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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS
ANTE PACIENTES CON
PATOLOGÍA UROLOGICA
Dra. García. V***; Dra. Taverner. M***; Dr. Ordoño. F*; Dr. Flores. J**
*** Servicio Urgencias Hospitalarias *Servicio de Urología. **Servicio de Infecciosas.
HEMATURIA
La hematuria es una de las patologías urológicas que más frecuentemente vemos en
nuestro servicio, debemos realizar una anamnesis detallada, analizando las características
principales de la entidad, para esclarecer la posible etiología y el manejo que vamos a llevar a
cabo. Es importantes saber cómo:
- Según visualización: Macro (>100) /Micro/Franca
- Según aparición en la micción: Inicial (uretral)/final (prostático)/total (renal),
transitoria/persistente.
- Presencia o no de coágulos
- Sospecha de ITU
- Antecedentes urológicos, comorbilidades, tabaquismo, Sd constitucional, Fármacos
(antiagregantes/ACO)
- Inestabilidad OBSERVACIÓN
Según las características, el manejo del paciente cambia, pero de forma general se debe
realizar:
- Ctes: Tª, TA, FC, SatO2
- Vía periférica (inestable 2)
- Ingesta hídrica 200 ml/10 min durante 1 hora
- Fluidoterapia (en función de signos vitales/comorbilidad)
- Hematuria franca: sonda vesical de 3 vías 20/22 + lavado continuo
Tras la estabilización del paciente y el inicio de las actuaciones se deben realizar las
exploraciones complementarias:
- Analítica: Hemograma, bioquímica, coagulación, Sedimento, urocultivo
- Ecografía urológica:
o Sospecha de origen tumoral
o Inestabilidad hemodinámica
o Hematuria postraumática
o Necesidad de ingreso hospitalario
El tratamiento se basa en el estado del paciente y la comorbilidad que presente, actuando en
función de las prioridades:
- Transfusión CH si anemia grave (Hb<8 g/dl)
- ATB profiláctico: Ciprofloxacino 500 mg/12h/3días--Augmentine 875
mg/8h/3dias
- Sondaje: hasta que desaparezca la hematuria, en principio no enviaremos a lo
pacientes con sondaje urinario, excepto en algunas ocasiones aconsejado por
Urologia.
- Amchafibrin: no utilizar de forma sistemática, individualizar en según qué
casos, ya que se pueden producir coágulos.
- ANTICOAGULANTES ORALES
*Riesgo vital/ graves sin riesgo vital: Complejo protrombinico (llegar a INR>
1.3) + Vitamina K 10 mg iv (repetir dosis a las 6 horas) + suspender ACO e
iniciar HBPM a dosis profilácticas cuando esté estable
*Leve: si tiene repercusión analítica/ hemodinámica: suspender 1-2 días+
vitamina K 5 mg en caso de INR elevado.
*Criterios de derivación
*Ingreso Urología:
o Inestabilidad hemodinámica
o Anemia grave
o Alteraciones coagulación
o RAO por coágulos
o Persistencia de hematuria franca a pesar de tratamiento
o Hematuria postraumática
o Medicina Interna: Insuficiencia pre-renal y renal, HTA, edemas.
*Alta
o Hematuria ha cesado
o Presenta estabilidad hemodinámica
o No cumple criterios de ingreso
CCEE Burjassot
o Hematuria que cede con tratamiento en Urgencias, en la que NO se haya
diagnosticado NEOPLASIA. Cita en 1 mes por Admisión de Urgencias
o Previamente se debe solicitar ecografía urológica de forma ambulatoria:
solicitarla cuándo el paciente esté en Urgencias, especificando el día que
tiene la cita en Urología. La petición, desde admisión, pasará a Radiología y
citarán al paciente en 1 semana para realización de la prueba.
CCEE Hospital
o Sospecha y/o confirmación de NEOPLASIA. Cita en 1 semana por Admisión de
Urgencias.
o Gestión de la ecografía de la misma forma pero citarán en 2-3 días
RETENCION AGUDA DE ORINA
La RAO es la imposibilidad de micción espontánea o micción muy dificultosa y repetida
(micción por rebosamiento)
Las causas son:
• HBP (más frecuente en mayores 50 años sin Cirugía previa urológica)
• Estenosis uretral (causa más frecuente en menores de 50 años)
• Cáncer de próstata
• Prostatitis aguda
• Otras: Coágulos intravesicales, litiasis, alteraciones neurológicas
El diagnóstico se basa en la anamnesis y la palpación de globo vesical en hipogastrio. Sondaje
urinario.
Las exploraciones complementarias que debemos llevar a cabo son:
- Analítica: Hemograma, bioquímica
- Sedimento ( piuria por depósito)
- Rx Abdomen(litiasis)
En cuanto al tratamiento:
- ATB profiláctico: Ciprofloxacino 500 mg/12h/3días--Augmentine 875 mg/8h/3dias
- Mantener sonda vesical con bolsa.
- Alfa-bloqueantes: silodosina, tamsulosina, terazosina, doxazosina.
- Evitar anticolinérgicos- antiespasmódicos: Betmiga, Vesicare.
*Criterios de derivación
*Ingreso Urología:
o Alteración de función renal que no mejora con sondaje e hidratación. Pautar
fluidoterapia abundante por poliuria post-obstructiva renal.
o ITU asociado a MEG
*Alta
o Profilaxis ITU en sondaje vesical: asepsia procedimiento (lavado, clorhexidina, guantes).
Profilaxis ATB
o Sondaje durante 1 mes que se retirará en su Centro de Salud
CCEE Burjassot
o Citar en 1-1.5 meses mediante Admisión de Urgencias
CCEE Hospital: NO
CÓLICO RENAL
Es la patología urológica más frecuente en los servicios de Urgencias, afecta al 12 % de
la población, siendo recurrente en el 50 % de los casos. La edad más frecuente es de 20-50
años, mayoritariamente varones. La causa principal es la litiasis (90%) y en menor medida
coágulos, necrosis papilar.
La clínica principal que presentan los pacientes es:
El Dolor de presentación brusca, sobre todo por las mañanas y en estaciones calurosas. Está
causada por el paso de un cuerpo sólido por riñón/vía urinaria, dilatación. Las características
son agudo paroxístico localizado en fosa renal irradiado trayecto uretral hasta genitales. Es
importante que genera gran ansiedad (“reclama analgesia”). Se asocia en muchas ocasiones a
síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, diaforesis profusa, palidez) y a sd miccional sobre
todo cuando la litiasis se encuentra en uréter yuxtavesical (disuria, polaquiuria y tenesmo).
En cuanto a la exploración física, lo más destacado es la hiperalgesia fosa renal, puño
percusión renal positiva, y dolor en el hemiabdomen del lado afecto.
El diagnóstico es principalmente clínico, con 3 criterios principales:
- Cuadro clínico compatible
- Exploración física positiva
- Microhematuria (5-10 hematíes/campo)
Ante ese tipo de clínica con la asociación de microhematuria debemos descartar otras
patologías que nos pueden llevar a confusión, siendo el diagnóstico diferencial principalmente
con:
-Aneurisma de aorta. Isquemia mesentérica
-Lumbalgia aguda
-Herpes zóster
-Embarazo ectópico. Torsión quiste de ovario.
-Pielonefritis. Embolismo renal
-Apendicitis, diverticulitis, colecistitis, cólico biliar, úlcera GD.
-IAM
- Síndrome de Munchausen.
Las exploraciones complementarias que debemos llevar a cabo se basan en una analítica con
hemograma y bioquímica, sedimento de orina y Rx Abdomen (importante). La Ecografía
urología se debe realizar ante complicaciones o criterios de ingreso:
o Elevación de creatinina y/o urea
o MEG y/o fiebre
o Asociado a ITU complicada
o Resistente al tratamiento
El tratamiento se fundamenta en la analgesia y el control de la hidratación según exista o no
dolor. Se debe seguir la escalera analgésica de la OMS, la posología debe ser individualizada,
administrando coadyuvantes si se precisan e incrementar según la intensidad, eligiendo la vía
de administración según el tipo de tto:
- Oral: elección tto ambulatorio
- IM: dolores leve/moderada en los que no queramos canalizar vía
- IV: dolores moderados/intensos
AINE (imprescindible): Dexketoprofeno 50 mg iv (100cc SF)/ Diclofenaco 75mg im.
Analgésicos: Metamizol 2g iv (100cc SF)/ Tramadol 100mg iv (100cc SF)/
Meperidina 50mg iv (100cc SF en 30 minutos). Repetir si es necesario.
Tratar sintomatología acompañante.
Restricción de fluidos.
Contraindicados anticolinérgicos y antiespasmódicos: BUSCAPINA NO
*DERIVACIÓN
*Ingreso Urología:
- Dieta.
- Vía heparinizada
- Ingesta de líquidos CUÁNDO NO HAY DOLOR
- Dexketoprofeno 50mg iv/8h (máximo 48h)
- Metamizol 2g iv/6h
- Tramadol 100mg/8h
- Si más dolor: Meperidina 50mg en 100cc SF (a pasar en 30’)/4h
- Tratar sintomatología acompañante.
Criterios de Ingreso:
1. Estatus cólico
2. Uropatía obstructiva
3. Monorreno
4. Insuficiencia renal
5. Sepsis
6. Repetidos ingresos en Urgencias
*Alta:
- Ingesta de líquidos CUÁNDO NO HAY DOLOR
- AINE (5 días): o Dexketoprofeno 25mg/ 8h
o Ketoralaco 100mg/ 8h
o Diclofenaco 50 mg/8h
- Analgésicos: o Metamizol 2g vo /6-8h
o Tramadol 50 mg/6h----100 mg/12h
- Reposo durante las crisis
-Aplicación de calor seco local
Atención Primaria: Cólico renoureteral no complicado.
CCEE Burjassot: Cólico renoureteral con ectasia de vía (II-III) o litiasis.
ITU/PIELONEFRITIS
Las infecciones de orina se pueden clasificar de muchas formas, ya sea por localización
(altas-pielonefritis, bajas-cistitis, prostatitis, uretritis…), si se han producido previamente
procedimientos urológicos, habiendo trastornos anatómico y/o funcionales, y según la
gravedad (complicada/no complicada)
La etiología es variada, pero por lo general, los microrganismos son similares en diferentes
áreas de salud y en todo el país, pero lo más característico son las resistencias a antibióticos de
los microorganismos en las diferentes áreas de salud. En nuestra aérea de salud (Área 6) las
principales resistencias son:
*Enterobacteria Escherichia coli: AMPICILINA/ CIPROFLOXACINO/ COTRIMOXAZOL
*Enterobacteria Klebsiella Pneumonie: AZITROMICINA/ CEFEPIDIMA/ CEFUROXIMA/
CIPROFLOXACINO/ FOSFOMICINA/MINOCICLINA/COTRIMOXAZOL
*Enterobacteria Proteus Mirabilis: AMPICILINA/ FOSFOMICINA/ GENTAMICINA/
COTRIMOXAZOL
*Enterococo Faecalis: CIPROFLOXACINO/ ESTREPTOMICINA ALTA/ GENTAMICINA ALTA/
COTRIMOXAZOL
1. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Presencia de ≥100.000 UFC/ml en dos muestras consecutivas con 24 horas o más de
diferencia, en pacientes sin síntomas urinarios. El cribado de bacteriuria sintomática tan solo se
debe realizar en pacientes que vayan a tener una cirugía urológica o al comienzo del 2º
trimestre de embarazo.
Esta entidad no se trata excepto en casos muy concretos, cuyas indicaciones de tto son:
- Niños < de 5 años
- Embarazadas
- Cirugía o manipulación urológica
- Trasplantado renal/ neutropénicos e inmunodeprimidos
- Anomalías urológicas e infección urinaria sintomática
- Bacteriuria persistente tras intervención urológica o tras retirar la sonda urinaria
(un solo intento terapéutico)
- Infecciones por Proteus spp (riesgo cálculos de estruvita) y en los pacientes diabéticos
El tratamiento indicado en estos casos es:
Fosfomicina 3g oral en dosis única durante 1 o 2 días/ 500 mg cada 8 horas durante 5 días ó
Amoxicilina clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 5 días
IMPORTANTE: RECOGIDA DE ORINA Proporcionar a la paciente un paquete de gasas,
impregnadas en Clorhexidina Acuosa. Se debe limpiar con estas gasas los genitales externos
desde delante hacia detrás. Posteriormente retirar labios mayores y comenzar la micción,
desechando la primera parte de la micción, solo orinando en el bote la parte media de la
micción.
1. ITU INFERIOR NO COMPLICADA
Infección de vejiga, en pacientes con vía urinaria funcional y estructuralmente normal. Lo
más habitual es la cistitis, que afecta a mujeres jóvenes, no embarazadas sin otras patologías.
El diagnóstico se basa en la clínica (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, sensación de falta
de vaciado, peso en hipogastrio y/o hematuria), sedimento urinario >10 leucocitos/mm3.
Por otra parte, no es necesario Urinocultivo sin no hay síntomas atípicos y/o factores de
riesgo.
El tratamiento se basa en:
 Ingesta abundante de líquidos y hábitos miccionales adecuados (no retener la orina,
orinar cada dos horas intentando vaciar bien)
 Fosfomicina 3g oral dosis única durante 1 o 2 días (mayores de 65 años 2 dosis
separadas por 72 horas) o 500 mg cada 8 horas durante 5 días.
 Amoxicilina clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 3 días
 AINEs según pauta.
1. ITU INFERIOR COMPLICADA
Se considera complicada si se asocian patología urinaria estructural o funcional de la pelvis
o del parénquima renal, también si existe enfermedad subyacente.
Se consideran complicada cistitis en: varones, embarazadas, edad < 5 años, infección previa
en el último mes, clínica de más de 7 días, Inmunodepresión, DM, IRC, anomalía estructural o
anatómica, infección confirmada por Proteus.
El diagnóstico, además de la clínica (igual que ITU no complicada) se basa en las exploraciones
complementarias (sedimento, urinocultivo). No realizar otras exploraciones a no ser que
presente síntomas atípicos, infecciones de repetición o sospechemos patología urológica
concomitante (cólico, RAO, hematuria, incontinencia) realizar ECO ABDOMINAL programada.
En cuanto al tratamiento:
- Ingesta abundante de líquidos y hábitos miccionales adecuados (no retener la orina,
orinar cada dos horas intentando vaciar bien)
- Fosfomicina 500 mg cada 8 horas durante 7 días
- Amoxicilina clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 7 días
- Si dolor: AINEs según pauta
DERIVACIÓN
*Atención primaria: sin alteraciones, no precisa ecografía
*CCEE Burjassot: necesidad de ecografía programada
1. PIELONEFRITIS AGUDA
Es la infección aguda del parénquima renal y pelvis renal. Puede ser no complicada
(etiología similar a la cistitis) y complicada (originada por E. coli y Klebsiella; productoras de
betalactamasas—BLEE; Enterococos, Pseudomonas).
Hay factores de riesgo de PNF complicada: varón, embarazada, infección confirmada por
Proteus, sepsis grave con shock séptico. Además, los pacientes tienen características
personales que pueden ser factores de riesgo por microorganismos Resistentes:
o Manipulación urológica reciente
o Sonda vesical
o Tratamiento ATB reciente
o Infección nosocomial u hospitalización reciente
o Infección adquirida en Residencia
o Diabetes Mellitus.
o IRC
o Inmunosupresión.
o Uropatia (litiasis o anomalía anatómica/funcional de la vía urinaria)
o Infección urinaria en el último mes o recurrente (≥ 2 cistitis en 6 meses o ≥ 3 cistitis en un
año)
Diagnóstico:
- Clínica: fiebre (>38.5ºC o 37.8ºC en ancianos), dolor lumbar, náuseas o vómitos,
puñopercusión renal dolorosa con o sin síndrome miccional.
- Exploraciones complementarias:
 Analítica (hemograma, bioquímica)
 Sedimento
 Urinocultivo
 Hemocultivos x 2
 Rx abdomen
 Si patología asociada: Rx tórax y ECG
 Ecografía abdominal:
-Sepsis/ shock séptico
- Insuficiencia renal aguda
- Sospecha de patología estructural
- Hematuria franca
-Tumoración abdominal palpable
Aviso a Urología: complicaciones de pielonefritis confirmadas
DERIVACIÓN
*Ingreso en Urología (como en otras infecciones de parenquimatosas de otros órganos)
Criterios de ingreso:
- PNF complicada: obstructiva, con patología estructural o funcional urinarias o litiasis.
- Imposibilidad de tto oral: vómitos.
- Sin estabilización (tensión arterial y diuresis no mantenidas) tras inicio de ATB tras
3- 4 horas de observación.
- Clínica de complicación local: hematuria franca, masa renal, fracaso renal agudo.
- Patología de base: monorrenos, inmunodeprimidos, trasplantados y MEG en
pacientes ancianos, con diabetes mellitus o cirrosis hepática.
Tratamiento:
- Control de constantes por turnos
- Control de diuresis cada 24 horas
- Fluidoterapia
- Analgésicos--‐antipiréticos
- Antiemeticos (Metoclopramida/Ondasertrón)
- Profilaxis de la enfermedad tromboembolia.
- ATB primera dosis precozmente
Ceftriaxona 2g iv/24h.
Tobramicina 3 mg/Kg iv/ 24h
Ertapenem 1g iv /24h
Aztreonam 2g iv / 8h
* PNF complicada con criterios de sepsis grave/shock séptico:
- Control de constantes por turnos
- Control de diuresis cada 24 horas
- Fluidoterapia
- Analgésicos--‐antipiréticos
- Antiemeticos (Metoclopramida/Ondasertrón)
- Profilaxis de la enfermedad tromboembolia.
- ATB:
Elección: Ertapenem 1g iv /24h + Amikacina 15mg/Kg/ 24h
Riesgo Pseusomonas: Imipenem 1 g/iv/8h + Amikacina 15mg/Kg/ 24h
Insuficiencia renal sustituir Amikacina por: Ciprofloxacino 400mg iv /12h o
Levofloxacino 500 mg iv/12--‐24h + Ertapenem 1g iv /24h
Riesgo SAMR: Ertapenem 1g iv /24h + Amikacina 15mg/Kg/ 24h + Vancomicina
1g/iv/ 12h
Riesgo Enterococos: Ertapenem 1g iv /24h + Amikacina 15mg/Kg/ 24h + Ampicilina 1
g/iv/8h
*Alta
- Reposo relativo domiciliario
- Control de temperatura. Si fiebre persistente más de 72 h o agravación de la clínica volver a
consultar
- Ingesta de abundantes líquidos
- Antiémeticos y analgésicos
- Antibioticos:
-Ceftriaxona 2g iv (primera dosis en Urgencias)
-Cefixima o Ceftibuteno 400mg/ 24 h/14 días
-Alternativa: Tobramicina 3 mg/Kg/24h iv/im durante 10--‐14 dias.
- Control por su MAP en 72 horas. Valorar resultado de urinocultivo extraído en Urgencias.
CCEE Burjassot: Si patología estructural o anatómica concomitante
1. URETRITIS
La uretritis es una entidad predominantemente de varones. La etiología infecciosa es
mixta, gonocócica y no gonocócica (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Ureaplasma Urealyticum)Existen otras causas como las traumáticas (tras sondaje o
cistoscopia) alérgicas, autoinumnes, pero son mucho menos frecuentes.
En cuanto al diagnóstico, existen 3 criterios de los cuales debe cumplir 2 el paciente para el
diagnóstico:
* Hª de secreción uretral y/o disuria
* Presencia de secreción uretral purulenta, mucopurulenta o blanquecina
* Demostración microbiológica:
+ Cultivos y tincion de Gram de exudado uretral y cervical realizando triple
toma (exudado endocervical, rectal y uretral)
-Diplococos Gram--‐negativos intraleucocitarios (diagnóstico de
presunción, pero no permite descartar UNG)
- Presencia de >5 leucocitos PMN/campo en el frotis---UG/UNG
+ Sedimento y urinocultivo: >10 leucocitos/campo en Sedimento en la 1ª
micción.
El tratamiento se basa en la eliminación de la infección, pero su vez, la prevención y la
profilaxis de los contactos sexuales del paciente:
*Examinar a todos los contactos sexuales que tuvo durante los 60 días previos, pautando a las
parejas sexuales el mismo tto aunque estén asintomáticas.
*Abstinencia de relaciones sexuales hasta después de 1 semana de inicio del tto.
*ATB:
* Ceftriaxona 250mg im (monodosis) + Doxiciclina100mg/12h vo durante 7 dias
* Gestante: Ceftriaxona 250mg im (monodosis) + Azitromicina 1 g vo (dosis única)
* Alternativas: Cefixima 400 mg vo //Cefuroxima axetilo 1 g vo
//Cirpofloxacino 500 mg vo
*Recurrencias : realización del examen en fresco y cultivo del exudado ( herpes o T.vaginalis)-
Metronidazol 2 g vo+Eritromicina 500mg vo /6h/7días
DERIVACIÓN
*CCEE Burjassot: uretritis persistente o recurrente
*MAP
- Uretritis persistente o recurrente: valoración del cultivo extraído en Urgencias y
solicitar un nuevo cultivo a los 3 /7 días de completar antibiótico.
- Su MAP debe solicitar analítica con serologías para descartar VIH, VHC y sífilis.
6. PROSTATITIS
La prostatitis es una enfermedad no siempre infecciosa, ya que el 90-95 % de las veces
la etiología es desconocida. Se asocia a síntomas dolorosos, irritativos y obstructivos referidos
al tracto genitourinario y periné, acompañados o no de disfunción sexual. La presentación
clínica puede ser aguda y febril o episódica y fluctuante durante largos periodos de tiempo.
PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA
En cuanto a las características de esta entidad, la etiología más frecuente es E. coli
(80%) pero también existe otros microrganismo como Pseudomonas, Klebsiella, Proteus,
Serratia, E. Faecalis. Clínicamente se presenta con un cuadro febril agudo, asociado o no a
síntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior y dolor en hipogastrio y/o
genitales. La exploración física debe incluir tacto rectal, dónde se palpará una próstata
agrandada y dolorosa. Está totalmente contraindicado el masaje prostático por poder generar
una bacteriemia.
Las exploraciones complementarias que se deben llevar a cabo son:
*Analítica: hemograma, bioquímica con PCR, sedimento, cultivos de orina y sangre
*Rx Tórax y ECG: siempre si ingreso hospitalario
*Ecografía abdominal: si obstrucción uretral o sospecha de absceso prostático.
Derivación
*Alta
- Reposo físico
- Abundante ingesta hídrica
- Paracetamol y AINES según dolor
- Cefixima 200mg vo /12h /3-4 semanas + Tobramicina 200mg im /24h /5 dias
- Riesgo de ITS: Ceftriaxona 2g iv + Doxiciclina 100mg vo /12h/10-21 días
*Ingreso
-CRITERIOS: afectación del estado general, sepsis, inmunodeprimidos,
diabéticos, si precisa punción suprapúbica o presencia de absceso (similar que en
cualquier otra infección de parénquima en otro órgano)
- Ampicilina 2g iv cada 6h + Amikacina 15mg/Kg/24h
- Alternativa AMP : Ceftriaxona 2g IV/24h// Aztreonam 2g iv/ 8h
PROSTATITIS CRÓNICA ABACTERIANA
Este tipo de prostatitis es más habitual en varones de edad avanzada, con infecciones
urinarias recurrentes o episodios repetitivos de exacerbación aguda de la prostatitis, asociado
a dolor perineal y suprapúbico, disuria y polaquiuria. El diagnóstico, además de clínico y
exploratorio, se debe solicitar un cultivo fraccionado de los 4 vasos (muestra uretral, vesical,
premasaje prostático y postmasaje): si >10 leucocitos/campo y cultivo positivo de bacterias
uropatógenas es diagnóstico.
El tratamiento se basa en:
*Ciprofloxacino 500 mg/12h/ 6 semanas
* Los betalactamicos NO por su escasa penetración en la próstata
Derivación a Urología: en todos los casos, con seguimiento prolongado por recaídas y
recurrencias muy frecuentes.
ESCROTO AGUDO
Las entidades que comprenden al escroto agudo son muchas, pero la característica
común con el dolor intenso del contenido escrotal de aparición brusca. Puede ir acompañado
de otros síntomas dependiendo de su etiología, como tumefacción escrotal, náuseas,
vómitos, síndrome miccional.
Nuestra actuación en Urgencias se debe iniciar con una buena anamnesis (inicio el dolor, si
hay sintomatología miccional, fiebre y antecedentes recientes de traumatismos,
manipulaciones urológicas o actividad sexual) exploración física completa (intentar distinguir
entre la patología infecciosa como orquitis, epididimitis, abscesos; y la torsión ya sea
funicular o de hidátides). Debemos solicitar:
Analítica:
o Sospecha de infección: hemograma, sedimento y cultivo de orina.
o Previsión de actuación quirúrgica: coagulación.
o Sospecha o dudas diagnósticas con la torsión: ecografía Doppler urgente.
1. ORQUITIS/ORQUIEPIDIDIMITIS
Es la inflamación del teste/epidídimo por vía generalmente deferencial con/sin infección.
La orquitis aislada es rara y típica de parotiditis. Puede ser aguda (<6 semanas con dolor e
inflamación) o crónica (>3 meses con dolor e inflamación)
Etiología
-Causas infecciosas:
- Transmisión sexual (en <35 años): Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Neisseria gonorrhoeae, Virus de la parotiditis.
Staphylococcus aureus
-Bacterias tracto urinario (en ≥35 años): E. coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus
aureus. Defectos anatómicos /Cirugia
-Otras: reacción inflamatoria postinfecciosa (M. pneumoniae, adenovirus), farmacológica
(amiodarona)
El diagnóstico además de una anamnesis, una exploración dónde el paciente presente
inflamación, enrojecimiento e hinchazón que habitualmente comienza en la cola del
epidídimo y luego puede extenderse al resto del epidídimo y testículo. Al elevar el teste el
dolor se alivia (Signo de Prehn negativo). Si es infecciosa, se acompañan de fiebre de hasta
40º C y suele haber clínica de infección de orina, con escozor miccional y aumento de la
frecuencia de las micciones. Las exploraciones complementarias que debemos llevar a cabo
son:
- Eco-doppler (S 70%, E 88%): SI duda diagnóstica
- Tinción gran y cultivos uretrales: SI sospechas ETS
- Muestra de orina de chorro medio y urinocultivo
Tratamiento
Todas las parejas sexuales en caso de sospechar ETS deben ser evaluadas y tratadas
- Reposo relativo
- Elevación escrotal
- Frío local
- Analgésicos/antiinflamatorios
-ATB:
 < 35 años
 Ceftriaxona 250mg im + Doxiciclina 100mg/12h/7d vo
 ALT CEFT:
- Ciprofloxacino 500mg vo
- Norfloxacino 800mg vo
 ALT DOX:
-Azitromicina 1g vo
- Levofloxacino 500mg vo /24h/ 7 ‐14 dias.
 35 años
 Cefixima 200mg vo/12h/ 10 días ó 400/24h + Tobramicina 200mg im /24h/ 5 días
 RAM penicilinas: Levofloxacino 500mg vo /24h/10 d
En la práctica clínica, los cultivos habitualmente son positivos para E. coli, pero debemos tratar
a los paciente en función de la sospecha etiológica (que sea ETS o no)
2. TORSIÓN TESTICULAR
Es la verdadera urgencia urológica. Es propio de niños y adolescentes, raro en adulto.
La torsión se produce con antecedentes de traumatismo, frío, ejercicios o estímulos
sexuales, siendo más frecuente la aparición nocturna. Aparece como un dolor brusco y de
intensidad creciente, con enrojecimiento y edema escrotal, puede asociarse a síndrome
vegetativo (sudoración, náuseas, vómitos). Se asocia a una exploración física con el
testículo afecto está más alto que el contralateral y horizontalizado, que al elevar el
testículo el dolor aumenta (Signo de Prehn positivo). Las exploraciones complementarias
que se deben llevar a cabo es principalmente la Ecografía doppler color es la prueba
diagnóstica de elección al evidenciar ausencia de flujo arterial intratesticular. Es obligada
la llamada al Urólogo de guardia y Anestesista (cirugía antes de 6 horas de inicio dolor)
3. TORSIÓN HIDÁTIDES
 Clínicamente muy parecido a la torsión testicular pero de menos intensidad.
 La ecodoppler nos indica que el flujo intratesticular normal y el apéndice torsionado.
 Tto: antiinflamatorios
 Remitir al Centro de Especialidades
4. TRAUMATISMOS ESCROTALES
Abiertos
 EXPLORACIÓN QUIRURGICA URGENTE
 Proyectiles, arma blanca y astas de toro
Cerrados
 Deportes o agresiones sin armas, accidentes laborales, de tráfico, sobre todo de
motocicletas.
 Dolor de intensidad variable, aumento del tamaño del escroto por la inflamación
testicular y el hematocele, además de un hematoma escrotal que puede alcanzar un
gran tamaño y equimosis cutánea.
 La palpación es difícil por el dolor y la tumefacción.
 Transiluminación es negativa
 La ecografía: la existencia o no de ruptura de albugínea testicular determina la
conducta a seguir por parte del urólogo.
5. TUMOR TESTICULAR
 Jóvenes (20‐40 años)
 Nódulo aislado, indoloro o poco doloroso, de consistencia firme, superficie irregular sin
participación de la pared escrotal
 Ecografía escrotal: sensibilidad del 100%
 Derivar a CCEE Urología en 24 horas
6. HIDROCELE/QUISTE DE CORDÓN
 Es el acúmulo de líquido entre las capas visceral y parietal vaginal
 Adulto de edad avanzada
 Tumoración hemiescrotal con transiluminación positiva y sin signos inflamatorios
 Diagnóstico es clínico no requiere ecografía urgente.
 Tto: analgesia + ropa interior ajustada o suspensorio
 Derivar Centro Especialidades
7. VARICOCELE
 Dilatación varicosa del plexo pampiniforme testicular de predominio izquierdo (80%)
 Bulto arrosariado en la parte superior de hemiescroto con sensación de pesadez
 Expl en bipedestación y Valsalva
 Diagnóstico es clínico, no requiere ecografía urgente
 Tto: analgesia
 Derivación Centro de Especialidades
Aviso urgente
Urología
Ingreso Urología CCEE Hospital CCEE Burjassot
*Sospecha de torsión
(funicular y/o
hidátides)
*Traumatismo
testicular con signos
ecográficos de
hematoma o rotura
de albugínea
testicular
*Gangrena de
Fournier
*Abscesos
intraescrotales
*Sospecha de torsión
(hidátides/funicular)
*Traumatismos
testiculares con
hematocele
importante
* Orquiepididimitis
con afectación del
estado general.
*Tumor testicular
(en 24-48 horas ser
valorado)
*Torsión de hidátide
*Absceso cutáneo
(quistesebáceo)
*Hidrocele
*Varicocele

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Protocolo urgencias patología urológica

  • 1. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS ANTE PACIENTES CON PATOLOGÍA UROLOGICA Dra. García. V***; Dra. Taverner. M***; Dr. Ordoño. F*; Dr. Flores. J** *** Servicio Urgencias Hospitalarias *Servicio de Urología. **Servicio de Infecciosas. HEMATURIA La hematuria es una de las patologías urológicas que más frecuentemente vemos en nuestro servicio, debemos realizar una anamnesis detallada, analizando las características principales de la entidad, para esclarecer la posible etiología y el manejo que vamos a llevar a cabo. Es importantes saber cómo: - Según visualización: Macro (>100) /Micro/Franca - Según aparición en la micción: Inicial (uretral)/final (prostático)/total (renal), transitoria/persistente. - Presencia o no de coágulos - Sospecha de ITU - Antecedentes urológicos, comorbilidades, tabaquismo, Sd constitucional, Fármacos (antiagregantes/ACO) - Inestabilidad OBSERVACIÓN Según las características, el manejo del paciente cambia, pero de forma general se debe realizar: - Ctes: Tª, TA, FC, SatO2 - Vía periférica (inestable 2) - Ingesta hídrica 200 ml/10 min durante 1 hora - Fluidoterapia (en función de signos vitales/comorbilidad) - Hematuria franca: sonda vesical de 3 vías 20/22 + lavado continuo Tras la estabilización del paciente y el inicio de las actuaciones se deben realizar las exploraciones complementarias: - Analítica: Hemograma, bioquímica, coagulación, Sedimento, urocultivo - Ecografía urológica: o Sospecha de origen tumoral o Inestabilidad hemodinámica o Hematuria postraumática o Necesidad de ingreso hospitalario El tratamiento se basa en el estado del paciente y la comorbilidad que presente, actuando en función de las prioridades:
  • 2. - Transfusión CH si anemia grave (Hb<8 g/dl) - ATB profiláctico: Ciprofloxacino 500 mg/12h/3días--Augmentine 875 mg/8h/3dias - Sondaje: hasta que desaparezca la hematuria, en principio no enviaremos a lo pacientes con sondaje urinario, excepto en algunas ocasiones aconsejado por Urologia. - Amchafibrin: no utilizar de forma sistemática, individualizar en según qué casos, ya que se pueden producir coágulos. - ANTICOAGULANTES ORALES *Riesgo vital/ graves sin riesgo vital: Complejo protrombinico (llegar a INR> 1.3) + Vitamina K 10 mg iv (repetir dosis a las 6 horas) + suspender ACO e iniciar HBPM a dosis profilácticas cuando esté estable *Leve: si tiene repercusión analítica/ hemodinámica: suspender 1-2 días+ vitamina K 5 mg en caso de INR elevado. *Criterios de derivación *Ingreso Urología: o Inestabilidad hemodinámica o Anemia grave o Alteraciones coagulación o RAO por coágulos o Persistencia de hematuria franca a pesar de tratamiento o Hematuria postraumática o Medicina Interna: Insuficiencia pre-renal y renal, HTA, edemas. *Alta o Hematuria ha cesado o Presenta estabilidad hemodinámica o No cumple criterios de ingreso CCEE Burjassot o Hematuria que cede con tratamiento en Urgencias, en la que NO se haya diagnosticado NEOPLASIA. Cita en 1 mes por Admisión de Urgencias o Previamente se debe solicitar ecografía urológica de forma ambulatoria: solicitarla cuándo el paciente esté en Urgencias, especificando el día que tiene la cita en Urología. La petición, desde admisión, pasará a Radiología y citarán al paciente en 1 semana para realización de la prueba. CCEE Hospital o Sospecha y/o confirmación de NEOPLASIA. Cita en 1 semana por Admisión de Urgencias. o Gestión de la ecografía de la misma forma pero citarán en 2-3 días
  • 3. RETENCION AGUDA DE ORINA La RAO es la imposibilidad de micción espontánea o micción muy dificultosa y repetida (micción por rebosamiento) Las causas son: • HBP (más frecuente en mayores 50 años sin Cirugía previa urológica) • Estenosis uretral (causa más frecuente en menores de 50 años) • Cáncer de próstata • Prostatitis aguda • Otras: Coágulos intravesicales, litiasis, alteraciones neurológicas El diagnóstico se basa en la anamnesis y la palpación de globo vesical en hipogastrio. Sondaje urinario. Las exploraciones complementarias que debemos llevar a cabo son: - Analítica: Hemograma, bioquímica - Sedimento ( piuria por depósito) - Rx Abdomen(litiasis) En cuanto al tratamiento: - ATB profiláctico: Ciprofloxacino 500 mg/12h/3días--Augmentine 875 mg/8h/3dias - Mantener sonda vesical con bolsa. - Alfa-bloqueantes: silodosina, tamsulosina, terazosina, doxazosina. - Evitar anticolinérgicos- antiespasmódicos: Betmiga, Vesicare. *Criterios de derivación *Ingreso Urología: o Alteración de función renal que no mejora con sondaje e hidratación. Pautar fluidoterapia abundante por poliuria post-obstructiva renal. o ITU asociado a MEG *Alta o Profilaxis ITU en sondaje vesical: asepsia procedimiento (lavado, clorhexidina, guantes). Profilaxis ATB o Sondaje durante 1 mes que se retirará en su Centro de Salud CCEE Burjassot o Citar en 1-1.5 meses mediante Admisión de Urgencias CCEE Hospital: NO
  • 4. CÓLICO RENAL Es la patología urológica más frecuente en los servicios de Urgencias, afecta al 12 % de la población, siendo recurrente en el 50 % de los casos. La edad más frecuente es de 20-50 años, mayoritariamente varones. La causa principal es la litiasis (90%) y en menor medida coágulos, necrosis papilar. La clínica principal que presentan los pacientes es: El Dolor de presentación brusca, sobre todo por las mañanas y en estaciones calurosas. Está causada por el paso de un cuerpo sólido por riñón/vía urinaria, dilatación. Las características son agudo paroxístico localizado en fosa renal irradiado trayecto uretral hasta genitales. Es importante que genera gran ansiedad (“reclama analgesia”). Se asocia en muchas ocasiones a síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, diaforesis profusa, palidez) y a sd miccional sobre todo cuando la litiasis se encuentra en uréter yuxtavesical (disuria, polaquiuria y tenesmo). En cuanto a la exploración física, lo más destacado es la hiperalgesia fosa renal, puño percusión renal positiva, y dolor en el hemiabdomen del lado afecto. El diagnóstico es principalmente clínico, con 3 criterios principales: - Cuadro clínico compatible - Exploración física positiva - Microhematuria (5-10 hematíes/campo) Ante ese tipo de clínica con la asociación de microhematuria debemos descartar otras patologías que nos pueden llevar a confusión, siendo el diagnóstico diferencial principalmente con: -Aneurisma de aorta. Isquemia mesentérica -Lumbalgia aguda -Herpes zóster -Embarazo ectópico. Torsión quiste de ovario. -Pielonefritis. Embolismo renal -Apendicitis, diverticulitis, colecistitis, cólico biliar, úlcera GD. -IAM - Síndrome de Munchausen. Las exploraciones complementarias que debemos llevar a cabo se basan en una analítica con hemograma y bioquímica, sedimento de orina y Rx Abdomen (importante). La Ecografía urología se debe realizar ante complicaciones o criterios de ingreso: o Elevación de creatinina y/o urea o MEG y/o fiebre o Asociado a ITU complicada o Resistente al tratamiento
  • 5. El tratamiento se fundamenta en la analgesia y el control de la hidratación según exista o no dolor. Se debe seguir la escalera analgésica de la OMS, la posología debe ser individualizada, administrando coadyuvantes si se precisan e incrementar según la intensidad, eligiendo la vía de administración según el tipo de tto: - Oral: elección tto ambulatorio - IM: dolores leve/moderada en los que no queramos canalizar vía - IV: dolores moderados/intensos AINE (imprescindible): Dexketoprofeno 50 mg iv (100cc SF)/ Diclofenaco 75mg im. Analgésicos: Metamizol 2g iv (100cc SF)/ Tramadol 100mg iv (100cc SF)/ Meperidina 50mg iv (100cc SF en 30 minutos). Repetir si es necesario. Tratar sintomatología acompañante. Restricción de fluidos. Contraindicados anticolinérgicos y antiespasmódicos: BUSCAPINA NO *DERIVACIÓN *Ingreso Urología: - Dieta. - Vía heparinizada - Ingesta de líquidos CUÁNDO NO HAY DOLOR - Dexketoprofeno 50mg iv/8h (máximo 48h) - Metamizol 2g iv/6h - Tramadol 100mg/8h - Si más dolor: Meperidina 50mg en 100cc SF (a pasar en 30’)/4h - Tratar sintomatología acompañante. Criterios de Ingreso: 1. Estatus cólico 2. Uropatía obstructiva 3. Monorreno 4. Insuficiencia renal 5. Sepsis 6. Repetidos ingresos en Urgencias
  • 6. *Alta: - Ingesta de líquidos CUÁNDO NO HAY DOLOR - AINE (5 días): o Dexketoprofeno 25mg/ 8h o Ketoralaco 100mg/ 8h o Diclofenaco 50 mg/8h - Analgésicos: o Metamizol 2g vo /6-8h o Tramadol 50 mg/6h----100 mg/12h - Reposo durante las crisis -Aplicación de calor seco local Atención Primaria: Cólico renoureteral no complicado. CCEE Burjassot: Cólico renoureteral con ectasia de vía (II-III) o litiasis. ITU/PIELONEFRITIS Las infecciones de orina se pueden clasificar de muchas formas, ya sea por localización (altas-pielonefritis, bajas-cistitis, prostatitis, uretritis…), si se han producido previamente procedimientos urológicos, habiendo trastornos anatómico y/o funcionales, y según la gravedad (complicada/no complicada) La etiología es variada, pero por lo general, los microrganismos son similares en diferentes áreas de salud y en todo el país, pero lo más característico son las resistencias a antibióticos de los microorganismos en las diferentes áreas de salud. En nuestra aérea de salud (Área 6) las principales resistencias son: *Enterobacteria Escherichia coli: AMPICILINA/ CIPROFLOXACINO/ COTRIMOXAZOL *Enterobacteria Klebsiella Pneumonie: AZITROMICINA/ CEFEPIDIMA/ CEFUROXIMA/ CIPROFLOXACINO/ FOSFOMICINA/MINOCICLINA/COTRIMOXAZOL *Enterobacteria Proteus Mirabilis: AMPICILINA/ FOSFOMICINA/ GENTAMICINA/ COTRIMOXAZOL *Enterococo Faecalis: CIPROFLOXACINO/ ESTREPTOMICINA ALTA/ GENTAMICINA ALTA/ COTRIMOXAZOL
  • 7. 1. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Presencia de ≥100.000 UFC/ml en dos muestras consecutivas con 24 horas o más de diferencia, en pacientes sin síntomas urinarios. El cribado de bacteriuria sintomática tan solo se debe realizar en pacientes que vayan a tener una cirugía urológica o al comienzo del 2º trimestre de embarazo. Esta entidad no se trata excepto en casos muy concretos, cuyas indicaciones de tto son: - Niños < de 5 años - Embarazadas - Cirugía o manipulación urológica - Trasplantado renal/ neutropénicos e inmunodeprimidos - Anomalías urológicas e infección urinaria sintomática - Bacteriuria persistente tras intervención urológica o tras retirar la sonda urinaria (un solo intento terapéutico) - Infecciones por Proteus spp (riesgo cálculos de estruvita) y en los pacientes diabéticos El tratamiento indicado en estos casos es: Fosfomicina 3g oral en dosis única durante 1 o 2 días/ 500 mg cada 8 horas durante 5 días ó Amoxicilina clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 5 días IMPORTANTE: RECOGIDA DE ORINA Proporcionar a la paciente un paquete de gasas, impregnadas en Clorhexidina Acuosa. Se debe limpiar con estas gasas los genitales externos desde delante hacia detrás. Posteriormente retirar labios mayores y comenzar la micción, desechando la primera parte de la micción, solo orinando en el bote la parte media de la micción. 1. ITU INFERIOR NO COMPLICADA Infección de vejiga, en pacientes con vía urinaria funcional y estructuralmente normal. Lo más habitual es la cistitis, que afecta a mujeres jóvenes, no embarazadas sin otras patologías. El diagnóstico se basa en la clínica (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, sensación de falta de vaciado, peso en hipogastrio y/o hematuria), sedimento urinario >10 leucocitos/mm3. Por otra parte, no es necesario Urinocultivo sin no hay síntomas atípicos y/o factores de riesgo. El tratamiento se basa en:  Ingesta abundante de líquidos y hábitos miccionales adecuados (no retener la orina, orinar cada dos horas intentando vaciar bien)  Fosfomicina 3g oral dosis única durante 1 o 2 días (mayores de 65 años 2 dosis separadas por 72 horas) o 500 mg cada 8 horas durante 5 días.  Amoxicilina clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 3 días  AINEs según pauta.
  • 8. 1. ITU INFERIOR COMPLICADA Se considera complicada si se asocian patología urinaria estructural o funcional de la pelvis o del parénquima renal, también si existe enfermedad subyacente. Se consideran complicada cistitis en: varones, embarazadas, edad < 5 años, infección previa en el último mes, clínica de más de 7 días, Inmunodepresión, DM, IRC, anomalía estructural o anatómica, infección confirmada por Proteus. El diagnóstico, además de la clínica (igual que ITU no complicada) se basa en las exploraciones complementarias (sedimento, urinocultivo). No realizar otras exploraciones a no ser que presente síntomas atípicos, infecciones de repetición o sospechemos patología urológica concomitante (cólico, RAO, hematuria, incontinencia) realizar ECO ABDOMINAL programada. En cuanto al tratamiento: - Ingesta abundante de líquidos y hábitos miccionales adecuados (no retener la orina, orinar cada dos horas intentando vaciar bien) - Fosfomicina 500 mg cada 8 horas durante 7 días - Amoxicilina clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 7 días - Si dolor: AINEs según pauta DERIVACIÓN *Atención primaria: sin alteraciones, no precisa ecografía *CCEE Burjassot: necesidad de ecografía programada 1. PIELONEFRITIS AGUDA Es la infección aguda del parénquima renal y pelvis renal. Puede ser no complicada (etiología similar a la cistitis) y complicada (originada por E. coli y Klebsiella; productoras de betalactamasas—BLEE; Enterococos, Pseudomonas). Hay factores de riesgo de PNF complicada: varón, embarazada, infección confirmada por Proteus, sepsis grave con shock séptico. Además, los pacientes tienen características personales que pueden ser factores de riesgo por microorganismos Resistentes: o Manipulación urológica reciente o Sonda vesical o Tratamiento ATB reciente o Infección nosocomial u hospitalización reciente o Infección adquirida en Residencia o Diabetes Mellitus. o IRC o Inmunosupresión. o Uropatia (litiasis o anomalía anatómica/funcional de la vía urinaria) o Infección urinaria en el último mes o recurrente (≥ 2 cistitis en 6 meses o ≥ 3 cistitis en un año)
  • 9. Diagnóstico: - Clínica: fiebre (>38.5ºC o 37.8ºC en ancianos), dolor lumbar, náuseas o vómitos, puñopercusión renal dolorosa con o sin síndrome miccional. - Exploraciones complementarias:  Analítica (hemograma, bioquímica)  Sedimento  Urinocultivo  Hemocultivos x 2  Rx abdomen  Si patología asociada: Rx tórax y ECG  Ecografía abdominal: -Sepsis/ shock séptico - Insuficiencia renal aguda - Sospecha de patología estructural - Hematuria franca -Tumoración abdominal palpable Aviso a Urología: complicaciones de pielonefritis confirmadas DERIVACIÓN *Ingreso en Urología (como en otras infecciones de parenquimatosas de otros órganos) Criterios de ingreso: - PNF complicada: obstructiva, con patología estructural o funcional urinarias o litiasis. - Imposibilidad de tto oral: vómitos. - Sin estabilización (tensión arterial y diuresis no mantenidas) tras inicio de ATB tras 3- 4 horas de observación. - Clínica de complicación local: hematuria franca, masa renal, fracaso renal agudo. - Patología de base: monorrenos, inmunodeprimidos, trasplantados y MEG en pacientes ancianos, con diabetes mellitus o cirrosis hepática. Tratamiento: - Control de constantes por turnos - Control de diuresis cada 24 horas - Fluidoterapia - Analgésicos--‐antipiréticos - Antiemeticos (Metoclopramida/Ondasertrón) - Profilaxis de la enfermedad tromboembolia. - ATB primera dosis precozmente Ceftriaxona 2g iv/24h. Tobramicina 3 mg/Kg iv/ 24h Ertapenem 1g iv /24h Aztreonam 2g iv / 8h
  • 10. * PNF complicada con criterios de sepsis grave/shock séptico: - Control de constantes por turnos - Control de diuresis cada 24 horas - Fluidoterapia - Analgésicos--‐antipiréticos - Antiemeticos (Metoclopramida/Ondasertrón) - Profilaxis de la enfermedad tromboembolia. - ATB: Elección: Ertapenem 1g iv /24h + Amikacina 15mg/Kg/ 24h Riesgo Pseusomonas: Imipenem 1 g/iv/8h + Amikacina 15mg/Kg/ 24h Insuficiencia renal sustituir Amikacina por: Ciprofloxacino 400mg iv /12h o Levofloxacino 500 mg iv/12--‐24h + Ertapenem 1g iv /24h Riesgo SAMR: Ertapenem 1g iv /24h + Amikacina 15mg/Kg/ 24h + Vancomicina 1g/iv/ 12h Riesgo Enterococos: Ertapenem 1g iv /24h + Amikacina 15mg/Kg/ 24h + Ampicilina 1 g/iv/8h *Alta - Reposo relativo domiciliario - Control de temperatura. Si fiebre persistente más de 72 h o agravación de la clínica volver a consultar - Ingesta de abundantes líquidos - Antiémeticos y analgésicos - Antibioticos: -Ceftriaxona 2g iv (primera dosis en Urgencias) -Cefixima o Ceftibuteno 400mg/ 24 h/14 días -Alternativa: Tobramicina 3 mg/Kg/24h iv/im durante 10--‐14 dias. - Control por su MAP en 72 horas. Valorar resultado de urinocultivo extraído en Urgencias. CCEE Burjassot: Si patología estructural o anatómica concomitante 1. URETRITIS La uretritis es una entidad predominantemente de varones. La etiología infecciosa es mixta, gonocócica y no gonocócica (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum)Existen otras causas como las traumáticas (tras sondaje o cistoscopia) alérgicas, autoinumnes, pero son mucho menos frecuentes. En cuanto al diagnóstico, existen 3 criterios de los cuales debe cumplir 2 el paciente para el diagnóstico:
  • 11. * Hª de secreción uretral y/o disuria * Presencia de secreción uretral purulenta, mucopurulenta o blanquecina * Demostración microbiológica: + Cultivos y tincion de Gram de exudado uretral y cervical realizando triple toma (exudado endocervical, rectal y uretral) -Diplococos Gram--‐negativos intraleucocitarios (diagnóstico de presunción, pero no permite descartar UNG) - Presencia de >5 leucocitos PMN/campo en el frotis---UG/UNG + Sedimento y urinocultivo: >10 leucocitos/campo en Sedimento en la 1ª micción. El tratamiento se basa en la eliminación de la infección, pero su vez, la prevención y la profilaxis de los contactos sexuales del paciente: *Examinar a todos los contactos sexuales que tuvo durante los 60 días previos, pautando a las parejas sexuales el mismo tto aunque estén asintomáticas. *Abstinencia de relaciones sexuales hasta después de 1 semana de inicio del tto. *ATB: * Ceftriaxona 250mg im (monodosis) + Doxiciclina100mg/12h vo durante 7 dias * Gestante: Ceftriaxona 250mg im (monodosis) + Azitromicina 1 g vo (dosis única) * Alternativas: Cefixima 400 mg vo //Cefuroxima axetilo 1 g vo //Cirpofloxacino 500 mg vo *Recurrencias : realización del examen en fresco y cultivo del exudado ( herpes o T.vaginalis)- Metronidazol 2 g vo+Eritromicina 500mg vo /6h/7días DERIVACIÓN *CCEE Burjassot: uretritis persistente o recurrente *MAP - Uretritis persistente o recurrente: valoración del cultivo extraído en Urgencias y solicitar un nuevo cultivo a los 3 /7 días de completar antibiótico. - Su MAP debe solicitar analítica con serologías para descartar VIH, VHC y sífilis. 6. PROSTATITIS La prostatitis es una enfermedad no siempre infecciosa, ya que el 90-95 % de las veces la etiología es desconocida. Se asocia a síntomas dolorosos, irritativos y obstructivos referidos al tracto genitourinario y periné, acompañados o no de disfunción sexual. La presentación clínica puede ser aguda y febril o episódica y fluctuante durante largos periodos de tiempo. PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA En cuanto a las características de esta entidad, la etiología más frecuente es E. coli (80%) pero también existe otros microrganismo como Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia, E. Faecalis. Clínicamente se presenta con un cuadro febril agudo, asociado o no a síntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior y dolor en hipogastrio y/o
  • 12. genitales. La exploración física debe incluir tacto rectal, dónde se palpará una próstata agrandada y dolorosa. Está totalmente contraindicado el masaje prostático por poder generar una bacteriemia. Las exploraciones complementarias que se deben llevar a cabo son: *Analítica: hemograma, bioquímica con PCR, sedimento, cultivos de orina y sangre *Rx Tórax y ECG: siempre si ingreso hospitalario *Ecografía abdominal: si obstrucción uretral o sospecha de absceso prostático. Derivación *Alta - Reposo físico - Abundante ingesta hídrica - Paracetamol y AINES según dolor - Cefixima 200mg vo /12h /3-4 semanas + Tobramicina 200mg im /24h /5 dias - Riesgo de ITS: Ceftriaxona 2g iv + Doxiciclina 100mg vo /12h/10-21 días *Ingreso -CRITERIOS: afectación del estado general, sepsis, inmunodeprimidos, diabéticos, si precisa punción suprapúbica o presencia de absceso (similar que en cualquier otra infección de parénquima en otro órgano) - Ampicilina 2g iv cada 6h + Amikacina 15mg/Kg/24h - Alternativa AMP : Ceftriaxona 2g IV/24h// Aztreonam 2g iv/ 8h PROSTATITIS CRÓNICA ABACTERIANA Este tipo de prostatitis es más habitual en varones de edad avanzada, con infecciones urinarias recurrentes o episodios repetitivos de exacerbación aguda de la prostatitis, asociado a dolor perineal y suprapúbico, disuria y polaquiuria. El diagnóstico, además de clínico y exploratorio, se debe solicitar un cultivo fraccionado de los 4 vasos (muestra uretral, vesical, premasaje prostático y postmasaje): si >10 leucocitos/campo y cultivo positivo de bacterias uropatógenas es diagnóstico. El tratamiento se basa en: *Ciprofloxacino 500 mg/12h/ 6 semanas * Los betalactamicos NO por su escasa penetración en la próstata Derivación a Urología: en todos los casos, con seguimiento prolongado por recaídas y recurrencias muy frecuentes.
  • 13. ESCROTO AGUDO Las entidades que comprenden al escroto agudo son muchas, pero la característica común con el dolor intenso del contenido escrotal de aparición brusca. Puede ir acompañado de otros síntomas dependiendo de su etiología, como tumefacción escrotal, náuseas, vómitos, síndrome miccional. Nuestra actuación en Urgencias se debe iniciar con una buena anamnesis (inicio el dolor, si hay sintomatología miccional, fiebre y antecedentes recientes de traumatismos, manipulaciones urológicas o actividad sexual) exploración física completa (intentar distinguir entre la patología infecciosa como orquitis, epididimitis, abscesos; y la torsión ya sea funicular o de hidátides). Debemos solicitar: Analítica: o Sospecha de infección: hemograma, sedimento y cultivo de orina. o Previsión de actuación quirúrgica: coagulación. o Sospecha o dudas diagnósticas con la torsión: ecografía Doppler urgente. 1. ORQUITIS/ORQUIEPIDIDIMITIS Es la inflamación del teste/epidídimo por vía generalmente deferencial con/sin infección. La orquitis aislada es rara y típica de parotiditis. Puede ser aguda (<6 semanas con dolor e inflamación) o crónica (>3 meses con dolor e inflamación) Etiología -Causas infecciosas: - Transmisión sexual (en <35 años): Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Virus de la parotiditis. Staphylococcus aureus -Bacterias tracto urinario (en ≥35 años): E. coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus. Defectos anatómicos /Cirugia -Otras: reacción inflamatoria postinfecciosa (M. pneumoniae, adenovirus), farmacológica (amiodarona) El diagnóstico además de una anamnesis, una exploración dónde el paciente presente inflamación, enrojecimiento e hinchazón que habitualmente comienza en la cola del epidídimo y luego puede extenderse al resto del epidídimo y testículo. Al elevar el teste el dolor se alivia (Signo de Prehn negativo). Si es infecciosa, se acompañan de fiebre de hasta 40º C y suele haber clínica de infección de orina, con escozor miccional y aumento de la frecuencia de las micciones. Las exploraciones complementarias que debemos llevar a cabo son: - Eco-doppler (S 70%, E 88%): SI duda diagnóstica - Tinción gran y cultivos uretrales: SI sospechas ETS - Muestra de orina de chorro medio y urinocultivo
  • 14. Tratamiento Todas las parejas sexuales en caso de sospechar ETS deben ser evaluadas y tratadas - Reposo relativo - Elevación escrotal - Frío local - Analgésicos/antiinflamatorios -ATB:  < 35 años  Ceftriaxona 250mg im + Doxiciclina 100mg/12h/7d vo  ALT CEFT: - Ciprofloxacino 500mg vo - Norfloxacino 800mg vo  ALT DOX: -Azitromicina 1g vo - Levofloxacino 500mg vo /24h/ 7 ‐14 dias.  35 años  Cefixima 200mg vo/12h/ 10 días ó 400/24h + Tobramicina 200mg im /24h/ 5 días  RAM penicilinas: Levofloxacino 500mg vo /24h/10 d En la práctica clínica, los cultivos habitualmente son positivos para E. coli, pero debemos tratar a los paciente en función de la sospecha etiológica (que sea ETS o no) 2. TORSIÓN TESTICULAR Es la verdadera urgencia urológica. Es propio de niños y adolescentes, raro en adulto. La torsión se produce con antecedentes de traumatismo, frío, ejercicios o estímulos sexuales, siendo más frecuente la aparición nocturna. Aparece como un dolor brusco y de intensidad creciente, con enrojecimiento y edema escrotal, puede asociarse a síndrome vegetativo (sudoración, náuseas, vómitos). Se asocia a una exploración física con el testículo afecto está más alto que el contralateral y horizontalizado, que al elevar el testículo el dolor aumenta (Signo de Prehn positivo). Las exploraciones complementarias que se deben llevar a cabo es principalmente la Ecografía doppler color es la prueba diagnóstica de elección al evidenciar ausencia de flujo arterial intratesticular. Es obligada la llamada al Urólogo de guardia y Anestesista (cirugía antes de 6 horas de inicio dolor)
  • 15. 3. TORSIÓN HIDÁTIDES  Clínicamente muy parecido a la torsión testicular pero de menos intensidad.  La ecodoppler nos indica que el flujo intratesticular normal y el apéndice torsionado.  Tto: antiinflamatorios  Remitir al Centro de Especialidades 4. TRAUMATISMOS ESCROTALES Abiertos  EXPLORACIÓN QUIRURGICA URGENTE  Proyectiles, arma blanca y astas de toro Cerrados  Deportes o agresiones sin armas, accidentes laborales, de tráfico, sobre todo de motocicletas.  Dolor de intensidad variable, aumento del tamaño del escroto por la inflamación testicular y el hematocele, además de un hematoma escrotal que puede alcanzar un gran tamaño y equimosis cutánea.  La palpación es difícil por el dolor y la tumefacción.  Transiluminación es negativa  La ecografía: la existencia o no de ruptura de albugínea testicular determina la conducta a seguir por parte del urólogo. 5. TUMOR TESTICULAR  Jóvenes (20‐40 años)  Nódulo aislado, indoloro o poco doloroso, de consistencia firme, superficie irregular sin participación de la pared escrotal  Ecografía escrotal: sensibilidad del 100%  Derivar a CCEE Urología en 24 horas 6. HIDROCELE/QUISTE DE CORDÓN  Es el acúmulo de líquido entre las capas visceral y parietal vaginal  Adulto de edad avanzada  Tumoración hemiescrotal con transiluminación positiva y sin signos inflamatorios  Diagnóstico es clínico no requiere ecografía urgente.  Tto: analgesia + ropa interior ajustada o suspensorio  Derivar Centro Especialidades 7. VARICOCELE  Dilatación varicosa del plexo pampiniforme testicular de predominio izquierdo (80%)  Bulto arrosariado en la parte superior de hemiescroto con sensación de pesadez  Expl en bipedestación y Valsalva  Diagnóstico es clínico, no requiere ecografía urgente  Tto: analgesia  Derivación Centro de Especialidades
  • 16. Aviso urgente Urología Ingreso Urología CCEE Hospital CCEE Burjassot *Sospecha de torsión (funicular y/o hidátides) *Traumatismo testicular con signos ecográficos de hematoma o rotura de albugínea testicular *Gangrena de Fournier *Abscesos intraescrotales *Sospecha de torsión (hidátides/funicular) *Traumatismos testiculares con hematocele importante * Orquiepididimitis con afectación del estado general. *Tumor testicular (en 24-48 horas ser valorado) *Torsión de hidátide *Absceso cutáneo (quistesebáceo) *Hidrocele *Varicocele