Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Principles of Pharmacotherapy in Hypertension 56 01 14

10.120 visualizaciones

Publicado el

Principles of Pharmacotherapy in Hypertension
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. อรัมษ์ เจษฎาญานเมธา
ภ.บ., Pharm.D., Ph.D.

แหล่งข้อมูล
เอกสารประกอบการสอนของอาจารย์อรัมษ์ เจษฎาญาณเมธา update ปี 56
กราบขอบพระคุณ ผู้ใช้นามแฝง "เด็กชายสมันตภัทร แฟนคลับอาจารย์กวง"
https://www.facebook.com/groups/130351363675246/

Publicado en: Salud y medicina

Principles of Pharmacotherapy in Hypertension 56 01 14

  1. 1. หลักการใช้ยาบาบัดในโรคความดันเลือดสูงPrinciples of Pharmacotherapy in Hypertensionผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดรผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.. อรัมษ์อรัมษ์ เจษฎาญานเมธาเจษฎาญานเมธาภภ..บบ..,, PPhhaarrmm..DD..,, PPhh..DD..เป้าหมายของบทเรียนเพื่อให้ผู้เรียนได้รับความรู้ และมีความเข้าใจในพยาธิกาเนิด ลักษณะแสดงทางคลินิก การประเมินผู้ป่วยแนวทางการรักษา การใช้ยา และ การติดตามการใช้ยาในผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูงวัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรมเมื่อศึกษาบทเรียนนี้แล้ว ผู้เรียนจะมีความสามารถดังต่อไปนี้1. ระบุถึงความสาคัญของการควบคุมความดันเลือดเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด(cardiovascular diseases)2. อธิบายถึงพยาธิสรีระวิทยาของการเกิด ลักษณะแสดงทางคลินิก และระบุปัจจัยเสี่ยงของโรคความดันเลือดสูง3. อธิบายโดยคร่าวๆ ถึงหลักการประเมินผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูง ตามหลักของ the SeventhReport of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High BloodPressure (JNC 7) และทราบถึงแนวทางปฏิบัติอื่นๆ ที่ปรากฎอยู่4. อธิบายถึงแนวทางการรักษาโรคความดันเลือดสูงทั้งการใช้ยาและไม่ใช้ยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคความดันเลือดสูงทั่วไป และ ผู้ป่วยความดันเลือดสูงในสภาวะพิเศษ รวมถึงผู้ป่วยที่มีโรคร่วมเป็นข้อบ่งใช้จาเป็น(compelling indications) ได้แก่ โรคหัวใจล้มเหลว โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคเบาหวานโรคไตเรื้อรัง โรคหลอดเลือดสมอง รวมทั้งผู้ป่วย สภาวะพิเศษอื่นๆ ได้แก่ ผู้ป่วยตั้งครรภ์ และผู้ป่วยภาวะความดันเลือดสูงวิกฤต5. เมื่อได้รับกรณีศึกษา สามารถประเมิน และวางแผนการให้บริบาลทางเภสัชกรรมอย่างถูกต้องเหมาะสมแก่ผู้ป่วย6. ระบุถึงแนวทางในการให้คาปรึกษาเพื่อการใช้ยาและปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเหมาะสมแก่ผู้ป่วยโรคความดันเลือดสูงได้7. ระบุถึงบทบาทของเภสัชกรในการให้บริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูง ทั้งในระยะเฉียบพลันและเรื้อรังได้
  2. 2. 2 | P a g eบทนาไม่มีผู้ใดทราบอย่างแน่นอนว่า ค่าปกติของความดันเลือดในหลอดเลือดแดงควรเป็นเท่าไรจึงจะไม่ก่อให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในปัจจุบัน โรคความดันเลือดสูง (hypertension) หมายถึง ภาวะที่บุคคลมีระดับความดันเลือด systolic และ/หรือ diastolic มีค่าตั้งแต่ 140/90 mm Hg ขึ้นไป จากการศึกษาทางระบาดวิทยา พบว่า ภาวะที่บุคคลมีความดันเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งนาไปสู่การเสียชีวิตและทุพลภาพของประชากรมนุษย์ทั่วโลก ทั้งนี้องค์การอนามัยโลกได้รายงานในปี พ.ศ.2545 ว่า ทั่วโลกมีผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูงโดยประมาณ 1 พันล้านคน และประชากรโลกประมาณ 7.1ล้านคนต่อปี เสียชีวิตโดยมีสาเหตุเกี่ยวเนื่องกับโรคความดันเลือดสูง Prospective Studies CollaborationGroup (รูปที่ 1 และ 2) รายงานการศึกษาแบบ meta-analysis ที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อศึกษาความสัมพันธ์ของระดับความดันเลือดกับอัตราการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ช่วงอายุต่างๆ โดยรวบรวมข้อมูลจากobservational studies จานวน 61 การศึกษา ผลการศึกษาพบ อัตราการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้แก่ ischemic heart disease และ stroke มีความสัมพันธ์แบบแปรผันตรงกับระดับความดันเลือด โดยอัตราการตายสูงขึ้นเมื่อระดับความดันเลือดสูงขึ้น ความสัมพันธ์นี้พบได้ตั้งแต่ระดับความดันเลือด systolic 115 mmHg และ diastolic 75 mm Hg ขึ้นไป อีกทั้งพบได้ในทุกช่วงอายุที่ทาการศึกษา (40-89 ปี) เมื่อพิจารณาจากกราฟจะพบว่า อัตราการตายเพิ่มสูงขึ้นเป็นสองเท่า เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของระดับความดันเลือด systolic 20 mmHg หรือ diastolic 10 mm Hgรูปที่ 1 ความสัมพันธ์ของอัตราการตายของกลุ่มประชากรในช่วงระยะเวลา 10 ปี จากสาเหตุของโรคหลอดเลือดหัวใจ กับระดับความดันเลือด ณ จุดเริ่มต้นที่ช่วงอายุต่างๆ
  3. 3. 3 | P a g eรูปที่ 2 ความสัมพันธ์ของอัตราการตายของกลุ่มประชากรในช่วงระยะเวลา 10 ปี จากสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองกับระดับความดันเลือด ณ จุดเริ่มต้นที่ช่วงอายุต่างๆพยาธิสรีรวิทยา ปัจจัยเสี่ยง และลักษณะแสดงทางคลินิกพยาธิกาเนิดของการเกิดภาวะความดันเลือดสูง นั้นยังเป็นที่ศึกษาและโต้เถียงกันอยู่ในหมู่นักวิจัยทางการแพทย์ โดยทฤษฎีส่วนใหญ่จะเกี่ยวโยงสาเหตุของโรคกับ hemodynamic parameters ที่สาคัญ 2 ตัวคือ cardiac output (CO) และ total peripheral resistance (TPR) ซึ่งทั้ง 2 parameters นี้เป็นตัวกาหนดระดับของ arterial blood pressure (ABP) ดังสมการ ABP = CO x TPR ปัจจัยต่างๆที่มีส่วนในการควบคุมระดับความดันเลือดจะมีผลต่อการเพิ่มหรือลดของ CO หรือ ABP ดังแสดงในรูปที่ 3 Cardiac output (หน่วยเป็นปริมาตรต่อเวลา) มีค่าขึ้นกับอัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate) และปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายในการบีบตัวครั้งหนึ่ง (stroke volume) โดย heart rate อยู่ภายใต้การควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic และ parasympathetic ในขณะที่ stroke volume ถูกกาหนดโดย แรงในการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (ventricular force of contraction หรือ cardiac contractility ซึ่งถูกควบคุมด้วยระบบประสาทอัตโนมัติเช่นกัน) และ เลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (venous return) ซึ่งปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจนั้นถูกกาหนดโดยการกักเก็บเลือดภายในหลอดเลือดดา (venous capacitance) ก่อนไหลกลับเข้าสู่หัวใจและปริมาตรของของเหลวภายในหลอดเลือดทั่วร่างกาย (intravascular volume) Venous capacitanceถูกควบคุมโดยระบบประสาทอัตโนมัติจากการควบคุมการขยายตัว หดตัว ของหลอดเลือดดาทั่วร่างกายในขณะที่ intravascular volume ถูกควบคุมด้วยการทางานของไตซึ่งควบคุมการกักเก็บน้าและเกลือ และจากปัจจัยอื่นๆ เช่น ปริมาณสารคอลลอยด์ในเลือด เป็นต้น สาหรับความต้านทานในการไหลของเลือด (totalperipheral resistance) นั้น มีปัจจัยที่ควบคุมสาคัญ 2 ปัจจัย คือ ขนาดของหลอดเลือดแดง (arteriolar radius)และ ความหนืดของเลือด (blood viscosity) ขนาดของหลอดเลือดแดงนั้นถูกควบคุมโดยปัจจัยหลายระดับ ทั้งในระดับเฉพาะที่ (local regulation) เฉพาะบริเวณ (regional regulation) หรือทั่วร่างกาย (systemic regulation)เมื่อหลอดเลือดหดตัวก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ TPR ในขณะที่การขยายตัวส่งผลตรงข้าม ปัจจัยต่างๆ ที่กล่าว
  4. 4. 4 | P a g eมาแล้วทั้งหมดนั้น จะส่งผลต่อกันและกัน เพื่อคงไว้ซึ่งระดับความดันเลือดที่เหมาะสมต่อการรักษาภาวะสมดุลในการดารงชีวิตของร่างกายอาจแบ่งกระบวนการควบคุมความดันเลือดเป็น 3 ประเภท ตามความรวดเร็วในการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับความดันเลือด คือ early response, intermediate response และ late response1. Early response เป็นการตอบสนองที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ในระยะเวลาเพียงวินาที ถูกควบคุมด้วยระบบประสาทอัตโนมัติทั้ง sympathetic และ parasympatheticในกรณีที่มีการเพิ่มขึ้นของความดันเลือดอย่างรวดเร็ว จะก่อให้เกิดการกระตุ้น baroreceptor ส่งผลให้เกิดส่งสัญญาณไปยัง vasomotor center ในสมองส่วน brainstem (medulla) ทาให้เกิดการลดลงของsympathetic outflow ไปยังหัวใจ และหลอดเลือดทั้งแดงและดา ส่งผลลดอัตราการเต้นของหัวใจ และเกิดการขยายตัวของหลอดเลือดแดงและดา ตามด้วยการลดลงของ TPR (จากการขยายตัวของหลอดเลือด) และ CO(จากการลดลงของ heart rate และการเพิ่ม venous capacitance) นอกจากมีการลดลงของ sympatheticoutflow ในขณะเดียวกันมีการเพิ่มขึ้นของ parasympathetic outflow ไปยังหัวใจอีกด้วย ซึ่งส่งผลลดอัตราการเต้นของหัวใจเช่นกัน นอกจาก baroreceptor reflex แล้วยังมีกลไกอื่นๆอีกที่ไม่ได้กล่าวในที่นี้ เช่นchemoreceptor reflex และ volume receptor reflex เป็นต้น2. Intermediate response เป็นการตอบสนองโดยใช้ระยะเวลาเป็นนาที หรือชั่วโมง ถูกควบคุมโดยrenin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) และการหลั่ง antidiuretic hormone (ADH) จากhypothalamus โดยเมื่อมีการลดลงของความดันเลือดจะกระตุ้นให้มีการหลั่ง renin จากไตเพิ่มขึ้น (จากafferent arteriole baroreceptor reflex, การเพิ่ม sympathetic outflow ไปยังไต และการกระตุ้น maculaForce of contraction Venous ReturnVenous capacitanceIntravascular volumeStroke Volume Heart RateCardiac Output Total Peripheral Resistanceรูปที่ 3 ปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อระดับความเลือดของหลอดเลือดแดงในร่างกายARTERIAL BLOOD PRESSUREXXXForce of contraction Venous ReturnVenous capacitanceIntravascular volumeStroke Volume Heart RateCardiac Output Total Peripheral Resistanceรูปที่ 3 ปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อระดับความเลือดของหลอดเลือดแดงในร่างกายARTERIAL BLOOD PRESSUREXXX
  5. 5. 5 | P a g edensa) Renin ที่ถูกหลั่งเพิ่มขึ้นจะเปลี่ยน angiotensinogen ที่สังเคราะห์ขึ้นภายในตับและที่อื่นๆ ไปเป็นangiotensin I ซึ่งถูกเปลี่ยนต่อไปเป็น angiotensin II โดย angiotensin converting enzyme (ACE) ซึ่งพบที่ปอดและหลอดเลือดทั่วร่างกาย Angiotensin II ก่อให้เกิดผลต่างๆ เช่น กระตุ้นให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดโดยตรง กระตุ้นการหลั่ง aldosterone จากต่อมหมวกไต ซึ่งมีผลเพิ่มการดูดซึมกลับของน้าและเกลือจากท่อไต ADH ถูกหลั่งเพิ่มขึ้นจาก hypothalamus เมื่อมีการลดลงของความดันเลือด ทั้งนี้จากการกระตุ้นผ่าน baroreceptor reflex และการกระตุ้นของ angiotensin II ที่เพิ่มขึ้นด้วย3. Late response เป็นการตอบสนองที่เกิดขึ้นในระยะเวลาหลายวันหรือเป็นสัปดาห์ อวัยวะที่มีบทบาทสาคัญ คือ ไตโดยหากความดันสูงขึ้น จะเพิ่มการขับน้าและเกลือออกจากร่างกายผ่านทางไตกระบวนการตอบสนองเพื่อควบคุมความดันเลือดที่กล่าวมาแล้วนั้นเกิดขึ้น เพื่อช่วยให้สามารถดารงสมดุลของร่างกายไว้ได้เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อร่างกาย โดยยอมให้มีการเปลี่ยนแปลง arterial pressure จากการปรับเปลี่ยน CO หรือ TPR ให้เหมาะสมกับความต้องการ ก่อนที่จะปรับความดันเลือดให้อยู่ในสภาวะปกติที่ควรเป็นของร่างกาย อย่างไรก็ตามในสภาวะที่เกิดพยาธิสภาพ เช่นความผิดปกติในการกาจัดเกลือ หรือการกระตุ้นระบบประสาท หรือฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมความดัน ก็จะก่อให้เกิดภาวะความดันเลือดสูงได้อาจแบ่งโรคความดันเลือดสูงได้เป็น 2 ประเภทตามสาเหตุ คือ1. Primary hypertension คือ โรคความดันเลือดสูงที่ไม่สามารถระบุสาเหตุที่ก่อให้เกิดพยาธิสภาพได้(no identifiable cause) ประมาณ 90-95% ของผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูงจะได้รับการวินิจฉัยด้วยprimary hypertension2. Secondary hypertension คือ โรคความดันเลือดสูงที่สามารถตรวจพบสาเหตุ หรือ รอยโรค(lesion) ที่ก่อให้เกิดภาวะความดันเลือดสูง เช่น ความผิดปกติที่ไต หรือ ต่อมหมวกไต หรืออาจเกิดขึ้นเนื่องมาจากการใช้ยา เช่น oral contraceptives, oral decongestants เป็นต้น ตัวอย่างของสาเหตุที่ก่อให้เกิดsecondary hypertension นั้นแสดงไว้ในตารางที่ 1Primary hypertension เป็นประเภทของภาวะความดันเลือดสูงที่พบได้บ่อยกว่า secondaryhypertension ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค (risk factors) ของ primary hypertension แบ่งได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ คือ1. ปัจจัยทางพันธุกรรม (Hereditary factors) เชื่อกันว่าความบกพร่องทางพันธุกรรม(genetic defect) มีส่วนสาคัญในการก่อให้เกิดภาวะความดันเลือดสูง สิ่งสนับสนุนความเชื่อนี้มาจากการค้นพบว่า การเบี่ยงเบนของยีนส์บางกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการสร้างสารที่มีหน้าที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมระบบการไหลเวียนเลือดและการทางานของหลอดเลือดภายในร่างกาย ก่อให้เกิดภาวะความดันเลือดสูงได้นอกจากนี้ยังพบว่า ในครอบครัวที่บิดามารดาเป็นโรคความดันเลือดสูง บุตรที่เกิดขึ้นมีโอกาสเป็นโรคความดันเลือดสูงมากกว่าบุตรที่บิดาและมารดาไม่เป็นโรคความดันเลือดสูง ตัวอย่างของความผิดปกติทางพันธุกรรมที่อาจก่อให้เกิดโรคความดันเลือดสูง เช่น
  6. 6. 6 | P a g eตารางที่ 1 ตัวอย่างสาเหตุที่อาจก่อให้เกิด secondary hypertensionRenal and Genitourinary DiseaseRenoparenchymal diseaseRenovascular diseaseChronic kidney diseaseObstructive uropathyVascular causesCoarctation of AortaVasculitisEndocrine causesPrimary aldosteronismPheochromocytomaThyrotoxicosisNeurogenic causesPsychogenicIncreased intracranial pressureDrug-induced causesAdrenocorticosteroidsAlcoholAppetite suppressantsCyclosporineEstrogensErythropoietinMonoamine oxidase inhibitorsNon-steroidal anti-inflammatory drugsOral contraceptivesOral decongestantsTacrolimusTricyclic antidepressants (TCAs)- ความบกพร่องทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการขับ sodium ออกโดยไต- ความบกพร่องทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับ sodium/calcium transport ของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด- ความผันแปรในพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการกาหนดระดับการสร้างสารจาพวก angiotensino-gen หรือ renin หรือ สารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการหดตัวขยายตัวของหลอดเลือด เช่นcatecholamines, insulin, endothelin หรือตัวรับ (receptor) ของสารเหล่านี้บนหลอดเลือด เป็นต้น2. ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม (environmental factors) ตัวอย่างเช่น การสูบบุหรี่ (smoking), โรคอ้วน(obesity) และ ภาวะไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia), การรับประทานเกลือมากเกิน (excessive salt intake),การไม่ออกกาลังกาย (physical inactivity), ความเครียดทางอารมณ์ (emotional stress), หรือ การดื่มอัลกอฮอล์ในปริมาณมากๆ (excessive alcohol intake)จากปัจจัยเสี่ยงที่กล่าวมาแล้ว มีผู้เสนอถึงทฤษฎีการเกิด primary hypertension ไว้ดังแสดงในรูปที่ 4อย่างไรก็ตามทฤษฎีของการเกิดภาวะความดันเลือดสูงแบบไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด ยังไม่เป็นที่ตกลงแน่นอนในปัจจุบัน
  7. 7. 7 | P a g eเมื่อเกิดภาวะความดันเลือดสูง ผู้ป่วยมักไม่มีอาการแสดงใดๆ และมักรู้สึกแข็งแรงดี ยกเว้นในผู้ป่วยรายที่มีความดันเลือดสูงมากๆ อาจมีอาการปวดศีรษะเกิดขึ้นได้ โดยผู้ป่วยบางรายอาจเข้าใจผิดได้ว่า ถ้าตนไม่ปวดศีรษะ ใช้เป็นเครื่องบ่งชี้ว่าความดันเลือดไม่สูง ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะความดันเลือดสูงเรื้อรังอยู่เป็นเวลานาน โดยไม่ได้รับการรักษา มักก่อให้เกิดการทาลายอวัยวะของร่างกาย เรียกว่า target organ damage ที่สาคัญ คือ หัวใจ สมอง ไต ตา และหลอดเลือดแดง โดยสาเหตุสาคัญส่วนหนึ่งเชื่อว่า ความดันเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิด atherosclerosis และarteriosclerosis ของหลอดเลือด ส่งผลให้หลอดเลือดตีบ อุดตัน ผนังหลอดเลือดไม่ยืดหยุ่นและฉีกขาดได้ง่ายและก่อให้ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวขึ้น (cardiac hypertrophy) ดังนั้นหัวใจต้องทางานหนักขึ้นเพื่อส่งเลือดออกจากหัวใจโดยใช้แรงดันที่สูงขึ้นจากการที่มีแรงต้านในการไหลของเลือดสูงขึ้นและต้องการออกซิเจนเพื่อเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจมากขึ้น ก่อให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว หรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ในส่วนของไต การที่ความดันเลือดสูงเรื้อรังก่อให้เกิด arteriosclerosis ของ afferent arteriole, เกิดภาวะglomerulosclerosis และ ความเสียหายต่อเนื้อเยื่อของท่อไต (tubulointerstitial injury) จึงก่อให้เกิดภาวะไตเสื่อมเรื้อรังได้ ตารางที่ 2 แสดงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้จากการมีความดันเลือดสูงเรื้อรัง Defect in sodium excretion Defect in sodium/calcium transport of smooth muscle cell Defect causing increased in humoral factors e.g. angiotensin II, renin,catecholamines, insulin, endothelin or their receptors+Excess salt intakeSalt and water retention Increased vascular reactivityIncreased plasma &extracellular fluid volumeVasoconstrictionIncreased cardiac output Increased total peripheralresistanceHYPERTENSIONรูปที่ 4 Hypothetical theory for pathogenesis of primary hypertensionautoregulation Defect in sodium excretion Defect in sodium/calcium transport of smooth muscle cell Defect causing increased in humoral factors e.g. angiotensin II, renin,catecholamines, insulin, endothelin or their receptors+Excess salt intakeSalt and water retention Increased vascular reactivityIncreased plasma &extracellular fluid volumeVasoconstrictionIncreased cardiac output Increased total peripheralresistanceHYPERTENSIONรูปที่ 4 Hypothetical theory for pathogenesis of primary hypertensionautoregulation
  8. 8. 8 | P a g eตารางที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการมีความดันเลือดสูงเรื้อรังหัวใจIschemic heart disease (angina, myocardial infarction)Heart failureLeft ventricular hypertrohyสมองCerebrovascular disease (stroke, transient ischemic attack)Hypertensive encephalopathyDementiaไตChronic nephrosclerosisตาHypertensive retinopathyหลอดเลือดแดงPeripheral arterial diseaseDissecting aortic aneurysmการประเมินผู้ป่วยการตรวจวัดความดันเลือดความดันเลือดภายในหลอดเลือดแดง เกิดขึ้นจากการบีบตัวและคลายตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ค่าความดันสูงสุดเรียก systolic pressure เกิดขึ้นขณะหัวใจห้องล่างบีบตัว ส่วนค่าต่าสุดเรียก diastolicpressure เกิดขึ้นขณะหัวใจห้องล่างคลายตัว ผลต่างระหว่าง systolic และ diastolic pressure เรียก pulsepressure ซึ่งโดยปกติไม่ควรเกิน 50 mm Hg ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีความยืดหยุ่นของหลอดเลือดแดงใหญ่ aorta(aortic compliance) ลดลง จะก่อให้เกิด pulse pressure ที่สูงขึ้น ซึ่งอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้โดยปกติเมื่อวัดความดันเลือดในหลอดเลือดแดงจะรายงานเป็นค่า systolic pressure ต่อค่า diastolicpressure เขียนเป็น systolic pressure/diastolic pressure เช่น 140/90 (ในกรณีนี้ ภาษาอังกฤษจะอ่าน / ว่า‘over’) โดยค่าเฉลี่ยของความดันเลือดต่อการบีบตัวของหัวใจหนึ่งครั้งนั้นเรียก mean arterial pressure(MAP) ซึ่งคานวณได้โดยใช้สมการMAP = diastolic pressure + 1/3 pulse pressure
  9. 9. 9 | P a g eการวัดความดันเลือดในทางคลินิกทั่วไปเป็นการวัดโดยอ้อม (ไม่ได้วัดภายในหลอดเลือดแดงโดยตรง)นิยมใช้วิธีการวัดที่เรียกว่า sphygmomanometry โดยใช้เครื่องมือ sphygmomanometer ซึ่งวิธีการคือ เพิ่มความดันเพื่อกดหลอดเลือดแดงที่ต้องการวัด ทั่วไปมักใช้ brachial artery ของต้นแขน โดยเพิ่มอากาศเข้าไปในถุงยางที่มีผ้าหุ้ม (cuff) ซึ่งพันอยู่รอบต้นแขนเหนือข้อศอก ขณะเดียวกันใช้ stethoscope ฟังเสียงการไหลของเลือดในหลอดเลือดแดงบริเวณที่อยู่ถัดลงมา เมื่อเพิ่มความดันใน cuff จนเกิน systolic pressure จะไม่ได้ยินเสียงตามจังหวะการเต้นของชีพจร และเมื่อลดความดันลงอย่างช้าๆ จะเริ่มเกิด turbulent flow ของเลือดที่ไหลผ่านหลอดเลือดที่ตีบแคบ เสียงที่ได้ยินนี้ดังตามจังหวะการเต้นของชีพจร เรียก Korotkoff sound ความดันณ จุดที่เริ่มได้ยินเสียงนี้ คือ systolic blood pressure (SBP) เมื่อความดันจาก cuff ลดลงไปเรื่อยๆ จนเท่ากับdiastolic blood pressure (DBP) เสียงที่ได้ยินจะหายไป ดังนั้น ความดันที่วัดได้ ณ จุดที่เสียงหายไปถือเป็นdiastolic pressure การวัดความดันโดยฟังเสียง Korotkoff sound นี้เรียก auscultatory method ในผู้ป่วยบางรายที่ไม่ทราบว่าความดัน systolic เป็นเท่าไรอาจใช้วิธีคลาชีพจรที่เรียกว่า palpatory method เพื่อหาค่าโดยประมาณของ SBP โดยคลาชีพจรที่บริเวณ radial artery แทนการฟังเสียงโดยใช้ stethoscope ความดันในcuff ณ จุดที่ไม่สามารถคลาชีพจรได้ถือเป็น SBP แต่ไม่สามารถวัด DBP ได้โดย palpatory method การวัดโดยทั้งสองวิธีจะช่วยยืนยันผลของการวัดซึ่งกันและกันได้ ในปัจจุบันเพื่อลดการปนเปื้อนของสารปรอทในสิ่งแวดล้อม และเพิ่มความสะดวกในการวัดความดันเลือด มีการใช้ non-mercury sphygmomanometer กันมากขึ้น โดยเครื่องมือเหล่านี้อาจตรวจวัดเสียง หรือ การสั่น แล้วแปรผลสัญญาณเป็นความดันเลือดที่วัดได้ข้อควรระวังคือการใช้เครื่องวัดเหล่านี้จาเป็นต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องของเครื่องมืออย่างสม่าเสมอเนื่องจากเกิดความคลาดเคลื่อนหรือผิดพลาดได้ง่ายหลักในการวัดความดันเลือดในคลินิก JNC 7 ได้ให้คาแนะนาไว้หลายประการดังแสดงในตารางที่ 3เภสัชกรควรมีความเข้าใจในหลักการวัดความดันเลือดที่ถูกต้อง เนื่องจากการปรับเปลี่ยนยาให้กับผู้ป่วยจาเป็นต้องอาศัยระดับความดันเลือดที่วัดได้ ดังนั้นหากระดับความดันที่วัดได้ไม่ถูกต้อง จะทาให้ประสิทธิภาพและความปลอดภัยจากการใช้ยาของผู้ป่วยบกพร่องไปได้โดยไม่จาเป็นรูปที่ 5 การวัดความดันเลือดโดยใช้ sphygmomanometer
  10. 10. 10 | P a g eสาหรับการแบ่งระดับความดันเลือดที่วัดได้นั้น (blood pressure classification) JNC 7 ได้กาหนดไว้ดังแสดงในตารางที่ 4 การแบ่งระดับความดันเลือดตามตารางที่ 4 นี้ ควรใช้ความดันเลือดที่เป็นค่าเฉลี่ยจากการวัดอย่างน้อย 2 ครั้งในหนึ่งโอกาส (visit) และ ควรยืนยันผลการวัดอย่างน้อยอีก 1 โอกาส ก่อนที่จะวินิจฉัยผู้ป่วยว่าเป็นโรคความดันเลือดสูง หาก SBP และ DBP ที่วัดได้อยู่ใน category ที่แตกต่างกัน ให้ใช้ category ที่สูงกว่าเป็นตัวกาหนด category ของคนไข้คนนั้น ตัวอย่าง เช่น ความดันเลือดที่วัดได้เท่ากับ 160/92 ควรจัดอยู่ในกลุ่ม stage 2 hypertension เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีความดันเลือดในระดับที่จัดเป็น prehypertension ยังไม่ถือว่าได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคความดันเลือดสูง แต่ควรเพิ่มความใส่ใจในการป้องกันเพื่อป้องกันการพัฒนาไปเป็นโรคความเลือดสูง ผู้มีความดันในระดับ prehypertension ยังไม่จาเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยา แต่ควรได้รับคาแนะนาเพื่อเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมชีวิต (lifestyle modification) ให้มีความเหมาะสมที่จะป้องกันการเกิดภาวะ hypertension ขึ้น สาหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคความดันเลือดสูง จะมีความดันเลือดตั้งแต่ 140/90 mm Hg ขึ้นไป โดยแบ่งเป็น stage 1 และ 2 ตามระดับความดันเลือดที่ตรวจวัดได้ ในกรณีที่ตรวจพบความผิดปกติของอวัยวะสาคัญ (target organ damage) ในระยะเฉียบพลันร่วมด้วย ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาในทันที ในกรณีที่ไม่พบความผิดปกติดังกล่าว JNC 7 ได้ให้คาแนะนาในการตรวจติดตามผู้ป่วยตามระดับความดันเลือด ดังแสดงในตารางที่ 5ในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยสูงอายุ อาจพบภาวะความดันเลือดสูงที่เรียกว่า isolatedsystolic hypertension ซึ่งเป็นภาวะที่ SBP มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mm Hg ในขณะที่ DBP มีค่าต่ากว่า90 mm Hg ดังนั้นค่า SBP เป็นเพียงค่าเดียวที่สูงกว่าค่าความดันปกติ โดยพบได้บ่อยในผู้ป่วยสูงอายุ ทั้งนี้เนื่องจาก เมื่ออายุ 50 ปีขึ้นไป ค่า SBP จะยังคงสูงขึ้นไปเรื่อยๆ ในขณะที่ DBP เริ่มคงที่หรือลดลง ด้วยเหตุนี้ภาวะ diastolic hypertension พบได้บ่อยในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 50 ปี ในขณะที่ systolic hypertension พบได้บ่อยกว่าเมื่อผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปี ปัจจุบันเชื่อว่าภาวะที่ SBP มีระดับสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญมากๆ ต่อการเกิดโรคของหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยสูงอายุ และ จาเป็นที่ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาเพื่อลดอัตราการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด โดย JNC 7 ได้เน้นย้าว่า การศึกษาทางคลินิก เช่น Antihypertensive andLipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) และ Controlled Onset VerapamilInvestigation of Cardiovascular Endpoints (CONVINCE) พบการควบคุม DBP ให้อยู่ในระดับเป้าหมายมีอัตราความสาเร็จมากกว่าร้อยละ 90 ในขณะที่อัตราความสาเร็จในการควบคุม SBP น้อยกว่ามาก คือ ร้อยละ 60-70 ทั้งนี้สาเหตุส่วนหนึ่งเกิดจากทัศนคติของแพทย์ต่อการควบคุมความดันเลือด โดยแพทย์ในระดับปฐมภูมิ(primary care physicians) ร้อยละ 75 ไม่ให้การรักษาเพื่อลดความดันเลือดในผู้ป่วยสูงอายุที่มี SBP ในช่วง140-159 mm Hg และ ไม่ได้พยายามลด SBP ให้ต่ากว่า 140 mm Hg เนื่องจากส่วนใหญ่เคยถูกสอนมาว่าDBP นั้นมีความสาคัญกว่า SBP ในการก่อให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งหากเป็นเช่นนี้ เมื่อประชากรมีอายุสูงขึ้นจะมีผู้ป่วยที่มีค่า SBP สูง และ อัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคไตจะสูงขึ้นด้วยการแบ่งระดับของความดันเลือดตาม JNC7 มีความแตกต่างจากแนวทางปฏิบัติที่เสนอร่วมกันระหว่างEuropean Society of Hypertension (ESH) และ European Society of Cardiology (ESC) แสดงในตารางที่ 6
  11. 11. 11 | P a g eตารางที่ 3 คาแนะนาสาหรับการวัดความดันเลือดในคลินิก ตามรายงานของ JNC 7 เครื่องมือในการวัดไม่ว่าจะเป็นประเภทใดก็ตามต้องมีการตรวจเช็คความถูกต้องอย่างสม่าเสมอ ผู้ทาการวัดต้องได้รับการฝึกฝนเพื่อปฏิบัติด้วยเทคนิคที่ถูกต้อง ผู้ป่วยควรงดชา กาแฟ บุหรี่ การออกกาลังกาย เป็นเวลาอย่างน้อย 30 นาทีก่อนทาการวัด เมื่อวัดความดัน ผู้ป่วยควรอยู่ในท่านั่งโดยควรนั่งพักอย่างสงบก่อนสัก 5 นาทีก่อนทาการวัด เท้าควรอยู่บนพื้นเรียบ แขนวางพักอยู่ในระดับหัวใจ ขนาดของ cuff ที่ใช้ต้องเหมาะสม โดยส่วนที่เป็น cuff bladder จะต้องพันรอบแขนอย่างน้อย 80% ถ้าcuff เล็กเกินไปจะได้ค่าความดันสูงกว่าจริง ประมาณ SBP โดยใช้ palpatory method ที่ radial artery จากนั้นวัดความดันเลือดโดยใช้auscultatory method โดยเพิ่มความดันใน cuff ให้สูงกว่าค่าที่ได้จาก palpatory method ประมาณ 20-30 mm Hg ลดความดันลง (cuff deflation) อย่างช้าในอัตรา 2 mm Hg ต่อวินาที ฟัง Korotkoff sound ที่เกิดขึ้นอ่านค่าความดันเมื่อเริ่มได้ยินเสียงติดต่อกันตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป ซึ่งถือเป็น systolic pressure และค่าความดัน ณ จุดที่เสียงหายไป ถือเป็น diastolic pressure ควรทาการวัดอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 2 นาที หากทาการวัด 2 ครั้งแล้วค่าความดันที่ได้ต่างกันมากกว่า 5 mm Hg ควรทาการวัดเพิ่มเติม แล้วนามาหาค่าเฉลี่ย ควรแจ้งผลให้ผู้ป่วยทั้งโดยการพูดบอก และเขียนค่าความดันที่วัดได้ ควรระบุระดับเป้าหมายความดันเลือดให้ผู้ป่วยทราบด้วย การวัดความดันในท่ายืน ควรกระทาเป็นระยะๆ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะความดันต่าขณะเปลี่ยนอิริยาบถ (postural hypotension) ผู้ป่วยที่รายงานอาการที่อาจบ่งบอกถึงการมี posturalhypotension เช่น เป็นลม หรือวิงเวียนเมื่อเปลี่ยนท่าทาง และในผู้ป่วยที่จะได้รับขนาดยาเพิ่ม หรือเพิ่มยาอีกชนิด ซึ่งอาจก่อให้เกิดภาวะ postural hypotension ได้ตารางที่ 4 การแบ่งระดับของความดันเลือดในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไปตาม JNC 7BP classification SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)Normal <120 และ <80Prehypertension 120-139 หรือ 80-89Stage 1 hypertension 140-159 หรือ 90-99Stage 2 hypertension 160 หรือ 100
  12. 12. 12 | P a g eตารางที่ 5 คาแนะนาในการตรวจติดตามผู้ป่วยโดยใช้ระดับความดันเลือดเป็นเกณฑ์ในกรณีที่ไม่พบ target organ damage ที่จาเป็นต้องรักษาเร่งด่วนสาหรับผู้ใหญ่ระดับความดันที่วัดได้(mm Hg)การตรวจติดตามNormal ตรวจความดันเลือดอีกครั้งในอีก 2 ปีข้างหน้าPrehypertension ตรวจความดันเลือดอีกครั้งในอีก 1 ปีข้างหน้า อาจตรวจติดตามให้เร็วขึ้นโดยพิจารณาจากประวัติของระดับความดันเลือดที่วัดได้ในอดีต (มีแนวโน้มสูงขึ้น)หรือ หากผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือภาวะของ targetorgan damageStage 1 hypertension ยืนยันผลระดับความดันเลือดอย่างช้าที่สุดภายใน 2 เดือน ให้คาแนะนาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตแก่ผู้ป่วย เมื่อยืนยันผลแล้วพิจารณาการรักษาด้วยยาพร้อมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตStage 2 hypertension ควรได้รับการรักษาอย่างช้าที่สุดภายในระยะเวลา 1 เดือน ในกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับความดันเลือดมากกว่า 180/110 mm Hg ควรได้รับการรักษาทันที หรือภายในระยะเวลา 1 สัปดาห์ขึ้นกับสถานการณ์และภาวะแทรกซ้อนที่พบตารางที่ 6 การแบ่งระดับของความดันเลือดในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไปตาม ESH/ESCBP classification SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)Optimal <120 และ <80Normal 120-129 และ/หรือ 80-84High normal 129-139 และ/หรือ 85-89Stage 1 hypertension 140-159 และ/หรือ 90-99Stage 2 hypertension 160-179 และ/หรือ 100-109Stage 3 hypertension 180 และ/หรือ 110Isolated systolic hypertension 140 และ 90
  13. 13. 13 | P a g eการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจผลทางห้องปฏิบัติการและการตรวจด้วยเทคนิคอื่นๆมีวัตถุประสงค์สาคัญ เพื่อ (1) ค้นหาสาเหตุที่ก่อให้เกิดระดับความดันเลือดสูง (identifiable cause) (2)ประเมินถึงสภาวะของ target organ damage ที่เกิดขึ้นเพื่อพิจารณาความเร่งด่วนในการรักษา และเลือกการรักษาที่เหมาะสม และ (3) ค้นหาปัจจัยเสี่ยงหรือโรคอื่นๆ ที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคและใช้ตัดสินใจเลือกการรักษาที่เหมาะสมการซักประวัติ นอกจากประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบันและอดีตแล้ว ต้องซักถึงประวัติครอบครัวประวัติสังคม การรับประทานอาหาร การออกกาลังกาย การแพ้ยา และการใช้ยา อาหารเสริม สมุนไพรอีกด้วย โดยเภสัชกรควรสามารถที่จะระบุถึงยา อาหารเสริม หรือ สมุนไพรที่อาจก่อให้เกิดระดับความดันเลือดสูงขึ้นได้ พร้อมทั้งเสนอแนะแนวทางแก้ไข และให้คาปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่อาจส่งผลให้เกิดภาวะความดันเลือดสูง หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด ในกรณีที่จะมีการรักษาด้วยยา เภสัชกรสามารถที่จะประเมินความสามารถในการใช้ยาตามสั่ง และ วางแผนแก้ไขปัญหาที่คาดว่าจะเกิดขึ้นการตรวจร่างกาย นั้นนอกเหนือจากการตรวจวัดความดันเลือด ยังมีการตรวจตามระบบที่ควรกระทาเพื่อค้นหาสาเหตุของความดันเลือดสูง ภาวะ target organ damage และปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากสัญญาณชีพทั้งสี่ (vital signs) JNC 7 ได้แนะนาการตรวจ optic fundi, body mass index(BMI), auscultation ของหลอดเลือด เช่น carotid artery , abdominal aorta, femoral artery เพื่อพิจารณาถึงการตีบแคบของหลอดเลือดโดยฟังการไหลของเลือด, ขนาดของต่อมไทรอยด์, ฟังเสียงหัวใจและปอด ตรวจคลาอวัยวะในช่องท้อง ไต กระเพาะปัสสาวะ ตรวจความแรงของชีพจรและอาการบวมของแขนและขา รวมทั้งประเมินการทางานของระบบประสาทการตรวจผลทางห้องปฏิบัติการและการตรวจเทคนิคอื่นๆ สิ่งที่ควรตรวจรวมถึง blood chemistryเช่น sodium, potassium, glucose, blood urea nitrogen (BUN), creatinine, calcium, magnesium, lipid profileการตรวจปัสสาวะ และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน หรือโรคไตเรื้อรัง ควรมีการตรวจปริมาณโปรตีนในปัสสาวะด้วย โดยอาจวัด urinary albumin excretion หรือ albumin-to-creatinine ratioเนื่องจากการพบโปรตีนในปัสสาวะชี้ให้เห็นถึงความบกพร่องในการทางานของไต และถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญในการทานายการเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง และการเกิดโรคของหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นการรักษาจึงต้องมุ่งเน้นที่จะป้องกันการเสื่อมสภาพของไต การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเทคนิคอื่นๆที่ไม่ได้กล่าวถึงอาจพิจารณากระทาตามความเหมาะสม เพื่อค้นหาสาเหตุของภาวะความดันเลือดสูง เช่น serum thyroid ในกรณีที่สงสัยภาวะ thyroid disease เป็นต้นตารางที่ 6 แสดงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และ target organ damage ซึ่ง JNC7 ได้เสนอแนะให้มีการสืบค้นในผู้ป่วยภาวะความดันเลือดสูง เพื่อการพยากรณ์โรคและเลือกการรักษาที่เหมาะสม
  14. 14. 14 | P a g eตารางที่ 6 แสดงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และ target organ damageปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญภาวะความดันเลือดสูงอายุ (มากกว่า 55 ปีสาหรับผู้ชาย และ 65 ปีสาหรับผู้หญิง)โรคเบาหวานระดับ LDL-C (หรือ total cholesterol) สูง หรือ ระดับ HDL-C ต่าค่าการกรองผ่านไตโดยประมาณ (estimated GFR) น้อยกว่า 60 ml/นาทีประวัติคนในครอบครัวได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดตั้งแต่อายุน้อย (อายุน้อยกว่า 55ปีสาหรับผู้ชาย และน้อยกว่า 65 ปีสาหรับผู้หญิง)ภาวะที่ตรวจพบ albumin ในปัสสาวะ (microalbuminuria)ภาวะอ้วน (BMI  30 kg/m2) (ตามเกณฑ์ของชาวยุโรป)การไม่ออกกาลังกาย (physical inactivity)การสูบบุหรี่Target organ damageLeft ventricular hypertrophyAngina/myocardial infarctionPrior coronary revascularizationHeart failureStroke/transient ischemic attackDementiaChronic kidney diseasePeripheral arterial diseaseRetinopathyแบบฝึกหัด 1จากกรณีศึกษาต่อไปนี้ ให้ประเมินและวางแผนการตรวจติดตามภาวะความดันเลือดสูงในผู้ป่วยต่อไปนี้1. ผู้ป่วยชายไทย อายุ 45 ปี มาตรวจร่างกายประจาปีวันนี้ พบความดันเลือดวัด 3 ครั้ง ห่างกันทุก 5 นาที ได้ค่าดังนี้วัดครั้งที่ 1 BP 140/98 mm Hgวัดครั้งที่ 2 BP 150/100 mm Hgวัดครั้งที่ 3 BP 146/98 mm Hgผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ BUN 12 mg/dL, Scr 1.1 mg/dL, Total cholesterol 180 mg/dL HDL-C 55 mg/dL, LFTs: withinnormal limitไม่ได้รับประทานยาอะไรเป็นประจา2. ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 46 ปี มาตรวจร่างกายประจาปีวันนี้ พบความดันเลือดวัด 2 ครั้ง ห่างกัน 5 นาที ได้ค่าดังนี้วัดครั้งที่ 1 BP 152/100 mm Hg
  15. 15. 15 | P a g eวัดครั้งที่ 2 BP 150/96 mm Hgผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เป็นปกติไม่ได้รับประทานยาอะไรเป็นประจา3. ผู้ป่วยชายไทย อายุ 42 ปี มาตรวจวัดความดันเลือดตามนัด หลังจากเดือนที่แล้ววัดความดันเลือด 2 ครั้งห่างกัน 5 นาที ได้ค่าเฉลี่ยเท่ากับ 160/100 mm Hg แพทย์แนะนาให้ลดอาหารเค็ม และไม่เครียด วันนี้วัดความดันเลือดวัด 3 ครั้ง ห่างกันทุก 5 นาที ได้ค่าดังนี้วัดครั้งที่ 1 BP 152/98 mm Hgวัดครั้งที่ 2 BP 146/92 mm Hgวัดครั้งที่ 3 BP 154/100 mm Hgผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เป็นปกติไม่ได้รับประทานยาอะไรเป็นประจา4. ผู้ป่วยชายไทยวัดความดันเลือดได้ 220/120 mm Hg โดยมีอาการปวดศีรษะมาก แต่ยังสามารถพูดคุยโต้ตอบได้ดี ไม่พบความผิดปกติอื่นๆ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นปกติ5. ผู้ป่วยชายไทยอายุ 45 ปี มายังห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกมาก ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ ST-depression และ invertedT-wave วัดความดันเลือดได้ 200/110 mm Hg ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ troponin T (+)6. ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี มาตรวจร่างกายประจาปี วัดความดันเลือด 2 ครั้งห่างกัน 5 นาที ได้ค่าเฉลี่ยเท่ากับ 130/80 mm Hg ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ total cholesterol 210 mg/dL, triglyceride 200 mm Hg, HDL-C 35 mg/dL, FBS 118 mg/dL, electrolytesare within normal limitหลักการรักษาผู้ป่วยความดันเลือดสูงเรื้อรังโดยทั่วไปเป้าหมายในการรักษา (goal of therapy) ผู้ป่วยภาวะความดันเลือดสูงเรื้อรัง คือ (1) ป้องกันการตายและเจ็บป่วยจากโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีสาเหตุเกี่ยวเนื่องจากภาวะความดันเลือดสูงเรื้อรัง เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจล้มเหลว โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคหลอดเลือดสมอง หรือ โรคไตวาย เป็นต้น(2) เนื่องจาก ภาวะความดันเลือดสูงไม่ก่อให้เกิดอาการใดๆ การรักษาจึงจึงมีเป้าหมายเพื่อ ลดความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย (goal blood pressure) โดยหากมีการใช้ยาจะต้องมีผลไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นน้อยที่สุด เพื่อไม่ให้รบกวนการดาเนินชีวิตของผู้ป่วยและมีคุณภาพชีวิตที่ดีโดยทั่วไปเป้าหมายของระดับความดันเลือดในผู้ป่วยภาวะความดันเลือดสูง คือ น้อยกว่า 140/90 mmHg สาหรับผู้ป่วยความดันเลือดสูงที่มีโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease) ร่วมด้วย เป้าหมายของระดับความดันเลือด คือ น้อยกว่า 130/80 mm Hg ตามคาแนะนาของ JNC 7 และ National Kidney FoundationGuideline แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา สาหรับผู้ป่วยความดันเลือดสูงที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย เป้าหมายของระดับความดันเลือด คือ น้อยกว่า 140/80 mm Hg ตามคาแนะนาของ American Diabetes Association ในปีค.ศ. 2013 สาหรับผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจล้มเหลว หรือ
  16. 16. 16 | P a g eโรคหลอดเลือดสมอง JNC 7 ไม่ได้กาหนดระดับความดันเลือดเป้าหมายที่ชัดเจนแตกต่างออกไปจากระดับเป้าหมายในผู้ป่วยทั่วไป ดังนั้น ผู้ป่วยควรมีระดับความดันเลือดเป้าหมาย น้อยกว่า 140/90 mm Hg อย่างไรก็ตามระดับความดันที่ต่ากว่านี้ (เช่น น้อยกว่า 120/80 mm Hg ซึ่งถือเป็น normal blood pressure) น่าจะมีผลดีต่อการลดอัตราทุพลภาพและเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้อีก ทั้งนี้พิจารณาจากข้อมูลทางระบาดวิทยาที่ได้กล่าวมาแล้วตั้งแต่ตอนต้น ระดับเป้าหมายความดันเลือดตามแนวทางปฏิบัติต่างๆ อาจมีความแตกต่างกันได้ เช่น European Society of Cardiology/European Society of Cardiology (2007) ได้แนะนาให้ตั้งเป้าหมายความดันเลือดสาหรับผู้ป่วยที่มีโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง และ ผู้ป่วยเบาหวานไว้ที่น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท องค์การอนามัยโลก (World HealthOrganization) แนะนาให้ตั้งระดับความดันเลือดเป้าหมายของผู้ป่วยโรคไต เบาหวาน โรคหลอดเลือดสมองโรคหลอดเลือดหัวใจ ไว้ที่ระดับเดียวกัน คือ น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท เป็นต้น ด้วยเหตุนี้ เมื่อพบผู้ป่วยมี target organ damage การตั้งระดับเป้าหมายความดันเลือดให้เข้าใกล้สู่ระดับที่เป็นปกติ หากกระทาได้โดยไม่เกิดผลไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา และไม่มีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมากนัก จึงน่าจะเป็นสิ่งที่ควรส่งเสริม เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดของผู้ป่วยที่มีภาวะความดันเลือดสูงการรักษาผู้ป่วยด้วยภาวะความดันเลือดสูง แบ่งได้เป็น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต และ การใช้ยาลดความดันเลือด โดยผู้ป่วยทุกคนควรได้รับคาปรึกษาเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่สามารถลดระดับความดันเลือดและลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ พิจารณาใช้ยาในกรณีที่ไม่สามารถลดความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย และถึงแม้จะมีการใช้ยาลดความดันเลือดแล้วก็ตาม การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตยังคงเป็นสิ่งจาเป็น และควรแนะนาในผู้ป่วยทุกรายตลอดไปการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต (lifestyle modification)การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่แนะนาโดย JNC 7 แสดงไว้ในตารางที่ 7 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่เอื้อต่อการลดความดันเลือดสามารถป้องกันการเกิดโรคความดันเลือดสูง และช่วยให้การควบคุมความดันเลือดอยู่ในระดับเป้าหมายง่ายขึ้นในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาอยู่แล้ว ดังนั้น เภสัชกรควรให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยถึงประโยชน์ของการนาพฤติกรรมดังกล่าวไปใช้เพื่อป้องกันและรักษาโรคความดันเลือดสูง นอกจากนี้ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนาให้ผู้ป่วยหยุดสูบบุหรี่ด้วยนอกเหนือจากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในตารางที่ 7การรักษาโดยการใช้ยาการใช้ยาเพื่อลดความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมายนั้นมักจาเป็นควบคู่ไปกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต แนวทางการเริ่มยาลดความดันเลือดตามคาแนะนาของ JNC 7 แสดงไว้ในรูปที่ 6 ยารับประทานลดความดันเลือดที่มีใช้อยู่แบ่งได้เป็นหลายกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 8
  17. 17. 17 | P a g eตารางที่ 7 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตเพื่อป้องกันและส่งเสริมการรักษาโรคความดันเลือดสูงพฤติกรรมที่ควรปรับเปลี่ยนคาแนะนา ค่าประมาณของsystolic BP ที่ลดลงได้การลดน้าหนัก คงน้าหนักปกติตัวไว้โดยค่า BMI อยู่ในช่วง 18.5-22.9* kg/m25-20 mm Hg ต่อน้าหนักตัวที่ลดลง 10 kgรับประทานอาหารแบบDASHรับประทานอาหารที่มีสักส่วนของผลไม้ ผัก และผลิตภัณฑ์จากนมที่มีไขมันต่า โดยพยายามลดปริมาณของ saturated fat และไขมันที่รับประทานทั้งหมดต่อวันลง8-14 mm Hgลดปริมาณเกลือโซเดียม ลดปริมาณโซเดียมให้น้อยกว่า 100 มิลลิโมลต่อวัน (2.4 กรัมโซเดียม หรือ 6 กรัมเกลือแกงต่อวัน)2-8 mm Hgเพิ่มการออกกาลังกาย ออกกาลังกายแบบ aerobic เช่นเดินไวๆ อย่างน้อยวันละ 30 นาที เกือบทุกวันในแต่ละสัปดาห์4-9 mm Hgดื่มอัลกอฮอล์ในปริมาณที่เหมาะสมจากัดปริมาณอัลกอฮอล์ไม่ให้เกิน 30 มิลลิลิตรเอทิลอัลกอฮอล์ต่อวัน ซึ่งประมาณ720 มิลลิลิตรเบียร์ (4.5%), 300 มิลลิลิตรไวน์ (10%), หรือ 90 มิลลิลิตร 80-proof วิสกี้ (40%) สาหรับผู้หญิงและผู้มีน้าหนักน้อยให้ลดลงปริมาณลงครึ่งหนึ่ง2-4 mm HgDASH = Dietary Approach to Stop Hypertension จาก Sacks FM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and theDietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001; 344: 3-10.* ใน JNC 7 แนะนาให้คง BMI ในช่วง 18.5-24.9 kg/m2ซึ่งไม่เหมาะกับคนเชื้อสายเอเชียน
  18. 18. 18 | P a g eระดับความดันเลือดไม่อยู่ในระดับเป้ าหมายคือ <140/90 mmHg ในผู้ป่ วยทั่วไป หรือ <130/80 mmHg สำหรับผู้ป่ วยเบำหวำนหรือโรคไตเรื้อรังเลือกยำที่เหมำะสมสำหรับผู้ป่ วยไม่มีภำวะที่เป็นข้อบ่งใช้จำเป็น มีภำวะที่เป็นข้อบ่งใช้จำเป็นStage 1 hypertension- Thiazide diuretics สำหรับผู้ป่ วยส่วนใหญ่หำกไม่สำมำรถใช้ thiazidesได้พิจำรณำให้ยำกลุ่ม ACEIs,ARBs, BBs, CCBs- ใช้ยำ 2 ชนิดร่วมกัน โดยชนิดหนึ่งควรเป็น thiazideหากความดันเลือดไม่อยู่ในระดับเป้ าหมายStage 2 hypertension- ยำ 2 ชนิด โดยให้thiazide diureticsร่วมกับยำกลุ่ม ACEIs,ARBs, BBs หรือ CCBsยาที่เหมาะสมสาหรับภาวะที่เป็ นข้อบ่งใช้ (พิจำรณำจำกตำรำงที่ 10) และถ้ำจำเป็นเพิ่มยำอื่นๆ ตำมควำมเหมำะสม(เช่น diuretics, ACEIs, ARBs,BBs, CCBs)ปรับขนาดยาให้เหมาะสม หรือเพิ่มยาอีก 1 ชนิด จนความดันเลือดอยู่ในระดับเป้ าหมายรูปที่ 6 แผนผังขั้นตอน (algorithm) การรักษาโรคความดันโลหิตสูง ตามคาแนะนาของ JNC 7แนะนำกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต
  19. 19. 19 | P a g eตารางที่ 8 ยาลดความดันเลือดชนิดรับประทานชื่อยา ขนาดยาต่อวัน(มก)ความถี่ต่อวันผลไม่พึงประสงค์หรือควรระวังThiazide diureticsChlorthalidone 12.5-25 1 Hypokalemia, Hypomagnesemia,Hyperuricemia, Hyperglycemia,Dyslipidemia, ImpotenceHydrochlorothiazide 12.5-50 1Indapamide 1.25-2.5 1Loop diureticsBumetanide 0.5-2 1-2 Hypokalemia, Hypomagnesemia,Hyperuricemia, Hyperglycemia, ImpotenceFurosemide 2080 1-2Potassium-sparing diureticsAmiloride 5-10 1-2 Hyperkalemia, ImpotenceTriamterene 50-100 1-2Aldosterone receptor antagonistsEplerenone 50-100 1 Hyperkalemia, GynecomastiaSpironolactone 25-50 1Beta-blockers (BBs)Atenolol 25-100 1 Bradycardia, Bronchoconstriction,Hyperglycemia, Dyslipidemia,Negative inotropic effect,Decreased peripheral blood flow,Impotence, Masking hypoglycemiasymptoms in diabetesBisoprolol 2.5-10 1Metoprolol 50-200 1-2Propranolol 40-160 2-3Propranolol long-acting 60-180 1Alpha-1-blockersDoxazosin 1-16 1 First-dose hypotension,Orthostatic hypotension,Dizziness, Headache, EdemaPrazosin 2-20 2-3Terazosin 1-20 1-2Combined alpha- and beta-blockersCarvedilol 12.5-50 2 First-dose hypotension,Orthostatic hypotension, Dizziness,Bronchoconstriction, HyperglycemiaLabetalol 200-800 2 Bradycardia
  20. 20. 20 | P a g eตารางที่ 8 ยาลดความดันเลือดชนิดรับประทาน (ต่อ)ชื่อยา ขนาดยาต่อวัน (มก)ความถี่ต่อวันผลไม่พึงประสงค์ที่ควรระวังCalcium channel blockers (CCBs)-DihydropyridinesAmlodipine 2.5-10 1 Headache,Dizziness,Orthostatic hypotension,Peripheral edemaFelodipine 2.5-20 1Isradipine 2.5-10 2Nicardipine long acting 60-120 2Nifedipine long acting 30-60 1Calcium channel blockers (CCBs)-NondihydropyridinesDiltiazem long acting 120-540 1 Bradycardia, Dizziness, Headache,Peripheral edemaConstipation (เกิดมากกับ verapamil),Negative inotropic effectVerapamil long acting 120-480 1-2Verapamil 80-320 2-3Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs)Captopril 25-100 2-3 Hyperkalemia,Dry cough,Taste disturbances,Angioneurotic edema,Worsening renal functionEnalapril 5-40 1-2Fosinopril 10-40 1Lisinopril 10-40 1Peridopril 4-8 1Quinapril 10-80 1Ramipril 2.5-20 1Angiotensin receptor blockers (ARBs)Candesartan 8-32 1 Hyperkalemia,Worsening renal functionIrbesartan 150-300 1Losartan 25-100 1-2Telmisartan 20-80 1Valsartan 80-320 1-2Direct rennin inhibitorsAliskiren 150-300 1 Hyperkalemia (?)Worsening renal function (?)Arterial direct vasodilatorsHydralazineMInoxidil25-1002.5-803-41-2First-dose hypotension,Orthostatic hypotension, Headache,Dizziness, Tachycardia,Peripheral edema,Lupus-like syndrome (hydralazine),Hirsutism (minoxidil)
  21. 21. 21 | P a g eตารางที่ 8 ยาลดความดันเลือดชนิดรับประทาน (ต่อ)ชื่อยา ขนาดยาต่อวัน(มก)ความถี่ต่อวันผลไม่พึงประสงค์ที่ควรระวังCentrally-acting agentsClonidine 0.1-0.8 2 Headache, Drowsiness, Reboundhypertension upon sudden withdrawalMethyldopa 250-1000 2 Headache, Sedation, Bradycardia,Impotence, Hemolytic anemia,Peripheral edemaReserpine 0.1-0.25 1 Sedation, Depression,Peptic ulcer diseaseเมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยด้วยความดันเลือดสูง แนวทางในการรักษาที่แนะนาโดย JNC7 แสดงไว้ตามรูปที่ 6 โดยแนะนาให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตเพื่อลดความดันเลือดลง หากไม่สามารถลดความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมายได้ก็จะเริ่มการใช้ยา ยาที่แนะนาให้ใช้เป็นอันดับต้นๆ (initial หรือ first-lineantihypertensive agents) ได้แก่ ยา 5 กลุ่ม คือ Thiazides, Beta-blockers (BBs), Calcium channelblockers (CCBs), Angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACEIs) และ Angiotensin receptor blockers(ARBs) เนื่องจากยาเหล่านี้มีหลักฐานประสิทธิภาพในการลดอัตราการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยหลายกลุ่ม อย่างไรก็ตาม ตามแนวทางปฏิบัติ JNC7 ยาตัวแรกที่แนะนาให้ใช้สาหรับผู้ป่วยโดยทั่วไป(เป็น preferred initial antihypertensive agent) คือ thiazide diuretics เช่น hydrochlorothiazide โดยอาจให้เดี่ยวๆ หรือร่วมกับยาอื่นก็ได้ ในกรณีของ stage 1 hypertension ที่ระดับความดันเลือดไม่สูงจากระดับเป้าหมายมากนัก การให้ยา thiazide diuretics เพียงชนิดเดียวอาจลดระดับความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมายได้ แต่หากเป็น stage 2 hypertension มักจาเป็นต้องใช้ยาอย่างน้อย 2 ชนิด (ทั้งนี้จากผลการศึกษาทางคลินิกพบ ยาลดความดันเลือดตัวหนึ่งเมื่อใช้ในขนาดทั่วไป มักลด SBP ได้ประมาณ 10 mm Hg) หากตัดสินใจใช้ยามากกว่า 1 ชนิด ตัวหนึ่งนั้นควรเป็น thiazide diuretics (ยกเว้นมีข้อห้ามใช้หรือไม่เหมาะสมที่จะใช้ก็จะเลือกใช้ยากลุ่ม ACEIs, ARBs, BBs หรือ CCBs แทน thiazide diuretics) ไม่ว่าจะเป็นยา 1 หรือ 2 ชนิดควรเริ่มยาในขนาดต่า ติดตามผลการรักษาแล้วปรับขนาดยาตามการตอบสนองและผลไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นหากไม่สามารถลดความดันเลือดถึงระดับเป้าหมายจาเป็นต้องเพิ่มยาอีก 1 ชนิด สาหรับยาที่จะเลือกใช้ร่วมกับthiazide นั้นอาจเป็น ACEIs, ARBs, BBs หรือ CCBs ก็ได้ การศึกษา ALLHAT พบ ผู้ป่วยร้อยละ 60 จาเป็นต้องได้รับยา 2 ชนิดขึ้นไปเพื่อควบคุมความดันให้น้อยกว่า 140/90 mm Hg โดยผู้ป่วยร้อยละ 30 สามารถควบคุมความดันเลือดได้โดยใช้ยาเพียงชนิดเดียว และมีผู้ป่วยจานวนหนึ่งต้องได้รับยา 3 ชนิดขึ้นไปเพื่อลดระดับความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย
  22. 22. 22 | P a g eการเริ่มยามากกว่า 1 ชนิดพร้อมกัน ในช่วงแรกๆ จะต้องระวังการเกิดภาวะความดันต่าเกินเมื่อเปลี่ยนอิริยาบถ (orthostatic hypotension) ดังนั้น ควรเริ่มขนาดต่า และ แนะนาให้ผู้ป่วยระวังการเปลี่ยนท่าทางจากนอน นั่ง และยืนเนื่องจากอาจเกิดอาการหน้ามืด วิงเวียนจากการขาดเลือดไปเลี้ยงสมองได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยสูงอายุ หรือ ผู้ป่วยเบาหวานซึ่งมีภาวะ autonomic dysfunction นอกจากนี้ ควรคานึงถึงราคาของยา และ ความสามารถในการยึดติดกับแผนการรักษาของผู้ป่วยด้วย เมื่อตัดสินใจให้ยามากว่า 1 ชนิดร่วมกัน การให้ยาสูตรผสมที่มียามากกว่า 1 ชนิดในหนึ่งเม็ดนั้น มีข้อดีที่อาจเพิ่มความสามารถในการใช้ยาตามแผนการรักษาของผู้ป่วยได้ โดยราคายานั้นอาจสูงกว่าหรือต่ากว่าการแยกจ่ายยาทั้ง 2 ชนิดดังนั้น ควรทาการเปรียบเทียบ ชี้แจงให้ผู้ป่วยทราบ และให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจJNC 7 แนะนาให้ thiazide diuretics เป็นยาลดความดันเลือดที่ควรใช้เป็นอันดับแรก (preferred initialantihypertensive agent) หากไม่มีข้อห้ามใช้ และไม่มีความจาเป็นต้องใช้ยาอื่นแทน โดยให้เหตุผลว่าการศึกษาทางคลินิกชี้ให้เห็นว่า thiazides มีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่ายาอื่นๆ (ACEIs, ARBs, BBs, CCBs) ในการลดอัตราการตาย หรือ การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากโรคความดันเลือดสูงในการศึกษา ALLHAT ซึ่งมีผู้เข้าร่วมการศึกษามากกว่า 40,000 คน พบ thiazide-like diuretics(chlorthalidone) ลดอัตราการตายและโรคหลอดเลือดหัวใจได้ไม่แตกต่างจาก ACEIs (lisinopril) หรือ CCBs(amlodipine) นอกจากนี้ผู้ป่วยมักทนต่อยา thiazides ได้ดีเมื่อใช้ยาในขนาดที่ไม่สูงนัก (เช่น 25 mg ของhydrochlorothiazide) โดยมักเริ่มยาในขนาดต่าๆ และค่อยๆ เพิ่มขนาดยาให้สูงขึ้นถ้าผู้ป่วยทนต่อยาได้ ผลไม่พึงประสงค์ที่สาคัญนอกเหนือจาก hypokalemia และ impotence แล้ว thiazide อาจก่อให้เกิด metabolicadverse effects คือ hyperglycemia, dyslipidemia และ hyperuricemia ได้ ถึงแม้ผลไม่พึงประสงค์ดังกล่าวจะเกิดขึ้นจริง การใช้ thiazides ก็ยังลดอัตราการตายและการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ดีเทียบเท่ากับยาอื่นๆ และมีราคาไม่แพง ดังนั้น JNC 7 จึงแนะนาให้เลือกใช้ thiazide เป็นยาอันดับแรกๆ โดยให้ตรวจผลทางห้องปฏิบัติการเป็นระยะเพื่อติดตามความปลอดภัยจากการใช้ยา อย่างไรก็ตาม แนวทางปฏิบัติอื่นอาจมีความแตกต่างออกไป ตัวอย่างเช่น European Society of Cardiology/European Society of Hypertension(2007) ไม่ได้ให้ความสาคัญกับยาตัวใดเป็นพิเศษในการใช้เป็นยาแรก (ไม่มี preferred intial agent) โดยสามารถเลือกใช้ ACEIs, ARBs, BBs หรือ CCBs หรือ thiazide diuretics เป็นยาอันดับแรก แต่ไม่แนะนาการใช้ยา thiazides และ beta-blocker เป็นอันดับแรกในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวาน และ ผู้ป่วยmetabolic syndrome ล่าสุด องค์กร National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) ร่วมกับBritish Society of Hypertension แห่งสหราชอาณาจักร ได้ตีพิมพ์แนวทางปฏิบัติการรักษาโรคความดันเลือดสูง (ค.ศ. 2011) แนะนาให้เลือกยากลุ่ม ACEIs หรือ ARBs เป็น preferred initial agent ในผู้ป่วยโรคความดันเลือดสูงที่มีอายุน้อยกว่า 55 ปี และ CCBs หรือ Thiazides เป็น preferred initial agent ในผู้ป่วยโรคความดันเลือดสูงที่มีอายุมากกว่า 55 ปี หากยาเพียงตัวเดียวไม่สามารถคุมความดันเลือดได้เพียงพอให้ใช้ยา 2 ตัวร่วมกัน (ตารางที่ 9) ซึ่งสอดคล้องกับคาแนะนาของสมาคมโรคความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย

×