1. SEMIOLOGIA DE LA TOS
Dr. Lorenzo Felipe Pérez-Fernández, Dr. Jesus Elias Ovando Fonseca, Dr. Jorge
Luis Ramirez Figueroa
DEFINICIÓN
La tos (del latin tussis. f.) es el sintoma respiratorio por excelencia y el más frecuente
motivo de consulta al Neumologo Pediatra. Se describe como el ruido que se produce
cuando el aire contenido en el arbol traqueobronquial es expulsado a presión, a traves
de la glotis previamente cerrada, por efecto de la contracción brusca de los musculos
de la pared abdominal y del diafragma. (1-2)
En terminos finalistas la tos debe considerarse como el mecanismo de defensa del cual
se vale el organismo para mantener limpia y permeable la traquea y el arbol bronquial
expulsando el exceso de moco secretado o retenido, el pus, la sangre, los exudados y
los trasudados provenientes del propio aparato respiratorio y las particulas y
substancias extrañas accidentalmente aspiradas.
La expresión clínica de la tos correlaciona estrechamente con el mecanismo
fisiopatológico involucrado y permite una primera aproximación diagnóstica como parte
de un conjunto sindromático.
FISIOPATOLOGÍA
La tos puede ser voluntaria o involuntaria. En la clinica constantemente se presentan
ambas formas en un mismo paciente. El mecanismo reflejo de la tos involuntaria se
origina en receptores de irritación epiteliales y subepiteliales localizados en las vias
aereas grandes y en las ramificaciones distales del arbol traqueobronquial, excepto los
bronquiolos respiratorios y los alveolos. Son particularmente sensibles la mucosa
laringea y la región de la bifurcación de la traquea; otras localizaciones anatomicas de
receptores capaces de iniciar el reflejo de la tos son: la nariz, los senos paranasales, la
faringe, la laringe, el conducto auditivo externo, el interior de la membrana timpánica, la
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2. pleura, el diafragma, el pericardio, el esofago y el estomago. El parenquima pulmonar
no constituye un area anatomica sensible. (3)
Los estimulos desencadenantes pueden ser de naturaleza física, quimica, mecanica,
infecciosa, inflamatoria y aun emocional o psicológica. La via aferente es el nervio vago
para todos los receptores excepto los localizados en la mucosa nasal y faringea que
envian información central a traves de los haces del trigemino y del glosofaringeo
respectivamente. La via eferente es tambien el nervio vago, el frénico y los nervios
motores espinales del diafragma y de los musculos espiratorios toracicos y
abdominales. El centro respiratorio se localiza en el piso del cuarto ventriculo. (4-5)
La tos es el resultado de una secuencia de hechos que ocurren en tres fases: durante
la fase inspiratoria la glotis se abre para dar lugar a la aspiración rapida y profunda de
una considerable cantidad de aire. La aspiración de grandes volumenes optimiza la
relación longitud-tensión de los musculos espiratorios que de esta manera son
capaces de generar grandes presiones y flujos espiratorios que asi determinan el
aclaramiento de las vias aereas distales. La fase compresiva se caracteriza por el
cierre de la glotis, lo cual diferencia a la tos de otras maniobras de espiración forzada.
La contracción de los musculos de la pared del tórax, diafragma, abdomen y piso
pelvico contra una glotis cerrada provocan un marcado incremento en las presiones
intratoracicas, subglotica, traqueobronquial y transpulmonar que pueden alcanzar cifras
hasta de 300 cm H2O. El cierre de la glotis no es crucial para el desarrollo de una tos
efectiva como se observa en el paciente intubado o traqueostomizado que puede toser
efectivamente, de igual manera, el adulto sano o enfermo no requiere necesariamente
del cierre de la glotis para aclarar la via aerea. La fase espiratoria se inicia con la
apertura de la glotis y la caida brusca de las presiónes intratoracicas y de la via aerea
central, lo cual da lugar a la función de la tos propiamente dicha, es decir, a la
expulsión de material indeseable en la luz del tracto respiratorio. Este proceso al inicio
de la espiración se asocia con oscilaciones pasivas de los tejidos y del aire que
producen el ruido que define a la tos (6) y que de alguna manera refleja el estado
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3. inflamatorio de la mucosa respiratoria y las caracteristicas de las secresiones
traqueobronquiales.
ESTUDIO CLÍNICO
Las caracteristicas de la tos han dado lugar a descripciones y clasificaciones cuyo
objetivo final es el de orientar al clínico en el proceso diagnóstico. El tiempo de
evolución, las caracteristicas acusticas, el predominio horario, el carácter aislado o
paroxistico, el origen respiratorio o extrarespiratorio y la presencia de sintomas o signos
acompañantes, son datos que se deben investigar sistematicamente.
De manera convencional se considera aguda la tos que cuenta con un tiempo de
evolución menor a tres semanas. Se asocia con daño exógeno reciente del aparato
respiratorio como pueden ser las infecciones respiratorias agudas, la inhalacion de
polvo, de solventes, de agentes irritantes o alergógenos y el trauma, pero tambien
puede ser el sintoma inicial de enfermedades sistémicas graves como son: la
neumonia, la insuficiencia cardíaca, el embolismo pulmonar y los accidentes por
aspiración de cuerpos extraños.
La tos seca, espasmodica, sibilante, en las primeras semanas de la vida, se asocia con
infección neonatal por germenes del canal del parto del tipo de la C. Tracheomatis.
Las crisis de tos, asfixia y cianosis durante la alimentación, sugiere daño neurológico
con trastorno en el mecanismo de la deglución y broncoaspiración de alimentos.
La tos quintosa, espamodica, conocida como “coqueluchoideÓ, corresponde a la
descripción clásica de la tosferina, afortunadamente cada vez menos frecuente, pero
tambien puede corresponder, entre otras muchas causas, a croup infeccioso viral o
bacteriano, aspíración accidental de cuerpo extraño, compresión extrinseca de traquea
o laringe por masa mediastinal o adenopatia tuberculosa, edema de glotis y
malformaciones congénitas traqueoesofágicas o cardiovasculares.
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4. La tos ronca, tos “de perroÓ o “tos de focaÓ, acompañada de disfonia, es propia de
laringitis o laringotraqueitis que involucra a las cuerdas vocales.
La tos crónica es con frecuencia multifactorial. El asma, el escurrimiento nasal posterior
y el reflujo gastroesofágico patologico, aislados o en combinación, se han encontrado
presentes en el 93% de los casos de tos crónica en adultos, razón por la cual ha dado
en llamarse a esta asociación la “triada patogénica de la tos crónicaÓ. (7)
En escolares y adolescentes la tos seca, espasmodica, en accesos frecuentes, obliga a
descartar infección por germenes atipicos.
La tos seca, en tosiduras aisladas, poco intensa, que se acompaña de dolor pungitivo
en cara lateral del tórax y que se modifica con los cambios de posición sugiere
inflamación pleural.
La tos mal sistematizada, de tonalidad alta, “en graznidoÓ, que desaparece durante el
sueño y en situaciones emocionales placenteras, puede corresponder a la llamada tos
psicógena.
La tos de origen extrarespiratorio siempre es seca.
La tos humeda traduce retención de secresiones, supuración broncopulmonar,
bronquiectasia, absceso pulmonar.
La causa más frecuente de consulta al Neumologo Pediatra es la tos crónica o
recidivante, seca, paroxistica, de predomino nocturno, caracteristicamente afebril, que
obliga a investigar intencionadamente atopia personal y/o familiar, todo lo cual es
fuertemente sugestivo de asma alergica extrinseca. (8)
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5. COMPLICACIONES DE LA TOS
Como ya fue mencionado, el esfuerzo muscular de la tos intensa es capaz de elevar la
presión intratoracica hasta cifras al alrededor de los 300 cm de H2O lo cual da lugar a
la tos eficiente, sin embargo, en casos aislados es posible observar complicaciones
cardiopulmonares y sistémicas, en ocasiones verdaderamente graves y preocupantes,
directamente relacionadas con la intensidad y la persistencia de la tos. Estas
complicaciones son, en órden aproximado de frecuencia: disfonía, vómito, dolor
muscular toracoabdominal, fatiga, hemorragias subconjuntivales, arritmia cardíaca,
enfisema intersticial, mediastinal y subcutaneo, neumotorax, incontinencia urinaria,
prolapso rectal, herniaciones en la pared abdominal, vertigo, sincope, insuficiencia
respiratoria y cardíaca. En la literatura especializada se mencionan como
complicaciones de la tos algunos eventos verdaderamente graves, que
afortunadamente no hemos tenido oportunidad de constatar en el paciente pediatrico,
como son: la ruptura esplenica, las fracturas costales, la disrupción del musculo recto
anterior del abdomen, el embolismo aereo cerebral y la salida de liquido cefaloraquideo
a traves de fosas nasales. (9)
TRATAMIENTO
Los recursos terapéuticos especificamente indicados en función de la tos como síntoma
o signo predominante, se pueden dividir en: etiológicos o especificos, sintomáticos o
inespecificos y medidas protusivas o facilitadoras de la tos.
El tratamiento ideal de la tos es el tratamiento etiológico para lo cual se requiere de la
valoración clínica integral del paciente, de manera de fundamentar el diagnóstico
nosológico e incidir sobre el mecanismo fisiopatologico; por ejemplo:
La extracción endoscópia de un cuerpo extraño accidentalmente aspirado o deglutido.
La prescripción de antiinflamatorios tópicos y B2 adrenergicos tópicos en casos de
asma o de hiperreactividad bronquial.
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6. El tratamiento médico y/o quirúrgico del reflujo gastroesofágico patológico y de la gran
variedad de enfermedades adquiridas o congenitos de las vias digestivas, que son
causa frecuente de tos crónica.
El tratamiento médico y/o quirúrgico de la rinitis y sinusitis alergica e infecciosa.
La prescripción de antibioticos especificos en enfermedades infecciosas documentadas
con certeza como pudieran ser las bronconeumonias por germenes atipicos.
La supresión de agentes ambientales en el entorno del niño que son causa frecuente
de tos crónica: habitaciones frias y humedas, polvo casero, tabaquismo pasivo,
detergentes y cosmeticos, solventes, aire acondicionado, alimentación chatarra.
La supresión de medicamentos que provocan tos como son los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina y los beta bloqueadores. El captopril es un
farmaco que genera tos y que sin embago se indica con frecuencia en enfermedades
cardiopulmonares, concretamente, en hipertensión arterial pulmonar primaria. (10)
El tratamiento psicológico en su caso, incluyendo por supuesto a todo el nucleo
familiar.
El tratamiento inespecifico o sintomático de la tos comprende la prescripción de
farmácos antitusivos que desde luego no estan indicados de primera intención toda
vez que suprimen un importante mecanismo de defensa del tracto respiratorio, con la
consecuente retención de secresiones y el agravamiento del cuadro clínico, sin
embargo, la persistencia y la severidad de la tos seca, llamada tambien tos irritativa o
tos inutil, y la presencia de alguna de las complicaciones mencionadas, obligan al
médico tratante a considerar el beneficio de la medicación antitusiva contra el riesgo
farmacológico de sedación, narcosis, retención de secresiones traqueobronquiales y
eventual progresión de la enfermedad de base subyacente
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7. Existe una gran variedad de remedios antitusivos no especificos cuyo efecto
farmacológico, central o periferico, ocurre en diferentes sitios del arco reflejo de la tos:
los agentes opiaceos del grupo alcaloide fenantreno son potentes farmacos narcoticos,
analgésicos y antitusivos que actuan aumentando el umbral o estado de latencia del
centro bulbar de la tos. La codeina es el prototipo de este grupo. Las presentaciones
comerciales en jarabes contienen algun expectorante agregado, sin embargo, los
autores señalan insistentemente su formal contraindicacion en pacientes pediatricos
por el riesgo que supone la depresión selectiva del centro respiratorio, ademas de
producir resequedad de las secresiones, broncoespasmo, constipación, reacciones
alergicas y eventual adicción. En el asma bronquial se ha mencionado como factor de
riesgo de muerte.
El bromhidrato de dextrometorfano es un farmaco sintético exclusivamente antitusivo,
que actua a nivel central aumentando el umbral del reflejo de la tos por un mecanismo
asociado a una interacción con receptores opiaceos. Comparte las propiedades
depresoras de este grupo de medicamentos, si bien sus margenes de dosificación son
más altos y seguros que los de la codeina. No induce tolerancia ni adicción. Se
presenta en capsulas de acción prolongada y en jarabes simples.
El benzononatato es un farmaco sintético que aumenta el umbral o estado de latencia
de la via aferente. No tiene efecto central pero puede potenciar el efecto de los
farmacos depresores del sistema nervioso central. Su efecto antitusivo es discreto. Se
presenta en perlas para ingestion oral y en supositorios infantil.
La dropropizina es un farmaco sintetico que actua a nivel periferico como un discreto
sedante de la tos. No tiene efecto central, tampoco tiene sinergismo ni se potencia con
farmacos depresores del sistema nervioso central. Se presentan en tabletas, jarabes y
supositorios infantil.
La Lidocaina en aplicación tópica o por via intravenosa aumenta el umbral o estado de
latencia de la via aferente. Se emplea en procedimientos anestesicos y endoscopicos.
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8. El tratamiento protusivo o facilitador de la tos se refiere al empleo de fármacos y de
medidas generales encaminadas a fluidificar las secresiones y disminuir la producción
de moco. (11) Al mismo tiempo se incide sobre la inflamación de la mucosa del aparato
respiratorio, el broncoespasmo y la hiperreactividad bronquial, disminuyendo de esta
manera la intensidad y la frecuencia de la tos.
La hidratación del paciente y la humectación de la via aerea con vapor de agua
inhalado, utilizando un control térmico, son reconocidos en la practica clínica como
excelentes sintomáticos e inocuos fluidificantes de las secresiones bronquiales.
La teofilina es un broncodilatador, fluidificante, diuretico, tonicardiaco y estimulante del
centro respiratorio.
El maleato de profenpiridamina asociado con pseudoefedrina se utiliza en el
tratamiento de la tos del resfriado comun.
No existen datos concluyentes sobre la utilidad de fenoterol, cromoglicato de sodio y
carboximetilcelulosa. Tampoco existe evidencia en favor de bromhexina y acetylcisteina
(12) y si de sus efectos secundarios como son la irritación de la via aerea.
Es importante señalar que la mayoria de los preparados comerciales en forma de
jarabes, capsulas o comprimidos, contienen alcohol, antihistaminicos y descongestivos
con marcados efectos secundarios como son: sedación, irritabilidad, insomnio, gastritis
y somnolencia, ademas de encontrarse dentro de las primeras diez causas de
intoxicación en pacientes pediatricos. (13)
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9. Referencias bibliográficas
1. Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona: Salvat Editores; 1971. Tos; p. 3184.
2. Best Ch. El acto de la tos. En: Charles Herbest Best y Norman Burke Taylor,
editores. Bases Fisiologicas de la Practica Médica. 5ª. ed. México: Unión
Tipográfica Hispano Americana; 1954. p. 412.
3. Tournier G. Semiologia clínica respíratoria. En : Gerbeaux Jacques, Couvreur
Jacques y Tournier Guy, editores. Patologia Respiratoria en el Niño. Barcelona:
Salvat Editores; 1977. p. 19-23.
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México: Edit Limusa, 1987: 187-208.
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9. Irwin RS, Boulet LF, Cloutier MM, Gold PM, Ing AJ, O,Byrne P, et al. Managing
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10. Garryson JC, Peach MJ. Inhibitors of the renin-angiotensin system. In: Goodman L,
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12. Grandjean EM, Berthet P, Ruffmann R, Leuenberger P. Efficacy of oral long-term N-
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9

10. published double-blind, placebo-controlled clinical trials. Clin Ther 2000; 22 (2):
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13. Litovitz TL, Klein-Schwarz W, Rodgers G, et al. Annual report of the American
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