parologia colului uterin

2. VAGINOZA BACTERIANA
 reflecta o prturbare a florei vaginale, care conduce la supra-dezvoltarea speciilor
anaerobe (Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
 Scaderea sau disparitia speciilor de Lactobacillus.
Factorii de risc: sexul oral, dusul vaginal, rasa neagra, fumatul, raportul sexual in timpul
menstrei, dispozitiv intrauterin, debut precoce alactivitatii sexuale.
Diagnostic: leucoree cu miros fetid,
eritem vaginal
colul uterin are aspect normal
evaluarea microscopica a unui frotiu vaginal – celule “clue”
adaugarea de hidroxid de potasiu 10%- eliberarea de amine volatile cu
miros de peste
cresterea pH-ului vaginal peste 4,5.
Tratament: Metronidazol 500mg p.o., 7 zile
Metronidazol 5g intravaginal o data pe zi, 5 zile
Clindamicina 300 mg p.o. 7 zile
-tratament recomandat inafara sarcinii!

3. INFECTII GENITALE ULCERATE
 ulcerarea= pierderea completa a epidermului, cu afectarea dermului subiacent
 eroziunea=pierderea partiala a epidermului, ce nu ajunge pana la derm
Majoritatea femeilor active sexual cu ulceratii genitale au infectie hepes simplex, sifilis sau
sanroid, dar o parte dintre ele au limfogranulomatoza veberiana sau granulom inghinal.
Infectia cu virusul herpes simplex
- cea mai frecventa patologie genitala ulcerata
- exista doua tipuri de herpes simplex, HSV-1 si HSV-2
- HSV-2 este cauza tipica a leziunilor genitale
- cele 3 stadii ale leziunii sunt: 1-vezicula cu sau fara transformarea in pustula, a carei
durata de viata este de aproximativ o saptamana; 2- ulceratie; si 3- crusta (contagiozitate
maxima in cursul primelor doua faze evolutive)
- leziunile herpetice pot afecta vaginul, colul uterin, vezica, anusul si rectul
Simptomatologie: arsura si durere intensa,
semne ale viremiei – stare subfebrila, cefalee si alterarea starii generale

4. Diagnostic: -cultura reprezinta standardul de aur
 -testarea prin PCR
Tratament: - terapie antivirala –acyclovirul (Zovirax), 400 mg de trei ori pe zi, 7-10 zi
- tratment analgezic (AINS)
 - tratamentul poate grabi procesul de vindecare si poate diminua
simptomatologia, insa nu va eradia virusul lalatent, si nici nu influenteaza viitoarele
recaderi.
Sifilisul : - este o infectie cu transmitere sexuala provocata de spirocheta
Treponema pallidum
Riscul de infectare este mai ridicat la:
 femeile cu statut socioeconomic precar
 debut precoce al actvitatii sexuale
 numar total ridicat de parteneri sexuali
Siflisul primar
 -manifestarea tipica este sancrul- leziune ulcerata unica, localizata frecvent la
nivelul colului uterin, vaginului, vulvei si, mai rar in regiunea bucala sau
perianala
 10zile-12 saptamani de la expunere, cu o eprioada de incubatie de 3
saptamani
 In lipsa tratmentului se vindeca spontan in 6 saptamani

5. Sifilisul secundar:
 in absenta tratamentului intre 6 saptamani si 6 luni
 bacteriemie insotita de eruptie tipica, maculopapuloasa
ce cuprinde intreg corpul
Sifilisul latent.
 in decurs de un an de la instalarea sifilisului secundar in
absenta tratamentului pot sa reapara simptome si
semne secundare
Sifilisul tertiar
 dupa un iterval de latenta, in decursul a 20 de ani
 Afectare musculoscheletica, carsdiovasculara, sau a
SNC.

6. Diagnostic :
 prin examinare in camp intunecat sau prin cautarea
anticorpilor prin fluorescenta directa din exudatul de
la nivelul leziunii.
 diagnostic prezumtiv printeste serologice
nontreponemice: VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory)sau RPR (Rapid plasma
Reagin)
Tratament:
 penicilina a ramas agentul terapeutic de prima linie
pentru aceasta infectie, cu utiliarea preponderenta
a benzatin penicilinei 2,4 milioane de unitati im,
doza unica

7. Sancroidul
 agentul cauzal Haemophilus ducreyi
 perioada de incubatie este cuprinsa intre 3 si 10 zile
dupa patruderea bacilului in organism pe la nivelul unei
leziuni cutantate sau mucoase
Simptomatologie:
 papula eritematoasa care se transforma in pustula si
ulcereaza in decurs a 48 de ore
 localizata in principal la nivelul comisurii posterioare a
labiilor mici, vestibul, clitoris si labii
 ulceratiile cervicale si vaginale pot fi nedureroase
 limfadenopatie inghinala dureroasa, uni sau bilaterala,
care poate deveni fluctuanta, sub forma de bubon, ce
poate fistuliza sau supura

8.  Diagnostic : de certitudine
presupune cultivarea
Haemophilus ducreyi pe medii
speciale
 Tratament : azitromicina 1 g
p.o. doza unica sau ceftriaxona
250 mg, im doza unica
Granulomul inghinal
 patologie genitala ulcerata
provocata de bacteria gram-
negativa intracelualara
Klebsiella granulomatis
 se prezinta sub forma unor
noduli inflamtori nedurerosi,
care se transforma in ulcere
inalt vascularizat, rosuaprins,
care sangereaza la atingere

9.  Diagnostic: este confirmat prin identificarea corpilor
Donovan la examinarea microscopica a unui
preparat
o Tratament: Doxiciclina 100mg la 12 ore, 3
saptamani sau Azitromicina 1 g o data pe
saptamana, 3 saptamani.
Limfogranulomatoza veneriana
 patologie genitala ulcerata cauzata de serotipurile
L1, L2, L3 ale Chlamydia trachomatis
 aceasta infectie urmeaza 3 stadii: vezicula-
limfadenopatie inginala sau femurala-sindrom
anogenitorectal

10.  Diagnostic : rezultat pozitiv al testelor serologice
 Tratament : tratamentul LGV se bazeaza pe
doxiciclina 100mg per os, la 12 ore, 21 de zile
 Este recomadata testarea pentru infectie uretrala
sau cervicala a contactilor sexuali din ultimiele 60
de zile, si tratarea acestora.

11. Agentii patogeni ai vaginitei infectioase:
 vaginita se refera la secretia vaginala anormala, cu
senzatia de arsura, iritatie sau prurit vulvar
 este cea mai frecventa cauza de prezentare la ginecolog
 principalele cauze de scurgere vaginala simptomatica
sunt vaginoza bacteriana (descrisa anterior), candidoza
si trechomoniaza.
Infectiile fungice:
 sunt provocate in general de Candida albicans ce face
parte din flora comensala a cavitatii bucale, rectului si
vaginului
 factorii predispozanti pentru infectia clinica includ:
imnosupresia, diabetul zaharat, sarcina si istoricul recent
de utilizare a atibioticelor cu spectru larg

12. Diagnostic:
 principalele simptome: prurit, durere, eritem
vulvar si edem cu excoratii
 Secretia vaginala este in general alba,
branzoasa, iar ph-ul vaginale este normal
 examinare microscopica a secretiei
vaginale pe frotiu permite identificarea
fungului
 Candida albicans este dismorfa,
prezentand atat aspect de levuri cat si de
hife.
Tratament: - in cazurile necomplicate, azolii
(Clotrimazol, Miconazol) sunt extrem de
eficienti
- cazurile avand patru sau mai
multe episoade de candidoza in decursul
unui an sunt clasificate ca fiind o forma
complicata de boala

13. Trichomoniaza:
 este cea mai frecventa boala cu transmitere
sexuala din Statele Unite
 acest parazit este un marker al comportamentului
sexual cu risc inalt
 Trichomonas vaginalis are trompism pentru epiteliu
scuamos
Diagnostic:
 perioada de icubatie variaza de la 3 zile la 4
saptamani
 pot fi infectate vaginul, uretra, endocolul si vezica
urinara

14.  secretia vaginala este in general
descrisa ca fiind urat
mirositoare, de culoare galbena
sau verzuie
 pot fi asociate disurie,
dispareunie, prurit vlvar sau
durere, hemoragii subepiteliale
(inagine de capsuna) la nivel
vaginal si cervical
 examen microscopic care
identifica in mod direct parazitul
Tratament: unii autori au raportat
ca tratamnetul cu metronidazol
7 zile poate avea o eficacitate
superioara la pacientele
compliante.

15. Vaginoza
bacteriana
• Miros fetid, in special dupa raport sexual sau menstra
• Secretie gri sau albicioasa, aderenta, adesea mai abundenta
• Miros de peste prezent la adaugare KOH
• pHvaginal mai mare de 4,5
• La microscopie se identifica celule ,,clue,,
Candidoza
• Prurit, arsura, secretie vaginala
• Secretie vaginala alba, branzoasa,
• Miros la adugare de KOH absent
• Ph vaginal mai mic de 4,5
• La microscopie se identificalevuri
Trichomoniaza • Secretie vaginala spumoasa, miros fetid, disurie, pririt, spottig
• Secretie vaginala verde-galbui, spumoasa, aderenta, abundenta
• pHvagina mai mare de 4.5
• La microscopie se identifica Trichomonade mobile (preparat
proaspat)

16. CERVICITELE CONSTITUIE O CLASĂ DESTUL DE VARIATĂ DE SITUAŢII. CHIAR DACĂA
SPECTUL INFLAMATOR PE UN FROTIU PAPANICOLAOU POATE SĂ REPREZINTE UN
INDICATOR PENTRU O INFLAMAŢIE CERVICALĂ ADEVĂRATĂ, DIAGNOSTICUL DE CERVICITĂ
ESTE MAI MULT CLINIC.

17. Agentii patogeni ai cervicitelor supurative:
Neisseria gonorrhoeae:
• Infectie cervicala asimptomatica
• Factorii de risc pentru portaj gonococic si infectii ale
tractului reproducator superior sunt:
 varsta sub 25 de ani,
 prezenta altor infectii cu transmitere sexuala,
 antecedente cu infectii gonococice,
 parteneri sexuali noi sau multipli,
 nefolosirea metodelor de protectie de bariera,
 administrarea de droguri, activitati sexuale
comerciale

18.  Simptomatologie:
 gonoreea asimptomatica se poate manifesta ca
vaginita sau cervicita
 Pacientele cu cervicita prezinta de de cele mai
multe ori o secretie vaginala abundenta, indolora,
neiritanta, de cloare alb- galbuie
 Diagnostic:
 Neisseria gonorrhoeae este un cocobacil Gram-
negativ ce invadeaza epiteliul cilindric sau de
tranzitie, devenind intracelular, din cest motiv
epiteliul mucoasei vaginale nu este implicat
 Pentru indetificare se folosesc teste de amplificare
a acidului nucleic

19.  Tratament:
 Se recomanda ca infectiile gonoccocice
necomplicate sa fie tratate cu o doza unica de
Ceftriaxona 250 mg im combinata cu 2 g de
azitromicina oral.
Chlamydia trachomatis
• intre agenti patogeni ai BTS, ocuoa locul al doilea
ca prevalenta in Statele Unite
• cel mai frecvent fiind intalnita la femeile sub 25 de
ani
 Simptomatologie:
 se incadreaza in categoria germenilor exclusiv
intracelulari, depinzand de celula gazda oentru a
supravietui

20.  infecteaza epiteliul cilindric, simptomatologia fiind
specifica unei infectii glandulare endocervicale, cu
scurgeri mucopurulente sau secretii endocervicale
 Tesutul endocervical este de cele mai multe ori
edematiat si hiperemic
 Diagnostic:
 examinarea prin microscopie a unui frotiu de secretii
releva de obicei peste 20 de leucocite per camp
microscopic
 Tratment :
 azitrimicina ( 1 g in administrare unica)prezinta un
avantaj din punct de vedere al complianteila
tratament deoarece medicul poate documenta
administrarea la momentul diagnosticarii

22. LEZIUNI PREINVAZIVE DE TRACT GENITAL
INFERIOR
 1.Spectrul bolilor neoplazice de tract genital inferior
 2. Consideratii anatomice
 3. Virusul papiloma uman
 4. Neoplazia intraepiteliala cervicala
 5. Citologia cervicala
 6. Colposcopia
 7. Managementul neoplaziei cervicale intraepiteliale
 8. Tratamentul neoplaziei cervicale intraepiteliale

23.  1. Spectrul bolilor neoplazice de tract genital
inferior
 termenul de neoplazie intrepiteliala se refera la
leziunile epiteliului cuamos al tractului genital
inferior care sunt considerate a fi precursori ai
cancerului invaziv
 leziunile sunt diagnisticate prin biposieurmate de
evaluare histotologica
 neoplazia intraepiteliala cervicala-CIN-prezinta un
spevtru patologic care variaza de la displazie
usoara la cea severa
 severitatea leziunii intraepiteliale este gradata prin
proportia de epiteliu afectat de la embrana bazala
spre epiteliu de suprafata

24.  in cazul leziunilor CIN:
 CIN1 prezenta celulelor anormale limitate la treimea
inferioara a epiteliului scuamos defineste displazia
usoara
 CIN2 extensia lor in treimea mijlocie- displazia
moderta
 CIN3 extensia in treimea superioara- dispalzie
severa
 Interesarea epiteliului pe toata grosimea- carnom in
situ
Epiteliul cilindric nu prezinta un spectru patologic
neoplazic analog, deoarece este constituit doar
dintr-un strat de celule- modificarile histologice
fiind limitate la adenocarcinom in situ sau
adenocarcinom

25.  2. Consideratii anatomice
Cervix
Jonctiunea scuamo-cilindrica
 se considera ca in timpul embriogenezei, migrarea
spre superior a epiteliuliu scumos stratificat de la
sinusul urogenital si platoul vaginal inlocuieste
epiteliul mullerian, acest proces in mod normal, se
termina in apropiere de orificiul extern cervical
(OGE0, formand jonctiunea scuamocilindrica (JSC)
originala (congenitala)
 epiteliu scuamos, neted, roz este alaturat epiteliului
cilindric rosu, catifelat
 la un numar redus de femei aceasta migrare poate fi
incompleta si conduce la o localizare a JSC in
portiunea superioara a a vaginului

26.  localizarea jonctiunii scuoamocilindrice variaza cu
varsta si statusul hormonal
 sub influenta estrogenilor are loc o eversiune spre
exterior, in exocervix in timpul adolescentei, sarcinii,
si ca urmare a utilizarii de contraceptive orale
combinate
 procesul de regresie in canalul endocervical se
produce odata cu menopauza si alte situatii
acompaniate de status estrogenic scazut (lactatia
indelungata, contraceptive progestative)

27. Metaplazia scuamoasa
 exista un proces natural continuu de metaplazie
scuamoasa ce creeaza o banda de epiteliu
metaplazic care se largeste progresiv, denumita
zona de transformare (TZ) care se afla intre JSC
originara si epiteliul cilindric prezent
Zona de transformare si neoplazie cervicala
 aproape toate neoplaziile cervicale, scumoase sau
cilindrice, se dezvolta in zona de transformare, in
mid normaladiacent noii sau actualei JSC

29.  3. Virusul Papilloma Uman
 rol cauzator in geneza tuturor neoplaziilor cervicale
 HPV este un virus simplu, ADN dublu catenar cu o
capsida proteica, infecteaza, in principal, celulele
scumoase umane sau metaplazice
 sunt aproximativ 130 de tipuri, dintre aceste 30 pana la
40 infecteaza tractul anogenital inferior
 tipurile de HPV unt clasificate in high-risc -
16,18,,31,33,35,45,59 (HR)- 95% din cancerele de col
uterin sau low-risc-6 si 11 (LR) –apropae toate
papiloamele genitale
 infectia persistenta cu HPV HR este o conditie necesara
pentru dezvoltarea cancerului cervical,
 HPV16 este cel mai cancerigen tocmai datorita tendintei
sale de perisitenta

30.  Transmiterea infectiei se realizeaza prin contact
direct, obisnuit sexual, contavt cu tegumentul
genital, membrane mucoase sau fluidele
partenerului cu condiloamegenitale sau cu
infectieHPV subclinica (Colegiul American al
Obstetricienilor si Gienecologilor, 2005)
 Infectia congenitala- in ciuda prevalentei ridicate a
infectiei genitale cu HPV, infara de transmiterea de
la mama la fat/nou-nascut, colonizarea tranzitorie a
tegumentului este rara
 Consecintele infectiei cu HPV-infectia cu HPV poate
fi tranzitorie sau persistentacu sau fara dezvoltarea
neoplaziei

31.  Infectia latenta se refera la cazul in care sunt
infectate, dar hpv ramane pasiv, neexistand efecte
tisularebdetectabile, deoarece virusul nu se produce
 Infectia productiva cu HPV-se caracterizeaza prin
finalizarea ciclului de viata viral si cresterea
numarului de particule virale infectate.
Infectiile subclinice pot fi identificate prin examene
citologice ca leziuni scuamoase intraepiteliale
(LSIL), prin anomalii colposcopice si prin examene
histologice, ca leziuni de tip condiolom pplat sau
CIN1.

32.  Infectia neoplazica cu HPV
 in CIN 3 si leziunile canceroase, genomul HPV
circular se rupe si se integreaza liniar, aleatoriu in
cromozomul garzda
 urmeaza transcriptia necontrolata de oncogene E6
si E7, produsii lor interfera cu functia celulara si
accelereaza degradarea proteinelor p53 si pRB,
care sunt cheia proteinelor supresoare tumoarale
 Aceasta determina vulnerabilitatea celuleor infectate
pentru transformarea maligna prin pierderea
controlului ciclului celular, proliferearea celulara, si
acumularea de mutatiiADN de-a lungul timpului.

33. Consecintele infectie cu HPV
Latenta
infectie subclinica
clerance
persisteta expresia oncogenelor
spontan E6, E7
Condiloame neoplazie intraepiteliala
cancer invaziv

34.  Evolutia naturala a infectiei cu HPV
 infectia cu HPV, predominant tipurile HR, sunt foarte
comune curand dupa debutul vietii sexuale
 cele mai multe leziuni HPV, fie clinice sau
subclinice, regreseaza spontan, in special la
adolescente si femei tinere
 riscul progresiei catre neoplazia high-grade creste
cu varsat, deoarece infectia HPV la femeile
varstnice este mult mai probail o infectie persistenta
 prevalenta este mai marela grupul de varsta 20-24
de ani si devine mai putin prevalenta cu scaderea
varstei

35.  Fatorii de risc : numarul de parteneri sexuali si
debutul vietii sexuale la varste fragide sunt cei mai
importanti.
 Diagnosticul infectiei HPV
 este suspectataprin aspectul leziunilor clinice si
rezultatele citologice, histologice si colposcopice,
toate fiind subiective si adesea inexacte
 diagnostic sigur prin detectarea directa a ADN-ușui
HPV
 testarea de rutina HPV nu este indicata cu exceptia
urmatoarelor sitiatii:
• screeningul pentru cancer cervical la femeile peste
30 de ani,

36. • triajul sau urmarirea anumitor rezultate citologice
anormale
• urmarirea posteraputica.
Tratmentul infectiei cu HPV
 indicatiile pentru tratamentul leziunilor tractului
genital inferior sunt: condiloame simptomatice,
neoplazia high-risc sau cancer invaziv
 infectia HPV diagnosticata prin evaluare clinica,
citologica, histologica si testare HPV ADN nu ar
trebui sa determine instituirea unui tratament

37. Prevenirea infectiei cu HPV
Interventii comportamentale:
 abtinerea sexuala, intarzierea debutului vietii
sexuale, limitarea numarului de parteneri sexuali.
Vacinuri HPV
 in prezent, doua vaccinuri sunt aprobate de FDA
pentru prevenirea infectiei cu HPV si a neplaziei
cervicale
 Gardasil este un vaccin tetravalent impotriva tipurilor
6, 11, 16 si 18
 Cervarix este un vaccin bivalent impotriva HPV 16 si
18
 se prefera administrarea anterioara inceperii vietii
sexuale, cand beneficiul potential este cel mai mare.

38. 4. Neoplazia intrepiteliala cervicala
Incidenta: din aproximativ 7% din testele Pap cu
anomalii epiteliale descoperite anual in U.S.A in
cursul screeningului, jumatate reprezinta CIN
Evolutia naturala:
 leziunile preinvazive pot sa regereseze spontan, sa
raman stabile pentru perioade lungi, sau sa
progreseze spre un grad mai mare de diplazie.
 potentialul neoplazic creste cu gradul CIN
 cele mai bune estimari valabile ale progresiei,
pesistentei, si regresiei CIN au fost furnizate de
Ostor

39. REGRESIE
(%)
PERSISTENTA
(%)
CIS
(%)
INVAZIE
(%)
CIN1 57 32 11 1
CIN2 43 35 22 5
CIN3 32 <56 - >12

40.  Factorii de risc:
 riscul pentru neoplazia cervicala este cel mai mult
asociat infectiei genitale HPV HR persitente si
varstei inaintate
 varsta- in S.U.A media de varsta pentru
diagnosticul cancerului cervical este de 48 ani,
aproximativ cu o decada mai mult fata de CIN,
 infectia HPV la femeile vrstainice este mult mai
probabil o infectie persistenta decat tranzitorie.
 Factorii de risc comportamentali:
-fumatul:creste riscul leziunilor cervicale
preinvazive

41. Alterarrile genetice in tesutul cervical al
fumatoarelor sunt similare cu acelea observate in
neoplaziile asociate fumatului cu alte localizari
 Factorii de risc medicali:
hormonii exogeni- celulele epiteliale canceroase,
in general, nu sunt influentate de factorii hormonali
Colaborarea Internationala de studii
Epidemiologice ale Cancerului Cervical (2007),
conchide ca exista un risc crescut de dezvoltare a
cancerului cervical in cazul utilizarii curente de
COC dependente de durata utilizarii.

42.  Parturitia - cresterea numarului de nasteri a fost
corelata cu riscul cancerului cervical, dar nu este
clar daca este in relatie cu activitatea sexuala
timpurie, efectul expunerii la progesteron, si alti
factori
- imunosupresia din timpul sarcinii,
influentelehormonale asupra epiteliului cervical si
trauma fizica asocita nasterii vaginale au fost
sugerate ca factori etiologici implicati in
dezvoltarea neoplaziei cervicale (Munoz, 2002)
 Imunosupresia – studiile sugereaza constant ca
femeile HIV pozitive au o rata mai mare de a
dezvolta leziuni de tip CIN in comparatie cu
femeile HIV negative

43. Factori de risc pentru neoplazia cervicala
Demografici Comportamentali Medicali
Etnia Varsta frageda de
debut a vietii sexuale
Infectia cervicala
cu HPV HR
Statutul
socioeconomic
Parteneri sexuali
multipi
Hormoni exogeni
Vasta inainatata Fumatul si dieta
deficitara
Imunosupresia si
screening
inadecvat

44.  5. Citologia cervicala
Screeningul citologic reprezinta una dintre marile
realizari ale medicinei moderne.
Testul Papanicolaou detecteaza majoritatea
neoplaziilor cervicale in fazele premaligne sau
maligne precoce
In tarile cu un program organizat de screening, s-a
realizat in mod constant un declin dramatic, in
general intre 60 si 70 de procente, atat in ceea ce
priveste incidentele cat si ratele de mortalitate prin
cancer de col (OMS 2010).
Specificitatea testului Papanicolaou este ridicata, de
aproximativ 98%.

45.  Efectuarea testului Papanicolaou:
 Pregatirea pacientei- in mod ideal, trebuie sa fie
evitata perioada menstruala, sa evite contactele
sexuale, irigatiile si folosirea tampoanelor interne
sau a cremeor contraceptive pentru minim 24-48 de
ore inaintea efectuarii frotiului.
Tratamentul cervicitelor si vaginitelor inaintea
efectuarii frotiului.
 Localizare – prelevarea din zona de transformare
reprezinta apogeul de sensibilitate al testului.
 Dispozitive pentru prelevare- exista trei tipuri de
dispozitive care sunt folosite in mod uzual: spatula,
peruta de plastic si periile endocervicale

47.  Tehnica: spatula se orienteaza astfel incat sa se
potriveasca conturului cervical, suprapunandu-se
peste jonctiunea scuamocilindrica si prelevand
celule din partea externa a canalului endocervical
 Periuta endocervicala, avand forma conica si peri
de plastic are o abilitate superioara de a colecta si
detasa celule, se insera in canalul endocervical
pana cand numai ultimul stat de peri ramane vizibil.
 Colecatarea probelor se poate efectua si in mediu
lichid

49.  Initierea scriningului:
Bolile date de HPV se manifeste diferit la populatia
tanara fata de varstele mai inaintate iar noile ghiduri
in ceea ce priveste testul Papanicolaou reflecta
aceste diferente.
Adolescentele prezinta o rata mai mare a
anomaliilor aparute la testul Pap si a prezentei CIN
pe histologie.
ACOG recomanda testarea Papanicolaou intre 21 si
29 de ani la intervale de 2 ani.
La varsta de 30 de ani, emeile cu risc mediu pot fi
supuse screeningului la intervale de 3ani daca au in
antecedente trei etste Pap consecutive negative

50.  In mod specific, femeile HIV pozitive ar trebui sa
faca screenig anual pe tot parcursul vietii.
 Screeningl poate fi oprit la varsta de 65-70 de ani la
femeile cu risc mediu pentru cancer dupa 3 rezultate
consecutive negative (ACOG)
Testarea HPV ca si creenig primar
- Dovezi din ce in ce mai importante sustin folosirea
testarii HPV in lipsa citologiei ca si screenig primar
pentru cancerul de col uterin

51.  Sistemul Bethesda, 2001
In 1988, standardizarea raportarilor citologiei de col
uterin s-a facut odata ci dezvoltarea sistemului de
nomenclatura Bethesda
Un raport citologic reprezinta un consult mediacl care
interpreteaza rezultatele unui test screening dar nuu
ofera un diagnostic.

52.  Sistemul Bethesda
Celule scuamoase
Celule scuamoase tipice (ASC)
cu semnificatie nedetrminata (ASC-US)
nu pot exclude HSIL (ASC-H)
Leziune epiteliala de grad scazut (LSIL)
Leziune epiteliala de grad inalt (HSIL)
Celule galndulare
Celule glandulare atipice (AGC)
Endocervicale, endometriale sau cu origine
nespecificata
Celule glandulare atipice, caracter neoplazic
Endocervicale sau cu origine nespecificata
Adenocarcinom endometrial in situ (AIS)
Adenocarcinom

53.  Celule scuamoase atipice cu semnificatie
nedeterminata- acest termen indica celule sugestive
dar care nu indeplinesc criteriile pentru SIL.
Trei obtiuni penru evaluarea ASC-US sunt reflexe:
testul ADN pentru HPV, colposcopia si repetarea
citologiei la 6, 12 luni.
 Celule scuamoase atipice nu pot exclude HSIL-
intre 5 si 10% din leziunile tip ASC nu pot exclude o
leziune de grad inalt (ASC-H)- colposcopia este
indicata pentru evaluare
 Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scazut-
termenul LSIL cuprinde aspecte citologice ale
infectiei HPV si CIN 1 dar si un risc de CIN 2 sau 3,
similar ASC-US cu pozitivitate pentru HPV- se indica
colposcopia

54. Anomalii ale
celulelor
epiteliale
Recomandari
generale
Circumstante particulare
ASC-US Repetarea citologiei
la 6 si 12 luni
Testare HPV,
colposcopie
Colposcopie in cazul
citologiei anormale recurente
sau al pozitivitatii pentru HPV,
citologie anuala pentru
adolescente
LSIL Colposcopie, cu
exceptia
adolescentelor
Citologie anuala in cazul
adolescentelor, testare HPV
la 12 luni sau repetarea
citologiei la 6 luni si 12 luni la
femeile in postmenopauza
ASC-H, HSIL,
carcinom
scuamos
colposcopie
AGC, AIS,
adenocarcinom
Colposcopie,
chiuretaj
endocervical, testare
HPV in caz ACG
Biopsie endometrial pesre 35
ani, cu metrroragii, lipsa
cronica a ovulatiei sau
prezenta de celule
endometraile atipice

56.  Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad inalt-
HSIL , toate anomaliile celulelor glandulare si
suspiciunile pentru carcinom trebuie evaluate
neaparat prin colposcopie
 Anomalii ale celulelor glandulare- se asociaza cu
risc inalt pentru neoplazie

57.  Colposcopia
Acesta este o procedura care permite examinarea
tractului anogenital inferior cu ajutorul unui
microscop binocular .
Scopul sau primar este identificarea leziunilor
neoplazice invazive si preinvazive cu biopsierea si
abordul lor ulterior.
Colposcopul este constituit dintr-o lentila
stereoscopica sau un sistem digital de preluare a
imaginii cu putere de marire de la 3 la 40 , atasate
de o poriune mobila

59.  Pregatirea: examinarea se va efectua preferential
inafara perioadei menstruale
 Solutia salina este utilizata la inceputul examinarii
pentru a reduce cantitate de mucus si permite o
examinare de ansamblu
 Acidul acetic 3-5% aglutinarea reversibila a
cromatinei nucleare- leziunile capata astfel diverse
nuante de alb in functie de anormalitatea densitatii
nucleare
 Solutia Lugol impregneaza celulele epiteliale
scuamoase mature cu modificari estrogenice intr-o
culoare brun datorita concentratiei de glicogen
celular, crescut in cazul femeilor estrogenizate

60.  Gradarea leziunilor colposcopice
- din punct de vedre coplposcopic epiteliul scuamos
normal al cvervixului se prezinta ca o suprafata
neteda de culaore roz palida fara caracteristici
specifice.
- -leziunile de grad inalt au o nunanta de alb murdar,
incetosat sau gri in timp ce leziunile de grad redus
sunt translucide sau de un alb stralucitor si dispar
rapid
- - leziunile de grad redus au in mod caracteristic
margini imprecise, in timp ce leziunile de grad
ridicat au margini clare, bine delimitate
- - modelul punctiform, cel de mozaic, caracterizeza
leziunile de grad scazut

63. Semn
colposcopic
0 puncte 1 punct 2 puncte
Conturul leziunii Condilomatos
Micropapilar
Difuz
Leziuni satelite
Netede
liniare
Rulate
Cojite
Cu margine interna
Culoare leziunii
(aceto-albe)
Stralucitor
De zapada
Translucid
tranzitoriu
Alb mai strs Alb murdar
gri
vase Modele fine
Modele si
calibre uniforme
absent Modele grosiere
Calibre variabile,
dilatate si distante
intercapilare inegale
Impregnare iod pozitiva partial negativa

64.  Bipsia
 Biopsia exo-colului- leziunile suspecte pot fi
biopsiate utilizand un instrument ascutit de tipul
forcepsului de biopsie TISCHLER
 In mod normal biopsia este rezervat leziunilor cu
aspectul cel mai sever
 Exista insa dovezi solide ca detectia bolii se
coreleaza cu numarul de biopsii efectuate

67.  Managementul neoplaziei cervicale intraepiteliale
Manegementul diagnosticului histologic de CIN se
imparte in doua mari categorii_ observatie si
tratment.
Obiectivul oricarui tratment este de a suprima zona
de jonctioune incluzand tesuturi anormale.
Tratamentul se va concentra pe eradicarea leziunilor
de grad inalt

68. Tratamentul neoplaziei cervicale intraepiteliale
 -in prezent tratamentul este limitat la proceduri de
ablatie locala si excizionala.
 -in timp ce procedurile ablative distrug tesuturile,
cele excizionale pot oferi un specimen pentru
analiza histologica si deci confera asiguari in
privinta absentei leziunii invazive.
 Modalitati de tratament prin ablatie-trebyie exclusa
posibilitate unei neoplazii invazive in primul rand,
examenul colposcopic si chiuretajul endocervical
trebuie sa fie negative
- cele mai utilizate metode sunt: electro-fulguratia,
crio-chirugica si laserul dioxid de carbon

69.  Modalitati terapeutice excizionale:
-LEEP (PROCEDURA DE EXCIZIE CHIRURGICALA
CU ANSA ELECTRICA)
- este un instrument ce poate taia si electrocoagula
simultan
- - cu ajutoul aceste tehnici se pot obtine probe
pentru analiza hostologica
-
- - CONIZATIA CU BISTURIUL RECE
- - aceasta procedura chirurgicala utilizeaza un
bisturiu pentru a indeparta zona de transformare
incluzand leziunea

72.  CANCERUL DE COL UTERIN
 1. INCIDENTA
 2. FACTORI DE RISC
 3. FIZIOPATOLOGIE
 4. HISTOLOGIE
 5. DIAGNOSTIC
 6. STADIALIZARE
 7. INVESTIGATII IMAGISTICE
 8. PROGNOSTIC
 9. TRATAMENT

73.  INCIDENTA
 este a treia neoplazie la femei in ordinea frecventei
(Ferlay, 2010)
 tarile in curs de dezvoltare au o incidenta mai mare
comparativ cu tarile dezvoltate economic,
evidentiindu-se astfel succesul programelor de
screenig
 varsta medie de diagnostic este de 48 ani
 la femeile intre 20 si 39 de ani, cancerul de col
uterin este a doua cauza de deces prin cancer

74.  FACTORII DE RISC
- Atat factorii de risc demografici, cat si cei
comportamentali sunt implicati in aparitia cancerului
de col uterin
 infectia cu virusul papilloma uman
 parteneri sexuali multipli
 debut la varsta tanara a vieetii sexuale
 multiparitatea
 fumatul
 lipsa screeningului regulat prin testul Papanicolau

75.  FIZIOPATOLOGIE
-infectia cu virusul papiloma uman contribuie
substantial la dezvoltarea cancerului cervical
-oncoproteinele HPV au un rol critic in proliferarea
celulara continua, avand capacitatea de a se
integra in genomul uman
- oncoproteinele de replicare precoce E1 si E2 vor
facilita replicarea virala in celulele de la nivelul
colului uterin

77.  HISTOLOGIE
 cele mai frecvente subtipuri histologice intalnite in
cadrul tumorilor cervicale sunt carcinomul
scuamocelular (epidermoid) si adenocarcinomul
 75% din cancerele de col uterin apar la nivelul
exocervixului si prezinta histologie scuamocelulara
 cancerele scuamo-celulare pot fi impartite in
keratinizate si nekeratinizate
 Carcinomul keratinizat prezinta perle de keratina si
cuiburi de epiteliu scuamos neoplazic
 Carcinomul nekertinizat se caracterizeaza prin
prezenta cuiburilor de celule neoplazice
scuamoase, cu keratinizare individuala- nu exista
perle de keratina.

78.  Adenocarcinomul
- Este intalnit in 20-25% din cancerele cervicale si ia
nastre de la nivelul celulelor cilindrice poducatoare
de mucus de la nivelul endocervixului
- Adenocarcinoamele prezinta o serie de variatii
histologice, dintre care cel mai des intalnit este
subtipul mucinos, subimpartit la randul sau in
endocervical, intestinal, cu deviatie minima si
viloglandular

79.  Pogresia tumorala
 cresterea tumorala locala ulterioara poate fi
exofitica, daca neoplazia isi are originea din
exocervix sau endofitica pentru originea tumorala
din canalul endocervical.
 o data cu progresia invaziei stromale, tumora
patrunde in capilarele sanguine si in canalele
limfatice
 vasele limfatice dreneaza in principal la nivelul
ganglionilor paracervicali si paramediali- avesti
ganglioni au o mare importanta clinica si sunt
excizati odata cu parametrele in cadrul
histerectomiei radicale

82. Subtipuri histologice ale cancerului de col uterin
Carcinom
scoamo-
celular
Adenocarcino
m
Carcinoame
cervicale mixte
Tumori
neuroendo
crine
altele
Keratinizat
Nonkeratiniz
at
papilar
Mucinos
endocervical
intestinal
cu deviatie
minima
viloglandular
Endometrioid
Seros
Cu celule
clare
Mezonefritic
Adenoscuamo
s
Carcinom cu
celule ,,glassy,,
Cu celula
mare
Ce celula
mica
Sarcom
Limfom
melanom

84.  DIAGNOSTIC
 Unele cazuri de cancer cervical sunt asimptomatice
 In stadiile incipiente poat apare secretii vaginale
serosanguinolente sau sangerari vagnale
intermitente post-coitus sau in timpul efectuarii
toaletei
 Pe masura ce tumora invadeaza paramentru si se
extinde la peretele pelvin, se pot inregistra
simptome determinate de compresia organelor din
jur ( edeme la nivelul membrelor inferioare, dureri la
nivelul cloanei lombare, frecvent cu ioradiere pe fata
posterioara a copasei- compresia tumorii asupra
radacinii nervului sciatic, asupra sistemului limfatic
si venos.

85.  Invazia ureterului va dtermina hidronefroza si uremie
 Examenul fizic este normal in majoritatea cazurilor
 Poat aparea semne clinice secundare dezvoltarii
mtastazelor: adenopatii suprcalviculare sau ighinale,
edeme la nivelu membrelor inferioare sau matitate la
ascultatia pulmonara
 Examenul local- in stadiile minim invazive colul poate
aparea normal la examenul cu valvele, in stadiile
avansate colul poate imbraca forme diferite, cu
dezvoltare exo- sau endofitica: masa polipoida,
formatiune polipoida sau col in forma de ,,butoi,, ca o
ulceratie cervicala, o msa granulara cu tesut necrozat.
 Aceste leziuni se pot asocia cu scurgeri vaginale
seroase, purulente sau hemoragice.

86.  La examenul bimanual uterul se poate palpa ca fiind
marit de dimensiuni datorita cresterii si invaziei
tumorii si /sau datorita acumularii de sange sau
puroi prin obstruarea colului de catre dezvoltarea
locala a tumorii primare, situatie in care consistenta
uterului devine mai moale, mai elastica.
 In fazele avansate ale bolii se poate produce invazia
vaginului, etapa in care extensia tumorii se observa
la examenul rectovaginal.

87.  STADIALIZARE
 Cancerele cervicale sun cel mai frecvent
stadializate clinic- aceasta se realizeaza cu ajutorul
conizatiei, examinarii pelvine, citoscopiei,
proctoscopiei, pielografiei si radiografiei toracice.
 Sistemul de stadializare cel mai frecvent utilizat
este cel elaborat de FIGO, in colaborare cu OMS.

88.  Stadializarea FIGO pentru carcinomul colului uterin din anul 1994 [2]
 ST.O: carcinomul in situ: carcinomul intraepitelial: cazurile cu St O nu trebuiesc incluse in nici o statistica
terapeutica pentru carcinomul invaziv
 ST.I: carcinomul este strict delimitat la cervix (Extensia la corp nu este considerata)
 ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu invazie superficiala
sunt ST. IB. Invazia se delimiteaza prin invazia stromala masurata cu maximum 5mm in adancime si nu mai
late de 7mm. (Adancimea invaziei nu trebuie sa fie mai mare de 5mm, masurata de la baza epiteliului, spre
suprafata grandulara, unde este originea. Implicarea spatiilor vasculare, fie venoase sau limfatice nu trebuie
sa modifice stadializarea)
 ST. IA1 – invazia masurata in stroma sa nu fie mai mare de 3mm in adancime si nu mai lata de 7mm
 ST. IA2 – invazia masurata in stroma mai mare de 3mm, dar nu mai mare de 5mm in adancime si nu mai lata
de 7mm
 ST. IB: leziune clinica evidenta a cervixului sau leziune preclinica mai mare de IA
 ST. IB1 – leziune clinica nu mai mare de 4 cm in diamertru
 ST. IB2 – leziune clinca mai mare de 4 cm in diametru
 ST. II – carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins inspre peretele pelvin; carcinomul cuprinde
vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioara
 ST. IIA – fara invazia evidenta a parametrelor
 ST. IIB – invazia evidenta a parametrelor;
 ST.III – carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectala nu exista spatiu intre tumora si
peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioara a vaginului; toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi
nonfunctionali trebuie incluse, cu exceptia celor datorate altor cause.
 ST. IIIA – fara extensie spre peretele pelvin.
 ST. IIIB- extensie spre peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nonfunctionali
 ST. IV – carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinica a mucoasei vezicii urinare sau a
rectului
 ST. IVA – migrarea spre organele adiacente
 ST. IVB – migrarea spre organele aflate la distanta

89.  INVESTIGATII IMAGISTICE
 Stadializarea cancerului de col se face pe baza
examenului de col amanuntit si este esentiala pentru
stabilirea conduitei terapeutice.
 Investigatiile imagistice nu influenteaza stadializarea
cancerului de col (cu exceptia situatiilor in care
radiografia toracica identifica prezenta metastazelor
pulmonare sau examenul CT identifica prezenta
hidronefrozei)
 Cele mai utilizate investigatii sunt examenul CT,
RMN sau PETscan.
 IRM-ul se utilizeaza pentru aprecierea si masurarea
dimensiunilor tumorii, pentru delimitarea teritoriului
ocupat si pentru aprecierea invaziei tumorale la
nivelul vezicii urinare, rectului, parametrelor, insa
este mai putin sensibila pentru identificarea invaziei
stromale microscopice.

90.  CT-ul- este cea mai utilizata metoda pentru
evaluarea invaziei ganglionare si bolii metastatice
diseminate.
 PET-ul – este utilizat in identificarea metastazelor
ganglionare fara a adenomegalie si este util in
evaluarea statiilor limfactice in boalla locala
avansata.

91.  DISECTIA GANGLIONARA
 Aceasta poate imbunatati managementul si ratele
de supravetuire la pacientele cu boala avansata
 Majoritatea expertilor recomanada efectuarea
acesteia la nivelul ganglionilor iliaci comuni si
paraaortici, cu excizia ganglionilor macroscopici

92.  PROGNOSTIC
 Exista o relatie directa intre dimensiunea tumorii si
rata supravetuirii. Indiferent prin ce metoda se
apreciaza volumul tumoral.
 Clasificarea FIGO s-a dovedit a fi factorul
prognostic cel mai semnificativ.
 Rata de supravetuire la cinci ani este seminficativa
mai mare la pacientele cu invazia unei unice grupa
ganglionare, comparativ cu cele ce prezentau mai
multe grupe ganglionare.
 Invazia microscopica are un prognostic mai bun
decat metastazele macroscopice ganglionare.

93.  TRATAMENTUL
 In stadiile IA si IA1 pot fi tratate eficient prin
conizatie, insa histerectomia extrafaciala totala
efectuata prin abord abdominal, vaginal,
laparoscopic sau asistata robotic este preferata
pentru femeile la care nu se urmareste pastrarea
fertilitatii
 Stadiul IA2 – unii experti propun trahelectomie
radicala pentru pacientele cu tumori de pana la 4
cm ( stadiul IB1), dar aproximativ o treime din
acestia vor avea nevoie de histerectomie radicala
sau chimioterapie adjuvanta din cauza
caracteristicilor de risc intermediar sau ridicat.
 Pacinetele cu cancer cervical stadiul IA2 si IIA pot fi
tratate prin histerectomie radicala cu
limfadenectomie pelvina, cu sau fara disectie
ganglionare paraaortica

94.  Tratamentul in stadiile IB –IIA poate fi chirurgical
sau prin chimio-radioterapie.
 Complicatiile chirurgicale ale cancerului de col
uterin in stadiul precoce se numara strictura
ureterala, fistula ureterovaginala, disfunctia
vezicala, constipatii, dehiscenta plagii, linfochist si
limfedem.
 Riscul inalt de recidiva in procent de 50-70% il
prezinta femeile cu invazie ganglionara, transa
chirurgicala pozitiva si parametre invadate la nivel
microscopic. Acest grup benificiaza frecvent de
radioterapie adjuvanta.

97.  Bibliografie :
 1. Williams Ginecologie, Ed aII-a, Hoffman,
Schaffer, Halvorson, Bradshaw, Cunningham,
Cordonatorul editiei in limba romana Prof Dr. Radu
Vladareanu, Editura Hipocrate, Bucuresti, 2015,
 2. Tratat de chirurgie, Ed. a-II-a, Vol. V Obstetrica si
Ginecologie , sub redactia Irinelș Popescu

98. 
Va multumesc pentru timpul acordat!

99.  Stadiile IIB si IVA – cancerele cervicale
diagnosticate in faza avansata se extind in afara
cervexului si invadeaza organele adiacente si
ganglionii retroperitoniali
 Radioterapia reprezinta planul esential al terapiei.
 Se administreaza atat radioterapie externa la nivelul
pelvisului cat si brahiterapia
 Ultimele date indica un beneficiu semnificativ de
supravetuiere si o crestere a intervalului liber de
boala la femeile cu cancer de col uterin, tratate prin
radioterapie si chimioterapie concomitenta.

100.  TRATAMENTUL PALIATIV
 Chimiotrapia paliativa este administrata numai in
cazul in care aceasta nu dauneaza semnificativ
calitatii vietii pacientului,
 managementul durerii reprezinta principiul de baza
al paliatiei.

101.  MANAGEMENTUL PE PARCURSUL SARCINII
 Nu exista diferente semnificative in ceea ce priveste
rata supravetuirii intre pacientele care sunt sau nu
insarcinate, diagnosticate cu acela stadiu si acelasi
tip de cancer de col uterin.
 Cel mai important factior prognostic pentru cancerl
cervical in timpul sarcinii, ramane momentul
diagnosticarii cancerului.