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I Taller :Ventilacion Mecánica No Invasiva Ronda Marzo-2005
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],4.  Experiencia en un Servicio de Urgencias . Jose Antonio Rodriguez Portal  5. Practica de modelos CPAP y BiPAP
Insuficiencia respiratoria aguda Oxigenoterapia Ventilación No Invasiva Intubación Orotraqueal Hipoxemia Hipocapnia Normo  Hipercapnia Fatiga Muscular Opcion terapeutica
Concepto de VNI ,[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Invasiva e.g. Tubes No Invasiva e.g. Mask Helmet Ventilacion
Efectos de la VNI ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Ventilación No Invasiva * con presión negativa * con presion positiva
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Ventilación con presión negativa
[object Object],[object Object],Ventilación con presión positiva
[object Object],[object Object],[object Object],Volumétrico
Presión positiva ,[object Object],[object Object]
Modos de VNI con presión positiva ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],UTILIDAD  CPAP
CPAP y SAOS
CPAP Aumenta la Capacidad Residual Funcional  Aumenta la Oxigenación Arterial   Contrarresta PEEP intrínseca   Disminuye el Trabajo Respiratorio  Evita el colapso alveolar   Disminuye la resistencia de la vía aérea superior
 
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Interfase
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Mascarillas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Ellis E, Bye P, Brudere JW y cols. Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease: positive pressure ventilation through a nose mask. Am Rev Respir Dis 1987;135:523-524.
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[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Indicaciones : TIPO I :HIPOXEMIA. Dependencia vital del SV. TIPO II : HIPERCAPNIA.No Dependencia vital.
EPOC AGUDIZADA  pH < 7.20  pH = 7.20-7.30  pH >  7.30  Tratamiento Medico  VMI VNI Fracaso Exito Fracaso Exito Seguir
 
 
Parada cardio-respiratoria Inestabilidad hemodinámica Arritmia grave Depresión de conciencia Falta de cooperación del paciente Trauma cráneo-encefálico o maxilofacial Cirugía digestiva reciente Alto riesgo de aspiración Incapacidad de eliminar secreciones Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27:166 CRITERIOS DE EXCLUSION
Complicaciones ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
                                                     
                                                     
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],SELECCION PROTOCOLO Guia aplicacion PROGRAMACION VNI
PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA VMNI EN URGENCIAS. Protocolo 1. Informar y explicar al paciente en que consiste la técnica, tranquilizarlo, darle confianza y bajar la ansiedad. 2. Colocar al enfermo en posición semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama. 3. Monitorizar el electrocardiograma (ECG), la presión arterial no invasiva (PANI), la frecuencia respiratoria (Fr) y la SpO2 por pulsioximetría. 4. Escoger la máscara facial adecuada y conectarla al aparato. 5. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de comienzo.
Programa inicial: *  BIPAP : empezar con una IPAP de 8 cmH2O, una EPAP de 4 cmH2O, 4-8 respiraciones mandatorias, flujo de O2 a 4-8 L/min. o el necesario para una SpO2 > 90%. *  CPAP : comenzar con 5 cmH2O. 7. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que él mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor. 8. Proteger el puente nasal con un apósito coloide para evitar las erosiones o las úlceras por presión o decúbito. 9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.
10.  Programa básico ulterior : -  Subir IPAP de 2 en 2 cmH2O hasta obtener un volumen corriente (Vc)  7 mL/Kg., una Fr < 25 rpm, menor disnea y uso de los músculos accesorios (ECM) y confortabilidad. -  Regular la EPAP de 2 en 2 cmH2O para que no haya inspiraciones fallidas, lo cual indicaría que la PEEP intrínseca (PEEPi) o auto-PEEP está compensada. 11. Activar las alarmas del monitor y del ventilador.
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
13. Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posición de la máscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones (más disnea, distensión abdominal, nauseas, vómitos). 14. Hacer 1 hora después gasometría arterial o venosa si la SpO2 esfiable y > 90%. 15. Si en 2-4 horas no hay una respuesta positiva clínica o gasométrica a pesar de haber efectuado todos los ajustes y correcciones,considerar cambiar el modo de VMNI y consultar con UCI.
 
Nivel de CPAP  Aumentos de presion cada 2-3 cm H20,hasta  Objetivos Fi02 < 50% y/o p02 60 ó Sat.02 : 90% Frecuencia respiratoria < 25 rpm. Desaparición musculos accesorios Disminucion de la disnea Mejoria del disconfort ALGORITMO APLICACIÓN CPAP NO INVASIVA
 
①   El Edema Pulmonar Cardiogénico es una insuficiencia del Ventrículo Izquierdo HIGH BLOOD PRESSURE Es una enfermedad de evolución a largo plazo ②  En crisis agudas, la presión es tan alta, que la única posibilidad es que el plasma invada los alvéolos ③  Esto es un Edema Pulmonar cardiogénico «  el ahogado con los pies secos » ② ALTA PRESION SANGUINEA ①
CPAP  P resion  I ntratoracic    FRC    R etorno  V en oso    postcarga  VI    PaO2    Trabajo Resp .    Funcion  Cardiaca    congestion pulmonar EFECTOS CPAP
 
Efecto de la PEEP y dimension cardiaca Sin PEEP Con PEEP
EFECTOS ADVERSOS DE LA VENTILACIÓN .  Retorno venoso +  + Retorno venoso   Volumen circulante H ipotensión   arterial
Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema *.   Critical Care Medicine. 32(12):2407-2415, December 2004. Park, Marcelo MD   Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask AD Bersten  NEJM Volume 325:1825-1830   December  26, 1991 In patients without cardiogenic shock, nasal CPAP lead to an early improvement in oxygenation and hemodynamics, and decreased the mortality rate.  Early and active respiratory management is recommended in patients with pulmonary edema
Estudios randomizados ,[object Object],[object Object],[object Object],Nava S, et al. Noninvasive Ventilation in Cardiogenic Pulmonary Edema. A Multicenter Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-37
Conclusiones BTS-Guideline sobre VNI-CPAP en EAP ,[object Object],BTS Guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
CPAP de Boussignac-Vygon ,[object Object],[object Object],[object Object]
O2 AIRE CPAP  BOUSSIGNAC VENTURI + BERNOULLI Disposición paralela , crean una cámara de tipo Venturi regida por el principio de Bernoulli :  Ya que el orificio de entrada a la cámara es mayor que el de salida,  se establece un gradiente de presión .
COMO FUNCIONA LA CPAP  VYGON  BOUSSIGNAC ?
 
15 l/min. CPAP 3-4 cmH20
P R E S I O N GAS  INYECTADO  L/ MIN CM H20 9 8 7 6 4 5  10  15  20  25  30 3 2 1 5
CARACTERISTICAS  Peso: 10 gr. Medidas: Longitud 50 mm/Diámetro 20 mm Sistema abierto Válvula « Virtual »  Conexión 1 verde: generador de presión Conexión 2: para control de la presión de la CO2 y adicción al O2 Flujo máximo: 30 l/min.  Flujo pico: 180 à 300 l/min .
SISTEMA CPAP VYGON BOUSSIGNAC
Ventajas CPAP Boussignac ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
 
INDICACIONES DE LA CPAP: ,[object Object],[object Object],[object Object]
CPAP Boussignac Es necesario el control de la presión IMPORTANTE ! CAUDALIMETRO DE 30 l.
①  Después de haber colocado la válvula de CPAP en la mascarilla, conectar la extensión al caudal í metro de 30 L, ya fijado a la botella. ②  Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente fijándola con el arnés y abriendo el flujo hasta 15 L/min.   ③  Buscar posibles fugas asegurando la fijación del arnés  e  hinchando o deshinchando el reborde de la mascarilla . ④  Abrir progresivamente la llave del caudal í metro hasta obtener la presión al estado del paciente (presión media de 5 a 7,5 cm de H2O ) .
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Taller Vni M05

  • 1. I Taller :Ventilacion Mecánica No Invasiva Ronda Marzo-2005
  • 2.
  • 3. Insuficiencia respiratoria aguda Oxigenoterapia Ventilación No Invasiva Intubación Orotraqueal Hipoxemia Hipocapnia Normo Hipercapnia Fatiga Muscular Opcion terapeutica
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.  
  • 10. Ventilación No Invasiva * con presión negativa * con presion positiva
  • 11.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 19. CPAP Aumenta la Capacidad Residual Funcional Aumenta la Oxigenación Arterial Contrarresta PEEP intrínseca Disminuye el Trabajo Respiratorio Evita el colapso alveolar Disminuye la resistencia de la vía aérea superior
  • 20.  
  • 21.
  • 23.
  • 24.  
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28. EPOC AGUDIZADA pH < 7.20 pH = 7.20-7.30 pH > 7.30 Tratamiento Medico VMI VNI Fracaso Exito Fracaso Exito Seguir
  • 29.  
  • 30.  
  • 31. Parada cardio-respiratoria Inestabilidad hemodinámica Arritmia grave Depresión de conciencia Falta de cooperación del paciente Trauma cráneo-encefálico o maxilofacial Cirugía digestiva reciente Alto riesgo de aspiración Incapacidad de eliminar secreciones Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27:166 CRITERIOS DE EXCLUSION
  • 32.
  • 35.
  • 36. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA VMNI EN URGENCIAS. Protocolo 1. Informar y explicar al paciente en que consiste la técnica, tranquilizarlo, darle confianza y bajar la ansiedad. 2. Colocar al enfermo en posición semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama. 3. Monitorizar el electrocardiograma (ECG), la presión arterial no invasiva (PANI), la frecuencia respiratoria (Fr) y la SpO2 por pulsioximetría. 4. Escoger la máscara facial adecuada y conectarla al aparato. 5. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de comienzo.
  • 37. Programa inicial: * BIPAP : empezar con una IPAP de 8 cmH2O, una EPAP de 4 cmH2O, 4-8 respiraciones mandatorias, flujo de O2 a 4-8 L/min. o el necesario para una SpO2 > 90%. * CPAP : comenzar con 5 cmH2O. 7. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que él mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor. 8. Proteger el puente nasal con un apósito coloide para evitar las erosiones o las úlceras por presión o decúbito. 9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.
  • 38. 10. Programa básico ulterior : - Subir IPAP de 2 en 2 cmH2O hasta obtener un volumen corriente (Vc) 7 mL/Kg., una Fr < 25 rpm, menor disnea y uso de los músculos accesorios (ECM) y confortabilidad. - Regular la EPAP de 2 en 2 cmH2O para que no haya inspiraciones fallidas, lo cual indicaría que la PEEP intrínseca (PEEPi) o auto-PEEP está compensada. 11. Activar las alarmas del monitor y del ventilador.
  • 39.
  • 40. 13. Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posición de la máscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones (más disnea, distensión abdominal, nauseas, vómitos). 14. Hacer 1 hora después gasometría arterial o venosa si la SpO2 esfiable y > 90%. 15. Si en 2-4 horas no hay una respuesta positiva clínica o gasométrica a pesar de haber efectuado todos los ajustes y correcciones,considerar cambiar el modo de VMNI y consultar con UCI.
  • 41.  
  • 42. Nivel de CPAP Aumentos de presion cada 2-3 cm H20,hasta Objetivos Fi02 < 50% y/o p02 60 ó Sat.02 : 90% Frecuencia respiratoria < 25 rpm. Desaparición musculos accesorios Disminucion de la disnea Mejoria del disconfort ALGORITMO APLICACIÓN CPAP NO INVASIVA
  • 43.  
  • 44. El Edema Pulmonar Cardiogénico es una insuficiencia del Ventrículo Izquierdo HIGH BLOOD PRESSURE Es una enfermedad de evolución a largo plazo ② En crisis agudas, la presión es tan alta, que la única posibilidad es que el plasma invada los alvéolos ③ Esto es un Edema Pulmonar cardiogénico «  el ahogado con los pies secos » ② ALTA PRESION SANGUINEA ①
  • 45. CPAP  P resion I ntratoracic  FRC  R etorno V en oso  postcarga VI  PaO2  Trabajo Resp .  Funcion Cardiaca  congestion pulmonar EFECTOS CPAP
  • 46.  
  • 47. Efecto de la PEEP y dimension cardiaca Sin PEEP Con PEEP
  • 48. EFECTOS ADVERSOS DE LA VENTILACIÓN . Retorno venoso + + Retorno venoso Volumen circulante H ipotensión arterial
  • 49. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema *. Critical Care Medicine. 32(12):2407-2415, December 2004. Park, Marcelo MD Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask AD Bersten NEJM Volume 325:1825-1830 December 26, 1991 In patients without cardiogenic shock, nasal CPAP lead to an early improvement in oxygenation and hemodynamics, and decreased the mortality rate. Early and active respiratory management is recommended in patients with pulmonary edema
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.
  • 54. O2 AIRE CPAP BOUSSIGNAC VENTURI + BERNOULLI Disposición paralela , crean una cámara de tipo Venturi regida por el principio de Bernoulli : Ya que el orificio de entrada a la cámara es mayor que el de salida, se establece un gradiente de presión .
  • 55. COMO FUNCIONA LA CPAP VYGON BOUSSIGNAC ?
  • 56.  
  • 57. 15 l/min. CPAP 3-4 cmH20
  • 58. P R E S I O N GAS INYECTADO L/ MIN CM H20 9 8 7 6 4 5 10 15 20 25 30 3 2 1 5
  • 59. CARACTERISTICAS Peso: 10 gr. Medidas: Longitud 50 mm/Diámetro 20 mm Sistema abierto Válvula « Virtual »  Conexión 1 verde: generador de presión Conexión 2: para control de la presión de la CO2 y adicción al O2 Flujo máximo: 30 l/min. Flujo pico: 180 à 300 l/min .
  • 60. SISTEMA CPAP VYGON BOUSSIGNAC
  • 61.
  • 62.  
  • 63.
  • 64. CPAP Boussignac Es necesario el control de la presión IMPORTANTE ! CAUDALIMETRO DE 30 l.
  • 65. ① Después de haber colocado la válvula de CPAP en la mascarilla, conectar la extensión al caudal í metro de 30 L, ya fijado a la botella. ② Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente fijándola con el arnés y abriendo el flujo hasta 15 L/min. ③ Buscar posibles fugas asegurando la fijación del arnés e hinchando o deshinchando el reborde de la mascarilla . ④ Abrir progresivamente la llave del caudal í metro hasta obtener la presión al estado del paciente (presión media de 5 a 7,5 cm de H2O ) .
  • 66.
  • 67.