Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Principles of Pharmacotherapy in Ischemic Stroke 56 01 24

29.834 visualizaciones

Publicado el

Principles of Pharmacotherapy in Ischemic Stroke
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. อรัมษ์ เจษฎาญานเมธา
ภ.บ., Pharm.D., Ph.D.

แหล่งข้อมูล
เอกสารประกอบการสอนของอาจารย์อรัมษ์ เจษฎาญาณเมธา update ปี 56
กราบขอบพระคุณ ผู้ใช้นามแฝง "เด็กชายสมันตภัทร แฟนคลับอาจารย์กวง"
https://www.facebook.com/groups/130351363675246/

Publicado en: Salud y medicina

Principles of Pharmacotherapy in Ischemic Stroke 56 01 24

  1. 1. 1หลักการใช้ยาบาบัดในโรคหลอดเลือดสมองหลักการใช้ยาบาบัดในโรคหลอดเลือดสมองอุดตันอุดตันPPrriinncciipplleess ooff PPhhaarrmmaaccootthheerraappyy iinn IIsscchheemmiicc SSttrrookkeeผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดรผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.. อรัมษ์ เจษฎาญานเมธาอรัมษ์ เจษฎาญานเมธาภภ..บบ..,, PPhhaarrmm..DD..,, PPhh..DD..เป้าหมายเพื่อให้ผู้เรียนได้รับความรู้ และมีความเข้าใจเบื้องต้นในพยาธิสรีรวิทยาการเกิด การแบ่งประเภท หลักการรักษา และการใช้ยาบาบัดในโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน (ischemic stroke)วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรมเมื่อเสร็จสิ้นการศึกษาบทเรียนนี้แล้ว ผู้เรียนจะมีความสามารถดังต่อไปนี้1. อธิบายถึงพยาธิสรีรวิทยาการเกิด และการแบ่งประเภทของโรคหลอดเลือดสมองชนิดต่างๆ ได้2. อธิบายถึงหลักการรักษาผู้ป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน (ischemic stroke) ทั้งในระยะเฉียบพลัน และเรื้อรังตามแนวทางปฏิบัติเสนอโดย American Heart Association/American Stroke Association ได้3. ระบุถึงข้อบ่งใช้ (indication) ข้อห้ามใช้ (contraindication) ขนาดยาที่เหมาะสม (optimal dose) การติดตามการใช้ยา (monitoring) ของยา recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA; alteplase) ในโรคหลอดเลือดสมองอุดตันได้4. ระบุถึงข้อบ่งใช้ (indication) ข้อห้ามใช้ (contraindication) ขนาดยาที่เหมาะสม (optimal dose) การติดตามการใช้ยา (monitoring) การให้คาปรึกษาแก่ผู้ป่วย (patient counseling) ของ antithrombotic drugs (aspirin, clopidogrel,dipyridamole, heparins, warfarin) และ antihypertensive drugs ที่ใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันได้5. ประเมินและวางแผนการให้บริบาลเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วย เมื่อได้รับกรณีศึกษาโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน โดยกาหนดเป้าหมายของการบริบาล (goals of care) ระบุปัญหา วางแผนแก้ไขปัญหา วางแผนติดตามการใช้ยาเพื่อประเมินประสิทธิภาพ และความปลอดภัยจากการใช้ยาได้อย่างเหมาะสม6. ระบุบทบาทของเภสัชกรในการให้บริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน ทั้งในระยะเฉียบพลัน และระยะเรื้อรังได้©2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved.The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the right holder’s authorization.
  2. 2. 2โรคหลอดเลือดสมอง หรือ cerebrovascular diseases เป็นกลุ่มของอาการทางคลินิกซึ่งมีลักษณะสาคัญร่วมกันคือ เกิดความผิดปกติในการไหลเวียนของเลือดไปยังสมอง โดยอาจเกิดจากการอุดตันทาให้ขาดเลือด(ischemic stroke) หรือ เกิดจากการมีเลือดออก (hemorrhagic stroke) ภายในกระโหลกศีรษะก็ได้ ความผิดปกติเหล่านี้มักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและฉับพลัน ก่อให้เกิดความผิดปกติในการทางานของระบบประสาท ซึ่งอาจเป็นระบบประสาทรับความรู้สึก ระบบสั่งการ ระบบที่ควบคุมการรู้สึกตัว หรือระบบประสาทอัติโนมัติพยาธิกาเนิดของโรคหลอดเลือดสมอง (PATHOGENESIS)การแบ่งประเภทของโรคหลอดเลือดสมองA. Ischemic stroke ก่อให้เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงสมอง แบ่งตามลักษณะของการเกิดโรคได้เป็น 4 กลุ่มคือ1. Large-vessel atherothrombotic stroke เกิดจากการเกิด atherosclerosis ของหลอดเลือดภายในสมอง (intracranial artery) เช่น middle cerebral artery และ basilar artery หรือที่ไปยังสมอง (extracranial artery)เช่น internal carotid artery, vertebral artery โดย atherosclerotic plaque แตกออกทาให้เกิด thrombus ที่สามารถอุดตันหลอดเลือดบริเวณ atherosclerotic plaque นั้น หรือ thrombus นั้นอาจหลุดลอยไปเป็น emboli (artery-to-arteryemboli) และก่อให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดส่วนปลายต่อไป ลักษณะของการเกิด stroke แบบหลังนี้มักถูกเรียกว่าเป็น embolic stroke2. Lacunar หรือ small-vessel stroke เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กที่อยู่ลึกลงไปในเนื้อสมอง โดยสาเหตุของการอุดตันมักเกิดจาก lipohyalinosis หรือ atherothrombosis ของหลอดเลือดเล็กๆ นั้นผู้ป่วยในกลุ่มนี้บริเวณสมองที่ขาดเลือดจะเล็กทาให้มีการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี3. Cardiogenic embolic stroke เกิดขึ้นจากการมี cardiogenic emboli ที่เคลื่อนไปอุดตันหลอดเลือดภายในสมอง โดย cardiogenic emboli นี้เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวใจ เช่น atrial fibrillation, ischemicheart disease โดยเฉพาะอย่างยิ่ง post-myocardial infarction, valvular heart disease, infective endocarditis,prosthetic cardiac valves เป็นต้น4. Miscellaneous เป็น stroke ที่เกิดขึ้นจากสาเหตุอื่นๆ เช่นa. hemodynamic stroke เกิดจากการมี blood flow ไปยังสมองลดลงในภาวะที่มี cardiac outputลดลงประกอบกับมีการอุดตันของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองอยู่แล้วb. vasculitis หรือ dissection ของหลอดเลือด ทาให้เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงสมองc. hypercoagulable state เกิดจากภาวะที่มีแน้วโน้มในการแข็งตัวของเลือดง่ายผิดปกติ เช่นในผู้ป่วย protein C หรือ protein S deficiency, ผู้ป่วย antiphospholipid syndrome เป็นต้นd. cryptogenic stroke ไม่สามารถบอกสาเหตุที่แน่ชัดได้
  3. 3. 3B. Hemorrhagic stroke เป็นโรคของหลอดเลือดสมองที่มีผลทาให้เกิดเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะสาเหตุของเลือดออกอาจมาจากการเกิด ภาวะโปร่งพองของหลอดเลือด (aneurysm) ซึ่งอาจเป็นหลอดเลือดเล็กๆภายในเนื้อสมอง หรืออาจเป็น carebral artery ส่วนสาเหตุอื่นๆ เช่น vascular malformation, ภาวะที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของหลอดเลือด เช่น ผู้ป่วยมะเร็งของระบบเลือด จากการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ภาวะที่มีปัจจัยในการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ หลอดเลือดอักเสบ (vasculitis) หรือ มะเร็งที่เกิด metastasis ไปยังสมอง เป็นต้น โดยสามารถแบ่ง hemorrhagic stroke ออกได้เป็น 2 ประเภท คือรูปที่ 1 หลอดเลือดแดงภายนอกสมองและตาแหน่งที่เกิด atherosclerosisรูปที่ 2 หลอดเลือดแดงภายในสมอง
  4. 4. 41. Intracerebral หรือ intraparenchymal hemorrhagic stroke เป็นภาวะที่มีเลือดออกเกิดขึ้นภายในเนื้อสมอง โดยเลือดที่ออกมาอาจไหลออกสู่ชั้น subarachnoid space ด้วยก็ได้2. Subarachnoid hemorrhagic (SAH) stroke เป็นภาวะที่มีเลือดไหลออกสู่ชั้น subarachnoid spaceหากไม่พบเลือดออกภายในเนื้อสมองร่วมด้วยจัดว่าเป็น primary subarachnoid hemorrhageปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค (Risk factors)A. Ischemic stroke ปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญได้แก่1. ประวัติ TIAs หรือ stroke หรือ ตรวจพบ carotid bruits2. ภาวะความดันเลือดสูง3. ภาวะไขมันในเลือดสูง4. โรคของหัวใจและหลอดเลือด- Atrial fibrillation- Chronic heart failure- Ischemic heart disease- Valvular heart disease- Left ventricular hypertrophy5. ภาวะเบาหวาน6. โรคไมเกรน (จากการหดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรง)7. มีระดับของ hematocrit หรือ plasma fibrinogen สูงในกระแสเลือด8. การดื่มอัลกอฮอล์ปริมาณมาก หรือ ใช้ยาเสพติด9. การสูบบุหรี่10. อายุและเพศชายB. Hemorrhagic stroke ปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญ ได้แก่1. ภาวะความดันเลือดสูง2. การดื่มอัลกอฮอล์ปริมาณมาก หรือ ใช้ยาเสพติด3. การสูบบุหรี่3. การใช้ยาคุมกาเนิด หรือเอสโตรเจน4. การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด5. อายุ6. ความผิดปกติของโครงสร้างหลอดเลือดภายในสมอง เช่น arteriovenous malformation
  5. 5. 5ลักษณะแสดงทางคลินิก (CLINICAL PRESENTATION)A. Ischemic stroke สามารถแบ่งภาวะการขาดเลือดของสมองเป็น 2 แบบตามความรุนแรงของโรค คือ1. Transient ischemic attack (TIA) อาการเริ่มต้นมักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและฉับพลัน โดยผู้ป่วยมีอาการที่เกิดจากความผิดปกติของการทางานของระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurological deficit) เกิดขึ้นอย่างสั้นๆโดยส่วนมากประมาณ 2-15 นาที (ในอดีต คานิยามของ TIA ผู้ป่วยจะมีอาการไม่เกิน 24 ชั่วโมง แต่ในปัจจุบันมีผู้เสนอนิยามใหม่ของ TIA ว่าผู้ป่วยมีอาการไม่เกิน 1 ชั่วโมง) อาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้น เช่น รู้สึกบวมหรือชาของมือ แขน หน้า หรือ ลิ้นซีกใดซีกหนึ่งของร่างกาย ผู้ป่วยอาจรู้สึกอ่อนแรงหรือไม่สามารถเคลื่อนไหวแขน มือหรือขาได้ อาจมีความยากลาบากในการพูด หรืออ่าน หรือ อาจมีความผิดปกติในการมองเห็นของสายตาเพียงด้านเดียวไปชั่วขณะที่เรียกว่า transient monocular blindness อาการต่างๆ ที่กล่าวถึงเกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยงสมองบางส่วนเฉพาะที่ไปชั่วขณะเท่านั้น ยังไม่เกิดการตายหรือความเสียหายของเนื้อสมองอย่างถาวร (cerebral infarction)ดังนั้นความผิดปกติของระบบประสาทอย่างถาวรจะยังไม่เกิดขึ้นหลังจากผ่านเหตุการณ์ไปแล้ว ดังนั้น เมื่อทาการตรวจสมองด้วยการถ่ายภาพ (brain imaging) จะไม่พบรอยโรคที่บ่งให้ทราบว่ามีเนื้อสมองตาย ในหนังสืออ้างอิงหลายๆ เล่ม ไม่จัด TIA เป็น stroke เนื่องจากไม่พบ cerebral infarction ดังนั้น เมื่อกล่าวถึง stroke จาเป็นต้องพิจารณาว่ารวมความถึง TIA ด้วยหรือไม่2. Cerebral infarction หรือ stroke เกิดความผิดปกติในการทางานของระบบประสาทอย่างถาวร(permanent neurological deficit) โดยอาการเหล่านี้อาจคงที่ ไม่ดีขึ้นหรือเลวลง (stable), อาการอาจดีขึ้นโดยใช้เวลานานหลายวันหรือหลายอาทิตย์ (improving), หรืออาการอาจแย่ลงไปเรื่อยๆ (progressing) ในผู้ป่วยบางรายอาจมีภาวะเลือดออกตามมาหลังจากการเกิดภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงสมองที่เรียกว่า hemorrhagic transformationอาการผิดปกติทางระบบประสาทที่อาจพบได้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เช่นMotor impairment: ataxia (ความผิดปกติของการทรงตัว), hemiplegia/hemiparesis (ไม่สามารถเคลื่อนไหวหรืออ่อนแรงซีกหนึ่งของร่างกาย), dysarthria (ความบกพร่องของการพูด), dysphagia (ความบกพร่องในการกลืน)Sensory impairment: vertigo, hearing dysfunction, ความผิดปกติของการมองเห็น (visualdysfunction), ระบบประสาทรับความรู้สึกจากการสัมผัส ความเจ็บปวด หรือความร้อนหนาวเสียไป, อาการชาCognitive impairment: สูญเสียความจา, ความสามารถทางสติปัญญาลดลง, ความสามารถในการเข้าใจภาษา (dyslexia) หรือ การใช้คาพูดลดลง (aphasia), บุคคลิกภาพเปลี่ยนไปSeizuresB. Hemorrhagic stroke ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurologicaldeficit) น้อยกว่า ischemic stroke ในรายที่มี intracerebral hemorrhage (ICH) จะพบ focal deficit มากกว่าsubarachnoid hemorrhage ผู้ป่วยด้วย ICH มักมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ซึม แต่ในผู้ป่วยบางรายที่ปริมาณเลือดที่ออกในเนื้อสมองมีน้อยอาจมีอาการเหล่านี้เพียงเล็กน้อยทาให้แยกจาก ischemic stroke ได้ยาก ส่วนผู้ป่วยด้วย
  6. 6. 6SAH มักมีอาการปวดศีรษะรุนแรง ฉับพลัน และมีอาการคอแข็งร่วมด้วย การวินิจฉัยจึงต้องอาศัย neuroimagingtechniques เช่น computed tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI) techniqueภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญของ hemorrhagic stroke คือ ภาวะเลือดออกซ้า (rebleeding), ภาวะช่องภายในสมองโต (hydrocephalus), ภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงสมองจากการเกิด cerebral vasospasmการประเมินผู้ป่วยในระยะเฉียบพลัน (PATIENT ASSESSMENT IN ACUTE STROKE)A. การวินิจฉัยและประเมินผู้ป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเฉียบพลัน อาศัยกระบวนการหลายอย่างเช่น1. ประวัติการเจ็บป่วยทั้งในอดีตและปัจจุบัน (past and present medical history)2. การตรวจร่างกาย (physical examination)3. การตรวจทางระบบประสาท (neurological examination) และการประเมินโดยใช้ Stroke ScaleScore ที่มีการใช้ คือa. NIH Stroke Scale (ตารางที่ 1) เป็น scale มาตรฐานที่ใช้บ่อยสาหรับผู้ป่วย stroke ได้รับการยอมรับในด้าน reliability และ validity โดยผู้ป่วยที่มีคะแนนสูงกว่าแปลผลว่ามีความรุนแรงของอาการมากกว่าผู้ป่วยที่มีคะแนนต่ากว่า ในการศึกษาทางคลินิกจัดคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 20 ขึ้นไปเป็น severe stroke และคะแนน 15 ขึ้นไปเป็น moderate severity strokeb. Barthel index ใช้น้อยกว่า NIHSS เป็นการให้คะแนนตามระดับของกิจกรรมในการดูแลตนเองของผู้ป่วยจากการสังเกตุและสอบถามผู้ป่วย เช่น การขับถ่าย (bowel) การปัสสาวะ (bladder) การใช้ห้องน้า(toilet) การรับประทานอาหาร (feeding) การแต่งตัว การอาบน้า การขึ้นบันได เป็นต้น โดยมีการประเมินทั้งหมด 10กิจกรรม คะแนนเต็มเป็น 100 คะแนน ผู้ป่วยที่มีคะแนนต่ากว่าชี้ให้เห็นว่าจาเป็นต้องพึ่งพาการช่วยเหลือในการดารงชีวิต (dependency) มากกว่าผู้ป่วยที่มีคะแนนสูงกว่าc. Modified Rankin scale ใช้บ่อยเช่นกันในการประเมิน disability ของผู้ป่วยหลังเกิด strokeเป็น scale ที่พิจารณาความสามารถในการกระทากิจกรรมในการดารงชีวิตของผู้ป่วย (ตารางที่ 2) คะแนนที่เปลี่ยนไปเพียง 1 คะแนน หมายถึงความแตกต่างที่ค่อนข้างมาก เนื่องจากช่วงคะแนนค่อนข้างกว้างมาก4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (laboratory investigation) เช่น complete blood count, serumchemistry, lipid profile, electrocardiogram, echocardiogram5. การตรวจดูภาพของสมองหรือหลอดเลือด (brain or vascular Imaging techniques) เช่นcomputed tomography scan (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), magnetic resonance angiography(MRA), carotid duplex ultrasound, transcranial ultrasound, cerebral angiogramB. จุดประสงค์สาคัญ คือ
  7. 7. 71. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองอย่างแท้จริง ต้องวินิจแยกโรคอื่นๆ ที่อาจมีอาการแสดงใกล้เคียงกับโรคหลอดเลือดสมองเสียก่อน นอกจากลักษณะการเกิดที่เฉียบพลัน พร้อม neurological deficit แล้วปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยก็มีส่วนสาคัญในการพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ภาวะอื่นๆ ที่แพทย์ต้องพยายามแยกออกจาก stroke เช่น seizures, syncope, ได้รับสารพิษ, metabolic disorders เช่นhypoglycemia, เนื้องอกสมอง หรือ เลือดคั่งภายใต้กะโหลกศรีษะ (subdural hematoma) เป็นต้น2. เพื่อสามารถแยกว่าอาการที่เกิดขึ้นเป็น ischemic หรือ hemorrhagic stroke มีความสาคัญมากเนื่องจากมีผลต่อการพิจารณาเลือกใช้ยาละลายลิ่มเลือด และยาต้านเกล็ดเลือด3. พิจารณาถึงสาเหตุหรือกลไกของการเกิด และสมองส่วนที่ได้รับผลกระทบกระเทือน เพื่อประโยชน์ในการวางแผนการรักษา4. การพยากรณ์โรคการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน (MANAGEMENT OF ISCHEMIC STROKE)ในบทเรียนนี้นิสิตจะได้ศึกษาถึงรายละเอียดของการดูแลผู้ป่วย ischemic stroke เท่านั้น สาหรับนิสิตที่สนใจทราบรายละเอียดของการดูแลผู้ป่วย hemorrhagic stroke สามารถศึกษาได้จากแนวทางปฏิบัติของ American HeartAssociation/American Stroke Association (AHA/ASA)เป้าหมายของการรักษาA. ในระยะเฉียบพลันเพื่อป้องกันการตายจากภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลันและลดความรุนแรงของผลเสียที่จะเกิดขึ้นต่อสมองให้ลดน้อยลงที่สุดเท่าที่จะทาได้ และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นB. ในระยะเรื้อรังเพื่อป้องกันการเกิดซ้าของอาการหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน ฟื้นฟูความผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดารงชีวิตได้อย่างปกติการดูแลผู้ป่วย ischemic stroke ในระยะเฉียบพลันA. CT-scan เพื่อพิจารณาแยก (rule out) hemorrhagic stroke ออกจาก ischemic stroke มีความสาคัญเนื่องจากการใช้ antithrombotic therapy จะเป็นข้อห้ามในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกB. การรักษาอย่างประคับประคอง (supportive care) เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรืออาการรุนแรงขึ้น
  8. 8. 8ตารางที่ 1 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)Tested item Title Responses and Scores1A Level of consciousness 0-alert1-drowsy2-obtunded3-coma-unresponsive1B Orientation questions (2) 0-answer both correctly1-answer one correctly2-answer neither correctly1C Response to commands (2) 0-performs both tasks correctly1-performs one task correctly2-performs neither tasks correctly2 Gaze 0-normal horizontal movement1-partial gaze palsy2-complete gaze palsy3 Visual fields 0-no visual field defect1-partial hemianopia2-complete hemianopia3-bilateral hemianopia4 Facial movement 0-normal1-minor facial weakness2-partial facial weakness3-complete unilateral weakness5 Motor function (arm) 0-no drifta. left 1-drift before 5 secondsb. right 2-fall before 10 seconds3-no effort against gravity4-no movement6 Motor function (leg) 0-no drifta. left 1-drift before 5 secondsb. right 2-fall before 10 seconds3-no effort against gravity4-no movement7 Limb ataxia 0-no ataxia1-ataxia in 1 limb2-ataxia in 2 limbs8 Sensory 0-no sensory loss1-mild sensory loss2-severe sensory loss9 Language 0-normal1-mild aphasia2-severe aphasia3-mute or global aphasia10 Articulation 0-normal1-mild dysarthria2-severe dysarthria11 Extinction or Inattention (Neglect) 0-absent1-mild (loss 1 sensory modality)2-severe (loss 2 modalities)จาก AHA/ASA Guideline on early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007; 38: 1655-1711.
  9. 9. 9ตารางที่ 2 Modified Rankin Scale0 = no symptoms1 = no significant disability, despite symptomsAble to perform all usual duties and activities2 = slight disabilityUnable to perform all previous activities but able to look after own affairs without assistance3 = moderate disabilityRequires some help, but able to walk without assistance4 = moderately severe disabilityUnable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance5 = severe disabilityBedridden, incontinent, and requires constant nursing care and attention6 = dead1. adequate tissue oxygenation ควรตรวจ oxygen saturation โดยใช้ pulse oximetry ในผู้ป่วยบางรายจาเป็นต้องให้ airway support หรือ ventilatory assistance เพื่อให้ oxygen saturation สูงกว่าหรือเท่ากับ 92%2. blood pressure management ภาวะความดันโลหิตสูงพบได้บ่อยในผู้ป่วย acute ischemic stroke โดยอาจมีสาเหตุต่างๆ กัน เช่น ภาวะเครียด การที่ผู้ป่วยไม่ได้ถ่ายปัสสาวะทาให้มีการกักเก็บปัสสาวะไว้มากเกินในกระเพาะปัสสาวะ การตอบสนองของร่างกายต่อภาวะออกซิเจนต่า หรือ การมี increased intracranial pressureนอกจากนี้ความดันโลหิตที่สูงขึ้นอาจเป็นกระบวนการ autoregulation ของร่างกาย เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดไปยังสมองด้วย ดังนั้น การลดความดันเลือดลง ในช่วงนี้ จึงอาจมีผลทาให้อาการทางระบบประสาทของผู้ป่วยเลวร้ายลงได้ จากการลด perfusion pressure ของบริเวณที่กาลังมีการขาดเลือดไปเลี้ยงได้ แต่การลดความดันเลือดลงนั้นในทางทฤษฎีก็อาจช่วยป้องกันภาวะ brain edema ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อน hemorrhagic transformationป้องกันการเกิด recurrent stroke และผลเสียหายอื่นๆ ต่อหลอดเลือดสมองที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะความดันเลือดสูงอยู่ตลอดเวลา ด้วยเหตุนี้ วิธีการที่เหมาะสมในการดูแลควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วย acute ischemic stroke จึงยังเป็นที่ถกเถียงและไม่มีข้อตกลงที่แน่นอน แนวทางปฏิบัติของ American Heart Association/American StrokeAssociation (AHA/ASA) 2007 แนะนาให้ใช้ cautious approach ในการดูแลภาวะความดันเลือดผู้ป่วย acute ischemicstroke โดยทั่วๆ ไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยอื่นๆ ที่จาเป็นต้องลดความดันเลือดลงมาอย่างเร่งด่วนก็สามารถกระทาได้ ตัวอย่างของภาวะดังกล่าว เช่น hypertensive encephalopathy, aortic dissection, acute renal failure,acute pulmonary edema, acute myocardial infarction หรือ ในผู้ป่วยที่จะได้รับ rt-PA (alteplase) เพื่อป้องกันการเกิดเลือดออกภายในสมองหลังได้รับยามีผู้ป่วยจานวนมากที่ความดันเลือดลดลงเองภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการของ acute ischemicstroke ทั้งนี้ควรให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนเต็มที่ อยู่ในห้องเงียบๆ อย่าให้มีการคั่งค้างของปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะคาแนะนาต่อไปนี้ส่วนหนึ่งมาจากแนวทางปฏิบัติเสนอโดย AHA/ASA 2007a. หากความดันผู้ป่วยไม่สูงมากนัก (ไม่มากกว่า 220/120 mmHg และผู้ป่วยไม่มีภาวะ end-organ damage เช่น aortic dissection, acute myocardial infarction, pulmonary edema หรือ hypertensive
  10. 10. 10encephalopathy) ก็ไม่จาเป็นต้องให้ยาเพื่อลดความดันโลหิต ทั้งนี้เพื่อหลีกเลี่ยงการลดลงของ cerebral blood flow ซึ่งอาจทาให้อาการ ischemic stroke แย่ลงได้b. ในกรณีที่ SBP >220 mmHg และ/หรือ DBP อยู่ในช่วง 120-140 mmHg พิจารณาให้ยาลดความดันในขนาดยาต่า และระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นๆ ยาที่นิยมใช้ ได้แก่- labetalol 10 mg IV over 1-2 min (สามารถให้ซ้าได้ทุก 10-20 นาที โดยขนาดรวมไม่เกิน 300 mg) labetalol เป็นยาในกลุ่ม combined alpha- และ beta-blockers แต่ไม่มีจาหน่ายในประเทศไทย- labetalol 10 mg IV over 2-3 min ตามด้วย IV infusion 2-8 mg/min- nicardipine infusion เริ่มต้นที่ 5 mg/h และเพิ่มขนาดยาได้ครั้งละ 2.5 mg/h ทุก 5 นาทีจนกว่าจะลดระดับความดันได้ตามต้องการ โดยขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 15 mg/h- หากยาข้างต้นมาสามารถควบคุมความดันเลือดได้พิจารณาใช้ sodium nitroprusside ที่ขนาดเริ่มต้น 0.5 g/kg/min IV infusionc. ในกรณี่ SBP อยู่ในช่วง 180-220 mmHg หรือ DBP อยู่ในช่วง 105-120 mmHg พิจารณาใช้ยา labetalol เพื่อลดความดันเลือดหากผู้ป่วยจะได้รับยา rt-PAd. เป้าหมายของการลดความดัน คือ ลดความดันลงประมาณ 15% ของความดันเริ่มต้นในช่วงเวลา 24 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ acute ischemic stroke โดยต้องติดตามอย่างใกล้ชิด ทั้ง blood pressure, heartrate และ อาการของระบบประสาทที่อาจแย่ลงได้เมื่อมีการลดลงของความดันโลหิต3. fluid and electrolytes management ติดตามระดับของของเหลวและอิเล็คโตไลท์ในร่างกายอย่างใกล้ชิด ผู้ป่วยควรอยู่ใน normovolemia status เพื่อป้องกันการลดลงของ cerebral blood flow หรือความหนืดเกินของเลือด แต่อย่างไรก็ตามต้องระวังไม่ให้เกิด volume overload เนื่องจากก่อให้เกิด pulmonary edema, heart failureหรือ cerebral edema สาหรับผู้ป่วยที่มีความดันภายในกะโหลกศีรษะสูง จาเป็นต้องให้ผู้ป่วยมี negative fluidbalance แต่ไม่ควรเกิน 300-500 ml ต่อวัน ในระยะท้ายๆ ผู้ป่วยอาจเกิด hyponatremia จาก syndrome ofinappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) ขึ้นได้ การรักษาคือ จากัดปริมาณน้าอิสระที่ผู้ป่วยได้รับ (freewater intake) หรือกรณีรุนแรง (serum sodium <125 mEq/L) พิจารณาให้ hypertonic saline4. glucose metabolism ควรติดตามและควบคุมให้อยู่ในระดับปกติ เนื่องจากทั้ง hyperglycemia และhypoglycemia ทาให้ภาวะ neurological deficit แย่ลงได้ ถ้าระดับน้าตาลสูงมากพิจารณาให้ insulin โดย AmericanStroke Association แนะนาให้รักษาระดับน้าตาลในเลือดให้ต่ากว่า 140 mg/dL แต่ไม่ควรให้ระดับน้าตาลในเลือดต่าจนเกินไป ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานควรควบคุมระดับน้าตาลโดยใช้ insulin มากกว่ายารับประทานจนกว่าระดับน้าตาลจะคงที่5. body temperature อุณหภูมิที่เพิ่มขึ้นอาจมีผลเสียโดยเพิ่มพื้นที่สมองที่ถูกทาลาย จึงต้องรักษาอาการไข้ที่เกิดขึ้นทันที หากสงสัยการติดเชื้อจาเป็นต้องหา source of infection อย่างรวดเร็วและให้ empiricantibitoics ตามความเหมาะสม การติดเชื้อที่พบบ่อยในผู้ป่วย acute stroke คือ urinary tract infection, aspirationpneumonia และ decubitus ulcer ยาลดไข้ที่ให้ คือ acetaminophen (paracetamol)
  11. 11. 116. cardiac rhythm จังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจควรได้รับการติดตามโดย ECG เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วย acute ischemic stroke คือ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น atrial fibrillation (พบมากที่สุด) หรือ ventricular arrhythmias ทั้งนี้สาเหตุอาจเกิดจากความผิดปกติในการทางานของระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic และ parasympathetic และการเพิ่มระดับของสารจาพวกcatecholamines ในกระแสเลือดของผู้ป่วย7. nutrition ผู้ป่วย acute ischemic stroke จานวนมากจะมีปัญหาเรื่องการกลืนซึ่งสามารถตรวจสอบด้วย swallowing test ซึ่งมีหลายแบบ หากพบว่าผู้ป่วยไม่สามารถกลืนได้จาเป็นต้องให้สารอาหารทางสายยางC. การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (antithrombotic therapy)1. ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytics): recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA;alteplase) เป็นยาละลายลิ่มเลือดเพียงตัวเดียวที่ได้รับการยอมรับให้ใช้ในผู้ป่วย acute ischemic stroke โดยการให้เข้าสู่หลอดเลือดดา (intravenous thrombolytic therapy) มีความสาคัญมากๆ ที่เภสัชกรจะต้องตรวจ indications และcontraindications ให้ดีก่อนตัดสินใจให้ rt-PA เนื่องจากผลประโยชน์ที่ได้รับต่อผลเสียที่เกิดขึ้น (intracranialhemorrhage) จะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยก่อนได้รับยา โดยลักษณะของผู้ป่วยที่อาจพิจารณาให้ยาintravenous rt-PA ได้ แสดงในตารางที่ 3 และขนาด วิธีการ พร้อมทั้งการติดตามการตอบสนองต่อยา rt-PA ของผู้ป่วย แสดงในตารางที่ 4 หลังการให้ IV rt-PA แล้วควรเลี่ยงการให้ anticoagulants หรือ antiplatelet เป็นเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมง เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกภายในกระโหลกศีรษะในประเทศสหรัฐอเมริกา ยา rt-PA ได้รับการอนุญาตจาก FDA ให้จาหน่ายสาหรับใช้กับผู้ป่วย acutestroke ที่มี onset ของการเป็นไม่เกิน 3 ชั่วโมง ทั้งนี้เป็นผลมาจากการศึกษาของ clinical trial ระยะที่ 3 ที่ชื่อ TheNational Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study ซึ่งแสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยที่ได้รับ rt-PAภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการผิดปกติทางระบบประสาท จะมีการฟื้นกลับของระบบประสาทได้ดีกว่า และเกิดความพิการขึ้นน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก เมื่อประเมินที่เวลา 24 ชั่วโมง, 3 เดือน และ 1 ปี อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ ผลไม่พึงประสงค์ที่สาคัญที่สุด คือ ภาวะเลือดออกภายในสมอง (intracranial hemorrhage) ซึ่งพบได้บ่อยกว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้นับ rt-PA เมื่อเทียบกับยาหลอก (6.4% vs. 0.6%, p < 0.001) โดยภาวะเลือดออกในสมองนี้พบภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับยา และประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนนี้ ถึงกระนั้นก็ตามเมื่อพิจารณาอัตราการตายของกลุ่มที่ได้ rt-PA เทียบกับยาหลอก 3 เดือนหลังได้รับยา ก็ยังไม่มีความแตกต่างกันในทางสถิติ (17% vs 21%, p = 0.3) การศึกษาหลังการได้รับอนุญาตจาหน่ายสาหรับการรักษา acute ischemicstroke ของ rt-PA ส่วนใหญ่ยืนยันประโยชน์ที่ได้รับหากผู้ป่วยได้รับ rt-PA ภายใน 3 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ อัตราการเกิด intracranial hemorrhage จะสูงขึ้นหากไม่ตรวจเลือกผู้ป่วยอย่างดีตาม eligibility criteria หรือ การไม่ปฏิบัติตามguideline ในการบริหารยาและติดตามผู้ป่วยของ NINDS เช่น การศึกษาหนึ่งกระทาในเมือง Indianapolis พบ อัตราการเกิด rt-PA-related intracranial hemorrhage ประมาณ 38% ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่เป็นไปตาม guideline ของ NINDSในทางตรงข้ามเกิดขึ้นเพียง 2% ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการปฏิบัติตาม guideline อย่างเคร่งครัด
  12. 12. 12ตารางที่ 3 ลักษณะของผู้ป่วยที่อาจพิจารณาให้ยา rt-PA ได้ (eligibility criteria)อายุมากกว่า 18 ปีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ischemic stroke ที่ก่อให้ neurologic deficit อย่างชัดเจนเริ่มมีอาการมาน้อยกว่า 3 ชั่วโมงก่อนเริ่มรับยาไม่ได้มีอาการทางระบบประสาทดีขึ้นอย่างรวดเร็ว หรือ มีอาการเกิดขึ้นเพียงเล็กน้อยผล CT scan ไม่ได้แสดงให้เห็นถึง multilobar infarction (hypodensity> 1/3 cerebral hemisphere)Systolic blood pressure ≤ 185 mmHgDiastolic blood pressure ≤ 110 mmHgไม่พบภาวะเลือดออก อาการบอบช้ารุนแรง หรือ กระดูกแตกหักขณะตรวจร่างกายไม่จาเป็นต้องใช้ยาทางหลอดเลือดดาเพื่อลดความดันเลือดลงมาให้อยู่ในช่วง ≤ 185/110 mmHgไม่มีประวัติศีรษะได้รับบาดเจ็บอย่างแรง (head trauma) หรือเป็น stroke ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาไม่มีประวัติผ่าตัดใหญ่ (major surgery) ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาไม่มีประวัติเลือดออกภายในกระโหลกศีรษะ (intracranial hemorrhage)ไม่มีอาการใดที่ชี้ให้เห็นว่าอาจมีภาวะ subarachnoid hemorrhageไม่มีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร หรือทางเดินปัสสาวะในช่วง 21 วันที่ผ่านมาไม่มีประวัติได้รับการเจาะหลอดเลือดแดง ณ ตาแหน่งที่ไม่สามารถกดหยุดเลือดได้ ในช่วง 7 วันที่ผ่านมาค่า PT ≤15 วินาที หรือ INR ≤1.5 ถ้าได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่แล้วค่า PTT ต้องอยู่ในช่วงปกติ ถ้าผู้ป่วยได้รับยา unfractionated heparin ก่อนหน้านี้ค่า platelet count ≥ 100,000 /mlค่า blood glucose ≥50 mg/dLไม่มีอาการชักขณะเริ่มมีอาการของ strokeตารางที่ 4 ขนาด วิธีการให้ และการติดตามการตอบสนองต่อยา rt-PA ในผู้ป่วย acute ischemicstrokeพิจารณาก่อนว่าผู้ป่วยเหมาะสมที่จะได้รับยาหรือไม่ (จากตารางที่ 1)ผู้ป่วยควรได้รับยาในหอผู้ป่วยภาวะวิกฤตคานวณขนาดยา คือ 0.9 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (ขนาดสูงสุด คือ 90 มิลลิกรัม) โดยร้อยละ 10 ของขนาดยาที่คานวณได้ให้แบบ bolus โดยฉีดเข้าสู่หลอดเลือดใช้เวลา 1 นาที ยาส่วนที่เหลือให้ฉีดเข้าสู่หลอดเลือดอย่างช้าๆ โดยใช้เวลา 60 นาทีประเมินอาการทางระบบประสาททุกๆ 15 นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง ต่อจากนั้นทุกๆ 30 นาทีเป็นเวลา 6ชั่วโมง ต่อจากนั้นทุกๆ 60 นาที เป็นเวลา 16 ชั่วโมงวัดความดันเลือดทุกๆ 15 นาทีเป็นเวลา 2 ชั่วโมง จากนั้นวัดทุกๆ 30 นาทีเป็นเวลา 6 ชั่วโมง ต่อจากนั้นทุกๆ60 นาทีเป็นเวลา 16 ชั่วโมง วัดความดันเลือดให้บ่อยขึ้นถ้าความดันสูงกว่า 180/105 mmHg และให้ยาลดความดันเลือดเพื่อรักษาให้ระดับความดันให้ต่ากว่า 180/105 mmHgถ้าหากผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะรุนแรง หรือ คลื่นไส้ อาเจียน หรือ ความดันเลือดพุ่งขึ้นอย่างรวดเร็ว ให้หยุดให้ยาทันที และทา CT scan อย่างเร่งด่วนในประเทศไทยมีการศึกษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย (Clin Neuro Neurosurg. 2006; 108:549-552) ผู้ป่วย 34 รายได้รับ rt-PA โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่เกิดการอุดตันของ middle cerebral artery จาก
  13. 13. 13cardioembolic stroke พบว่าหลังจากได้รับยาไป 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยร้อยละ 50 มีอาการทางระบบประสาทดีขึ้นอย่างมากเมื่อวัดด้วย NIH Stroke Scale โดยพบ intracerebral hemorrhage เกิดขึ้นในผู้ป่วย 4 ราย (ร้อยละ 11.8) ซึ่งตายระหว่างรักษา 2 รายสาหรับผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่มี onset ของอาการมาแล้วมากกว่า 3 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 4.5ชั่วโมง (อยู่ในช่วง 3-4.5 ชั่วโมง) มีการศึกษาถึงประโยชน์ของการได้รับ rt-PA ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่ผลการศึกษายังไม่แสดงประโยชน์ของการให้ยา rt-PA กับผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างชัดเจน ทั้งนี้เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของภาวะเลือดออกในสมองในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว อย่างไรก็ตามในเดือนกันยายน ค.ศ. 2008 มีรายงานการศึกษา ECASS-3 (NEJM 2008;359: 1317-1329) ซึ่งเป็น randomized, controlled trial เพื่อศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการให้ยา rt-PA แก่ผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่มีอาการมาแล้ว 3-4.5 ชั่วโมง เป็นผู้ป่วยจากประเทศในทวีปยุโรป ผู้ป่วยได้รับยา rt-PA ในขนาด 0.9 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม (ขนาดสูงสุด 90 มิลลิกรัม) หรือ ยาหลอก โดยผลลัพธ์หลักของการศึกษา คือ ความรุนแรงของความพิการของผู้ป่วย (disability score) โดยพิจารณาจาก modified Rankin scale(mRs) ประเมิน ณ เวลา 3 เดือน หลังได้รับยา หากผู้ป่วยได้รับการประเมินคะแนน mRs เป็น 0 หรือ 1 จัดผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มที่มีผลการรักษาที่น่าพึงพอใจ (favorable outcome) แต่หากคะแนนเป็น 2-6 จัดผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มที่มีผลการรักษาไม่น่าพึงพอใจ (unfavorable outcome) ผลการศึกษาพบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก ผู้ป่วยที่ได้รับยาrt-PA ในช่วง 3-4.5 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ มีสัดส่วนผู้ป่วยที่มีผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจ (favorable outcome) สูงกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (ร้อยละ 52.4 และ 45.2 ตามลาดับ ค่า odd ratio เท่ากับ1.34; 95%CI เท่ากับ 1.02-1.76; p=0.04) อย่างไรก็ตาม พบการเพิ่มสูงขึ้นของภาวะเลือดออกในกระโหลกศีรษะ(intracranial hemorrhage) โดยพบได้ร้อยละ 27 และ 17.6 ของผู้ป่วยที่ได้รับยา rt-PA และ ยาหลอก ตามลาดับ ค่าp=0.001 แต่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสาคัญทางสิติของอัตราการตายระหว่างผู้ป่วย 2 กลุ่ม (ร้อยละ 7.7 และ8.4 ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา rt-PA และ ยาหลอก ตามลาดับ ค่า p=0.68)ล่าสุดมีรายงานการศึกษาแบบ meta-analysis (Stroke 2009;40: 2438-2441) โดยนาการศึกษาECASS-3 และการศึกษาก่อนหน้า ได้แก่ ECASS-1, ECASS-2 และ ATLANTIS มาทาการวิเคราะห์แบบดึงผลรวม(pooled analysis) เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการได้รับยา rt-PA ในช่วงเวลา 3-4.5 ชั่วโมง หลังเริ่มมีอาการ acuteischemic stroke เมื่อพิจารณาจาก mRs score ณ 3 เดือนหลังได้รับยา พบว่า กลุ่มที่ได้รับยา rt-PA มีสัดส่วนของผู้ป่วยที่มี mRS score ในระดับน่าพึงพอใจสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (ค่า odd ratio เป็น1.31; 95%CI เท่ากับ 1.07-1.59; p=0.01) อย่างไรก็ตาม ไม่มพบความแตกต่างอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติของอัตราการตายในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม (ค่า odd ratio เป็น 1.04; 95%CI เท่ากับ 0.75-1.43; p=0.83)ในเดือนมิถุนายน ของปี ค.ศ. 2009 AHA/ASA ได้เผยแพร่คาแนะนาในการใช้ rt-PA สาหรับผู้ป่วย acuteischemic stroke เพิ่มเติม (Stroke. 2009; 40: 2945-2948 ) โดยแนะนาให้พิจารณาให้ rt-PA แก่ผู้ป่วย acuteischemic stroke ที่เริ่มมีอาการมาแล้ว 3-4.5 ชั่วโมง (จากเดิมที่แนะนาให้เฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการมาแล้วไม่เกิน 3ชั่วโมงเท่านั้น) อย่างไรก็ตาม การให้ rt-PA แก่ผู้ป่วย acute ischemic stroke นั้น หากผู้ป่วยมีความเหมาะสมที่จะได้รับยา (eligible) ควรได้รับยาอย่างเร็วที่สุดเท่าที่จะทาได้ เนื่องจาก ผลลัพธ์ของการรักษาจะดีกว่าเมื่อผู้ป่วยได้รับยาแต่เนิ่นๆ ดังนั้น คาแนะนาใหม่ที่ออกมาไม่ควรนาไปเป็นเหตุผลว่า ไม่มีความจาเป็นต้องเร่งรีบที่จะให้ยา เพราะภายหลัง3 ชั่วโมงก็ยังให้ยาแก่ผู้ป่วยได้ ด้วยเหตุผลที่กล่าวมาแล้วข้างต้น นอกจากนี้ ASA/AHA ได้เน้นยาถึงความจาเป็นใน
  14. 14. 14การประเมิน eligibility ของผู้ป่วย ขนาดและวิธีการให้ การติดตามผู้ป่วยขณะให้ยาและภายหลังได้รับยา ซึ่งยังคงต้องกระทาในลักษณะเดียวกันกับผู้ป่วยที่มีอาการมาแล้วไม่เกิน 3 ชั่วโมง อย่างเคร่งครัดเช่นเดิมโดยสอดคล้องกัน American College of Chest Physicians (ACCP) ซึ่งได้ออกแนวทางปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วย acute ischemic stroke เมื่อปี พ.ศ. 2012 แนะนาให้ผู้ป่วยที่มีอาการมาแล้วมากกว่า 3 ชั่วโมง แต่ไม่ถึง 4.5ชั่วโมง ให้ได้รับยา rt-PA เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในกระโหลกศีรษะ และ ถ้าผู้ป่วยมีอาการมานานกว่า 4.5 ชั่วโมง ไม่สมควรได้รับ rt-PA เลย ดังนั้น คาแนะนาของ AHA/ASA (2009) และ ACCP 2012จึงสอดคล้องกันในการพิจารณาให้ rt-PA แก่ผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่มีอาการมานานกว่า 3 ชั่วโมงแต่ไม่เกิน4.5 ชั่วโมง (แนวทางปฏิบัติเดิมของ ACCP (2008) ไม่แนะนาการให้ rt-PA แก่ผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่มีอาการมาแล้วในช่วง 3-4.5 ชั่วโมง แต่ได้มีการเปลี่ยนแปลงคาแนะนาดังกล่าวในปี 2012)2. การใช้ยาต้านลิ่มเลือด (anticoagulants): unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weightheparin (LMWH) และ ancrod แนวทางการปฏิบัติโดย AHA/ASA 2007 ไม่แนะนาให้มีการใช้ anticoagulants ในผู้ป่วย acute ischemic stroke เนื่องจากการศึกษาที่มีอยู่ไม่ได้แสดงให้เห็นว่า การได้รับ anticoagulants มีประสิทธิภาพในการลดอาการทางระบบประสาท (neurological worsening) หรือ ป้องกัน recurrent stroke และควรรอให้มีการศึกษามากกว่านี้ในกลุ่มผู้ป่วย large vessel atherothrombosis ซึ่งอาจได้รับประโยชน์จากการได้ anticoagulantsนอกจากนี้การให้ anticoagulant ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการของ stroke ปานกลางถึงรุนแรง พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด intracranial bleeding อีกด้วยa. Unfractionated heparins มีการใช้ในผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่เกิดขึ้นจากcardioembolism หรือมีประวัติ atrial fibrillation (แต่ AHA/ASA ไม่แนะนาให้ใช้) เนื่องจากผลการศึกษาทางคลินิกส่วนใหญ่ไม่ได้ชี้ให้เห็นถึงประโยชน์มากกว่าผลเสียจากการให้ UFH แก่ผู้ป่วย ในการศึกษาของ the International StrokeTrial (IST Group, 1997) พบการให้ subcutaneous UFH มีประสิทธิภาพในการป้องกัน early recurrent stroke แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกเช่นกัน ทาให้ผลประโยชน์ที่เกิดขึ้นไม่ชัดเจนแม้กระทั่งในผู้ป่วยกลุ่มที่มีประวัติ atrialfibrillation ก็ตาม การศึกษาต่อๆ มาของ UFH เช่น การศึกษาจากประเทศสวีเดน (Roden-Julig & Britton, 2000) หรือการศึกษาของ RAPID investigators (2005) ต่างไม่พบความแตกต่างของกลุ่มที่ได้รับยา UFH เมื่อเทียบกับยาหลอกทั้งในแง่ประสิทธิภาพและความปลอดภัย นอกจากนี้ Cochrane Review (2000) ก็ไม่พบผลประโยชน์จากการได้รับUFH ในผู้ป่วย acute ischemic stroke เช่นกันหากตัดสินใจที่จะให้ UFH แก่ผู้ป่วย ขนาดที่ใช้ คือ loading 50-70 u/kg ตามด้วย continuous IVinfusion 10-25 u/kg/h โดยติดตาม aPTT ~ 1.5-2.0 x ค่าควบคุม ผู้เชี่ยวชาญบางท่านไม่แนะนา loading doseเนื่องจากเกรง intracranial hemorrhage สิ่งที่ต้องระวังคือ การเกิด hemorrhagic stroke, bleeding ณ ตาแหน่งอื่นๆและ thrombocytopeniab. LMWH มีการศึกษาทางคลินิกอยู่หลายการศึกษาที่ทดสอบประสิทธิภาพของ LMWH(nadroparin และ dalteparin) ใน acute ischemic stroke แต่ผลไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของยาดังกล่าวชัดเจนและยังเพิ่มอัตราการเกิดภาวะเลือดออกอีกด้วย ดังนั้น การศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบันจึงไม่สนับสนุนการใช้ LMWH ในacute ischemic stroke
  15. 15. 15c. Ancrod เป็น สารที่ได้จากงูพิษมีฤทธิ์สลายไฟบริโนเจน ทาให้ไม่เกิด cross-linked fibrin จึงลดการเกิด thrombus ได้ นอกจากนี้ยังอาจมีฤทธิ์กระตุ้น tissue plasminogen จาก endothelium จึงเพิ่ม fibrinolysis ได้ผลการทดลองทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า ancrod ช่วยลด neurological deficit และช่วยให้ outcome ของการรักษาดีขึ้นเมื่อให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ อย่างไรก็ตาม การใช้ ancrod ในผู้ป่วย acute ischemic stroke ยังไม่เป็นที่แนะนา เนื่องจากต้องรอผลการศึกษามากขึ้น โดยผลการทดลองทางคลินิกที่มากกว่านี้จะช่วยในการตัดสินใจว่าancrod ควรเป็น standard treatment ใน ischemic stroke หรือไม่ ขนาดที่ใช้ในการศึกษาทางคลินิก คือ 0.5 u/kg IVinfusion อย่างน้อย 6 ชั่วโมง โดยให้อย่างน้อย 7 วัน ติดตามระดับ fibrinogen ให้อยู่ในช่วง 0.5-1.0 g/L3. การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) ได้แก่ aspirin ซึ่งเป็น oral antiplatelet เพียงตัวเดียวที่ได้รับการศึกษาในผู้ป่วย acute ischemic stroke การศึกษาทางคลินิก ชื่อ International Stroke Trial พบว่าการให้aspirin 300 มิลลิกรัมต่อวัน ภายใน 48 ชั่วโมง หลังเกิดอาการ สามารถป้องกันการเกิด recurrent ischemic strokeในช่วง 2 สัปดาห์แรก แต่ไม่ได้ลดอัตราการตาย และพบอัตราการเกิด intracranial hemorrhage เพิ่มขึ้นเล็กน้อย แต่เมื่อประเมินที่ 6 เดือนพบ aspirin สามารถลดอัตราการตายได้เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยา นอกจากนี้การศึกษาชื่อ TheChinese Acute Stroke Trial ซึ่งเปรียบเทียบการให้ aspirin 160 มิลลิกรัมต่อวันกับยาหลอก พบเมื่อประเมินที่ 28 วันหลังได้รับยา aspirin สามารถลดอัตราการเกิด recurrent stroke และอัตราการตายลงได้เมื่อเทียบกับยาหลอกอย่างไรก็ตามพบอัตราการเกิด intracranial hemorrhage และ systemic bleeding เพิ่มขึ้นเล็กน้อยแต่มีนัยสาคัญทางสถิติ จากผลการศึกษาดังกล่าว AHA/ASA จึงแนะนาให้ผู้ป่วย ischemic stroke ส่วนใหญ่ได้รับ aspirin ภายใน 24-48ชั่วโมง หลังจากเริ่มมีอาการ โดยหากผู้ป่วยได้รับ rt-PA ควรรออย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนเริ่มให้ aspirin แก่ผู้ป่วยขนาดที่แนะนา 60-325 mg ต่อวัน สาหรับยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่นๆ ไม่มีการศึกษาใน acute ischemic strokeD. Neuroprotective therapy มียาอยู่หลายชนิดที่เชื่อว่าสามารถป้องกันเซลล์ประสาทจากการถูกทาลายได้เมื่อเกิด ischemia โดยกลไกต่างๆ กัน เช่น ป้องกันการกระตุ้นเซลล์โดยสารสื่อประสาท glutamate, ป้องกันการผ่านเข้าสู่เซลล์ของแคลเซียม ลดการกระตุ้น protease, apoptosis การสร้าง free radicals เป็นต้น แต่การทดลองในระดับคลินิกไม่พบว่ายาเหล่านี้มีประสิทธิภาพเป็น neuroprotective agent แต่อย่างใด และในบางการศึกษากลับพบผลเสียเพิ่มขึ้นอีกด้วย ตัวอย่างของยาเหล่านี้ เช่น calcium channel blockers ที่มีการทดลองคือ nimodipine, flunarizine,isradipine, darodipine แต่ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพแต่อย่างใด ยาอื่นๆ ได้แก่ NMDA antagonist เช่น aptiganel, GABAagonist เช่น clomethiazole, 21-aminosteroids ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้ง lipid peroxidation ที่มีการทดลองคือ tirilazadmesylate นอกจากนี้ยังมียาจาพวก free radical scavengers เช่น lubeluzole, polypeptide growth factor ซึ่งผลการทดลองในคน phase III ยังไม่แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ในคน และการให้ magnesium ก็ไม่ได้ผลเช่นกันE. Hemodilution techniques เช่นการให้สารละลาย albumin หรือ dextran พบว่าวิธีการเหล่านี้ให้ผลที่ไม่แน่นอน การใช้วิธีการเหล่านี้จึงยังต้องศึกษาเพิ่มเติม
  16. 16. 16การดูแลผู้ป่วยประวัติ TIA/Stroke เพื่อป้องกันการกลับเป็นซา (Secondary Prevention)เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้าของผู้ป่วยที่มีประวัติ TIA และ stroke นั้น AHA/ASA ได้ให้แนวทางปฏิบัติไว้ดังต่อไปนี้A. หาสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงในการเกิด ischemic stroke ของผู้ป่วย แล้วรักษา หรือควบคุมปัจจัยเสี่ยงเหล่านั้นมีความสาคัญมากB. Non-pharmacological therapy1. Carotid endarterectomy เป็นการผ่าตัดเพื่อกาจัด atheroma plaque มักทาในกรณี carotid artery อุดตันมากกว่า 70% ของภาวะปกติ2. Endovascular procedures: balloon angioplasty และ stent placement, mechanical clot disruption,clot extractionC. การใช้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (antithrombotic therapy) ในกรณีผู้ป่วย non-cardioembolicstroke (จาก atherosclerosis, lacunar หรือ cryptogenic stroke) ที่สาคัญคือการใช้ antiplatelets โดยการเลือกใช้ยาantiplatelets ที่เหมาะสมต้องพิจารณาจากปัจจัยหลายอย่างรวมถึงประสิทธิภาพของยา สภาวะโรคร่วมของผู้ป่วย ผลไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น และราคา เช่น aspirin ราคาถูกอาจทาให้การยึดติดกับการรักษา (adherence) ดีกว่าถ้ายาราคาแพง หรือ กรณีที่ผู้ป่วยเป็น acute coronary syndromes เช่น unstable angina/non-ST MI อาจใช้ clopidogrelร่วมกับ aspirin เป็นต้นa. aspirin เป็น antiplatelet ตัวหนึ่งที่ AHA/ASA ยอมรับเป็น initial therapy ในการป้องกันการเกิดrecurrent stroke (secondary prevention) ขนาดที่แนะนาคือ 50-325 mg ขนาดที่สูงกว่านี้ก่อให้เกิดผลข้างเคียงเพิ่มขึ้น โดยไม่ได้เพิ่มประสิทธิภาพ ดังนั้น ในผู้ป่วยที่เกิด stroke/TIA ขณะได้รับ aspirin อยู่แล้ว ไม่แนะนาให้เพิ่มขนาดยาของ aspirin ขึ้น เนื่องจากไม่พบว่ามีประสิทธิภาพดีขึ้นในการป้องกันการเกิด stroke ซ้า AHA/ASA แนะนาให้เปลี่ยนไปใช้ antiplatelet ตัวอื่น ซึ่งยังไม่สามารถแนะนาได้ว่าควรใช้ยาใด เนื่องจากยังไม่มีรายงานการศึกษาที่ตอบคาถามนี้ได้b. dipyridamole + aspirin combination (extended-release formulation ประกอบด้วย 200mg dipyridamole และ 25 mg aspirin) การศึกษาทางคลินิกชื่อ ESPS-2 เปรียบเทียบการใช้ (1) aspirin อย่างเดียว (2) extended-release pyridamole อย่างเดียว (3) aspirin 50 มิลลิกรัมต่อวันร่วมกับ extended-releasepyridamole 400 มิลลิกรัมต่อวัน (4) ยาหลอก ในผู้ป่วย 6602 ราย พบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ทั้ง aspirinเดี่ยวๆ และ extended-release pyridamole เดี่ยวๆ สามารถลดอัตราการเกิด recurrent stroke ดะร้อยละ 18 และ 16ตามลาดับ ในขณที่สูตรผสมนั้นมีประสิทธิภาพดีกว่า คือลดอัตราการเกิด recurrent stroke ได้ร้อยละ 37 เมื่อเทียบกับยาหลอก AHA/ASA ยอมรับการใช้ extended-release dipyridamole + aspirin combination เป็น initial therapy ที่แนะนาให้ใช้แทน aspirin เดี่ยวๆ (class IIa recommendation) หรือ ใช้แทน aspirin กรณีที่ผู้ป่วยเกิด ischemic stroke
  17. 17. 17ขณะได้รับยา aspirin โดยให้ยาสูตรผสมนี้วันละ 2 ครั้ง เช้าเย็น ผลไม่พึงประสงค์ที่มักเกิดขึ้นจากการใช้ extendeddipyridamole คือ อาการปวดศีรษะ ซึ่งอาจทาให้ผู้ป่วยทนต่อการใช้ยาไม่ได้c. ticlopidine ในการศึกษาเปรียบเทียบ ticlopidine กับ aspirin พบว่า ticlopidine มีประสิทธิภาพดีกว่าaspirin ในการป้องกัน stroke แต่ เนื่องจากยามีผลไม่พึงประสงค์ที่อันตรายถึงชีวิต คือ neutropenia จึงมักสงวนไว้ใช้เป็นยาอันดับหลังๆ ผลไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่พบบ่อย คือ rash และ diarrhea ขนาดยาที่แนะนา คือ 250 มิลลิกรัมรับประทานวันละ 2 ครั้งd. clopidogrel เป็นยากลุ่มเดียวกับ ticlopidine (เป็น thienopyridines) แต่ผลข้างเคียง neutropenia พบน้อยกว่า ticlopidine มาก ในการศึกษา CAPRIE พบ clopidogrel 75 มิลลิกรัมต่อวันป้องกันการเกิด ischemic strokeได้ดีกว่า aspirin 325 มิลลิกรัมต่อวันเล็กน้อย AHA/ASA จึงแนะนา clopidogrel เป็น initial therapy ที่อาจจะพิจารณาใช้แทน aspirin เดี่ยวๆ (class IIb recommendation) ได้ และแนะนา clopidogrel ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ aspirinได้เนื่องจากแพ้ยา หรือ กรณีที่ผู้ป่วยเกิด ischemic stroke ขณะได้รับยา aspirin ขนาดยาที่แนะนาคือ 75 มิลลิกรัมวันละครั้ง ข้อจากัดหนึ่งของการใช้ clopidogrel คือ ยามีราคาแพงกว่า aspirin มากการศึกษา MATCH เปรียบเทียบการได้รับ clopidogrel อย่างเดียว และ clopidogrel ร่วมกับ aspirin (75มิลลิกรัมต่อวัน) ในผู้ป่วยที่มีประวัติ TIA หรือ stroke มาไม่เกิน 3 เดือน ผลการศึกษาพบ ไม่มีความแตกต่างในการป้องกันการเกิด vascular events ทั้งโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือ โรคหลอดเลือดสมอง แต่การเกิด major bleeding และlife-threatening bleeding สูงขึ้นอย่างมีนัยสาคัญในผู้ป่วยที่ได้รับ aspirin ร่วมกับ clopidogrel โดยไม่เพิ่มอัตราการตายแต่อย่างใด ดังนั้นการใช้ยาทั้งสองร่วมกันเพื่อป้องกัน recurrent events ในผู้ป่วย stroke/TIA จึงไม่แนะนา (ไม่สอดคล้องกับผู้ป่วยทาง acute coronary syndromes หรือ ได้รับการใส่ stent ซึ่งแนะนาให้ใช้ aspirin ร่วมกับclopidogrel)e. cilostazol เป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่ยับยั้งเอ็นซัยม์ phosphodiesterase 3 มีผลเพิ่มระดับของ cAMPในเกล็ดเลือด จึงสามารถยับยั้ง platelet aggregation ได้ นอกจากนี้ cilostazol ยังมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด ยับยั้งการเจริญของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ และ เชื่อว่ามีฤทธิ์ปกป้องผนังหลอดเลือดและเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดจากการศึกษาในห้องปฏิบัติการ จึงถูกนามาศึกษาเปรียบเทียบกับยาหลอกและ aspirin ในการป้องกันการเกิด recurrent ischemicstroke ชนิดที่เกิดจาก atherosclerosis ในการศึกษาแบบ meta-analysis เปรียบเทียบ cilostazol กับยาหลอก ในผู้ป่วยatherosclerotic stroke พบว่า cilostazol สามารถลดการเกิด cerebrovascular events ได้ดีกว่ายาหลอก (RR, 0.6;95% CI, 0.4-0.8) ในการศึกษาเปรียบเทียบ cilostazol กับ aspirin ในการป้องกัน recurrent stroke (รวม ischemicและ hemorrhagic strokes) ในประเทศญี่ปุ่น พบ cilostazol ป้องกันการเกิด recurrent stroke ไม่ด้อยกว่า aspirin โดยในกลุ่มที่ได้รับยา cilostazol มีอัตราการเกิด 2.76% ต่อปี และ 3.71% ต่อปีในกลุ่มที่ได้รับยา aspirin(n=119) (hazardratio = 0.743, 95% CI 0.564–0.981; p=0.0357) โดยเกิดภาวะเลือดออกน้อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับยา cilostazol แต่พบผลไม่พึงประสงค์อื่นๆ มากกว่าในกลุ่มที่ได้รับยา cilostazol ได้แก่ ปวดศีรษะ ท้องเสีย ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว และวิงเวียน ในแนวทางปฏิบัติ ACCP 2012 แนะนา cilostazol เป็นยาต้านเกล็ดเลือดหนึ่งที่อาจเลือกใช้ได้ หากผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยาต้านเกล็ดเลือดอื่นๆ ได้
  18. 18. 18D. การใช้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (antithrombotic therapy) ในผู้ป่วย cardioembolic stroke (เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 20 ของสาเหตุ ischemic stroke)a. ผู้ป่วย atrial fibrillation (AF) ไม่ว่าจะเป็น paroxysmal หรือ persistent AF แนะนาให้ใช้ warfarin โดยมีtarget INR 2.5 (2.0-3.0) แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถใช้ warfarin ได้ให้ใช้ aspirin 325 มิลลิกรัมต่อวันแทน โดยทั่วไปอาจเริ่มให้ warfarin กับผู้ป่วยในเวลา 2 สัปดาห์หลังจากที่เกิด stroke/TIA แต่ถ้าพบผู้ป่วยมีภาวะความดันเลือดสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ หรือ มีพื้นที่ของสมองตายกว้าง อาจพิจารณาเลื่อนการได้รับยา warfarin ออกไปก่อนb. ผู้ป่วย acute MI ที่ตรวจพบ left ventricular thrombus ก่อให้เกิด cardioembolic stroke ได้ถ้าเป็นlarge anterior MI เนื่องจากมี mural thrombus ก่อตัวขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งช่วง 1-3 เดือนแรกของการเกิด MI ซึ่งมักพบ thrombus นี้ขณะทา echocardiography หรือ cardiac imaging อื่นๆ ในกรณีผู้ป่วยเช่นนี้ แนะนาให้ใช้ warfarinโดย target INR 2.5 (2.0-3.0) เป็นเวลา 3 เดือนถึง 1 ปี โดยแนะนาให้ aspirin ร่วมด้วย ในขนาดไม่เกิน 160 มิลลิกรัมต่อวันc. ผู้ป่วย rheumatic mitral valve disease ไม่ว่าจะมี AF ร่วมด้วยหรือไม่ แนะนาให้ warfarin โดยtargetINR 2.5 (2.0-3.0) โดยไม่ให้ antiplatelets เพื่อลดความเสี่ยงของ bleeding อย่างไรก็ดีหากผู้ป่วยเกิด recurrentstroke/TIA หรือ recurrent embolism อาจให้ aspirin 80 มิลลิกรัม ร่วมด้วยเพื่อลดการเกิด recurrent eventsd. ผู้ป่วย aortic valve disease โดยผู้ป่วยไม่มี AF แนะนาให้ antiplatelets เพื่อป้องกัน recurrentstroke/TIA แต่ถ้าผู้ป่วยมี AF ให้ใช้ warfarin ตามข้อ (a)e. ผู้ป่วยที่ผ่านการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมแบบ mechanical heart valve แนะนาให้ warfarin โดย targetINR 3.0 (2.5-3.5) และถ้าเกิด recurrent stroke/TIA ขณะได้รับ warfarin ให้พิจารณาเพิ่ม aspirin 75-100 มิลลิกรัมต่อวันร่วมด้วย โดยเป้าหมาย INR เท่าเดิมE. การควบคุมความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย (blood pressure control) สาหรับผู้ป่วยที่มีประวัติ ischemic stroke หรือ TIA พบว่า การใช้ยาลดความดันเลือดสามารถป้องกัน recurrent stroke และโรคของหลอดเลือดอื่นๆ ได้อีกด้วย เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ ทั้งนี้เวลาที่เหมาะสมในการเริ่มใช้ยาลดความดันเลือดหลังผ่านช่วงอาการเฉียบพลันไปแล้วยังไม่สามารถกาหนดแน่นอนได้ ตามแนวทางปฏิบัติล่าสุดของ AHA/ASA 2011 ในการดูแลผู้ป่วย ischemic stroke ในระยะเฉียบพลัน ได้แนะนาว่า ผู้ป่วย stroke/TIA ที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคความดันเลือดสูง และ ได้รับยาลดความดันเลือดก่อนเกิด stroke/TIA สามารถเริ่มยาลดความดันเลือดได้หลังจากผ่าน 24ชั่วโมง ไปแล้ว หากผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ แต่ในระยะเรื้อรังระดับความดันเลือดเป้าหมายที่เหมาะสมของผู้ป่วยประวัติ stroke/TIA ยังไม่สามารถระบุได้แน่นอน แนวทางปฏิบัติของ AHA/ASA 2011 ในการดูแลผู้ป่วยประวัติischemic stroke/TIA เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดซ้า (secondary prevention) ได้แนะนาให้พิจารณาตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย โดยการศึกษาทางคลินิกพบว่าประโยชน์จากการใช้ยาลดความดันเลือดมักเกิดขึ้นเมื่อความดันเลือดของผู้ป่วยลดลง 10/5 mmHg และ ความดันเลือดที่ถือเป็นปกติ คือ ความดันเลือดที่น้อยกว่า 120/80 mmHg ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะเบาหวาน หรือ โรคไตเรื้อรัง ความดันเลือดเป้าหมาย คือ <130/80 mmHg

×