INFARTO CEREBRAL.pptx

INFARTO CEREBRAL
HOSPITAL AMAZÓNICO YARINACHOCHA
SERVICIO DE MEDICINA
IM CASTRO ATANACIO EVELIN TRYCE

Representación conceptual de
los subtipos de ictus
isquémico.
*AHA Stroke Council Scientific Statement Oversight Committee on Clinical Practice Guidelines Liaison. †AAN Representative. AHA Stroke Council Scientific
Statement Oversight Committee Members, see page e436. © 2021 American Heart Association, Inc Stroke is available at www.ahajournals.org/journal/str

3 GRANDES SINDROMES
SINDROME CEREBROVASCULARES
POR INFARTO DE VASOS GRANDES
EN LA CIRCULACION CEREBRAL
ANTERIOR
SINDROMES CEREBROVASCULARES
POR INFARTO LACUNAR
SINDROME CEREBROVASCULARES
POR INFARTO DE VASOS GRANDES
EN LA CIRCULACION CEREBRAL
POSTERIOR
Choreño-Parra JA, Carnalla-Cortés M, Guadarrama-Ortiz P. Enfermedad vascular cerebral isquémica: revisión extensa de la bibliografía para
el médico de primer contacto. Med Int Méx. 2019 enero-febrero;35(1):61-79. https://doi.org/10.24245/mim.v35i1.2212

CIRCULACIÓN
CEREBRAL
ANTERIOR
CIRCULACIÓN
CEREBRAL
POSTERIOR

CIRCULACIÓN CEREBRAL ANTERIOR
Lóbulo frontal y parietal
Parálisis del miembro inferior contralateral
1. SINDROME CEREBROVASCULARES POR INFARTO DE VASOS GRANDES EN LA CIRCULACION CEREBRAL ANTERIOR
paresia o parálisis de la
pierna del lado contrario,
con síndrome de
motoneurona superior en
ese miembro, así como
una variedad de
alteraciones sensitivas

CIRCULACIÓN CEREBRAL MEDIA DIVISION SUPERIOR
Corteza lateral del lóbulo frontal
Área motora primaria del giro precentral
Hemiparesia contralateral
Deterioro sensorial
Lado izquierdo: afasia de Broca

CIRCULACIÓN CEREBRAL MEDIA DIVISION INFERIOR
Corteza lateral del lóbulo parietal posterior a la
cisura de Rolando
Giros temporales superior y medio
Radiaciones ópticas
Hemianopsia homónima contralateral
Hemisferio dominante: afasia de Wernicke

CIRCULACIÓN CEREBRAL MEDIA COMPLETA
Hemiparesia
Déficit sensorial que afecta la cara, brazo y mano
Hemianopsia homónima
Hemisferio dominante: afasia global

CIRCULACIÓN CAROTIDA INTERNA
Precedidos por varios AIT.
Similar al del infarto de la arteria
cerebral media proximal.

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR
2. SINDROME CEREBROVASCULARES POR INFARTO DE VASOS GRANDES EN LA CIRCULACION CEREBRAL POSTERIOR
lóbulo occipital
lóbulo temporal medial
tálamo
región anterior del mesencéfalo
Hemianopsia homónima contralateral
Agnosias visuales
Ceguera cortical cuando es bilateral.
Oftalmoplejía

ARTERIA BASILAR
Oftalmoplejía con desviación de la mirada horizontal por parálisis de los nervios craneales III y VI.
Ocurre hemiplejia o tetraplejia y si se afecta la porción ventral del puente sin afectar el tegmento
puede ocurrir síndrome de enclaustramiento.

Arteria cerebelosa
posteroinferior
Arteria cerebelosa
anteroinferior
Arteria cerebelosa
superior
• Ataxia cerebelosa
ipsilateral sin
síndrome de
Horner
• Debilidad facial
• Parálisis de la
mirada
• Sordera
• Acúfeno
Déficit sensorial facial
• Similar al anterior
• Nistagmo

ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
. PRUEBAS DE SANGRE
1. Biometría hemática completa trombocitosis, trombocitopenia,
policitemia, anemia (incluyendo
enfermedad drepanocítica) y leucocitosi
2. Glucosa en sangre en busca de hipoglucemia e
hiperglucemia hiperosmolar no cetósica,
que pueden presentarse con signos
neurológicos focales y, por ende, simular
un ACV.
3. Colesterol y lípidos en sangre Para detectar elevaciones que pueden
representar un factor de riesgo
Roger P.simon et al. Neurologia clínica. 7ma edición. ISBN: 978-607-15-0391-Impreso en México
. Copyright © 2009, 2005, 2002, by McGraw-Hill Companies, Inc.

ELECTROCARDIOGRAMA
detectar un infarto al miocardio que ha pasado inadvertido o
arritmias cardiacas, como fibrilación auricular, que predisponen
al ACV.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA O
IMÁGENES POR RESONANCIA
MAGNÉTICA
Se deberían obtener una TC o IRM de rutina
PUNCIÓN LUMBAR
sífilis meningovascular como causa del ACV
ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
para identifi car las lesiones carotídeas extracraneales
operables en pacientes con AIT de la circulación anterior que
son buenos candidatos para cirugía.
Roger P.simon et al. Neurologia clínica. 7ma edición. ISBN: 978-607-15-0391-Impreso en México .
Copyright © 2009, 2005, 2002, by McGraw-Hill Companies, Inc.

ultrasonografía Doppler
detectar estenosis u oclusión de la arteria carótida interna,
ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía puede ser útil para demostrar las lesiones
cardiacas responsables de un ACV
ELECTROENCEFALOGRAMA
puede ayudar a diferenciar entre un trastorno convulsivo o un
AIT o entre infartos lacunares y corticale
Roger P.simon et al. Neurologia clínica. 7ma edición. ISBN: 978-607-15-0391-Impreso en México .
Copyright © 2009, 2005, 2002, by McGraw-Hill Companies, Inc.

TRATAMIENTO
Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison. Principios de Medicina Interna [Internet].
20 edicion. vasculopatias hipertensiva pag 1890.

Natalia S Rost, MD, MPH Hugo J. Aparicio, MD, MPH Evaluación inicial y manejo del ataque isquémico transitorio y del
accidente cerebrovascular isquémico menor. 24 de julio de 2023 Uptodate

TRATAMIENTO POR TIEMPO DESDE EL
INICIO DE LOS SÍNTOMAS
Menos de 3 horas
3 a 4,5 horas
4,5 a 6 horas
6 a 24 horas
Más allá de las 24 horas
generalmente no son elegibles para el tratamiento con
IVT o MT
No son elegibles para el tratamiento con IVT. Sin embargo, la MT es una opción en los
centros especializados en accidentes cerebrovasculares que utilizan la selección basada en
imágenes de pacientes con accidente cerebrovascular de la circulación anterior que se
sabía que estaban bien por última vez entre 6 y 24 horas antes del tratamiento.
no deben recibir IVT de forma rutinaria porque el daño puede exceder el beneficio,
pero deben ser evaluados para determinar si son candidatos para MT
Para los pacientes elegibles que no pueden ser tratados en menos de 3 horas, sugerimos
IVT con alteplasa siempre que el tratamiento se inicie dentro de las 3 a 4,5 horas desde la
última vez que se sabe bien.
recomendamos IVT con alteplasa intravenosa (o tenecteplasa intravenosa ) cuando el
tratamiento se inicia dentro de las 3 horas posteriores a la última vez que se sabe bien
Jamary Oliveira-Filho, MD, MS, PhD Michael T. Mullen, MD Evaluación inicial y manejo del accidente cerebrovascular agudo. Uptodate. 24 de julio de 2023.

Manejo del accidente cerebrovascular isquémico
PRIMERA LINEA  TROMBOLISIS INTRAVENOSA
Jamary Oliveira-Filho, MD, MS, PhD Michael T. Mullen, MD Evaluación inicial y manejo del accidente
cerebrovascular agudo. Uptodate. 24 de julio de 2023.

Manejo del accidente cerebrovascular isquémico
PRIMERA LINEA  TROMBOLISIS INTRAVENOSA

Manejo del
accidente
cerebrovascular
isquémico
TROMBECTOMIA
MECANICA 
oclusión de una arteria
grande en la circulación
anterior que pueden ser
tratados dentro de las 24
horas posteriores al
inicio de los síntomas

Tratamiento de la hiperlipidemia para la prevención
secundaria del accidente cerebrovascular
Tratamiento y control de los lípidos en sangre para la prevención
secundaria del accidente cerebrovascular
1. En pacientes con ictus isquémico sin conocimiento
cardiopatía coronaria
2. sin fuentes cardíacas importantes de embolia y
colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dl,
80 mg diarios de
atorvastatina están indicados
para reducir el riesgo de
recurrencia del accidente
cerebrovascular
En pacientes con ictus isquémico o AIT y
enfermedad aterosclerótica (intracraneal,
carotídea, aórtica o coronaria)
 tratamiento hipolipemiante con una
estatina ezetimiba
 objetivo de C-LDL <70 mg/ dl se
recomienda para reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares mayores
En pacientes con acv isquémico que
son riesgo muy alto, está recibiendo
tratamiento con estatinas y ezetimiba
al máximo tolerado y todavía tiene
LDL-C >70 mg/dl
 tratarlo con PCSK9 ( tratamiento con
inhibidores de la proproteína
convertasa subtili sin/kexina tipo 9)
para prevenir eventos de ASCVD

Tratamiento de la Hipertrigliceridemia
En pacientes con ictus isquémico o AIT, con
triglicéridos en ayunas de 135 a 499 mg/dL y LDL-C
de 41 a 100 mg/dL, en tratamiento con e<10%, y sin
antecedentes de pancreatitis, FA o insuficiencia
cardiaca grave
el tratamiento con
icosapent etilo (IPE) 2 g
veces al día es
razonable para reducir el
riesgo de ictus recurrente.
1. En pacientes con hipertrigliceridemia grave
(es decir, triglicéridos en ayunas ≥500
mg/dl [≥5,7 mmol/l]).
2. si los triglicéridos están persistentemente
elevados o en aumento, reducir aún más los
triglicéridos para reducir el riesgo de eventos
de ASCVD
Implementar una dieta muy baja
en
grasas, evitando los
carbohidratos refinados y el
alcohol, el consumo de ácidos
grasos omega-3 y, si
es necesario para prevenir la
pancreatitis aguda, la terapia con
fibratos

Gluco
sa
1. En pacientes con ictus isquémico o AIT que también
tienen diabetes.
2. el objetivo para el control glucémico debe
individualizarse en función del riesgo de eventos
adversos, las características y preferencias del paciente.
3. para la mayoría de los pacientes, especialmente los
menores de 65 años y sin enfermedades comórbilidas
limitantes de la vida
Se recomienda el objetivo
de HbA1c ≤7 % para
reducir el riesgo de
complicaciones
microvasculares.
En pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico o AIT que
también tienen diabetes, el tratamiento de
la diabetes
agentes hipoglucemiantes con
beneficio cardiovascular comprobado
para reducir el riesgo de futuros
eventos cardiovasculares adversos
importantes
1. En pacientes con prediabetes e isquémicos
accidente cerebrovascular o AIT.
2. aquellos con un índice de masa corporal
(IMC) ≥35 kg/mP2,
3. aquellas mujeres antecedentes de diabetes
gestacional
la metformina
puede ser beneficiosa para controlar el
azúcar en la sangre y prevenir la
progresión a la diabetes
En pacientes ≤6 meses después de AIT o isquémico
accidente cerebrovascular con resistencia a la
insulina, HbA1c <7,0% y sin insuficiencia cardíaca o
cáncer de vejiga
puede considerar el tratamiento
con pioglitazona para prevenir el
accidente cerebrovascular
recurrente

Obesi
dad
en pacientes con ictus isquémico o
AIT y que tienen sobrepeso u
obesidad.
se recomienda la pérdida de peso
para mejorar el perfil de factores
de riesgo de ASCVD
En pacientes con ictus isquémico o
AIT que son obesos
En pacientes con ictus isquémico o
ASCVD
se recomienda la derivación a un
programa intensivo de
modificación del estilo de vida
conductual y multicomponente
para lograr una pérdida de peso
sostenida
se recomienda el cálculo del IMC
en el momento del evento y
anualmente a partir de entonces,
para el cribado y clasificación de la
obesidad.

En pacientes con hipertensión que experimentan un ictus o un AIT:
• tratamiento con un diurético tiazídico, IECA o ARA II es útil para
reducir la PA y reducir el riesgo de ictus recurrente
• objetivo de PA en el consultorio de < o = 130/80
Recomendaciones para la Hipertensión

MANEJO POR ETIOLOGÍA
Recomendaciones para la aterosclerosis de las arterias grandes intracraneales
En pacientes con un accidente cerebrovascular o AIT causado
por una estenosis del 50 % al 99 % de una arteria intracraneal
principal
aspirina 325 mg/d en lugar
de warfarina
En pacientes con accidente cerebrovascular o AIT reciente (dentro de los 30 días) atribuible a
estenosis grave (70 %–99 %) de una arteria intracraneal importante, es razonable agregar 75
mg/d de clopidogrel a la aspirina durante hasta 90 días
pacientes con acvr menor reciente (dentro de las 24 horas) o AIT de alto riesgo y estenosis
concomitante ipsilateral >30% de una arteria intracraneal principal, se puede recomendar la
adición de 90 mg de ticagrelor dos veces al día a la aspirina por hasta 30 días
En pacientes con ictus o AIT atribuible a una estenosis del 50% al 99% de una arteria
intracraneal mayor, se puede considerar la adición de 200 mg/día de cilostazol a la aspirina
o al clopidogre

En pacientes con ictus o AIT atribuible a una estenosis del 50% al 99% de una
arteria intracraneal mayor:
• (2B)clopidogrel solo, la combinación de aspirina y dipiridamol, ticagrelor solo o
cilostazol solo para la prevención secundaria de ictus no está bien establecida
• (1)se recomienda mantener la PAS < 140 mmHg, tratamiento con estatinas de
alta intensidad y al menos actividad física moderada
• (3)no se recomienda la cirugía de derivación extracraneal-intracraneal
Recomendaciones para la aterosclerosis de las arterias grandes intracraneales

Recomendaciones para la estenosis carotídea extracraneal
Acv isquemico en los últimos 6 meses y estenosis de la arteria carótida grave ipsilateral
(70 %–99 %), se recomienda la endarterectomía carotídea
En pacientes con estenosis de la arteria carótida y AIT o ictus, se recomienda tratamiento
médico intensivo, con tratamiento antiplaquetario, hipolipemiante y tratamiento de la
hipertensión

Recomendaciones para la estenosis de la arteria vertebral extracraneal:
• sintomática reciente, se recomienda una terapia médica intensiva (terapia
antiplaquetaria, hipolipemiante, control de la PA)
Recomendaciones para la aterosclerosis del arco aórtico:
• 1Un control intensivo de los lípidos hasta un objetivo de colesterol LDL <70
mg/dl
• 1En pacientes con accidente cerebrovascular o AIT y evidencia de ateroma
del arco aórtico, se recomienda la terapia antiplaquetaria

• (1)se recomienda la anticoagulación oral (p. ej., apixabán, dabigatran,
edoxabán, rivaroxabán o warfarina)
• (1)anticoagulación oral está indicada para reducir el riesgo de ictus recurrente
independientemente de que el patrón de FA
• (1)ICTUS o AIT y FA que que no pueden mantener un nivel de INR terapéutico
con warfarina no tienen estenosis mitral de moderada a grave ni válvula
cardíaca mecánica, se recomienda apixabán, dabigatran, edoxabán o
rivaroxabán en lugar de warfarina
• (1) pctes con aleteo auricular esta tratamiento anticoagulante similar al de la
FA para reducir el riesgo de ictus recurrente
CARDIOEMBOLISMO
Fibrilación auricular

• (2b) En pacientes con ictus con alto riesgo de conversión hemorrágica en el
contexto de FA, es razonable retrasar el inicio de la anticoagulación oral más
allá de los 14 días y con bajo riesgo de 2 a 14.
• (2b) En pacientes con FA y accidente cerebrovascular o AIT que tienen
enfermedad renal en etapa terminal o están en diálisis, puede ser razonable
usar warfarina o apixabán como anticoagulación para reducir la probabilidad
de accidente cerebrovascular recurrente
CARDIOEMBOLISMO
Fibrilación auricular

• (1) (estenosis mitral de moderada a grave o cualquier válvula cardiaca
mecánica), se recomienda Warfarina
• (1) válvula mitral mecánica o antecedentes de acv isquemico -> aspirina (75-100
mg/d) además de warfarina con un objetivo de INR de 3,0
• (1)pacientes con acv isquémico o AIT y enfermedad de la válvula mitral no
reumática o aórtica nativa se recomienda la terapia antiplaquetaria
• (1)En pacientes con una válvula aórtica o mitral bioprotésica, antecedentes de
ictus isquémico o AIT antes del reemplazo valvular, y sin otra indicación de
tratamiento anticoagulante más allá de 3 a 6 meses desde la colocación de la
válvula
CARDIOEMBOLISMO
Recomendaciones para la enfermedad valvular

Recomendación para malignidad
En pacientes con ictus isquémico o AIT en el
contexto de FA y cáncer, es razonable
considerar la anticoagulación con ACOD en
lugar de warfarina
*AHA Stroke Council Scientific Statement Oversight Committee on Clinical Practice Guidelines Liaison. †AAN
Representative. AHA Stroke Council Scientific Statement Oversight Committee Members, see page e436. © 2021
American Heart Association, Inc Stroke is available at www.ahajournals.org/journal/str

BIBLIOGRAFIA
• *AHA Stroke Council Scientific Statement Oversight Committee on Clinical Practice Guidelines Liaison. †AAN Representative. AHA
Stroke Council Scientific Statement Oversight Committee Members, see page e436. © 2021 American Heart Association, Inc Stroke is
available at www.ahajournals.org/journal/str
• Jamar Oliveira-Filho, MD, MS, PhD Owen B. Samuels , MD. Uptodate Enfoque de la terapia de reperfusión para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo. julio de 2023.. Uptodate
• Jamary Oliveira-Filho, MD, MS, PhD Michael T. Mullen, MD Evaluación inicial y manejo del accidente cerebrovascular agudo.
Uptodate. 24 de julio de 2023.
• Choreño-Parra JA, Carnalla-Cortés M, Guadarrama-Ortiz P. Enfermedad vascular cerebral isquémica: revisión extensa de la
bibliografía para el médico de primer contacto. Med Int Méx. 2019 enero-febrero;35(1):61-79.
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• Roger P.simon et al. Neurologia clínica. 7ma edición. ISBN: 978-607-15-0391-Impreso en México . Copyright © 2009, 2005, 2002, by
McGraw-Hill Companies, Inc.
• Natalia S Rost, MD, MPH Hugo J. Aparicio, MD, MPH Evaluación inicial y manejo del ataque isquémico transitorio y del accidente
cerebrovascular isquémico menor. 24 de julio de 2023 Uptodate

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