Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Psoriatic arthritis

Psoriatic Arthritis
www.thairheumatology.org/attchfile/Psoriatic%20Arthritis60.pdf

  • Inicia sesión para ver los comentarios

  • Sé el primero en recomendar esto

Psoriatic arthritis

  1. 1. โรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (Psoriatic Arthritis) กัลยกร เชาววิศิษฐ* บทคัดยอ โรคขออักเสบสะเก็ดเงินเปนหนึ่งในกลุมโรคกระดูกสันหลังอักเสบ (spondyloarthropathy) โดยมี ลักษณะทางคลีนิคอันประกอบดวย การอักเสบของขอสวนปลาย (peripheral joint) การอักเสบของเอ็นที่เกาะ กระดูก การเกิด spondylitis และ sacroiliitis และอาการแสดงนอกขอ สาเหตุและกลไกการเกิดโรคที่แทจริง นั้นยังไมทราบ อาการที่พบไดบอยที่สุดคือมีการอักเสบ 2-3 ขอแบบไมสมมาตร (asymmetrical oligoarthritis) พบการอักเสบมากที่ขอปลายนิ้วมือ (DIP joint) การพยากรณโรคคอนขางดี ในโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อHIV จะมีอุบัติการณที่สูงขึ้น อาการที่พบมักเปนแบบขออักเสบ หลายขอแบบสมมาตร (symmetrical polyarthritis) มีการดําเนินโรคที่รุนแรงและรวดเร็ว ไมคอยตอบสนอง ตอการรักษา ซึ่งแตกตางจากขออักเสบสะเก็ดเงินในผูที่ไมไดติดเชื้อ HIV โรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (Psoriatic Arthritis) คําจํากัดความ โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) เปนโรคเรื้อรังทางผิวหนังชนิดหนึ่งซึ่งมีอาการแสดงไดหลายรูปแบบ เชน chronic plaque (psoriasis vulgaris) , guttate psoriasis , erythroderma และ pustular psoriasis นอกจาก อาการแสดงทางผิวหนังแลวยังทําใหเกิดโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) โรคขออักเสบสะเก็ดเงินเปนหนึ่งในกลุมโรคขออักเสบในกลุมโรคกระดูกสันหลังอักเสบ (spondyloarthropathy) ซึ่งมีลักษณะจําเพาะทางคลีนิคอันประกอบดวย มีการอักเสบของขอสวนปลาย( peripheral joint ) รวมกับขอสันหลัง (axial joint) มีการอักเสบของเอ็นบริเวณที่เกาะกับกระดูก (enthesis) มีอาการและ/หรืออาการแสดงของระบบอื่นนอกขอ *พ.บ. อาจารย สาขาวิชาโรคขอและรูมาติสซั่ม ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณ มหาวิทยาลัย กลุมโรคกระดูกสันหลังอักเสบนี้ประกอบดวยโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis) โรคขออักเสบรีแอคตีฟ (reactive arthritis) โรคขออักเสบที่เกิดรวมกับลําไสอักเสบเรื้อรัง (enteropathic arthritis) โรคขออักเสบสะเก็ดเงิน และโรคขอและขอกระดูก สันหลังอักเสบที่ยังไมสามารถ จัดเขากลุมได (undifferentiated spondyloarthropathy)
  2. 2. ระบาดวิทยา โรคสะเก็ดเงินพบบอยในประชากรตะวันตก (Caucasian) โดยมีอุบัติการประมาณรอยละ 1-21,2 พบ นอยในประชากรชาวอัฟริกัน อเมริกันผิวดํา และญี่ปุน ประมาณรอยละ 5-7 ของผูปวยโรคสะเก็ดเงินจะพบ อาการทางขอรวมดวย3 อัตราสวนของผูปวยชายและหญิงใกลเคียงกันในโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน สวนชวง อายุที่พบโรคสะเก็ดเงินบอยคือ 5-15 ป และชวงอายุ 35-45 ป ในโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน4 สาเหตุและกลไกการเกิดโรค สาเหตุและกลไกการเกิดโรคที่แทจริงยังไมทราบแนนอน แตมีหลักฐานวาอาจมีบางปจจัยที่เกี่ยวของ กับการเกิดโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน กลาวคือ 1. ปจจัยทางพันธุกรรม มีเหตุผลสนับสนุนวาโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน มีความเกี่ยวของกับปจจัยทางพันธุกรรม2 คือ พบวาในเครือญาติอันดับตน (first degree relatives) ของผูปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน มีโอกาส เปนโรคสูงขึ้นถึง 50 เทา เมื่อเทียบกับคนทั่วไป4 บุตรที่เกิดจากบิดาและ/หรือมารดาที่ปวยเปนโรคมีอุบัติการณสูงกวาคนทั่วไป โดยพบอุบัติการใน บิดาที่เปนโรคสูงกวามารดาที่เปนโรค 2 เทา5 พบอุบัติการใน monozygotic twins ประมาณรอยละ 65 และ dizygotic twins ประมาณรอยละ 305 เนื่องจากอุบัติการใน monozygotic twins ไมถึงรอยละ 100 ทําใหเชื่อวานาจะมีปจจัยอื่นเขามาเกี่ยวของใน การเกิดโรค เชน ปจจัยทางสิ่งแวดลอม4 HLA antigen ที่มีความสัมพันธกับ การอักเสบของขอกระเบนเหน็บ (SI joint) และการอักเสบของ ขอสันหลัง (axial joint) คือ HLA-B276 และ HLA-B39 สวนโรคสะเก็ดเงินและโรคขออักเสบสะเก็ดเงินยังไม สามารถสรุปความสัมพันธไดอยางแนนหนา แตมีความสัมพันธกับ HLA B13, B16 (Bw 38,39), B17 และ Cw*06026,7,8,9,10,11 2. ปจจัยทางสิ่งแวดลอม ภาวะติดเชื้อ สามารถกระตุนใหเกิดการกําเริบของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินและโรคสะเก็ดเงิน12,13,14 มีรายงาน พบวา acute streptococcal pharyngitis กระตุนใหเกิด acute guttate psoriasis ไดถึงรอยละ 56-8514 และพบ ribosomal RNA ของ group A streptococus ในเลือดและน้ําไขขอของ ผูปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน15 การที่ภาวะติดเชื้อมีผลตอการกําเริบของโรคเชื่อวาผานกลไกของ superantigen immune response สวนประกอบของแบคทีเรียจะถูก antigen presenting cell นําเสนอตอ CD8 T cell โดย MHC class I กระตุนใหเกิดปฏิกริยาการอักเสบตามมา16 ภาวะการบาดเจ็บ การบาดเจ็บกระตุนใหเกิดการกําเริบของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินโดยผานทาง Deep Kobner phenomenon Scarpa และคณะพบวารอยละ 9 ของผูปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงินมีประวัติสัมพันธกับการ บาดเจ็บ ทั้งการบาดเจ็บของขอโดยตรง และจากความเครียดทางจิตใจ (psychological stress )เทียบกับ ขอ อักเสบรูมาตอยดซึ่งพบเพียงรอยละ 117 3. ปจจัยทางระบบอิมมูน จากการสังเกตวาในผูติดเชื้อ HIV รวมกับการมีโรคขออักเสบสะเก็ดเงินมีการดําเนินโรคขอที่รุนแรง กวาผูที่ไมไดติดเชื้อ HIV ซึ่งมีความแตกตางจากโรคขออักเสบรูมาตอยด ซึ่งมีอาการดีขึ้นภายหลังการติดเชื้อ
  3. 3. ไวรัสนี้ รวมกับการที่การติดเชื้อนี้ทําใหมีการลดลงของ CD4+ T cell ซึ่งบงชี้ถึงบทบาทของ HLA class I และ CD4+ T cell16 อาการและอาการแสดง โรคขออักเสบสะเก็ดเงินเกิดขึ้นใน 2 ชวงอายุ คือ ในผูใหญชวงอายุ 35-45 ป และในเด็กชวงอายุ ประมาณ 9-12 ป มีสัดสวนของเพศหญิงตอเพศชายพอๆกัน ประมาณรอยละ 70 ของผูปวยมีอาการทาง ผิวหนังนํามากอน โดยมีอาการทางขอหลังผื่นสะเก็ดเงินโดยเฉลี่ย 20 ป อาการทางขอนํามากอนในรอยละ 20 ของผูปวย อีกรอยละ 10 ของผูปวยมีอาการทางขอและอาการทางผิวหนังพรอมๆ กัน18,19,20 อาการทางขอแบงออกเปน 5 แบบ คือ21 1. การอักเสบของขอปลายนิ้วเดน (predominant DIP joint involvement) พบไดรอยละ 5-10 การ อักเสบแบบนี้มักจะสัมพันธกับอาการแสดงของเล็บ 2. arthritis mutilans เกิดการทําลายของกระดูกนิ้วมือ (phalangeal and matacarpal bones) พบ นอยมากที่มีอาการของขอนิ้วเทา ทําใหกระดูกผิดรูปอยางรวดเร็วและรุนแรง พบประมาณรอยละ 5 3. มีการอักเสบหลายขอแบบสมมาตร (symmetrical polyarthritis) ลักษณะคลายโรคขออักเสบรูมา ตอยด พบประมาณรอยละ 25 4. การอักเสบ 2-3 ขอแบบไมสมมาตร (asymmetric oligoarthritis) เปนลักษณะจําเพาะของโรคขอ อักเสบสะเก็ดเงิน เปนที่ขอปลายนิ้วมือ ขอกลางนิ้วมือ ขอโคนนิ้วมือ (DIP, PIP, MCP joint) มักพบการ อักเสบของเอ็นรวมดวย (flexor tenosynovitis) มีลักษณะของนิ้วแบบไสกรอก (sausage digit) อาจมีการ อักเสบของจุดเกาะของเอ็น (enthesitis) ของเทารวมดวย บริเวณที่พบบอยคือจุดเกาะของเอ็นรอยหวายและ เอ็นฝาเทา การอักเสบแบบนี้พบไดประมาณรอยละ 50 5. การอักเสบของขอสันหลัง คือ ขอตอกระเบนเหน็บและขอกระดูกสันหลัง มักเกิดหลังมีการ อักเสบของขอสวนปลาย มานานหลายป จะแตกตางจาก ankylosing spondylitis (AS) ตรงการอักเสบของขอ คือ ขอตอกระเบนเหน็บมักเปนขางเดียว หรือขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่ง การเกิด syndesmophyte จะเกิด ในกระดูกสันหลังบางระดับและไมสมมาตร และการเกิดการอักเสบของขอตอกระเบนเหน็บและขอกระดูกสัน หลังไมเปนไปดวยกัน (discordant) ขออักเสบแบบนี้พบไดประมาณรอยละ 15 และพบวามีความสัมพันธกับ HLA B27 มากกวาการอักเสบแบบอื่น อาการและอาการแสดงนอกขอ พบการอักเสบของขอบอยขึ้นในผูปวยที่มีผื่นผิวหนังแบบรุนแรง แตระยะสงบและระยะกําเริบของ อาการทางขอไมมีความสัมพันธกับอาการทางผิวหนัง ผูปวยที่มีอาการทางเล็บมักมีอาการทางขอรวมดวย โดยเฉพาะการอักเสบของขอนิ้วสวนปลาย (DIP joint) อาการทางเล็บที่พบไดคือ หลุมตื้นบริเวณ nail plate (nail pitting) ผื่นนูนเหลืองใตแผนเล็บดานปลายเล็บ (onycholysis) เกิดจากความผิดปกติของฐานเล็บ เล็บเสียรูปรางอยางมาก (severe onychodystrophy) กลายเปนกอนเหลืองที่ตําแหนงเล็บเดิม เปน ความผิดปกติของ nail matrix การอักเสบของเอ็นและจุดเกาะของเอ็น (enthesitis) พบมากบริเวณจุดเกาะของเอ็นรอยหวาย (Achilles tendon) และเอ็นฝาเทา (plantar fasciitis) อาการทางตาที่พบไดคือ เยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) และ Uveitis
  4. 4. อาการอื่นๆที่อาจพบไดคือ aortic insufficiency, secondary amyloidosis แตนอยมาก ลักษณะทางภาพรังสี ลักษณะทางภาพรังสีที่พบไดในโรคขออักเสบสะเก็ดเงินคือ resorption of tuff of distal phalanges of hands and feet, fluffy periostitis of large joints, pencil in cup appearance of DIP joints (symmetric and conical osteolysis of proximal head, with enlargement of base of the distal head by new bone formation) ในสวนของ axial joint นั้นมักพบความผิดปกติบริเวณกระดูกสันหลังสวนคอและหลังสวนบน (neck and upper spine) โดยความผิดปกติที่พบคือ scattered submarginal syndesmophyte and apophyseal or odontoid erosions without vertebral squaring or ligamentous calcification, aymmetrical sacroilitis การรักษา การเลือกใชยาขึ้นกับความรุนแรงของโรค ในรายที่อาการทางขอไมรุนแรงควรเริ่มตนดวย Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) กอน ยาที่มีหลักฐานวาไดผลดีในการรักษาโรคกลุมโรค กระดูกสันหลังอักเสบ ไดแก naproxen และ indomethacin แตมี NSAIDs บางชนิดที่อาจทําใหโรคผิวหนังมี อาการรุนแรงขึ้น ไดแก indomethacin หากมีการอักเสบเพียง 1-2 ขออาจรักษาดวยการฉีดยาสเตียรอยดเขา ขอ เชน triamcinolone acetonide โดยหลีกเลี่ยงการฉีดยาผานผิวหนังที่เปนโรค ในรายที่มีการอักเสบของขออยางตอเนื่องและไมตอบสนองตอ NSAIDs พิจารณาเลือกใชยากดภูมิ ตานทานได ถึงแมวาการศึกษาเกี่ยวกับยากดภูมิตานทานในโรคนี้ไมมีมากนัก ยาที่นิยมใชมากที่สุดคือ methotrexate ในขนาด 7.5-15 มก/สัปดาห การใชยานี้ในผูปวยที่เปนโรคผิวหนังสะเก็ดเงินควรเพิ่มความ ระวังในดานผลตอตับ เนื่องจากยานี้อาจทําใหเกิดโรคตับแข็งในผูปวยกลุมนี้มากกวากลุมโรคขอรูมาตอยด แพทยบางทานอาจแนะนําใหตรวจชิ้นเนื้อจากตับเปนระยะอยางไรก็ตาม แนวทางการติดตามผลขางเคียงจาก ยานี้เปนเพียงการแนะนําใหตรวจผลเลือดเปนระยะๆ ยาอื่นๆ ไดแก cyclosporin22 , tacrolimus4 หรือใชยา หลายชนิดรวมกันในรายที่ไมตอบสนองตอการรักษา23 สวน sulfasalazine พบวาไมไดใหผลดีมากกวายา หลอก24 สวนเกลือทองคําอาจใหผลดีแตไมเปนที่นิยม การบริหารยาสเตียรอยดโดยการกินนั้นไมนิยม เนื่องจากอาจทําใหเกิด generalized pustular psoriasis25 และอาการกําเริบของขอหลังลดขนาดยาตามมา การรักษาโดยการผาตัดทําในรายที่มีความพิการของขอรุนแรงจนใชงานไมได ผูเชี่ยวชาญบางทาน แนะนําวาไดผลคอนขางดีในการผาตัดขอเขาและขอสะโพก แตในการแกไขความผิดปกติของนิ้ว (flexion deformity) เชน การเปลี่ยนขอนิ้ว ไดผลไมดี25 ในการผาตัดของมือพบวาการผาเปลี่ยนขอโคนนิ้วมือ (MCP joint) และการทํา fusion ของขอกลางนิ้วและขอปลายนิ้วมือ (PIP and DIP joint) ในทางอเปนการทํา ผาตัดที่ใหผลประโยชนสูงสุด26 การดําเนินโรคและการพยากรณโรค การดําเนินโรคของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินคอนขางชาและรุนแรงนอยเมื่อเทียบกับโรคขออักเสบรู มาตอยด ยกเวนในกลุมที่เกิด arthritis mutilans ปจจัยที่บอกการพยากรณโรคที่ไมดีคือ โรคขออักเสบสะเก็ด เงินที่มีประวัติครอบครัว มีอาการตั้งแตกอนอายุ 20 ป หรือพวกที่มีผื่นรุนแรง
  5. 5. โรคขออักเสบสะเก็ดเงินและการติดเชื้อ HIV (Psoriatic Arthritis and HIV Infection) ระบาดวิทยา ความชุกของโรคสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV มีประมาณรอยละ 1.3-25 ซึ่งไมมีความแตกตางจากผูไม ติดเชื้อ แตความชุกของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV มีประมาณรอยละ 1.2-5.727,28,29 ซึ่งเพิ่มขึ้น กวาในผูไมติดเชื้อ ตัวอยางที่ชัดเจนคือความชุกของโรคสะเก็ดเงินและโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในชาวอัฟริกัน ต่ํามากคือนอยกวารอยละ 1 แตในยุคที่มีการติดเชื้อ HIV ความชุกของโรคสะเก็ดเงินและขออักเสบสะเก็ดเงิน เพิ่มขึ้นอยางชัดเจน30 กลาวคือ ความชุกของโรคกลุมกระดูกสันหลังอักเสบในผูปวยที่ไมไดติดเชื้อ HIV เทากับ 15/100000 และในผูที่ติดเชื้อนี้เทากับ 180/100,000 นอกจากนั้นในประเทศแซมเบียซึ่งมีความชุก ของโรค HIV ในเขตเมืองเทากับรอยละ 30 พบวาความชุกของโรค HIV ในผูที่เปนโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน เทากับรอยละ 9430 ดังนั้นผูปวยที่มีการกําเริบของขอและผื่นอยางรุนแรงใหสงสัยวาอาจจะติดเชื้อ HIV สาเหตุและกลไกการเกิดโรค สาเหตุและกลไกการเกิดโรคที่แทจริงยังไมทราบแนนอน แตมีหลักฐานวาอาจเกี่ยวของกับหลาย ปจจัยคือ 1. ปจจัยทางพันธุกรรม พบวาไมมีความสัมพันธของ HLA B13, B16, B17, CW6 กับโรคสะเก็ดเงินและขออักเสบสะเก็ด เงินในผูติดเชื้อ HIV โรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV ทั้งในประชากรผิวขาวและประชากรผิวดําไมมี ความสัมพันธกับ HLA B2730 และการศึกษาในซิมบับเวก็ไดแสดงวาโรคกลุมกระดูกสันหลังอักเสบในคนผิวดํา ไมมีความสัมพันธกับ HLA B2730 ในประชากรไทยมีความชุกของ HLA-B27 เทากับรอยละ 431 สวนความชุก นี้ในผูที่ติดเชื้อ HIV ที่เปนโรคผิวหนังสะเก็ดเงินนั้นไมมีขอมูลรอยละ 9 ของผูปวย HIV ที่มีอาการทางระบบ กลามเนื้อและขอไดรับการวินิจฉัยเปนโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน และรอยละ 55 เปนโรคในกลุมกระดูกสันหลัง อักเสบ สิ่งที่สําคัญคือเพียงรอยละ 23.6 ของผูปวยเหลานี้ทราบการวินิจฉัยโรค HIV มากอน ดังนั้น แพทยควร นึกถึงการติดเชื้อ HIV ในผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยโรคกลุมกระดูกสันหลังอักเสบ32 ผูติดเชื้อ HIV มีความผิดปกติของระบบภูมิคุมกัน ทําใหมีโอกาสติดเชื้อแบคทีเรียงายขึ้น ซึ่งจะ กระตุนใหมีการกําเริบของโรคสะเก็ดเงินและ/หรือโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน กลุมเชื้อที่พบมักจะเปนกลุม Staphylococcus และ streptococcus โดยมีหลักฐานวามีการตรวจพบเชื้อ Staphy-lococcus ในผื่นสะเก็ดเงิน ของผูติดเชื้อ HIV รอยละ 10027 และพบมากกวารอยละ 50 ในผูติดเชื้อ HIV ที่มีผื่น PPE33 2. ระบบภูมิคุมกัน ในผูติดเชื้อ HIV อาการของโรคสะเก็ดเงินและ/หรือโรคขออักเสบสะเก็ดเงินจะรุนแรงขึ้น ผูปวย เหลานี้มีจํานวน CD4+ T cell ลดลง และมีอัตราสวนของ เชื่อวากลไกผานทาง CD8+ T cell โดยทฤษฎี molecular mimicry34 เชื่อวามีความคลายคลึงกันของสวนของเชื้อแบคทีเรียกับ MHC class I เกิดการกระตุน T cell ทําใหเกิดการอักเสบตามมา พบวาในผูปวยโรคสะเก็ดเงินและผูติดเชื้อ HIV มีความผิดปกติทางระบบภูมิคุมกันบางอยาง คลายคลึงกัน คือมีการตอบสนองตอ antigen ลดลง (cutaneous anergy)35 มีการลดลงของจํานวนและ หนาที่ของ Langerhans cells
  6. 6. อาการและอาการแสดง ชนิดของผื่นสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV พบ psoriasis vulgaris มากที่สุด รองลงมาเปน guttate, palmoplantar, erythrodermic, และ pustular type ตามลําดับ36 Obuch และคณะ36 ทําการศึกษาในผูปวยติดเชื้อ HIV จํานวน 50 ราย ที่มีอาการของผื่นสะเก็ดเงิน เปนเวลา 2 ป พบลักษณะของผูปวยแบงไดเปน 2 กลุม กลุมที่ 1 พบประมาณรอยละ 30 เปนผูปวยที่มีผื่นสะเก็ดเงินกอนติดเชื้อ HIV อาการของโรคสะเก็ด เงินจะเหมือนในผูที่ไมติดเชื้อ HIV คือเปนในชวงอายุ 20 ป มีประวัติครอบครัว และพบ valgaris type เปน สวนใหญ กลุมที่ 2 พบประมาณรอยละ 70 เปนผูปวยที่มีผื่นสะเก็ดเงินหลังติดเชื้อ HIV ประมาณ 5 ป พบวา จะเกิดในชวงอายุที่มากกวา ไมมีประวัติครอบครัว และพบ palmoplantar type มากกวา อาการของโรคสะเก็ดเงินและ/หรือโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน เกิดไดทั้งกอน หลัง หรือพรอมกันกับ อาการของการติดเชื้อ HIV37 ผื่นผิวหนังอาจมีไดหลายรูปแบบในผูปวยรายเดียวกัน ความผิดปกติของเล็บพบ ไดทั้งแบบ pitting nail จนถึง severe onycholysis ซึ่งตองแยกจากการติดเชื้อรา ในผูปวยโรคสะเก็ดเงิน ถามีอาการกําเริบรุนแรงตองสงสัยวามีการติดเชื้อ HIV เกิดขึ้นเสมอ และถือ วาโรคสะเก็ดเงินเปนตัวบงชี้ที่ไมดีของผูติดเชื้อ HIV (bad prognostic sign)38 อาการของโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน จะเปนแบบอักเสบหลายขอแบบสมมาตร (symmetrical polyarthritis) ไดบอย สวนแบบ 2-3 ขอและการอักเสบแบบขอสวนปลาย (DIP joint) เดนก็พบ ได ในผูปวยที่มีอาการเปนเวลานานอาจเปลี่ยนจากแบบ 2-3 ขอเปนแบบหลายขอแบบสมมาตรได39 พบ อัตราสวนของขอสวนลาง (lower limb) ตอขอสวนบน (upper limb) เทากับ 2:1 ครึ่งหนึ่งของผูปวยมีอาการ แสดงนอกขอโดยพบการอักเสบของจุดเกาะเอ็นและนิ้วอักเสบคลายไสกรอก (dactylitis) ได39 แตพบอาการ อักเสบของขอกระเบนเหน็บและ uveitis นอย อาการของขออักเสบกระดูกสันหลังพบไดนอยมาก37,40 การ อักเสบของขอมักจะรุนแรงและรวดเร็ว มีการกําเริบของขอบอย ไมคอยตอบสนองตอการรักษา ในประชากรผิวขาว จะพบโรคสะเก็ดเงินและ/หรือโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในระยะทายของการติด เชื้อ HIV (CD 4 < 100 mm3 )41 แตในประชากรผิวดําไมเปนเชนนั้น37 การศึกษาของ Njobvu และ Mcgill พบวาในผูติดเชื้อ HIVในประชากรผิวดําที่มีอาการของโรคขอ อักเสบสะเก็ดเงินจํานวน 27 ราย รอยละ 60 มีอาการของการติดเชื้อ HIV อยูใน stage 1 (WHO classification; stage 1 asymptomatic with or without lymphadenopathy; stage 2 weight loss < 10% of body weight plus minor mucocutaneous lesion or Herpes zoster; stage 3 weight loss > 10% of body weight, persistent diarrhea, oral thrush, or pulmonary tuberculosis; stage 4 frank acquired immunodeficiency syndrome [AIDS]) มีเพียง 2 รายอยูใน stage 4 อาการทางขอดีขึ้นเมื่อผูปวยเขาสูขั้น เอดส37 การรักษา โรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV นั้นมีอาการรุนแรงและไมคอยตอบสนองตอการรักษา ยิ่งกวานั้น การรักษาดวยการใชยากดภูมิตานทานในผูปวยกลุมนี้ยังมีโอกาสเสี่ยงตอการติดเชื้อมากกวาผูปวย ทั่วไป ดังนั้น การรักษาจึงตองพิจารณาปจจัยหลายอยางโดยรวมดวย การรักษาในขั้นตนคลายคลึงกับการรักษาในผูที่ไมไดติดเชื้อ คือการรักษาทางกายภาพ (physiotherapy) การหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บตอขอ การปรับเปลี่ยนการใชงาน และการรักษาทางยา ซึ่งไดแก การใช NSAIDs ควรเลือกใชเปนอันดับแรกของการรักษา5,42 โดย NSAISDs ที่นิยมใชคือ naproxen,
  7. 7. indomethacin และอื่นๆ โดยมีประสิทธิภาพใกลเคียงกัน เปนที่นาสนใจวาในผูปวยไทยที่เปน Reiter’s syndrome นั้นมีการตอบสนองตอ NSIADs ดี เมื่อเทียบกับผูปวยในยุโรปและอเมริกาเหนือ31 1. Sulfasalazine ใชในรายที่ตอบสนองตอ NSAIDs ไมดี ขนาด 1-3 กรัม/วัน การใหยาควรเริ่มที่ขนาด 500-1000 มก/ วัน แบงใหวันละ 2-3 ครั้ง ถาทนยาไดดี เพิ่มขนาดยา 500 มก ทุกสัปดาห จนไดขนาดยาประมาณ 1-3 กรัม/ วัน ผลขางเคียงของยานี้พบในผูปวย HIV มากกวาผูปวยทั่วไปโดยเฉพาะการเกิดผื่น ซึ่งในบางรายรุนแรงถึง ขั้นเปน Steven Johnson หรือ toxic epidermal necrolysis ผลขางเคียงอื่นๆ ไดแก ระบบทางเดินอาหาร มี อาการคลื่นไส อาเจียน ปวดทอง ตับอักเสบ ซึ่งอาการเหลานี้จะดีขึ้นเมื่อลดขนาดยาหรือหยุดยา อาการทาง ระบบโลหิตที่พบไดแก leukopenia, agranulocytosis, thrombocytopenia, aplstic anemia, megaloblastic anemia ควรตรวจการทํางานของตับทุก 4-8 สัปดาห ควรตรวจ CBC ทุก 2 สัปดาหในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นทุก 3 เดือน 2. ยากดภูมิตานทาน การใชยากดภูมิตานทานในผูปวยกลุมนี้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น27,38,43 การใชยาอยาง ระมัดระวังมีความจําเปน เพราะผูปวยที่ติดเชื้อ HIV มีโอกาสแพยามากกวาผูปวยอื่น และยังตองระวังการ เกิดปฏิกิริยาระหวางยาที่ใชรวมกันดวย การใชยาเหลานี้ไมไดเกิดขึ้นจากการทําการศึกษาแบบเปรียบเทียบ กับยาหลอก แตสวนใหญเกิดจากการศึกษาจากรายงานผูปวยจํานวนนอยราย 2.1 Methotrexate เริ่มตนที่ขนาด 10-20 มก/สัปดาห ผลขางเคียงพบบอยสูงสุดในชวง 6 เดือนแรก ผลขางเคียงที่พบ ไดคือ แผลในปาก ผมรวง ตับอักเสบ เม็ดเลือดขาวต่ําและเกร็ดเลือดต่ํา อาการปอดอักเสบเปนภาวะที่รุนแรง แตพบนอย และเกิดขึ้นโดยไมสามารถคาดการณได (idiosyncrasy) ปจจัยที่สงเสริมใหเกิดผลขางเคียงไดแก ผูสูงอายุ หนาที่ตับและไตบกพรอง และภาวะรางกายขาด folate เชนติดเชื้อหรือไดรับยาตาน folate เชนยา trimethoprim/sulfamethoxazone เปนตน การใหยา folic acid 1 มก/วันจะชวยปองกันผลขางเคียงดังกลาว ได ขณะใหยาควรตรวจ CBC, LFT, Cr เปนระยะๆ มีรายงานการใช oral methotrexate ขนาดต่ํา รักษาผูปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงินที่ติดเชื้อ HIV ซึ่งไมตอบสนองตอยาชนิดอื่น โดยใหควบคูกับยาปองกันการติดเชื้อฉวยโอกาส (antibiotic prophylaxis) และยาตานไวรัส (antiretroviral drug) พบวาไดผลดี44 แตแนะนําใหเฝาระวังอยางใกลชิดและตรวจปริมาณ ไวรัสและปริมาณ CD4 บอยๆ โดยไมควรเริ่มใหในรายที่ CD 4 < 100/ mm3 45 มีรายงานการติดเชื้อ PCP หลังการรักษาดวย methotrexate46 2.2 Cyclosporin3 ขนาดยาที่ใช คือ 5 มก/กก/วัน ควรเริ่มที่ขนาด 2.5 มก/กก/วัน และคอยๆ เพิ่มขนาดยา ผลขางเคียงของยาที่สําคัญคือ หนาที่ของไตบกพรองและความดันโลหิตสูง ควรติดตามความดันโลหิตและ Creatinine เปนระยะๆ ถามากกวารอยละ 30 จากคาเดิม ควรลดขนาดยาลงถายังเพิ่มอีกควรหยุดยา อาการ ทางระบบทางเดินอาหาร ไดแก อาเจียน ถายเหลว อาการทางระบบประสาท ไดแก อาการชา สั่น ขนขึ้นมาก และเหงือกโต มีรายงานการใช cyclosporin ไดผลดีในผูปวย pustular psoriasis ที่ติดเชื้อ HIV มีอาการทางขอ และ รักษาดวยวิธีอื่นๆไมไดผล47 2.3 Oral gold
  8. 8. เปน DMARDs ชนิดหนึ่ง Gold มี2 รูปแบบคือชนิดฉีดและชนิดกิน ผลขางเคียงไดแก ผื่นผิวหนังและเยื่อบุชองปากอักเสบ อาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบไดคือ ถายอุจจาระบอยหรือถายเหลว นอกจากนี้ยังพบทําใหเกิดไตอักเสบ nephrotic syndrome, leukopenia, agranulocytosis, eosinophilia, thrombocytopenia และ pneumonitis ได มีรายงานการใช oral gold ในผูติดเชื้อ HIV 1 รายที่มีการกําเริบของผื่นสะเก็ดเงินและอาการ ทางขอโดยไมตอบสนองตอ NSAIDs, intra – articular steriod, oral corticosteriod พบวาหลังจากได oral gold อาการดีขึ้นและจํานวน CD 4 ก็เพิ่มขึ้นดวย4 ในปจจุบัน ปริมาณการใชทองในการรักษาโรคขอลดลง เนื่องจากมียาใหมที่มีผลขางเคียงนอยกวา 3. Phototherapy ใชไดผลกับทั้งอาการทางขอและอาการทางผิวหนัง ขอเสียคือมีความสัมพันธกับการกระตุนใหเกิด Kaposi sarcoma27 4. Zidovudine (AZT) and antiretroviral drug Zidovudine มีรายงานชัดเจนวาไดผลในโรคสะเก็ดเงินทั้งในผูที่ติดเชื้อ48 และไมติดเชื้อ HIV49 สวน การตอบสนองในโรคขออักเสบสะเก็ดเงินนั้นไมแนนอน50 ขนาดที่ใชคือ 1200 มก/วัน มีการศึกษาวาในขนาด ต่ํากวานี้ไดผลลดลง36 Antiretoviral drug ตัวอื่นมีการศึกษาในแงใชรักษาโรคเอดสแลวอาการของโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน ดีขึ้น ซึ่งนาจะเกิดจากการที่ระบบภูมิคุมกันของผูปวยดีขึ้น 5. Intra-articular corticosteroid51 ในรายที่มีอาการรุนแรงของขอเพียง 2-3 ขอสามารถใชไดแตตองใช aseptic technique และเฝา ระวังการติดเชื้ออยางใกลชิด ควรหลีกเลี่ยงการฉีดยาผานผิวหนังที่เปนโรค 6. Etanercept เปน TNF receptor fusion protein จะทําหนาที่เปนตัวรับ receptor ที่ลอยในกระแสเลือด ทําหนาที่ จับกับ TNF–alpha ทําใหไมสามารถจับกับตัวรับบนผิวcellได มีรายงานการใช etanercept รักษาโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV (CD 4 < 50 mm3 ปริมาณไวรัส 4200 copies ขณะไดรับยาตานไวรัส) ซึ่งไมตอบสนองตอ corticosteriod, hydroxychloroquine และ minocycline พบวาไดผลดีหลังจากได etanercept 3 สัปดาห แตมีการติดเชื้อไดบอย จึงควรใชอยาง ระมัดระวังมาก46 7. Oral retinoid (Etretinate, Acetritin) การรักษาดวยยานี้ใหผลดีในผูปวย HIV ที่เปนโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน แตผลตอโรคขออักเสบสะเก็ด เงินยังไมทราบแนชัด ที่สําคัญคือยานี้ทําใหเกิดไขมันในเลือดสูงและตับออนอักเสบโดยเฉพาะเมื่อใหรวมกับ ยาตานไวรัส เปนยาที่ไมมีผูใชมากนัก ขนาดยา Etretrinate 0.5-1.5 มก/กก/วัน ไมกดภูมิคุมกัน ผลขางเคียงอื่นๆ คือ ผมรวง เบาหวาน น้ําหนักขึ้น ปวดขอ ปวดกลามเนื้อ calcification ของ spinal ligament27,52 จึงไมแนะนําใหใชในรายที่มีอาการขอ axial และทําใหเกิดความพิการ ของทารกในครรภ จึงควรแนะนําวาถาตองการมีบุตรใหหยุดยาอยางนอย 2 ปเนื่องจาก half life ยายาวมาก ควรติดตาม LFT, creatinine ระดับน้ําตาลและไขมันในเลือดเปนระยะๆ โดยเริ่มตนทุก 3 สัปดาห ตอไปทุก 2 เดือน
  9. 9. ตารางที่ 1. เปรียบเทียบลักษณะที่แตกตางกันของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูปวยที่ไมติดเชื้อและผูปวยที่ ติดเชื้อ HIV ผูที่ไมติดเชื้อ HIV ผูที่ติดเชื้อ HIV Prevalence รอยละ 1-21,2 รอยละ 1.2-5.727,28,29 Hla B13,16,17,CW166-11 ไมทราบ Clinical menifestation Asymmetrical oligoarthritis21 Symmetrical polyarthritis, more severe39 Treatment NSAIDs, immunosupressive drugs23 NSAIDs, antiretroviral drugs,48,49 immunosuppressive drugs46,47 Prognosis Good Bad38 ไมคอยตอบสนองตอการรักษา

×