalloissa 1990-luvun alussa laadittu
eri tasoja sisältävä luokittelu, joka muokattiin paikallisiin olosuhteisiin
sopivaksi ja jota on sittemmin kehitetty saksalaiseen järjestelmään
soveltuvaksi.
Hollannissa kapitaatio on kehitetty kansallisesti ja siihen on lisätty uusia
tekijöitä sitä mukaa kun niitä on pystytty rekistereistä arvioimaan.
Ruotsissa maakäräjät valitsivat amerikkalaisen sairausluokittelun (ACG).
Sitä kehittää ja ylläpitää edelleen yksityinen yritys Johns Hopkinsin
yliopistossa.
13. YHTEENVETOA MUIDEN MAIDEN
KOKEMUKSISTA (2/2)
Tutkimuksen hyödyntäminen kapitaatiojärjestelmien kehittämisessä:
• Saksassa ja Hollannissa kriteerien kehittäminen perustuu jatkuvaan
tutkimukseen ja arviointiin, jossa tiedeyhteisö on mukana.
• Ruotsissa kehittäminen on hajautettu maakäräjille, joiden mahdollisuudet
tehdä tutkimus- ja kehittämistyötä ovat rajalliset. Korvauskriteerit perustuvat
ad hoc -arviointiin, joka yhdistyy paikalliseen poliittiseen päätöksentekoon.
Tämän takia käytetyt kriteerit eivät ole aina olleet sisäisesti johdonmukaisia