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VENTILACIÓN MECÁNICA NO
INVASIVA
Lourdes Sánchez – R4 CS Moncada – Hospital Arnau de Vilanova
Juan Hernández – Médico Adjunto UCI Hospital Arnau de Vilanova – Llíria
Fernando Ruíz – Médico Adjunto Servicio Urgencias Hospital Arnau de Vilanova
DEFINICIÓN
Modalidad ventilatoria que aplica una PRESIÓN POSITIVA continua a través
de una interfase sin necesidad de colocación de tubo endotraqueal
Incrementa la ventilación alveolar, actuando sobre el gradiente de presión
de la vía aérea, manteniendo un intercambio gaseoso adecuado,
aumentando el volumen corriente
Tratamiento de primera elección junto al tratamiento convencional en la
IRA hipercápnica en la EPOC y en el EAPC, en ausencia de contradicciones
OBEJTIVOS
• 1.- Mejorar la oxigenación arterial (Sat02 >90% con Fi02 <50%)
• 2.- Mejorar el equilibrio ácido-base
• 3.- Aumentar ventilación alveolar: Reducción pCO2
• 4.- Reducir FR y conseguir un VC > 4ml/kg: Disminución del trabajo
respiratorio y desaparición de la disnea.
• 5.- Disminuir el consumo sistémico de 02
• 6.- Evitar IOT y VM, no demorarla.
Mal aplicada no es inocua
SELECCIÓN PACIENTES
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
CRITERIOS CLÍNICOS:
-Paciente colaborador
- Respiración espontánea
- Consciente, capacidad toser y expectorar
-IRA establecida con aumento del trabajo respiratorio
(FR > 25rpm), que no responde a oxigenoterapia y
tratamiento específico
-Ausencia de contradicción
CRITERIOS GASOMÉTRICOS
-Hipoxemia refractaria con hipercapnia progresiva con
tendencia a la acidosis
-Indicación directa de IOT y VM
-Inestabilidad hemodinámica
-Isquemia miocárdica/arritmias ventriculares no
controladas
-Bajo nivel de consciencia (GSW <9) o agitación
psicomotriz
-Exceso de secreciones
-Neumotórax/Trauma torácico severo
-Emesis persistente / HDA activa
-Lesión facial o cirugía esofagogástrica reciente
-Obstrucción fija de VRS/Traqueotomia
Sat02 <90% con FiO2>0,5
pH <7,35
pCO2>45
INTERFASES
Conjunto de dispositivos que se aplican entre el sistema de ventilación y el
paciente.
La correcta elección de una adecuada interfase paciente-ventilador es esencial
en el éxito de la VMNI.
La tolerancia y el confort del paciente es el principal objetivo para realizar un
tratamiento correcto y efectivo, en caso contrario puede ser causa de fracaso.
Las fugas son la complicación más frecuente por no aislamiento de la vía aérea,
reduciendo la eficacia de la ventilación y provocando efectos adversos
(odinofagia, sequedad bucal….)
MASCARILLAS
• Nasales: Indicadas en situaciones de estabilidad, crónicos y SAOS.
• Oronasal: Indicadas en situaciones agudas
• Facial total
• Helmet
Características mascarilla ideal:
- Ligera y confortable
- Fácil de colocar y retirar
- Variedad de tamaños
- Transparente e hipoalérgica
- Baja resistencia y mínimo espacio muerto
- Mínimas fugas de aire
- Fácil de limpiar y bajo coste
Elección de la mascarilla:
- Tipo de IRA y modo ventilatorio utilizado
- Factores anatómicos
- Tiempo estimado de mantenimiento
- Grado de adaptación y confort
- Disponibilidad y experiencia del terapeuta
CARACTERÍSTICAS DE LAS MASCARILLAS
NASAL ORONASAL FACIAL TOTAL HELMET
- Iniciar con la más
pequeña
- La mayor tolerada
- Poca sensación de
claustrófobia
- Permite comunicación
e ingesta alimentaria
- Menor espacio
muerto
- Eliminación fácil de
secreciones
- Peor control sobre
volumen minuto y
retención de CO2
- Presencia de fugas
ELECCIÓN EN PACIENTE
AGUDO
- Mayor ventilación
minuto y menor
retención de CO2
- Posibilidad de
broncoaspiración
- Imposibilidad para
expulsar secreciones
- Mayor espacio muerto
COMPONENTES:
- Cuerpo rígido
transparente
- Puerta espiratoria
- Válvula antiasfixia
- Sistema antipánico
Similar a la oro-nasal
- Útil en situaciones
donde predomina el
fallo hipoxémico
- Reducción de fugas
- Mayor adaptación y
disminución lesiones
cutáneas.
INDICACIONES:
- Situaciones agudas
- Tratamiento
prolongado de VMNI
que no tolera otro
tipo de interfase o
presenta lesiones por
presión.
- Minimiza las fugas
- Prolongación mayor
del tratamiento
- Permite
comunicación, ingesta
y lectura
- Ausencia de lesiones
cutáneas y sin
problemas de
adaptabilidad
- Permite presiones
positivas elevadas
(CPAP>20)
- Indicadas en fallo de
predominio
hipoxémico
- Vómitos,
claustrofobia,
reinhalación
MÁSCARA OROFACIAL
MÁSCARA TOTAL FACEMÁSCARA NASAL
MÁSCARA HELMET o CASCOESCAFANDRA
• TUBULADURAS:
• Rama única: Necesita una salida espiratoria para evitar reinhalación de CO2.
• Doble rama: No necesita rama espiratoria.
• FILTRO ANTIBACTERIANO:
• Se coloca a la salida del flujo principal de la máquina
• Reduce el riesgo de contaminación bacteriana
• Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI prolongada
• Recomendables filtros de baja resistencia
• VALVULA PLATEAU
• Mecanismo antirreflujo que se conecta entre tubuladura y mascarilla disminuyendo
reinhalación de CO2.
• VÁLVULAS ANTIASFIXIA
• Orificio abierto al aire ambiente
• HUMIDIFICADORES
• Indicado en VMNI prolongada y/o con abundantes secreciones
• AEROSOLTERÁPIA:
• Tubo en T entre mascarilla y tubuladura.
INDICACIONES HUMIDIFICACIÓN:
- Tratamiento prolongado > 6h
- Presencia de secreciones espesas
- Patología respiratoria crónica
- IR hipoxémica grave
- Intolerancia a la VMNI por sequedad de
mucosas AERSOLTERÁPIA
MONITORIZACIÓN
CONTROL ANALÍTICO CONTROL VENTILATORIO
PULSIOXIMETRIA
- Monitorización primeras 12-24h
- Mantener Sat02 > 90%
RESPUESTA GASOMÉTRICA
- Control inicio, 1º horas, 4-6h y 24h
- Persistencia del pH acido (<7,25) o incapacidad de
reducción de pCO2 en primeras horas se socias a un
incremento del riesgo de fracaso
ESCALAS DE GRAVEDAD
- APACHE II
FRECUENCIA RESPIRATORIA
- Mantener < 25 – 30 rpm
VOLUMEN CORRIENTE
- Mantener 8-10ml/Kg (en obstructivos 6ml/kg)
VOLUMEN MINUTO
FUGAS
- No exceder de 25l/min el doble del VM
- En exceso impiden presurización del sistema y
provocan asincronías.
CURVAS DE PRESIÓN, FLUJO Y VOLUMEN
FACTORES PREDICTORES DE ÉXITO/FRACASO
ÉXITO FRACASO
- pH inicial 7,25-7,35
- Mejoría del pH, PaC02 y FR una hora después del
inicio
- Adecuado nivel de consciencia
- Ausencia de disnea
- FR < 25 rpm
- Control factor desencadenante
- VC ideal
- Adaptación interfase
- pH inicial < 7,25
- No mejoría del pH y pCO2 una hora después del
inicio (hipoxemia refractaria/hipercapnia)
- Bajo nivel de consciencia
- Agitación psicomotriz
- Neumonía en Rx tórax
- Secreciones abundantes
- Estado nutricional deficiente. Falta dentición.
- Falta adaptación interfase
- Inestabilidad hemodinámica, arritmias
ventriculares o IAM
- Fatiga muscular
- Fracaso multiorgánico
IOT
MODOS VENTILATORIOS
VENTILADORES VOLUMÉTRICOS
Se programa un volumen determinado para administrar en cada ciclo,
independiente de la presión que este volumen alcance en la vía aérea.
VENTILADORES DE PRESIÓN
Se programa una presión y el volumen depende de dicha presión y de la mecánica
pulmonar (resistencia de la vía aérea y distensibilidad)
❖CPAP: Presión positiva en la vía aérea a un solo nivel  aumenta 02
IPAP – EPAP = 0
❖BIPAP: Presión a dos niveles, inspiratoria y espiratoria  elimina CO2
IPAP – EPAP = PS
IPAP/ PSV
TRIGGER ESPIRATIO O CICLADO
(20-25% pico flujo)
Paw
RELACIÓN I:E
TIGGER INSPIRATORIO
EPAP
RISE TIME O
RAMPA
CONCEPTOS
TIGGER INSPIRATORIO
Sensor que detecta pequeños cambios de PRESIÓN/FLUJO realizados por los esfuerzos
inspiratorios. Detecta cuando el paciente desea iniciar la inspiración, para insuflar aire en
ese momento.
- De flujo: 0,5-2l/min
- De presión: - 0,5cmH2O
CICLADO
Sensor que determina el paso de la inspiración a la espiración, paso de la IPAP a al EPAP.
Regulado por flujo, la presión desacelerarte del flujo inspiratorio hasta el % del pico de flujo
máximo (15 - 25%) o un valor absoluto establecido, donde se inicia la espiración.
IPAP
Nivel de presión positiva programada que se alcanza en la fase inspiratoria.
- Proporciona el soporte ventilatorio
- ↓ trabajo respiratorio
- ↑ ventilación alveolar  VENTILA (↓ CO2)
- Presiones medias entre 10-20 cmH2O (evitar > 20)
EPAP
Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria.
- ↑ capacidad funcional residual
- Evita reinhalación CO2
- contrarrestra auto-PEEP
- ↑ intercambio gaseoso  OXIGENA (↑02)
PSV
Es la presión de soporte ventilatorio, diferencia entre IPAP – EPAP.
- IPAP = EPAP –> Presión positiva continua (CPAP)
- PS = EPAP --> Presión en dos niveles (BiPAP)
PEEP
Es la presión positiva al final de la espiración. Corresponde a EPAP.
RELACIÓN I/E
Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el ciclo respiratorio. En
modo espontáneo la relación la determina el paciente.
- Normal --> 1:2
- Obstructivo --> 1:3
- Restrictivos --> 1:1
RISE TIME O RAMPA
Rapidez con la que se alcanza la IPAP programada (pendiente de la curva de presión).
- Cuanto más horizontal hasta el pico de presión seleccionado, más elevado será el flujo
administrado.
- Cuanto más vertical, más rápido se aplicará el flujo hasta al pico de presión seleccionado
(pacientes con IRA taquipneicos)
COMPLICACIONES VMNI
• MÁSCARA/INTERFASE
• Disconfort
• Eritema facial
• Claustrofóbia
• Rash acneiforme
• Úlceras/Necrosis por presión
• Vómitos
• Dificultad comunicación, ingesta y
expectoración
• POR PRESIÓN/FLUJO
• Fugas
• Congestión y obstrucción nasal
• Irritación ocular
• Dolor nariz u oido
• Distensión abdominal
• COMPLICACIONES MAYORES
• Broncoaspiración
• Hipotensión
• Neumotórax
• Arritmias SV
RaEPOC + IRA hipercapnica = BIPAP
Elevadas resistencias al flujo aéreo ↑ trabajo respiratorio
Hiperinsuflación dinámica ↑ PEEP intrínseca
Fatiga muscular
Deterioro clínico – gasométrico (acidosis e hipercapnia)
IPAP +
↓ Trabajo respiratorio
↓ frecuencia respiratoria
↓ atrapamiento aéreo
↑ tiempo espiratorio
↑ Vmin = ↑ pH i ↓ PaC02
↑ ventilación alveolar
EPAP +
Supera PEEP intrínseca
↓ Trabajo muscular
↓ CFR
↓ atrapamiento aéreo
Evita reinhalación de CO2
VENTILACIÓN
BIPAP
Sistema que actúa con doble nivel de presión, inspiratorio i espiratorio,
en la vía aérea en la paciente con respiración espontánea.
• Diferencia entre ambas presiones es la presión de soporte
ventilatorio.
• Corrige hipercapnia
• Mantiene PEEP
MODO BiPAP
• MODO S (spontaneus)
Cicla siguiendo el ritmo respiratorio del
paciente (activación tigger)
• MOSO S/T (timed/espontaneus)
La unidad cicla como el modo S pero se
ajusta una frecuencia respiratorio mínima de
seguridad de modo que si el paciente es
incapaz de iniciar una respiración en un
tiempo predeterminado la máquina ciclará a
IPAP (iniciará una respiración)
• MODO T (timed)
La unidad cicla en base a la frecuencia y
rampa programado
BiPAP Vision Respironics ®
ALARMA
IPAP
EPAP
FR
FiO2
CONTROL
PRESIÓN
SALIDA FLUJO A
TUBULADURA
CAMBIO
PARÁMETROSMENÚ
TIEMPO
INSPIRATORIO
SILENCIO
ALARMA
Disnea moderada-severa, ↑ Trabajo respiratorio
pCO2 >45; FR > 25rpm; pH <7,35
TRATAMIENTO ESTÁNDAR + VMNI
BiPAP
IPAP: 8-10 cmH2O // EPAP: 4-5 cmH2O
PSV mín 10 cmH20
FiO2 88-90%
FR Seguridad: 12-14 ciclos/min
Ajustar trigger, rampa, ciclado
MEJORÍA CLÍNICA –
GASOMÉTRICA
- Control factor desencadenante
- No disnea ni trabajo
respiratorio
- No hipercapnia
- No acidosis respiratoria
- Sat02 > 90%; Pa02 >75mmHg,
pH > 7,35
- FR < 30rpm
IPAP: ↑ progresivo de 2 a 5 cmH2O cada 15
minutos hasta obtener una ventilación eficaz
(VC > 7mL/Kg; FR < 20rpm)
Evitar nivel de presión excesivo (presencia de
fugas y fallo de ciclado)
EPAP: ↑ progresivo hasta adecuada
sincronización (4-8 cmH2O)
No sobrepasar la autoPEEP.
Rampa: Seleccionar un flujo elevado (o un
tiempo de presurización lo más breve posible)
Definir FiO2 mínima efectiva que mantenga
Sat02 >90% (alrededor 35%)
Si existe buena respuesta durante al menos 4
horas, deberá ser ventilado al menos 8 horas
durante las primeras 24 horas.
↓
Aumentar paulatinamente periodos con OAF,
reduciendo la BiPAP manteniéndolo durante el
período nocturno
FRACASO
- No tolerancia interfases
- No mejoría disnea o
intercambio gaseoso en 1-
2h
- Fracaso mejoría GSW en 30
min en caso de
encefalopatía hipercapnica
PROBLEMAS USO BIPAP
HIPERCÁPNICO – HIPOXEMICO CON ACIDOSIS RESPIRATORIA
↑ IPAP de 2 en 2 cada 15 minutos
↑ EPAP (máximo 10cmH2O)
↑FiO2 para Sat02 > 90%
Añadir válvula Plateau
HIPERCÁPNICO SIN HIPOXEMIA CON ACIDOSIS RESPIRATORIA
↓FiO2 mínima efectiva para Sat >88-90%
Valorar fugas excesivas i permeabilidad del circuito: ajuste y cambio de interfase
Soporte ventilatorio insuficiente: ↑ IPAP (PS), ↑ Ti (rampa), cambiar modo ventilatorio
Existe reinhalación: revisar válvula espiratoria, ↑ EPAP
Valorar asincronias
HIPOXÉMICO NI HIPERCÁPNICO
↑ FiO2
↑ EPAP: mayor reclutamiento alveolar
EAPC + hipoxémia = CPAP
↑ Precarga
↑ P capilar
pulmonar
líquido en intersticio pulmonar y
espacio alveolar ↓capacidad de difusión pulmonar
↓ capacidad residual funcional
↑ shunt intrapulmonarresistencias de las vía
aérea
HIPOXEMIA
↑ TRABAJO
RESPIRATORIO
IPAP/EPAP
↓ Retorno venoso
↓ Precarga VD y Postcarga VI
Mejora contracción miocárdica y gasto cardíaco
↑ Reclutamiento alveolar
↑ Capacidad residual funcional
↑ Compliance pulmonar
↓ Shunt y trabajo pulmonar
OXIGENACIÓN
CPAP
Presión continua supraatmosférica sobre la que el paciente respira
espontáneamente.
• Parámetros básicos: presión y FI02.
• IPAP = EPAP
• PS = 0
• Corrige hipoxemia
CPAP BOUSSINGNAC - VYGON
• Sistema abierto, transmitiendo presión positiva continua a la vía aérea del
paciente con respiración espontánea.
• Generación de presión positiva per el efecto yet (Principio de Bernuolli), consiste
en inyección de gas a alta velocidad a través de unos diminutos canales
existentes en su interior que originan una aceleración de las moléculas.
• Depende de la velocidad de flujo de 02 para generar
presión.
• Permite la comunicación y la rehinalación de CO2
• Evitar en pacientes con taquipnea (> 25rpm)
FLUJO (lpm) CPAP/PEEP (cmH20)
10 2,5-3,0
15 4,5 – 5
20 7,0 – 8,0
25 8,5 – 10,0
<25 > 10
P P
COMPONENTES
Caudalimetro alto flujo
Válvula de Boussignac
Mascarilla oronasal
Arnés de sujección
Manómetro
IRA hipoxémica
FR > 25lpm; Sat02 <90% con FiO2 > 0,5
TRATAMIENTO ESTÁNDAR + VMNI
CPAP
INICIO 5 cmH2O
Aumento de 2 en 2 hasta
valor mínimo efectivo
↑ Trabajo
respiratorio
Sat02 <90% i
pC02 N
↑ CPAP
(máx 2cmH2O)
↑ Fi02 y/o
↑CPAP
VALORAR
IOT
↑ trabajo respiratorio
Hipercapania
Desadaptación
CAMBIAR MODO BiPAP
IPAP = 8-10 cmH20
EPAP = 4-6 cmH20
MEJORÍA CLÍNICA Y GASOMÉTRICA
- Control factor desencadenante
- No disnea ni trabajo respiratorio
- No hipercapnia
- No acidosis respiratoria
- Sat02 > 90%; Pa02 >75mmHg
con Fi02 50%
RETIRADA
Reducir 2 en 2 cmH2O comprobando que
mantiene Sat02>90% con Fi02 <0,5
↑ IPAP
< 2h
CASO CLÍNICO
JUANITA de 85 años con antecedentes de:
• No RAM
• FRVC:
- HTA crónica. Miocardiopatia hipertrófica. IC grado III-IV NYHA.
- DM2
- DLP
• FA permanente
• Intervenciones quirúrgicas: Prótesis cadera izquierda.
• Tratamiento habitual: Furosemida, espironolactona, acenocumarol,
oxigenoterapia domiciliaria 1,5l/h 16h/día.
• Motivo de consulta: Aumento de su disnea habitual en los últimos 3 días,
siendo presente en reposo, con disminución de diuresis, ortopnea de 2
almohadas y tos seca sin fiebre ni mucosidad mucopurulenta.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Constantes: FC 115lpm arrítmico, FR: 38 rpm; TA: 200/110mmHg; Sat02 89% (GN a
1,5l/h);
• Consciente, orientada y colaboradora. Glasgow 15
• Obesidad
• Normocoloreada. Normohidratada.
• Taquipneica, Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y respiración
abdominal.
• AC: Arrítmica, soplo sistólico II/VI foco aórtico
• AP: Crepitantes inspiratorios en los dos tercios inferiores de ambos campos
• ABD: Globuloso, blando y depresible. No doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos
presentes. Percusión timpánica. No hernias ni megalias ni masas.
• Edemas bimaleolares y hasta rodillas con fóvea. No signos de TVP.
• ANALÍTICA DE SANGRE:
• Hb y BQ: ProBNP 6,143; CPK 150; Troponina 0,019; INR 2,16; Resto normal.
• GSA (02 10l/min con VMK 50%):
• pH 7,43
• Pa02: 57 mmHg
• PaC02: 42mmHg
• HCO3: 27mmol/l
• Ácido láctico: 2,3; Sat02: 87%
• ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:
• Insuficiencia respiratoria hipoxemica aguda
• Edema agudo de pulmón en Rx tórax
• Emergencia hipertensiva
¿Qué hacemos?
IRA hipoxémica
FR > 25lpm; Sat02 <90% con FiO2 > 0,5
TRATAMIENTO ESTÁNDAR + VMNI
CPAP
INICIO 5 cmH2O
Aumento de 2 en 2 hasta
valor mínimo efectivo
↑ Trabajo
respiratorio
Sat02 <90% i
pC02 N
↑ CPAP
(máx 2cmH2O)
↑ Fi02 y/o
↑CPAP
VALORAR
IOT
↑ trabajo respiratorio
Hipercapania
Desadaptación
CAMBIAR MODO BiPAP
IPAP = 8-10 cmH20
EPAP = 4-6 cmH20
MEJORÍA CLÍNICA Y GASOMÉTRICA
- Control factor desencadenante
- No disnea ni trabajo respiratorio
- No hipercapnia
- No acidosis respiratoria
- Sat02 > 90%; Pa02 >75mmHg
con Fi02 50%
RETIRADA
Reducir 2 en 2 cmH2O comprobando que
mantiene Sat02>90% con Fi02 <0,5
↑ IPAP
< 2h
CONCLUSIONES
• Tratamiento de primera línea en pacientes con IRA hipercapnica en la EPOC
o en el EAPC.
• Mejoría de la clínica a los pocos minutos de su aplicación
• Cambios gasométricos favorables de pH, PaC02 y PaO2
• Disminuye incidencia de IOT, aunque no se debe demorar en caso de
necesidad
• Disminuye mortalidad hospitalaria
• Disminución estancia hospitalaria
• Mantener monitorizado y vigilado en paciente en todo momento
• Tiempo máximo de tratamiento 8h con CPAP y 12h con BiPAP
BIBLIOGRAFIA
• Almela, A.; Manual de bolsillo de VMNI. Aplicación de la técnica paso a paso.
• Almela, A; Alcover, V.; La interfase en urgencias. València. 2008
• Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, F.J.; Medicina de urgencias y emergencias. Guía
diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª edición. Barcelona. Elviser. 2015.
• Rialp Cervera, G; del Castillo Blanco, A.; Pérez Aizcorreta, O.; Parra Morais, L.; Ventilación
mecánica no invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el edema
agudo de pulmón cardiogénico. Revista medicina intensiva (SEMICYUC). Elviser. 2014.
38(2):111-121.
• Aguilar Rodríguez F. et al; Manual de diagnostico y terapéutica médica, Hospital
Universitario 12 de Octubre; 7º edición. Madrid. 2012.
• Manual de ventilación mecánica no invasiva. Grupo de trabajo VMNI del Hospital General
Universitario de Ciudad Real.
• Urgencias clínico [Internet].
https://www.urgenciasclinico.com/PDF/PONENCIAS_CURSO_2011/VMNI.pdf
GRÀCIES

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Ventilación Mecánica No Invasiva

  • 1. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Lourdes Sánchez – R4 CS Moncada – Hospital Arnau de Vilanova Juan Hernández – Médico Adjunto UCI Hospital Arnau de Vilanova – Llíria Fernando Ruíz – Médico Adjunto Servicio Urgencias Hospital Arnau de Vilanova
  • 2. DEFINICIÓN Modalidad ventilatoria que aplica una PRESIÓN POSITIVA continua a través de una interfase sin necesidad de colocación de tubo endotraqueal Incrementa la ventilación alveolar, actuando sobre el gradiente de presión de la vía aérea, manteniendo un intercambio gaseoso adecuado, aumentando el volumen corriente Tratamiento de primera elección junto al tratamiento convencional en la IRA hipercápnica en la EPOC y en el EAPC, en ausencia de contradicciones
  • 3. OBEJTIVOS • 1.- Mejorar la oxigenación arterial (Sat02 >90% con Fi02 <50%) • 2.- Mejorar el equilibrio ácido-base • 3.- Aumentar ventilación alveolar: Reducción pCO2 • 4.- Reducir FR y conseguir un VC > 4ml/kg: Disminución del trabajo respiratorio y desaparición de la disnea. • 5.- Disminuir el consumo sistémico de 02 • 6.- Evitar IOT y VM, no demorarla. Mal aplicada no es inocua
  • 4. SELECCIÓN PACIENTES CRITERIOS DE INCLUSIÓN: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: CRITERIOS CLÍNICOS: -Paciente colaborador - Respiración espontánea - Consciente, capacidad toser y expectorar -IRA establecida con aumento del trabajo respiratorio (FR > 25rpm), que no responde a oxigenoterapia y tratamiento específico -Ausencia de contradicción CRITERIOS GASOMÉTRICOS -Hipoxemia refractaria con hipercapnia progresiva con tendencia a la acidosis -Indicación directa de IOT y VM -Inestabilidad hemodinámica -Isquemia miocárdica/arritmias ventriculares no controladas -Bajo nivel de consciencia (GSW <9) o agitación psicomotriz -Exceso de secreciones -Neumotórax/Trauma torácico severo -Emesis persistente / HDA activa -Lesión facial o cirugía esofagogástrica reciente -Obstrucción fija de VRS/Traqueotomia Sat02 <90% con FiO2>0,5 pH <7,35 pCO2>45
  • 5. INTERFASES Conjunto de dispositivos que se aplican entre el sistema de ventilación y el paciente. La correcta elección de una adecuada interfase paciente-ventilador es esencial en el éxito de la VMNI. La tolerancia y el confort del paciente es el principal objetivo para realizar un tratamiento correcto y efectivo, en caso contrario puede ser causa de fracaso. Las fugas son la complicación más frecuente por no aislamiento de la vía aérea, reduciendo la eficacia de la ventilación y provocando efectos adversos (odinofagia, sequedad bucal….)
  • 6. MASCARILLAS • Nasales: Indicadas en situaciones de estabilidad, crónicos y SAOS. • Oronasal: Indicadas en situaciones agudas • Facial total • Helmet Características mascarilla ideal: - Ligera y confortable - Fácil de colocar y retirar - Variedad de tamaños - Transparente e hipoalérgica - Baja resistencia y mínimo espacio muerto - Mínimas fugas de aire - Fácil de limpiar y bajo coste Elección de la mascarilla: - Tipo de IRA y modo ventilatorio utilizado - Factores anatómicos - Tiempo estimado de mantenimiento - Grado de adaptación y confort - Disponibilidad y experiencia del terapeuta
  • 7. CARACTERÍSTICAS DE LAS MASCARILLAS NASAL ORONASAL FACIAL TOTAL HELMET - Iniciar con la más pequeña - La mayor tolerada - Poca sensación de claustrófobia - Permite comunicación e ingesta alimentaria - Menor espacio muerto - Eliminación fácil de secreciones - Peor control sobre volumen minuto y retención de CO2 - Presencia de fugas ELECCIÓN EN PACIENTE AGUDO - Mayor ventilación minuto y menor retención de CO2 - Posibilidad de broncoaspiración - Imposibilidad para expulsar secreciones - Mayor espacio muerto COMPONENTES: - Cuerpo rígido transparente - Puerta espiratoria - Válvula antiasfixia - Sistema antipánico Similar a la oro-nasal - Útil en situaciones donde predomina el fallo hipoxémico - Reducción de fugas - Mayor adaptación y disminución lesiones cutáneas. INDICACIONES: - Situaciones agudas - Tratamiento prolongado de VMNI que no tolera otro tipo de interfase o presenta lesiones por presión. - Minimiza las fugas - Prolongación mayor del tratamiento - Permite comunicación, ingesta y lectura - Ausencia de lesiones cutáneas y sin problemas de adaptabilidad - Permite presiones positivas elevadas (CPAP>20) - Indicadas en fallo de predominio hipoxémico - Vómitos, claustrofobia, reinhalación
  • 9. MÁSCARA HELMET o CASCOESCAFANDRA
  • 10. • TUBULADURAS: • Rama única: Necesita una salida espiratoria para evitar reinhalación de CO2. • Doble rama: No necesita rama espiratoria. • FILTRO ANTIBACTERIANO: • Se coloca a la salida del flujo principal de la máquina • Reduce el riesgo de contaminación bacteriana • Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI prolongada • Recomendables filtros de baja resistencia • VALVULA PLATEAU • Mecanismo antirreflujo que se conecta entre tubuladura y mascarilla disminuyendo reinhalación de CO2. • VÁLVULAS ANTIASFIXIA • Orificio abierto al aire ambiente • HUMIDIFICADORES • Indicado en VMNI prolongada y/o con abundantes secreciones • AEROSOLTERÁPIA: • Tubo en T entre mascarilla y tubuladura.
  • 11. INDICACIONES HUMIDIFICACIÓN: - Tratamiento prolongado > 6h - Presencia de secreciones espesas - Patología respiratoria crónica - IR hipoxémica grave - Intolerancia a la VMNI por sequedad de mucosas AERSOLTERÁPIA
  • 12. MONITORIZACIÓN CONTROL ANALÍTICO CONTROL VENTILATORIO PULSIOXIMETRIA - Monitorización primeras 12-24h - Mantener Sat02 > 90% RESPUESTA GASOMÉTRICA - Control inicio, 1º horas, 4-6h y 24h - Persistencia del pH acido (<7,25) o incapacidad de reducción de pCO2 en primeras horas se socias a un incremento del riesgo de fracaso ESCALAS DE GRAVEDAD - APACHE II FRECUENCIA RESPIRATORIA - Mantener < 25 – 30 rpm VOLUMEN CORRIENTE - Mantener 8-10ml/Kg (en obstructivos 6ml/kg) VOLUMEN MINUTO FUGAS - No exceder de 25l/min el doble del VM - En exceso impiden presurización del sistema y provocan asincronías. CURVAS DE PRESIÓN, FLUJO Y VOLUMEN
  • 13. FACTORES PREDICTORES DE ÉXITO/FRACASO ÉXITO FRACASO - pH inicial 7,25-7,35 - Mejoría del pH, PaC02 y FR una hora después del inicio - Adecuado nivel de consciencia - Ausencia de disnea - FR < 25 rpm - Control factor desencadenante - VC ideal - Adaptación interfase - pH inicial < 7,25 - No mejoría del pH y pCO2 una hora después del inicio (hipoxemia refractaria/hipercapnia) - Bajo nivel de consciencia - Agitación psicomotriz - Neumonía en Rx tórax - Secreciones abundantes - Estado nutricional deficiente. Falta dentición. - Falta adaptación interfase - Inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares o IAM - Fatiga muscular - Fracaso multiorgánico IOT
  • 14. MODOS VENTILATORIOS VENTILADORES VOLUMÉTRICOS Se programa un volumen determinado para administrar en cada ciclo, independiente de la presión que este volumen alcance en la vía aérea. VENTILADORES DE PRESIÓN Se programa una presión y el volumen depende de dicha presión y de la mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y distensibilidad) ❖CPAP: Presión positiva en la vía aérea a un solo nivel  aumenta 02 IPAP – EPAP = 0 ❖BIPAP: Presión a dos niveles, inspiratoria y espiratoria  elimina CO2 IPAP – EPAP = PS
  • 15. IPAP/ PSV TRIGGER ESPIRATIO O CICLADO (20-25% pico flujo) Paw RELACIÓN I:E TIGGER INSPIRATORIO EPAP RISE TIME O RAMPA
  • 16. CONCEPTOS TIGGER INSPIRATORIO Sensor que detecta pequeños cambios de PRESIÓN/FLUJO realizados por los esfuerzos inspiratorios. Detecta cuando el paciente desea iniciar la inspiración, para insuflar aire en ese momento. - De flujo: 0,5-2l/min - De presión: - 0,5cmH2O CICLADO Sensor que determina el paso de la inspiración a la espiración, paso de la IPAP a al EPAP. Regulado por flujo, la presión desacelerarte del flujo inspiratorio hasta el % del pico de flujo máximo (15 - 25%) o un valor absoluto establecido, donde se inicia la espiración.
  • 17. IPAP Nivel de presión positiva programada que se alcanza en la fase inspiratoria. - Proporciona el soporte ventilatorio - ↓ trabajo respiratorio - ↑ ventilación alveolar  VENTILA (↓ CO2) - Presiones medias entre 10-20 cmH2O (evitar > 20) EPAP Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria. - ↑ capacidad funcional residual - Evita reinhalación CO2 - contrarrestra auto-PEEP - ↑ intercambio gaseoso  OXIGENA (↑02) PSV Es la presión de soporte ventilatorio, diferencia entre IPAP – EPAP. - IPAP = EPAP –> Presión positiva continua (CPAP) - PS = EPAP --> Presión en dos niveles (BiPAP)
  • 18. PEEP Es la presión positiva al final de la espiración. Corresponde a EPAP. RELACIÓN I/E Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el ciclo respiratorio. En modo espontáneo la relación la determina el paciente. - Normal --> 1:2 - Obstructivo --> 1:3 - Restrictivos --> 1:1 RISE TIME O RAMPA Rapidez con la que se alcanza la IPAP programada (pendiente de la curva de presión). - Cuanto más horizontal hasta el pico de presión seleccionado, más elevado será el flujo administrado. - Cuanto más vertical, más rápido se aplicará el flujo hasta al pico de presión seleccionado (pacientes con IRA taquipneicos)
  • 19. COMPLICACIONES VMNI • MÁSCARA/INTERFASE • Disconfort • Eritema facial • Claustrofóbia • Rash acneiforme • Úlceras/Necrosis por presión • Vómitos • Dificultad comunicación, ingesta y expectoración • POR PRESIÓN/FLUJO • Fugas • Congestión y obstrucción nasal • Irritación ocular • Dolor nariz u oido • Distensión abdominal • COMPLICACIONES MAYORES • Broncoaspiración • Hipotensión • Neumotórax • Arritmias SV
  • 20. RaEPOC + IRA hipercapnica = BIPAP Elevadas resistencias al flujo aéreo ↑ trabajo respiratorio Hiperinsuflación dinámica ↑ PEEP intrínseca Fatiga muscular Deterioro clínico – gasométrico (acidosis e hipercapnia) IPAP + ↓ Trabajo respiratorio ↓ frecuencia respiratoria ↓ atrapamiento aéreo ↑ tiempo espiratorio ↑ Vmin = ↑ pH i ↓ PaC02 ↑ ventilación alveolar EPAP + Supera PEEP intrínseca ↓ Trabajo muscular ↓ CFR ↓ atrapamiento aéreo Evita reinhalación de CO2 VENTILACIÓN
  • 21. BIPAP Sistema que actúa con doble nivel de presión, inspiratorio i espiratorio, en la vía aérea en la paciente con respiración espontánea. • Diferencia entre ambas presiones es la presión de soporte ventilatorio. • Corrige hipercapnia • Mantiene PEEP
  • 22. MODO BiPAP • MODO S (spontaneus) Cicla siguiendo el ritmo respiratorio del paciente (activación tigger) • MOSO S/T (timed/espontaneus) La unidad cicla como el modo S pero se ajusta una frecuencia respiratorio mínima de seguridad de modo que si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado la máquina ciclará a IPAP (iniciará una respiración) • MODO T (timed) La unidad cicla en base a la frecuencia y rampa programado
  • 23. BiPAP Vision Respironics ® ALARMA IPAP EPAP FR FiO2 CONTROL PRESIÓN SALIDA FLUJO A TUBULADURA CAMBIO PARÁMETROSMENÚ TIEMPO INSPIRATORIO SILENCIO ALARMA
  • 24. Disnea moderada-severa, ↑ Trabajo respiratorio pCO2 >45; FR > 25rpm; pH <7,35 TRATAMIENTO ESTÁNDAR + VMNI BiPAP IPAP: 8-10 cmH2O // EPAP: 4-5 cmH2O PSV mín 10 cmH20 FiO2 88-90% FR Seguridad: 12-14 ciclos/min Ajustar trigger, rampa, ciclado MEJORÍA CLÍNICA – GASOMÉTRICA - Control factor desencadenante - No disnea ni trabajo respiratorio - No hipercapnia - No acidosis respiratoria - Sat02 > 90%; Pa02 >75mmHg, pH > 7,35 - FR < 30rpm IPAP: ↑ progresivo de 2 a 5 cmH2O cada 15 minutos hasta obtener una ventilación eficaz (VC > 7mL/Kg; FR < 20rpm) Evitar nivel de presión excesivo (presencia de fugas y fallo de ciclado) EPAP: ↑ progresivo hasta adecuada sincronización (4-8 cmH2O) No sobrepasar la autoPEEP. Rampa: Seleccionar un flujo elevado (o un tiempo de presurización lo más breve posible) Definir FiO2 mínima efectiva que mantenga Sat02 >90% (alrededor 35%) Si existe buena respuesta durante al menos 4 horas, deberá ser ventilado al menos 8 horas durante las primeras 24 horas. ↓ Aumentar paulatinamente periodos con OAF, reduciendo la BiPAP manteniéndolo durante el período nocturno FRACASO - No tolerancia interfases - No mejoría disnea o intercambio gaseoso en 1- 2h - Fracaso mejoría GSW en 30 min en caso de encefalopatía hipercapnica
  • 25. PROBLEMAS USO BIPAP HIPERCÁPNICO – HIPOXEMICO CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ↑ IPAP de 2 en 2 cada 15 minutos ↑ EPAP (máximo 10cmH2O) ↑FiO2 para Sat02 > 90% Añadir válvula Plateau HIPERCÁPNICO SIN HIPOXEMIA CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ↓FiO2 mínima efectiva para Sat >88-90% Valorar fugas excesivas i permeabilidad del circuito: ajuste y cambio de interfase Soporte ventilatorio insuficiente: ↑ IPAP (PS), ↑ Ti (rampa), cambiar modo ventilatorio Existe reinhalación: revisar válvula espiratoria, ↑ EPAP Valorar asincronias HIPOXÉMICO NI HIPERCÁPNICO ↑ FiO2 ↑ EPAP: mayor reclutamiento alveolar
  • 26. EAPC + hipoxémia = CPAP ↑ Precarga ↑ P capilar pulmonar líquido en intersticio pulmonar y espacio alveolar ↓capacidad de difusión pulmonar ↓ capacidad residual funcional ↑ shunt intrapulmonarresistencias de las vía aérea HIPOXEMIA ↑ TRABAJO RESPIRATORIO IPAP/EPAP ↓ Retorno venoso ↓ Precarga VD y Postcarga VI Mejora contracción miocárdica y gasto cardíaco ↑ Reclutamiento alveolar ↑ Capacidad residual funcional ↑ Compliance pulmonar ↓ Shunt y trabajo pulmonar OXIGENACIÓN
  • 27. CPAP Presión continua supraatmosférica sobre la que el paciente respira espontáneamente. • Parámetros básicos: presión y FI02. • IPAP = EPAP • PS = 0 • Corrige hipoxemia
  • 28. CPAP BOUSSINGNAC - VYGON • Sistema abierto, transmitiendo presión positiva continua a la vía aérea del paciente con respiración espontánea. • Generación de presión positiva per el efecto yet (Principio de Bernuolli), consiste en inyección de gas a alta velocidad a través de unos diminutos canales existentes en su interior que originan una aceleración de las moléculas. • Depende de la velocidad de flujo de 02 para generar presión. • Permite la comunicación y la rehinalación de CO2 • Evitar en pacientes con taquipnea (> 25rpm) FLUJO (lpm) CPAP/PEEP (cmH20) 10 2,5-3,0 15 4,5 – 5 20 7,0 – 8,0 25 8,5 – 10,0 <25 > 10
  • 29. P P COMPONENTES Caudalimetro alto flujo Válvula de Boussignac Mascarilla oronasal Arnés de sujección Manómetro
  • 30. IRA hipoxémica FR > 25lpm; Sat02 <90% con FiO2 > 0,5 TRATAMIENTO ESTÁNDAR + VMNI CPAP INICIO 5 cmH2O Aumento de 2 en 2 hasta valor mínimo efectivo ↑ Trabajo respiratorio Sat02 <90% i pC02 N ↑ CPAP (máx 2cmH2O) ↑ Fi02 y/o ↑CPAP VALORAR IOT ↑ trabajo respiratorio Hipercapania Desadaptación CAMBIAR MODO BiPAP IPAP = 8-10 cmH20 EPAP = 4-6 cmH20 MEJORÍA CLÍNICA Y GASOMÉTRICA - Control factor desencadenante - No disnea ni trabajo respiratorio - No hipercapnia - No acidosis respiratoria - Sat02 > 90%; Pa02 >75mmHg con Fi02 50% RETIRADA Reducir 2 en 2 cmH2O comprobando que mantiene Sat02>90% con Fi02 <0,5 ↑ IPAP < 2h
  • 31.
  • 33. JUANITA de 85 años con antecedentes de: • No RAM • FRVC: - HTA crónica. Miocardiopatia hipertrófica. IC grado III-IV NYHA. - DM2 - DLP • FA permanente • Intervenciones quirúrgicas: Prótesis cadera izquierda. • Tratamiento habitual: Furosemida, espironolactona, acenocumarol, oxigenoterapia domiciliaria 1,5l/h 16h/día. • Motivo de consulta: Aumento de su disnea habitual en los últimos 3 días, siendo presente en reposo, con disminución de diuresis, ortopnea de 2 almohadas y tos seca sin fiebre ni mucosidad mucopurulenta.
  • 34. • EXPLORACIÓN FÍSICA: • Constantes: FC 115lpm arrítmico, FR: 38 rpm; TA: 200/110mmHg; Sat02 89% (GN a 1,5l/h); • Consciente, orientada y colaboradora. Glasgow 15 • Obesidad • Normocoloreada. Normohidratada. • Taquipneica, Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y respiración abdominal. • AC: Arrítmica, soplo sistólico II/VI foco aórtico • AP: Crepitantes inspiratorios en los dos tercios inferiores de ambos campos • ABD: Globuloso, blando y depresible. No doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos presentes. Percusión timpánica. No hernias ni megalias ni masas. • Edemas bimaleolares y hasta rodillas con fóvea. No signos de TVP.
  • 35. • ANALÍTICA DE SANGRE: • Hb y BQ: ProBNP 6,143; CPK 150; Troponina 0,019; INR 2,16; Resto normal. • GSA (02 10l/min con VMK 50%): • pH 7,43 • Pa02: 57 mmHg • PaC02: 42mmHg • HCO3: 27mmol/l • Ácido láctico: 2,3; Sat02: 87% • ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: • Insuficiencia respiratoria hipoxemica aguda • Edema agudo de pulmón en Rx tórax • Emergencia hipertensiva ¿Qué hacemos?
  • 36. IRA hipoxémica FR > 25lpm; Sat02 <90% con FiO2 > 0,5 TRATAMIENTO ESTÁNDAR + VMNI CPAP INICIO 5 cmH2O Aumento de 2 en 2 hasta valor mínimo efectivo ↑ Trabajo respiratorio Sat02 <90% i pC02 N ↑ CPAP (máx 2cmH2O) ↑ Fi02 y/o ↑CPAP VALORAR IOT ↑ trabajo respiratorio Hipercapania Desadaptación CAMBIAR MODO BiPAP IPAP = 8-10 cmH20 EPAP = 4-6 cmH20 MEJORÍA CLÍNICA Y GASOMÉTRICA - Control factor desencadenante - No disnea ni trabajo respiratorio - No hipercapnia - No acidosis respiratoria - Sat02 > 90%; Pa02 >75mmHg con Fi02 50% RETIRADA Reducir 2 en 2 cmH2O comprobando que mantiene Sat02>90% con Fi02 <0,5 ↑ IPAP < 2h
  • 37. CONCLUSIONES • Tratamiento de primera línea en pacientes con IRA hipercapnica en la EPOC o en el EAPC. • Mejoría de la clínica a los pocos minutos de su aplicación • Cambios gasométricos favorables de pH, PaC02 y PaO2 • Disminuye incidencia de IOT, aunque no se debe demorar en caso de necesidad • Disminuye mortalidad hospitalaria • Disminución estancia hospitalaria • Mantener monitorizado y vigilado en paciente en todo momento • Tiempo máximo de tratamiento 8h con CPAP y 12h con BiPAP
  • 38. BIBLIOGRAFIA • Almela, A.; Manual de bolsillo de VMNI. Aplicación de la técnica paso a paso. • Almela, A; Alcover, V.; La interfase en urgencias. València. 2008 • Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, F.J.; Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª edición. Barcelona. Elviser. 2015. • Rialp Cervera, G; del Castillo Blanco, A.; Pérez Aizcorreta, O.; Parra Morais, L.; Ventilación mecánica no invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el edema agudo de pulmón cardiogénico. Revista medicina intensiva (SEMICYUC). Elviser. 2014. 38(2):111-121. • Aguilar Rodríguez F. et al; Manual de diagnostico y terapéutica médica, Hospital Universitario 12 de Octubre; 7º edición. Madrid. 2012. • Manual de ventilación mecánica no invasiva. Grupo de trabajo VMNI del Hospital General Universitario de Ciudad Real. • Urgencias clínico [Internet]. https://www.urgenciasclinico.com/PDF/PONENCIAS_CURSO_2011/VMNI.pdf