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Complicaciones en el
paciente cirrótico
Susana Camacho Torregrosa R3 MFyC
Silvia Martínez Piera Servicio de Urgencias
Isabel Iranzo González-Cruz R3 Medicina Digestiva
Lucía Durbán Serrano Servicio de Medicina Digestiva
Remedios Giner Durán Servicio de Medicina Digestiva
Índice
• Descompensación hidrópica
• Paracentesis evacuadora
• Peritonitis bacteriana espontanea
• Encefalopatía hepática
• Infección en paciente cirrótico
Ascitis en
paciente
cirrótico
Paracentesis
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Ascitis a tensión/refractaria al tratamiento
Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria
Absoluta  CID/trombolisis reciente En pacientes
cirróticos se considera relativa la alteración de la
coagulación
Sospecha de hemoperitoneo
Shock hipovolémico sin evidencia de sangrado
Ascitis de reciente comienzo
Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea
Sospecha de peritonitis bacteriana secundaria
Ascitis y dolor abdominal, fiebre, leucocitosis,
deterioro clínico o lesión ocupante de espacio
Ascitis conocida con sospecha de proceso asociado
(TBC, neoplasia…)
Relativas: infección cutánea de la pared abdominal,
hemoperitoneo, coagulopatía (Índice de Quick <40%),
plaquetas <40.000;
Alteración de la anatomía abdominal 
PARACENTESIS ECOGUIADA (dilatación
importante de asas intestinales, cuadros obstructivos,
cirugía previa, visceromegalias, gestación…también si
hay poca cantidad de líquido)
Gran hipertensión portal con varices peritoneales
COMPLICACIONES: neumoperitoneo, hemorragia parietal o intraperitoneal, PBE,
perforación intestinal, perforación de la vejiga, absceso de pared.
Paracentesis: material necesario
• Guantes, paños y gasas estériles; apósitos
• Solución antiséptica
• Jeringas 10cc y 50cc; agujas 0,8 x 40 G21
• Tubos estériles para recogida de muestras: bioquímica, anatomía patológica
• Frascos de hemocultivos aerobio y anaerobio
• Anestesia opcional
• Paracentesis evacuadora  kit de paracentesis
KIT DE PARACENTESIS EVACUADORA:
Circuito y bolsa colectora
Aguja atraumática 16 G/ Abbocath 14G ó 16G
Llave de tres pasos
 Jeringa de 60cc
Paracentesis procedimiento
1. Informar al paciente, consentimiento informado
2. Preparación del material necesario
3. Paciente en decúbito supino, ligeramente lateralizado hacia la izquierda, cabecera a 30-45º
4. Localizar el lugar de punción: de la línea imaginaria que une ombligo y la espina ilíaca
antero-superior izquierda, en el punto de unión entre el tercio medio y el tercio externo
5. Aplicar antiséptico y preparar campo estéril
6. Se puede aplicar anestesia local en los diferentes planos
7. Introducir la aguja con un ángulo de 90º utilizando la técnica del trayecto en Z
(traccionando la piel por debajo del punto de inserción, evitando así la fuga posterior del
líquido) aspirando con una jeringa hasta obtener el líquido
8. Paracentesis diagnóstica: obtener muestra para bioquímica, recuento y cultivo (aerobio y
anaerobio) aprox 50-60ml
9. Si la paracentesis tiene finalidad evacuadora, conectar a una llave de tres pasos y el sistema
colector fijando el instrumento de punción
Paracentesis procedimiento
1. Informar al paciente, consentimiento informado
2. Preparación del material necesario
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9. Si la paracentesis tiene finalidad evacuadora, conectar a una llave de tres pasos y el sistema
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Disfunción circulatoria postparacentesis
HIPOVOLEMIA EFECTIVA  FLUJO RENAL DISMINUIDO
Disfunción circulatoria postparacentesis
Sistema renina-
angiotensina-
aldosterona
Sistema
adrenérgico
HIPOVOLEMIA EFECTIVA  FLUJO RENAL DISMINUIDO
VASOCONSTRICCIÓN RENAL
Disfunción circulatoria postparacentesis
Sistema renina-
angiotensina-
aldosterona
Sistema
adrenérgico
HIPOVOLEMIA EFECTIVA  FLUJO RENAL DISMINUIDO
VASOCONSTRICCIÓN RENAL REDUCCIÓN EXCRECIÓN H2O Y Na
Sistema renina-
angiotensina-
aldosterona
Sistema
adrenérgico
HIPOVOLEMIA EFECTIVA  FLUJO RENAL DISMINUIDO
VASOCONSTRICCIÓN RENAL REDUCCIÓN EXCRECIÓN H2O Y Na
Disfunción circulatoria postparacentesis
Si extracción de >4-5 litros de líquido ascítico
Asociar 6-8 g de albúmina por litro evacuado
- Aproximadamente 1 vial de albúmina 50 ml al 20%
por cada litro)
- Dos viales cada 3 litros
HOJA DE INGRESO DESCOMPENSACIÓN HIDRÓPICA
1. Control de constantes y diuresis por turno
2. Vía venosa heparinizada; si insuficiencia renal desencadenada por diuréticos  1500 cc SSF/24h.
3. Dieta hiposódica. Restricción hídrica si sodio sérico <120 mEq/l
4. Ajuste del tratamiento diurético. Si sodio sérico <120 mEq/l  suspender diuréticos
5. Si náuseas y vómitos  Metoclopramida* 1 ampolla 1-3 dosis/24h
6. Si en líquido ascítico las proteínas <1,5 g/dl y función renal deteriorada  norfloxacino 400
mg/24h
7. Omeprazol 20 mg/24 h vo.
8. Revisar otros tratamientos del paciente.
Peritonitis
bacteriana
espontánea
HOJA DE INGRESO PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
1. Control de constantes y diuresis por turno
2. Vía venosa heparinizada; si insuficiencia renal desencadenada por diuréticos  1500 cc SSF/24h.
3. Dieta hiposódica. Restricción hídrica si sodio sérico <120 mEq/l
4. Ajuste del tratamiento diurético. Si sodio sérico <120 mEq/l  suspender diuréticos
5. Según cifras de creatinina, bilirrubina total  Albúmina 1 gr/Kg en el día 3 de ingreso (primera
dosis 1,5 gr/Kg en las 6 primeras horas en PU)
6. Antibioterapia según protocolo
7. Si náuseas y vómitos  Metoclopramida* 1 ampolla 1-3 dosis/24h
8. Si fiebre  Nolotil 1 ampolla/8 horas IV
9. Omeprazol 20 mg/24 h vo.
10. Revisar otros tratamientos del paciente.
Encefalopatía
hepática
HOJA DE INGRESO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
1. Control de constantes, diuresis y deposiciones por turno
2. Vía venosa y dieta según estado del paciente:
1. Encefalopatía leve  dieta normoproteica (1 gr/kg/día) repartida en 4-6 ingestas. SSF 1500 cc en 24 h,
según estado del paciente.
2. Encefalopatía moderada/grave  dieta absoluta, valorar SNG. Aminoplasmal 1500 cc/24h IV.
3. Ajuste del tratamiento diurético.
4. Si agitación  tiaprizal 100 mg 1 ampolla IV/12 h
5. Si náuseas y vómitos  Metoclopramida* 1 ampolla 1-3 dosis/24h
6. Lactulosa 1-2 sobres cada 6-8 horas
7. Si precisa o bajo nivel de conciencia  enemas de limpieza
8. Rifaximina 200 mg, 2 comprimidos cada 8 horas vo.
9. Omeprazol 20 mg/24 h vo.
10. Revisar otros tratamientos del paciente.
Infección en el
paciente
cirrótico
Revisión complicaciones en el paciente cirrótico.

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Revisión complicaciones en el paciente cirrótico.

  • 1. Complicaciones en el paciente cirrótico Susana Camacho Torregrosa R3 MFyC Silvia Martínez Piera Servicio de Urgencias Isabel Iranzo González-Cruz R3 Medicina Digestiva Lucía Durbán Serrano Servicio de Medicina Digestiva Remedios Giner Durán Servicio de Medicina Digestiva
  • 2. Índice • Descompensación hidrópica • Paracentesis evacuadora • Peritonitis bacteriana espontanea • Encefalopatía hepática • Infección en paciente cirrótico
  • 4. Paracentesis INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Ascitis a tensión/refractaria al tratamiento Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria Absoluta  CID/trombolisis reciente En pacientes cirróticos se considera relativa la alteración de la coagulación Sospecha de hemoperitoneo Shock hipovolémico sin evidencia de sangrado Ascitis de reciente comienzo Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea Sospecha de peritonitis bacteriana secundaria Ascitis y dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, deterioro clínico o lesión ocupante de espacio Ascitis conocida con sospecha de proceso asociado (TBC, neoplasia…) Relativas: infección cutánea de la pared abdominal, hemoperitoneo, coagulopatía (Índice de Quick <40%), plaquetas <40.000; Alteración de la anatomía abdominal  PARACENTESIS ECOGUIADA (dilatación importante de asas intestinales, cuadros obstructivos, cirugía previa, visceromegalias, gestación…también si hay poca cantidad de líquido) Gran hipertensión portal con varices peritoneales COMPLICACIONES: neumoperitoneo, hemorragia parietal o intraperitoneal, PBE, perforación intestinal, perforación de la vejiga, absceso de pared.
  • 5. Paracentesis: material necesario • Guantes, paños y gasas estériles; apósitos • Solución antiséptica • Jeringas 10cc y 50cc; agujas 0,8 x 40 G21 • Tubos estériles para recogida de muestras: bioquímica, anatomía patológica • Frascos de hemocultivos aerobio y anaerobio • Anestesia opcional • Paracentesis evacuadora  kit de paracentesis
  • 6. KIT DE PARACENTESIS EVACUADORA: Circuito y bolsa colectora Aguja atraumática 16 G/ Abbocath 14G ó 16G Llave de tres pasos  Jeringa de 60cc
  • 7. Paracentesis procedimiento 1. Informar al paciente, consentimiento informado 2. Preparación del material necesario 3. Paciente en decúbito supino, ligeramente lateralizado hacia la izquierda, cabecera a 30-45º 4. Localizar el lugar de punción: de la línea imaginaria que une ombligo y la espina ilíaca antero-superior izquierda, en el punto de unión entre el tercio medio y el tercio externo 5. Aplicar antiséptico y preparar campo estéril 6. Se puede aplicar anestesia local en los diferentes planos 7. Introducir la aguja con un ángulo de 90º utilizando la técnica del trayecto en Z (traccionando la piel por debajo del punto de inserción, evitando así la fuga posterior del líquido) aspirando con una jeringa hasta obtener el líquido 8. Paracentesis diagnóstica: obtener muestra para bioquímica, recuento y cultivo (aerobio y anaerobio) aprox 50-60ml 9. Si la paracentesis tiene finalidad evacuadora, conectar a una llave de tres pasos y el sistema colector fijando el instrumento de punción
  • 8. Paracentesis procedimiento 1. Informar al paciente, consentimiento informado 2. Preparación del material necesario 3. Paciente en decúbito supino, ligeramente lateralizado hacia la izquierda, cabecera a 30-45º 4. Localizar el lugar de punción: de la línea imaginaria que une ombligo y la espina ilíaca antero-superior izquierda, en el punto de unión entre el tercio medio y el tercio externo 5. Aplicar antiséptico y preparar campo estéril 6. Se puede aplicar anestesia local en los diferentes planos 7. Introducir la aguja con un ángulo de 90º utilizando la técnica del trayecto en Z (traccionando la piel por debajo del punto de inserción, evitando así la fuga posterior del líquido) aspirando con una jeringa hasta obtener el líquido 8. Paracentesis diagnóstica: obtener muestra para bioquímica, recuento y cultivo (aerobio y anaerobio) aprox 50-60ml 9. Si la paracentesis tiene finalidad evacuadora, conectar a una llave de tres pasos y el sistema colector fijando el instrumento de punción
  • 9. Disfunción circulatoria postparacentesis HIPOVOLEMIA EFECTIVA  FLUJO RENAL DISMINUIDO
  • 10. Disfunción circulatoria postparacentesis Sistema renina- angiotensina- aldosterona Sistema adrenérgico HIPOVOLEMIA EFECTIVA  FLUJO RENAL DISMINUIDO VASOCONSTRICCIÓN RENAL
  • 11. Disfunción circulatoria postparacentesis Sistema renina- angiotensina- aldosterona Sistema adrenérgico HIPOVOLEMIA EFECTIVA  FLUJO RENAL DISMINUIDO VASOCONSTRICCIÓN RENAL REDUCCIÓN EXCRECIÓN H2O Y Na
  • 12. Sistema renina- angiotensina- aldosterona Sistema adrenérgico HIPOVOLEMIA EFECTIVA  FLUJO RENAL DISMINUIDO VASOCONSTRICCIÓN RENAL REDUCCIÓN EXCRECIÓN H2O Y Na Disfunción circulatoria postparacentesis Si extracción de >4-5 litros de líquido ascítico Asociar 6-8 g de albúmina por litro evacuado - Aproximadamente 1 vial de albúmina 50 ml al 20% por cada litro) - Dos viales cada 3 litros
  • 13. HOJA DE INGRESO DESCOMPENSACIÓN HIDRÓPICA 1. Control de constantes y diuresis por turno 2. Vía venosa heparinizada; si insuficiencia renal desencadenada por diuréticos  1500 cc SSF/24h. 3. Dieta hiposódica. Restricción hídrica si sodio sérico <120 mEq/l 4. Ajuste del tratamiento diurético. Si sodio sérico <120 mEq/l  suspender diuréticos 5. Si náuseas y vómitos  Metoclopramida* 1 ampolla 1-3 dosis/24h 6. Si en líquido ascítico las proteínas <1,5 g/dl y función renal deteriorada  norfloxacino 400 mg/24h 7. Omeprazol 20 mg/24 h vo. 8. Revisar otros tratamientos del paciente.
  • 15. HOJA DE INGRESO PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA 1. Control de constantes y diuresis por turno 2. Vía venosa heparinizada; si insuficiencia renal desencadenada por diuréticos  1500 cc SSF/24h. 3. Dieta hiposódica. Restricción hídrica si sodio sérico <120 mEq/l 4. Ajuste del tratamiento diurético. Si sodio sérico <120 mEq/l  suspender diuréticos 5. Según cifras de creatinina, bilirrubina total  Albúmina 1 gr/Kg en el día 3 de ingreso (primera dosis 1,5 gr/Kg en las 6 primeras horas en PU) 6. Antibioterapia según protocolo 7. Si náuseas y vómitos  Metoclopramida* 1 ampolla 1-3 dosis/24h 8. Si fiebre  Nolotil 1 ampolla/8 horas IV 9. Omeprazol 20 mg/24 h vo. 10. Revisar otros tratamientos del paciente.
  • 17. HOJA DE INGRESO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA 1. Control de constantes, diuresis y deposiciones por turno 2. Vía venosa y dieta según estado del paciente: 1. Encefalopatía leve  dieta normoproteica (1 gr/kg/día) repartida en 4-6 ingestas. SSF 1500 cc en 24 h, según estado del paciente. 2. Encefalopatía moderada/grave  dieta absoluta, valorar SNG. Aminoplasmal 1500 cc/24h IV. 3. Ajuste del tratamiento diurético. 4. Si agitación  tiaprizal 100 mg 1 ampolla IV/12 h 5. Si náuseas y vómitos  Metoclopramida* 1 ampolla 1-3 dosis/24h 6. Lactulosa 1-2 sobres cada 6-8 horas 7. Si precisa o bajo nivel de conciencia  enemas de limpieza 8. Rifaximina 200 mg, 2 comprimidos cada 8 horas vo. 9. Omeprazol 20 mg/24 h vo. 10. Revisar otros tratamientos del paciente.