More Related Content Similar to แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทย (20) More from Utai Sukviwatsirikul (20) แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทย4. สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ มีนโยบาย และ
วัตถุประสงคเพื่อเผยแพรสงเสริมความรูทางวิชาการเกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือด
แกสมาชิก และ ประชาชนทั่วไป อยางตอเนื่องรวมทั้งเปนศูนยรวมองคความรู โดยมี
ความมุงมั่นที่จะสงเสริมใหแพทยดานโรคหัวใจและหลอดเลือด แพทยสาขาวิชาอื่นๆที่
เกี่ยวของ รวมทั้งบุคลากรทางการแพทย เพื่อใหการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดใน
ประเทศไทยใหมีมาตรฐานเดียวกัน
สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยฯและชมรมหัวใจลมเหลวแหงประเทศ
ไทย ไดตระหนักถึงความสำคัญของปญหาภาวะหัวใจลมเหลว ซึ่งในแตละปมีจำนวน
ผูปวยมากขึ้น และ ผูปวยกลุมนี้จำเปนตองไดรับการการดูแลรักษาอยางใกลชิด ชมรม
หัวใจลมเหลวแหงประเทศไทย ภายใตสมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยฯ จึงได
รวบรวมเนื้อหาและปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติฯ เลมนี้จากฉบับเดิมที่ไดจัดทำไวเมื่อป
พ.ศ. 2551 ใหทันกับวิทยาการทางการแพทยที่กาวหนาขึ้นไปเรื่อยๆ ทั้งนี้เพื่อใหการ
รักษาผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลมากยิ่งขึ้น
ในนามของสมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยฯ ผมขอขอบคุณทาน
คณะกรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ ชมรมหัวใจลมเหลวแหงประเทศไทย และ
ผูที่มีสวนเกี่ยวของทุกทานเปนอยางยิ่ง ที่ไดรวบรวมและ เสียสละเวลาอันมีคายิ่ง ใน
การจัดทำแนวทางเวชปฎิบัติฯ ฉบับปรับปรุงเลมนี้ ผมหวังเปนอยางยิ่งวาในอนาคต
ชมรมหัวใจลมเหลวแหงประเทศไทยจะมีผลงานทางวิชาการออกมาอยางตอเนื่อง
เพื่อใหเกิดประโยชนสูงสุดตออายุรแพทยโรคหัวใจ แพทยในสาขาที่เกี่ยวของ รวมทั้ง
บุคลากรทางการแพทยที่ตองดูแลผูปวยตอไป
พลตรีนายแพทยชุมพล เปยมสมบูรณ
นายกสมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ
6. รายนามคณะกรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัย 1
และการดูแลรักษาผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
รายนามผูเขารวมประชุมทบทวนและใหความเห็นเพิ่มเติม 2
สำหรับแนวทางเวชปฏิบัติฯ
คุณภาพของหลักฐาน (quality of evidence) และระดับของคำแนะนำ 3
(strength of recommendation)
คำยอสำคัญที่ใชบอย 4
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
1. บทนำ 7
2. คำจำกัดความภาวะหัวใจลมเหลว 9
3. การแบงชนิดของภาวะหัวใจลมเหลว 10
4. คำแนะนำในการประเมินผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะหัวใจลมเหลว 11
5. ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง 15
5.1 ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังชนิดการบีบตัวของหัวใจหองลางซายลดลง 15
(heart failure with reduced ejection fraction หรือ HFrEF)
5.1.1 การรักษาดวยยา 16
5.1.1.1 ยาขับปสสาวะ 16
5.1.1.2 ยากลุม renin-angiotensin-aldosterone system 18
blockade
5.1.1.3 ยากลุม beta-blocker 28
5.1.1.4 ยากลุม angiotensin receptor neprilysin inhibitor 30
(ARNI)
5.1.1.5 ยา Ivabradine 31
5.1.1.6 ยาขยายหลอดเลือด (vasodilator) 32
5.1.1.7 Cardiac glycoside หรือ positive inotropic agents 33
7. 5.1.1.8 ยาอื่นๆในภาวะหัวใจลมเหลว 34
5.1.2 การรักษาดวยเครื่อง ICD, CRT หรือ CRT-D 39
5.1.3 การผาตัดฝงเครื่องชวยการสูบฉีดของหัวใจ (mechanical 42
circulatory support device)
5.1.4 การผาตัดปลูกถายหัวใจ (heart transplantation) 44
5.1.5 การผาตัดเพื่อชวยรักษาภาวะหัวใจลมเหลวอื่นๆ 46
5.2 ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังชนิดการบีบตัวของหัวใจหองลางซายปกติ 47
(heart failure with preserved ejection fraction หรือ HFpEF)
6. ภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure) 48
7. ภาวะหัวใจลมเหลวและสภาวะ หรือ โรคจำเพาะที่สำคัญ 52
7.1 การทำ coronary revascularization 52
7.2 การผาตัดลิ้นหัวใจไมทรัล (mitral valve surgery) 54
7.3 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation (AF) 55
7.4 ภาวะโลหิตจาง 58
7.5 ภาวะความผิดปกติของการนอน (sleep disorders) 60
7.6 Cardiorenal syndrome 60
8. การบริหารจัดการผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวแบบสหสาขา 62
(multidisciplinary program for heart failure management)
9. การฝกออกกำลังกายและฟนฟูหัวใจในภาวะหัวใจลมเหลว 65
10. เอกสารอางอิง 67
8. 1. นายแพทยชุมพล เปยมสมบูรณ นายกสมาคมแพทยโรคหัวใจฯ
2. นายแพทยเกรียงไกร เฮงรัศมี ที่ปรึกษาชมรมหัวใจลมเหลวฯ
3. แพทยหญิงสมนพร บุณยะรัตเวช สองเมือง ประธานชมรมหัวใจลมเหลวฯ
4. แพทยหญิงศริญญา ภูวนันท ประธานจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
5. นายแพทยอดิศัย บัวคำศรี เลขานุการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
6. นายแพทยรุงโรจน กฤตยพงษ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
7. นายแพทยโสภณ สงวนวงษ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
8. นายแพทยดิลก ภิยโยทัย กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
9. นายแพทยระพีพล กุญชร ณ อยุธยา กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
10. นายแพทยสัชชนะ พุมพฤกษ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
11. แพทยหญิงสริสสา แรงกลา กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
12. นายแพทยปรัญญา สากิยลักษณ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
13. นายแพทยพัชร อองจริต กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
14. นายแพทยวรวงศ ศลิษฎอรรถกร กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
15. นายแพทยเอนก กนกศิลป กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
16. นายแพทยเสรี สิงหถนัดกิจ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
17. แพทยหญิงอรินทยา พรหมินธิกุล กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
18. นายแพทยเกษม รัตนสุมาวงศ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
1
9.
1. พลตรีนายแพทยชุมพล เปยมสมบูรณ นายกสมาคมแพทยโรคหัวใจแหง
ประเทศไทย
2. นายแพทยสุรพันธ สิทธิสุข นายกสมาคมโรคหลอดเลือดแดงแหง
ประเทศไทย
เลขาธิการสมาคมแพทยโรคหัวใจแหง
ประเทศไทย
3. พันเอกนายแพทยสุรจิต สุนทรธรรม ผูแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหง
ประเทศไทย
ผูแทนสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ
4. นายแพทยถาวร สุทธิไชยากุล ผูแทนสมาคมความดันโลหิตสูงแหง
ประเทศไทย
5. นายแพทยชัยชาญ ดีโรจนวงศ ผูแทนจากสมาคมโรคเบาหวานแหง
ประเทศไทย
6. นายแพทยอรรถภูมิ สูศุภอรรถ ผูแทนสมาคมศัลยแพทยทรวงอกแหง
ประเทศไทย
7. นายแพทยฉลองชัย ทุนดี แพทยประจำบานตอยอดอายุรศาสตร
โรคหัวใจ สถาบันโรคทรวงอก
8. นายแพทยอนุวัตร รินทรวิฑูรย แพทยประจำบานตอยอดอายุรศาสตร
โรคหัวใจ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา
9. นายแพทยสนิทพงษ ฟองจันทรสม แพทยประจำบานตอยอดอายุรศาสตร
โรคหัวใจ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ
2
10.
ระดับ 1 หมายถึง หลักฐานที่ไดจากsystematicreviewของrandomizedcontrolled
clinical trials หรือ well-designed randomized controlled
clinical trial
ระดับ 2 หมายถึง หลักฐานที่ไดจากsystematicreviewของcontrolledclinicaltrials
หรือ well-designed controlled clinical trial หรือหลักฐานที่ได
จากการวิจัยทางคลินิกที่ใชรูปแบบการวิจัยอื่นและผลการวิจัยพบ
ประโยชนหรือโทษจากการปฏิบัติรักษาที่เดนชัดมาก(เชนcohort
study, case-control study)
ระดับ 3 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก descriptive studies หรือ controlled clinical
trial ที่ดำเนินการยังไมเหมาะสม
ระดับ 4 หมายถึง หลักฐานที่ไดจากความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของ
คณะผูเชี่ยวชาญ และหลักฐานอื่นๆ
ระดับ ++ หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำอยูในระดับสูงและการกระทำดังกลาว
มีประโยชนคุมคาควรทำ
ระดับ + หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำอยูในระดับปานกลาง และการกระทำ
ดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคานาทำ
ระดับ +/- หมายถึง ยังไมมั่นใจวาการกระทำดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม การ
ตัดสินใจกระทำหรือไมขึ้นอยูกับปจจัยอื่นๆอาจทำหรือไมก็ได
ระดับ - หมายถึง การกระทำดังกลาวอาจไมมีประโยชนคุมคาหากไมจำเปนไมนาทำ
ระดับ - - หมายถึง การกระทำดังกลาวอาจเกิดโทษ ไมควรทำ
คุณภาพหลักฐานนี้อางอิงจากราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย
แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้สามารถปรับเปลี่ยนไดตามความเหมาะสม
แพทยผูนำไปใชควรคำนึงถึงสภาพแวดลอม, ความพรอมของบุคลากร, เครื่องมือ
และความสามารถการสงตรวจทางหองปฏิบัติการของสถานพยาบาล
แตละแหงประกอบดวยเสมอ
3
11. ACE-I Angiotensin converting enzyme inhibitor
ADHF Acute decompensated heart failure
ARB Angiotensin-II type-1 receptor blocker or
angiotension receptor blocker
ARNI Angiotensin receptor neprilysin inhibitor
Beta-blocker Beta-adrenergic blocking agent
Bi-VAD Bi-ventricular assist device
BNP B-type or brain natriuretic peptide
CABG Coronary artery bypass graft
CCB Calcium channel blocker
COX-2 inhibitor Selective cyclooxygenase-2 inhibitor
CPAP Continuous positive airway pressure
CRS Cardiorenal syndrome
CRT Cardiac resyncronization therapy
CRT-D Cardiac resyncronization therapy and defibrilator
ECMO Extracorporeal membrane oxygenation
eGFR Estimated glomerular filtration rate
HF Heart failure
HFpEF Heart failure with preserved ejection fraction
HFrEF Heart failure with reduced ejection fraction
ICD Implantable cardioverter/defibrillator
LVAD Left ventricular assist device
LVEF Left ventricular ejection fraction
MCSD Mechanical circulatory support device
METs Metabolic equivalents
MRA Mineralocorticoid receptor antagonist
⌫
4
12. NSAID Non-steroid anti-inflammatory drug
NT-proBNP N-terminal of prohormone of brain natriuretic peptide
NYHA FC New York Heart Association Functional Classification
PCI Percutaneous coronary intervention
PVR Pulmonary vascular resistance
RAAS Renin-angiotensin-aldosterone system
RVAD Right ventricular assist device
SLVR Surgical left ventricular reconstruction
VO2 max Maximal oxygen consumption
5
14. 7
1. บทนำ
หลักการและเหตุผล
โรคหัวใจและหลอดเลือดเปนสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญอันดับตนของ
ประเทศไทย ในปจจุบันความกาวหนาในการตรวจรักษาโรคหัวใจพัฒนาไปมาก
ไดแก การใชยาที่มีประสิทธิภาพ เทคนิคและเครื่องมือในการขยายหลอดเลือด
หัวใจ (percutaneous coronary interventions หรือ PCI) การผาตัดซอมและ
เปลี่ยนลิ้นหัวใจและการผาตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery
bypass graft หรือ CABG) ทำใหอัตราตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดลดลง
ผูปวยที่รอดชีวิตเหลานี้สวนหนึ่งมีภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง (chronic heart
failure) รวมดวยมีจำนวนที่มากขึ้น ซึ่งผูปวยกลุมนี้ตองไดรับการดูแลรักษา
อยางใกลชิดเนื่องจากอัตราตายสูงและมีโอกาสที่จะเขารับการรักษาในโรง
พยาบาลบอยทำใหมีคาใชจายมากขึ้นมีการประเมินคาใชจายที่เกี่ยวของกับการ
รักษาพยาบาลภาวะหัวใจลมเหลวทั้งทางตรงและทางออม รวมทั่วโลกเปนมูลคา
สูงถึง 108 พันลานเหรียญสหรัฐตอป ในปพ.ศ. 25551
สำหรับในประเทศไทย ยัง
ไมมีขอมูลที่ชัดเจนถึงจำนวนผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังและผลกระทบทาง
เศรษฐกิจ อยางไรก็ตามเนื่องจากความกาวหนาและผลสำเร็จในการรักษาโรค
หลอดเลือดหัวใจซึ่งเปนสาเหตุสำคัญของภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังทำใหอัตราตาย
ของผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมีแนวโนมลดลงกวาในอดีต เมื่อพิจารณารวม
กับขอมูลจาก Thai Acute Decompensate Heart Failure Registry (Thai
ADHERE)2
ที่แสดงใหเห็นถึงลักษณะของผูปวยไทยที่รับไวในโรงพยาบาลเนื่อง
จากภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลันแลว สถานการณจึงนาจะมีแนวโนมไปในทาง
เดียวกับภาพรวมในระดับนานาชาติ
ในชวงระยะเวลาสองทศวรรษที่ผานมามีการศึกษาเกี่ยวกับภาวะหัวใจลม
เหลวเรื้อรังจากประเทศตะวันตกจำนวนมาก ไมวาจะเปนการปรับเปลี่ยนการ
ดำเนินชีวิต การใชยาและการใชอุปกรณทางการ แพทยชนิดตางๆ บางสวนไดรับ
การยอมรับวาเปนมาตรฐานในการรักษาผูปวยแตในบางสวนยังอยูในขั้นการวิจัย
ขอมูลเหลานี้อาจทำใหเกิดความสับสนแกแพทยผูรักษาในการนำมาใช ปจจุบัน
16. 9
คลุมถึงการรักษาเฉพาะของโรคที่เปนตนเหตุของภาวะหัวใจลมเหลว เชน โรค
หลอดเลือดหัวใจตีบหรือโรคลิ้นหัวใจ ซึ่งมีรายละเอียดในการรักษาแตกตางกัน
ออกไปนอกจากนี้ยังไมไดครอบคลุมถึงการรักษาภาวะหัวใจลมเหลวในผูปวยเด็ก
ซึ่งมีสาเหตุการเกิดโรคและการดำเนินโรคแตกตางจากผูใหญมาก
แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้สามารถปรับเปลี่ยนไดตามความเหมาะสม
แพทยผูนำไปใชควรคำนึง ถึงสภาพแวดลอม ความพรอมของบุคลากร เครื่องมือ
และความสามารถการสงตรวจทางหองปฏิบัติการของสถานพยาบาลแตละแหง
ประกอบดวยเสมอ
2. คำจำกัดความภาวะหัวใจลมเหลว
ภาวะหัวใจลมเหลวเปนกลุมอาการซึ่งมีสาเหตุจากความผิดปกติของการ
ทำงานของหัวใจอาจเกิดจากมีความผิดปกติของโครงสรางหรือการทำหนาที่ของ
หัวใจ มีผลทำใหหัวใจไมสามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงรางกายหรือรับเลือดกลับเขา
สูหัวใจไดตามปกติ ผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังมีอาการที่สำคัญ2กลุมอาการ
กลุมอาการแรกคือ หายใจเหนื่อย (dyspnea) และ/หรือออนเพลีย (fatigue) เปน
ผลใหความสามารถในการออกกำลังกายลดลงอีกกลุมอาการคือภาวะคั่งน้ำและ
เกลือทำใหมีอาการบวม มีน้ำคั่งในปอดและอวัยวะภายใน
ภาวะหัวใจลมเหลวอาจเกิดจากความผิดปกติของโรคเยื่อหุมหัวใจกลามเนื้อ
หัวใจ ลิ้นหัวใจ หรือโรคหลอดเลือดหัวใจ สาเหตุสำคัญคือ โรคหลอดเลือดหัวใจ
ตีบโรคความดันโลหิตสูงและโรคลิ้นหัวใจรูมาติก(rheumaticvalvulardisease)
ซึ่งยังพบไดบอยพอสมควรในประเทศไทย เนื่องจากภาวะหัวใจลมเหลวเปนกลุม
อาการไมใชโรค ผูปวยแตละรายจะมีอาการ อาการแสดง การดำเนินโรคและการ
พยากรณโรคที่แตกตางกันในการพิจารณาการรักษาจึงตองใหการรักษาทั้งอาการ
และโรคที่เปนสาเหตุควบคูกันไป ภาวะหัวใจลมเหลวเมื่อพิจารณาจากระยะเวลา
ของการเกิดอาการรวมดวยแลวสามารถแบงออกไดเปน2กลุมคือชนิดเฉียบพลัน
และชนิดเรื้อรังภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลัน(acuteheartfailure)จะใชบรรยาย
อาการหัวใจลมเหลวที่เกิดขึ้นใหมอยางรวดเร็ว หรือ หัวใจลมเหลวเดิมที่มีอาการ
17. 10
คงที่แตกลับแยลงในเวลาไมนานเชนภายในระยะเวลาเปนวันภาวะหัวใจลมเหลว
เฉียบพลันนี้สามารถเกิดไดในทุกชวงของ left ventricular ejection fraction สวน
ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง (chronic heart failure) นั้นไดแก ผูปวยที่เคยไดรับการ
วินิจฉัยวามีภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลันมากอนหรือไมก็ได แตในขณะที่ใหการ
วินิจฉัยนี้ ผูปวยจะตองมีอาการหัวใจลมเหลวและ/หรือมีการทำงานที่ผิดปกติไป
ของหัวใจคงอยูเปนเวลานาน เชน เปนระยะเวลาหลายเดือนหรือเปนป
3. การแบงชนิดของภาวะหัวใจลมเหลว
3.1การแบงชนิดของภาวะหัวใจลมเหลวโดยอิงตามคาleftventricular
ejection fraction (LVEF)
เนื่องจากคาleftventricularejectionfraction(LVEF)มีผลตอการพยากรณ
โรคและในการวิจัยทางคลินิกเกี่ยวกับผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวจะตั้งเกณฑ
การเลือกผูปวยเขารวมการวิจัยโดยใชคา LVEF เปนเกณฑสำคัญ3
จึงมีการแบง
ผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวตามลักษณะของ LVEF ดังตารางที่ 1
3.2 ชนิดของภาวะหัวใจลมเหลวตามระยะเวลาที่มีอาการ แบงไดดังนี้
1. ภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure)
1.1 ผูปวยที่ไมเคยไดรับการวินิจฉัยมากอน ไดแก ผูปวยที่มีกลามเนื้อ
หัวใจตายเฉียบพลัน เปนตน
1.2 ผูปวยที่เคยไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะหัวใจลมเหลวมากอนหนานี้
แตมีอาการเลวลง (acute decompensated heart failure หรือ ADHF)
2. ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง(chronicheartfailure)ถาผูปวยมีอาการของ
ภาวะหัวใจลมเหลวมาระยะเวลาหนึ่ง กรณีที่มีอาการคงตัวจะจัดอยูในกลุมของ
stable chronic heart failure
18. 11
4. การประเมินผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
คำแนะนำในการประเมินผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะหัวใจลมเหลว
คำแนะนำระดับ ++
1. แพทยควรซักประวัติอยางละเอียดถึงปจจัยเสี่ยงหรือโรคซึ่งอาจเปน
สาเหตุของภาวะหัวใจลมเหลว หรือ ทำใหภาวะหัวใจลมเหลวเลวลง ประวัติที่
จำเปนตองทราบ ดังตารางที่ 2 (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
2. ประเมินความรุนแรงของภาวะหัวใจลมเหลวโดยพิจารณาจากความ
สามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน และใช NYHA functional class
(NYHA FC) ในการประเมิน (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
ตารางที่ 1 การแบงกลุมผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวโดยใชระดับของ LVEF
Classification LVEF (%) หมายเหตุ
HFrEF ≤ 40 งานวิจัยหลักที่ศึกษาผูปวยภาวะหัวใจ
(HF with reduced EF) ลมเหลวมักทำในผูปวย
HFrEF และเปนกลุมที่มีขอมูลวาการ
รักษาภาวะหัวใจลมเหลว
ตามแนวทางมาตรฐานสามารถลด
อัตราการตายได
HFpEF ≥ 50 การรักษาในปจจุบันถึงแมชวยบรรเทา
(HF with preserved EF) อาการ แตยังไมสามารถลดอัตราตาย
ในผูปวยกลุมนี้ได
HFpEF, borderline 41-49 เปนผูปวยที่อยูระหวาง HFpEF และ
HFrEF อยางไรก็ตาม ลักษณะผูปวย
การดำเนินโรค การตอบสนองตอการ
รักษาจะใกลเคียงกลุมHFpEFมากกวา
HFpEF, improved > 40 เปนผูปวยทีเดิมอยูในกลุมHFrEFตอมา
LVEF เพิ่มขึ้น เชื่อวาผูปวยกลุมนี้นาจะ
แตกตางจากกลุมที่ไมมีการเปลี่ยนแปลง
ของLVEFอยางไรก็ตามขอมูลการศึกษา
ในผูปวยกลุมนี้ยังมีจำกัดในปจจุบัน
19. 12
ตารางที่ 2 ประวัติสำคัญซึ่งใชประกอบการวินิจฉัยและประเมินการรักษาผูปวย
ภาวะหัวใจลมเหลว
1. ปจจัยเสี่ยงของโรคที่มีสาเหตุจาก atherosclerosis
2. โรคหัวใจในอดีตไมวาจะเปนโรคลิ้นหัวใจกลามเนื้อหัวใจหรือหลอดเลือดหัวใจตีบ
3. ความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับ
4. การไดรับสารหรือยาที่เปนพิษตอหัวใจ ซึ่งรวมถึงแอลกอฮอล ยากลุม
anthracyclines,trastuzumab,cyclophosphamideขนาดสูงและการฉายรังสี
บริเวณ mediastinum
5. โรคทาง systemic ซึ่งอาจทำใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวคือ collagen
vascular disease, thyroid disorder, และโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ
6. โรคหัวใจในครอบครัว
1. Complete blood count (++)
2. Urinalysis (++)
3. Blood chemistry* ไดแก serum electrolytes, blood urea nitrogen, serum
creatinine (หรือ eGFR), fasting plasma glucose, lipid profile, calcium,
magnesium, thyroid stimulating hormone (TSH)
4. คลื่นไฟฟาหัวใจ (12-lead electrocardiogram) (++)
5. ภาพรังสีปอด (chest x-ray) (++)
6. Transthoracic echocardiogram with Doppler study (+)
ตารางที่ 3 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่จำเปนตองทำในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
*พิจารณาสงตรวจตามลักษณะและอาการทางคลินิกของผูปวยแตละราย
(++) หมายถึง สงตรวจในผูปวยทุกรายโดยเร็ว
(+)หมายถึงใหพิจารณาสงตรวจเมื่อพรอมหรือสงตรวจโดยเร็ว(ดูแผนภูมิที่1และหมายเหตุประกอบ)
3. ตรวจรางกายอยางละเอียดเพื่อหาหลักฐานโรคที่เปนสาเหตุภาวะหัวใจ
ลมเหลว และประเมินภาวะสมดุลของน้ำและเกลือแรในรางกาย (คุณภาพของ
หลักฐานระดับ 3)
4. ตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อชวยวินิจฉัยและรักษาภาวะหัวใจลมเหลว
การตรวจที่ตองทำในผูปวยทุกราย ดังตารางที่ 3 (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
20. 13
การตรวจทางหองปฏิบัติการเหลานี้บางอยาง เชน คลื่นไฟฟาหัวใจและ
ภาพรังสีปอดชวยในการวินิจฉัยหากปกติทุกประการนาจะนึกถึงโรคอื่นมากกวา
ภาวะหัวใจลมเหลว
คำแนะนำระดับ +
1. การตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติมบางอยางจะทำเฉพาะในผูปวย
บางรายเทานั้นการตรวจเหลานี้ใหดูจากตารางที่4(คุณภาพของหลักฐานระดับ3)
ตารางที่ 4 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่ควรเลือกทำในผูปวยบางราย
1. Cardiac biomarkers เชน cardiac troponin, plasma B-type natriuretic
peptide (BNP หรือ NT-proBNP)*
2. Liver function test, thyroid function test
3. Screening for hemochromatosis, sleep-disturbed breathing
4. Screening for HIV infection
5. Diagnostic tests for rheumatologic diseases, amyloidosis หรือ
pheochromocytoma
สำหรับการสงตรวจขอ 6-10 ใหแพทยผูดูแลผูปวยปรึกษาอายุรแพทยโรคหัวใจ
6. Noninvasiveimagingเพื่อตรวจหาmyocardialischemiaandviabilityทำใน
ผูปวย chronic ischemic heart disease เมื่อผูปวยนาจะไดประโยชนและไมมี
ขอหามในการ revascularization
7. CardiacMRIเพื่อประเมินviablemyocardiumในผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจ
ตีบกอนทำ revascularization หรือ ในกรณีที่สงสัย infiltrative disease
8. Coronary angiography
9. Endomyocardialbiopsyในรายที่ผลตรวจทางพยาธิวิทยาสามารถใชชวยใน
การวินิจฉัยและบอกการพยากรณโรคเชน inflammatory disease หรือใช
ประเมินผูปวยหลังการปลูกถายหัวใจ
10.Cardiopulmonary exercise test ในกรณีตองการประเมินสมรรถภาพหัวใจ
และปอดกอนทำ cardiac transplantation หรือ เพื่อฟนฟูสมรรถภาพหัวใจ
* ขอควรระวังในการใช natriuretic peptide ในการวินิจฉัยภาวะหัวใจลมเหลวอาจพบผลบวกลวงได
เชน ในภาวะโรคไตเรื้อรัง, ผูปวยสูงอายุ, โรค pulmonary thromboembolism เปนตน
22. 15
5. ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง (chronic heart failure)
5.1 ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังที่มีการบีบตัวของหัวใจหองลางซาย
ลดลง (heart failure with reduced ejection fraction หรือ HFrEF)
ภาวะหัวใจลมเหลวที่มีการบีบตัวของหัวใจหองลางซายลดลงมีสาเหตุได
หลากหลาย ที่พบไดบอยในเวชปฏิบัติไดแก กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือตาย
จากโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน เมื่อเกิดการขาดเลือดจะทำใหความสามารถใน
การบีบตัวและคลายตัวของหัวใจลดลง กอใหเกิดอาการแสดงของภาวะ low
cardiac output หรือ มีอาการคั่งน้ำเชน บวม หอบเหนื่อย นอนราบไมได เมื่อ
เวลาผานไปรางกายจะมีกลไกเพื่อพยุงระบบไหลเวียนโลหิตโดยมีการกระตุน
neurohomonalsystemซึ่งในระยะยาวทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของโครงสราง
และการทำงานของหัวใจตามมา(cardiacremodeling)เชนหัวใจมีขนาดโตมาก
ขึ้น การบีบตัวของหัวใจลดลง เปนตน การเปลี่ยนแปลงเหลานี้เปนผลเสีย ทำให
ผูปวยมีอาการแยลงเมื่อเวลาผานไปเกิดภาวะทุพพลภาพหรือการเสียชีวิตของผู
ปวยในที่สุดการรักษาจึงมีเปาหมายเพื่อลดอาการของผูปวยและเพิ่มอัตราการ
รอดชีวิตโดยเนนที่การยับยั้งหรือชะลอการเกิดcardiacremodelingและปองกัน
ภาวะแทรกซอนตางๆที่อาจเกิดขึ้นในระหวางการดำเนินโรคในผูปวยภาวะหัวใจ
ลมเหลว แนวทางการดูแลรักษาผูปวย HFrEF มีดังนี้
ตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนไมเพียงพอตอการใหคำวินิจฉัย สวนผูปวยรายใหมที่ไดรับการ
วินิจฉัยแลววามีภาวะหัวใจลมเหลวและไมเคยไดรับการสงตรวจ echocardiogram มากอน ใหสง
ตรวจ echocardiogram ในผูปวยเหลานี้ทุกราย ทั้งนี้โดยมีวัตถุประสงคเพื่อชวยในการดูแลรักษา
อยางไรก็ตามเนื่องจากยังมีขอจำกัดในการสงตรวจ echocardiogram ในแตละสถานพยาบาล จึง
แนะนำใหแพทยพิจารณาสงตรวจในหวงเวลาที่เหมาะสมตามลักษณะของผูปวยแตละราย
**การสงตรวจBNPหรือNT-proBNPโดยมีวัตถุประสงคเพื่อชวยในการวินิจฉัยภาวะหัวใจลมเหลว
นั้นพิจารณาสงตรวจเมื่อสงสัยวาผูปวยมีอาการของภาวะหัวใจลมเหลวแตการตรวจรางกายและการ
ตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตน (ภาพรังสีปอดและคลื่นไฟฟาหัวใจ) ยังไมเพียงพอตอการให
คำวินิจฉัยภาวะดังกลาว
23. 16
5.1.1 การรักษา HFrEF ดวยยา
5.1.1.1 ยาขับปสสาวะ
การบริหารยาขับปสสาวะโดยใชวิธีการ(ตารางที่5)และขนาดยา(ตาราง
ที่6)ที่เหมาะสมกับสภาวะของผูปวย จะบรรเทาอาการภาวะหัวใจลมเหลวที่เกิด
จากภาวะคั่งน้ำ/เกลือและลดภาวะแทรกซอนจากยา4
คำแนะนำระดับ ++
Loop diuretics
1. ยาขับปสสาวะเปนกลุมยาที่จำเปนในการลดอาการของผูปวยภาวะ
หัวใจลมเหลวจากภาวะน้ำเกินในรางกาย โดยอาจมีอาการแสดงที่ตรวจพบได
เชน ภาวะน้ำทวมปอด อาการขาบวมน้ำ การใหยาขับปสสาวะจะชวยลดอาการ
เหนื่อยหอบของผูปวยไดอยางรวดเร็วและทำใหความสามารถในการออกกำลัง
กายทำไดดีขึ้น (คุณภาพของหลักฐานระดับ 1)
2. จากขอมูลที่ผานมายังไมมีการศึกษาที่เปน randomized controlled
trialใดที่ประเมินถึงอาการและผลในการลดอัตราการเสียชีวิตจากการรักษาดวย
ยาดังกลาว ถาจำเปนตองใชในระยะยาวแนะนำใหใชยากลุมนี้รวมกับยา กลุม
angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) และ/หรือ beta-blocker
(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
Potassium-sparing diuretics
1. Potassium-sparingdiureticsควรใชในรายที่ไดรับยากลุมACE-Iแลว
ยังมีระดับซีรั่มโพแทสเซียมต่ำรวมดวยหรืออาจใชในรายที่มีภาวะหัวใจลมเหลว
อยางรุนแรงที่ไดรับยากลุม ACE-I รวมกับยา spironolactone ในขนาดต่ำแลว
(คำแนะนำระดับ ++, คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
2. ในรายที่ไมสามารถทนยา spironolactone ขนาดต่ำไดเนื่องจากผล
ขางเคียงเชน ซีรั่มโพแทสเซียมสูง หรือ มีการทำงานของไตที่ผิดปกติ อาจใชยา
amiloride และ triamterene ทดแทนได (คำแนะนำระดับ +/-, คุณภาพของ
หลักฐานระดับ 3)
24. 17
3. ไมควรใชโพแทสเซียมรับประทานเพิ่มเติมในรายที่ไดรับยากลุม
potassium-sparingdiuretics(คำแนะนำระดับ-,คุณภาพของหลักฐานระดับ3)
4. การใชยากลุม potassium-sparing diuretics ควรตรวจวัดซีรั่ม
โพแทสเซียมและครีอะตินีนเปนระยะ เชน ทุก 5-7 วันหลังจากเริ่มใหยาหรือ
เมื่อมีการปรับขนาดยาถาระดับการทำงานของไตและซีรั่มโพแทสเซียมคงที่แลว
ควรตรวจวัดซ้ำทุก 3-6 เดือน ควรหลีกเลี่ยงการใชยากลุมนี้ในผูปวยที่มีซีรั่ม
โพแทสเซียมในเลือดสูงกวา 5 มิลลิโมล/ลิตร หรือ ครีอะตินีนมากกวา 2.5
มิลลิกรัม/เดซิลิตร
ตารางที่ 5 วิธีการบริหารยาขับปสสาวะ
การเริ่มใหยาขับปสสาวะ
1. Loop diuretics หรือ thiazides มักใชรวมไปกับ ยากลุม ACE-I หรือ ARB
2. ไมควรใชยา thiazides ถาระดับ eGFR นอยกวา 30 มิลลิลิตร/นาที ยกเวน
การใชรวมกับยากลุม loop diuretics เพื่อหวังผลเสริมฤทธิ์ซึ่งกันและกัน
การแกไขในรายที่ตอบสนองกับยาขับปสสาวะไดไมดี
1. เพิ่มขนาดของยาขับปสสาวะ
2. ใชยากลุม loop diuretics รวมกับ thiazides (ควรตรวจการทำงานของไตและ
ระดับเกลือแรในเลือด)
3. ใชยากลุมloopdiureticsวันละ2เวลาเพื่อใหไดผลขับปสสาวะที่ดีขึ้นในราย
ที่มีภาวะน้ำเกินในรางกายมาก
Potassium-sparing diuretics*
1. อาจใชรวมกับยากลุมACE-Iและยาขับปสสาวะที่ยังมีระดับซีรั่มโพแทสเซียมต่ำ
2. การใหควรเริ่มจากขนาดต่ำในชวงสัปดาหแรกและทำการตรวจวัดระดับการ
ทำงานของไต และระดับซีรั่มโพแทสเซียมหลังจากใหยาไปแลว 5-7 วัน และ
ทำการตรวจวัดทุก 5-7 วันจนกวาระดับซีรั่มโพแทสเซียมจะคงที่
*ไดแกtriamterene,amilorideและspironolactoneโดยที่spironolactoneเปนpotassium-sparing
diuretic ตัวเดียวที่มีฤทธิ์ตาน RAAS ดวย
25. 18
ตารางที่ 6 ขนาดของยาขับปสสาวะ
5.1.1.2ยากลุมrenin-angiotensin-aldosteronesystem(RAAS)blockers
เมื่อเกิดภาวะหัวใจลมเหลวจะมีการกระตุน neuro-hormonal system
เพื่อรักษาระบบไหลเวียน (circulatory homeostasis) และคงความดันโลหิต
ใหอยูในเกณฑปกติ โดยระยะแรกจะมีการกระตุนระบบประสาทซิมพาธิติก
(sympathetic nervous system) และ RAAS ทำใหระดับ noradrenalin,
angiotensin II และ aldosterone สูงขึ้น ในระยะเรื้อรัง neuro-hormonal
substance เหลานี้ทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือด (vascular
remodeling) และโครงสรางของกลามเนื้อหัวใจ (cardiac remodeling) สงผล
ให peripheral vascular resistance สูงขึ้นกลามเนื้อหัวใจสวนที่เหลืออยูมี
การหนาตัวเกิดการตาย (infarction/ apoptosis), fibrosis, มีการลดลงของ beta-
ชนิดของยา ขนาดเริ่มตน
(มิลลิกรัม)
ขนาดสูงสุด
(มิลลิกรัม/วัน)
ผลขางเคียงสำคัญ
Loop
diuretics
Furosemide
Torasemide
20-40
วันละ 1-2 ครั้ง
5-20
วันละ 1 ครั้ง
250-500
Hypokalemia,
Hypomagnesemia,
Hyponatremia
100-200
50-100
Acid base
disturbance
Hypokalemia,
Hypomagnesemia,
Hyponatremia
25
วันละ 1 ครั้งHCTZ
Thiazide
diuretic
ชนิดของยา
Amiloride
Triamterene
Spironolactone
Potassium-
sparing diuretic
ขนาดเริ่มตน (มิลลิกรัม) ขนาดสูงสุด (มิลลิกรัม/วัน)
2.5วันละ 1 ครั้ง
25วันละ1ครั้ง
12.5-25วันละ1ครั้ง
5
50
50
20 วันละ 1ครั้ง
100 วันละ 1 ครั้ง
50 วันละ 1 ครั้ง
40
200
100-200
รวมกับ
ACE-I
ไมไดให
ACE-I รวม
รวมกับ
ACE-I
ไมไดให
ACE-I รวม
26. 19
adrenergic receptor (down regulation) และเกิด endothelial dysfunction
จากการศึกษาในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวพบวาระดับ noradrenalin และ
angiotensinIIที่สูงขึ้นในกระแสเลือดเปนตัวสะทอนถึงสมรรถภาพของหัวใจและ
การพยากรณโรค การปดกั้นการออกฤทธิ์ของ noradrenalin และ angiotensin II
จะทำใหการเสื่อมสมรรถภาพของหัวใจชาลงผูปวยมีอาการดีขึ้นรวมทั้งลดอัตรา
การเสียชีวิตและทุพพลภาพ (mortality and morbidity)
ในทางคลินิกการปดกั้น RAAS สามารถทำไดหลายระดับ (แผนภูมิที่ 2) ไดแก
1. ระดับ renin ดวย beta-blocker
2. ระดับangiotensinconvertingenzymeซึ่งเปลี่ยนangiotensinIเปน
angiotensin II ดวย angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I)
3. ระดับ angiotensin receptor ดวย angiotensin II type 1 receptor
blocker (ARB)
4. ระดับ aldosterone receptor ดวย mineralocorticoid receptor an-
tagonist (MRA)
27. 20
แผนภูมิที่ 2 ตำแหนงการยับยั้ง renin–angiotensin–aldosterone system
(RAAS) โดย beta-blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor
(ACE-I), angiotensin receptor blocker (ARB) และ mineralocorticoid re-
ceptorantagonist(MRA)(ลูกศรหัวกลมเสนทึบหมายถึงกระตุน,ลูกศรหัวกลม
เสนประ หมายถึงยับยั้ง)
28. 21
ยาในกลุมตานRAASที่ไดรับการศึกษามากและดีที่สุดสำหรับผูปวยภาวะ
หัวใจลมเหลวคือACE-I ผลจากการใชยานี้รักษาภาวะความดันโลหิตสูง,กลาม
เนื้อหัวใจตาย,โรคไตทั้งจากเบาหวานหรือจากสาเหตุอื่นและโดยเฉพาะในภาวะ
หัวใจลมเหลวแสดงใหเห็นวายานี้สามารถปองกันการเกิดภาวะหัวใจลมเหลวลด
อัตราการเสียชีวิต,ภาวะกลามเนื้อหัวใจตายและภาวะstrokeในผูปวยที่มีความ
เสี่ยงสูงรวมทั้งลดอัตราการเขาพักรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจลมเหลว
โดยไมสัมพันธกับ อายุ, เพศ, การใชยาขับปสสาวะ, แอสไพริน, beta-blocker,
digitalis, สาเหตุของภาวะหัวใจลมเหลว, ระดับอาการของภาวะหัวใจลมเหลว
หรือความรุนแรงของภาวะหัวใจลมเหลว เหลานี้ลวนไดรับประโยชนจากการ
ใช ACE-Iทั้งสิ้น5
อยางไรก็ตามพบวาผูปวยในกลุมหัวใจลมเหลวขั้นรุนแรงจะได
รับประโยชนมากที่สุด6
นอกจากนี้ ACE-I ยังเพิ่มสมรรถภาพของรางกาย
(functionalcapacity)แมACE-Iจะมีผลดีสำหรับผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวเปน
อยางมาก แตยานี้ก็มีผลขางเคียงที่สำคัญตอระบบไหลเวียนเลือด อาจทำให
ความดันโลหิตต่ำลง, สมรรถภาพของไตลดลงและระดับซีรั่มโพแทสเซียมสูงขึ้น
จึงไมแนะนำใหใชหรือใชดวยความระมัดระวังอยางมากในผูปวยภาวะหัวใจลม
เหลวที่มีลักษณะดังตอไปนี้ไดแก ความดันซิสโตลิค (systolic blood pressure)
ต่ำกวา 80 มิลลิเมตรปรอท, ระดับซีรั่มครีอะตินีนสูงกวา 3 มิลลิกรัม/เดซิลิตร,
ระดับซีรั่มโพแทสเซียมมากกวา 5.5 มิลลิโมล/ลิตร หรือมี bilateral renal artery
stenosis หามใชยาในกลุมนี้ในภาวะตั้งครรภ, ภาวะช็อค และผูปวยที่มีประวัติ
เกิด angioedema จากการใชยา ACE-I มากอน ผูปวยกลุมเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ
ความดันโลหิตต่ำและสมรรถภาพไตเสื่อมคือผูปวยที่มีอายุมาก,ภาวะหัวใจลม
เหลวขั้นรุนแรง, ไดรับยาขับปสสาวะขนาดสูง, ไตเสื่อมและมีระดับซีรั่มโซเดียมต่ำ
ในการบริหารยา ACE-I และ ARB ควรเริ่มจากขนาดนอยโดยไมทำให
ความดันโลหิตต่ำจนเกินไปแลวจึงปรับขนาดยาใหมากขึ้นจนถึงขนาดสูงสุดของ
ยาแตละชนิดตามการศึกษาขนาดใหญที่มีกลุมควบคุมเปรียบเทียบ7-9
เนื่องจาก
ประสิทธิผลของการรักษาขึ้นกับขนาดของยาที่ใช (ตารางที่ 7)
29. 22
ตารางที่ 7 ขนาดเริ่มตนและสูงสุดของยา angiotensin converting enzyme
inhibitor (ACE-I), angiotensin receptor blocker (ARB) และ mineralocorti-
coidreceptorantagonist(MRA)เฉพาะที่มีหลักฐานยืนยันจากการศึกษาขนาด
ใหญในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
ควรเริ่มยาในกลุมตานระบบ RAAS ทันทีที่พบวาสมรรถภาพการบีบตัว
ของหัวใจลดลงโดยไมจำเปนตองรอใหยาอื่นใชไมไดผลเสียกอนสวนการจะเลือก
ใชยาชนิดใดนั้นโดยทั่วไปถือวา ACE-I แตละชนิดมีประสิทธิภาพทัดเทียมกัน
สามารถใชไดทุกขนาน แมจะมีการเสนอใหใชยาตามการศึกษาที่ไดผลดีก็ตาม
ACE-I ใหผลดีเมื่อใชรวมกับ beta-blocker โดยไมจำเปนตองรอใหปรับยา ACE-I
จนถึงขนาดสูงสุด ควรใชรวมกับยาขับปสสาวะเมื่อมีภาวะสารน้ำคั่งในรางกาย
ควรปรับขนาดยาขับปสสาวะใหเหมาะสมไมใหเกิดการขาดสารน้ำเพราะจะทำให
สมรรถภาพของไตและความดันโลหิตลดลง ควรหยุดการใหเกลือโพแทสเซียม
เสริมและหยุดยาขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียม (potassium-sparing
diuretics)เพื่อปองกันภาวะซีรั่มโพแทสเซียมสูงเกินไปในทางตรงกันขามหากเกิด
ชนิดของยา
ขนาดเริ่มตน ขนาดสูงสุด
ครั้งละ
(มิลลิกรัม)
วันละ
(ครั้ง)
ครั้งละ
(มิลลิกรัม)
วันละ
(ครั้ง)
ACE-I
Captopril
Enalapril
Ramipril
Lisinopril
Trandolapril
6.25
2.50
1.25-2.5
2.5-5
1.0
3
1-2
1
1
1
25-50
10-20
2.5-10
20-40
4
3
2
1
1
1
ARB
Candesartan
Valsartan
Losartan
4-8
20-40
25-50
1
2
1
32
160
50-150
1
2
1
MRA
Spironolactone 12.5-25 1 25 1-2
30. 23
ภาวะซีรั่มโพแทสเซียมต่ำขณะให ACE-I หรือให ACE-I รวมกับ MRA ควรใชยา
ขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียมและไมควรใหเกลือโพแทสเซียมเสริมเพราะ
จะใชไมไดผลในกรณีเชนนี้นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการใชยาตานการอักเสบที่ไม
ใชสเตียรอยด(non-steroidalanti-inflammatorydrugหรือNSAID)เพราะจะไป
ลดผลดีและเพิ่มผลขางเคียงของ ACE-I สำหรับ aspirin แมจะเปน NSAID แต
จากการศึกษาไมพบผลเสียของการใช aspirin รวมกับ ACE-I
การใชยาACE-IหรือARBในภาวะหัวใจลมเหลวควรปฏิบัติตามแนวทาง
ในการบริหารยาและการติดตามผูปวยดังตารางที่ 8
1. พิจารณาความตองการและขนาดของยาขับปสสาวะรวมทั้งยาขยายหลอด
เลือดที่ตองใช
2. หลีกเลี่ยงการใชยาขับปสสาวะปริมาณมาก
3. ในผูปวยที่มีความดันโลหิตคอนขางต่ำควรเริ่มยาตอนเย็น, ใหนอนราบหาก
ตองเริ่มยาตอนเชาควรติดตามคาความดันโลหิตตอเนื่องเปนเวลา2-3ชั่วโมง
หลังไดรับยาโดยเฉพาะในผูปวยไตเสื่อมหรือมีความดันโลหิตต่ำอยูกอน
4. ควรเริ่มดวยขนาดนอยและปรับขนาดยาจนถึงปริมาณสูงสุดที่ไดผลตามการ
ศึกษา
5. ใหหยุดยาหากตรวจพบหนาที่ของไตเสื่อมลงอยางมาก(คาซีรั่มครีอะตินีนเพิ่ม
ขึ้นมาก กวารอยละ 50 หรือสูงกวา 3 มิลลิกรัม/เดซิลิตร)
6. หลีกเลี่ยงยาขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียมในระหวางการใชยากลุมนี้
7. หลีกเลี่ยงการใชยาในกลุม NSAIDs และ COX-2 inhibitor
8. ตรวจเช็คความดันโลหิตหนาที่ของไตและเกลือแรที่1-2สัปดาหหลังปรับเพิ่ม
ขนาดยาทุกครั้งที่ 3 เดือนและทุกๆ 3-6 เดือน
9. ควรสงปรึกษาอายุรแพทยโรคหัวใจในกรณีตอไปนี้
9.1) ความดันซิสโตลิกนอยกวา 100 มิลลิเมตรปรอท
9.2) คาซีรั่มครีอะตินีนมากกวา 1.7 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
9.3) คาซีรั่มโซเดียมนอยกวา 130 มิลลิโมล/ลิตร
ตารางที่ 8 การบริหารยาและการติดตามผูปวยที่ใชยากลุมตาน RAAS
31. 24
เนื่องจาก ACE-I และ ARB มีผลตอการทำงานของไต จึงควรประเมินการ
ทำงานเปนระยะอยางสม่ำเสมอดังนี้
1.เมื่อกอนเริ่มยาACE-I,หลังปรับยาเพิ่มขึ้น1-2สัปดาหและทุก3-6เดือน
เมื่อไมมีการปรับขนาดยา
2. เมื่อมีการปรับขนาดยา ACE-I มากขึ้นหรือใหการรักษาอื่นที่มีผลตอไต
เชน การให MRA หรือ ARB รวมรักษา
3. ผูปวยที่เคยมีหรือมีสมรรถภาพไตเสื่อมหรือมีเกลือแรในเลือดผิดปกติ
ควรตรวจติดตามถี่ขึ้น
4. เมื่อผูปวยเขาพักรักษาในโรงพยาบาล
ผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวที่ไดรับยาACE-Iแตยังคงมีอาการแนะนำใหเพิ่ม
ARB หรือ MRA เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราการนอนโรงพยาบาลดวย
ภาวะหัวใจลมเหลว การเพิ่ม ARB หรือ MRA จะทำใหการปดกั้นระบบ RAAS
สมบูรณมากขึ้น แตขอมูลในขณะนี้พบวาไมควรใชยาทั้ง 3 กลุมนี้รวมกัน (ACE-I
+ARB+MRA) และแนะนำใหใช ACE-I มากกวา ARB อยางไรก็ตามหากผูปวย
ไมสามารถทนผลขางเคียงของ ACE-I ก็สามารถเปลี่ยนมาใช ARB แทนได ซึ่ง
จะไดประโยชนในการลดอัตราการเสียชีวิตและลดอัตราการนอนโรงพยาบาลดวย
ภาวะหัวใจลมเหลวในระดับที่ใกลเคียงกับการใชACE-Iสำหรับspironolactone
(ซึ่งเปนยาในกลุมของMRA)เมื่อใหในขนาดต่ำ(12.5-50มิลลิกรัม/วัน)รวมกับ
ACE-I, loop diuretic และ digoxin สามารถลดอัตราการเสียชีวิตไดอยางมาก
ในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวที่รุนแรงโดยไมสัมพันธกับสาเหตุของภาวะหัวใจ
ลมเหลว10
การบริหารยาชนิดนี้ดังปรากฎในตารางที่ 9 ยา spironolactone
ในขนาดต่ำจะไมมีฤทธิ์ขับปสสาวะแตถาใชในขนาดที่สูงจะมีฤทธิ์เปนยาขับ
ปสสาวะและอาจกอใหผลเสียตอไตและระดับเกลือแรในเลือด จึงควรใชดวย
ความระมัดระวังโดยเฉพาะในผูปวยที่มีคาซีรั่มครีอะตินีนมากกวา2.5มิลลิกรัม/
เดซิลิตร และคาซีรั่มโพแทสเซียมมากกวา 5 มิลลิโมล/ลิตร และควรลดหรือหยุด
ยาหากมี painful gynecomastia
32. 25
ตารางที่ 9 การบริหารยาและการติดตามผูปวยที่ใชยากลุมmineralocorticoid
receptor antagonist (ในที่นี้คือ spironolactone)
1. ควรพิจารณาใชยากลุมนี้ในผูปวยที่ยังคงมีอาการภาวะหัวใจลมเหลว(NYHA
FC II-IV) แมจะไดรับยา ACE-I (หรือ ARB) /beta-blocker /ยาขับปสสาวะแลว
ก็ตาม
2. กอนเริ่มยาควรตรวจระดับซีรั่มโพแทสเซียม (ควรนอยกวา 5 มิลลิโมล/ลิตร)
และซีรั่มครีอะตินีน (ควรนอยกวา 2.5 มิลลิกรัม/เดซิลิตร)
3. เริ่มยานี้ในขนาดนอยตอวัน
4. ตรวจระดับซีรั่มโพแทสเซียมและซีรั่มครีอะตินีนภายใน 4-6 วันหลังใหยา
5. หากคาซีรั่มโพแทสเซียมอยูในชวง 5.0-5.5 มิลลิโมล/ลิตร ใหลดขนาดยาลง
รอยละ50และควรหยุดยาถาคาซีรั่มโพแทสเซียมมากกวา5.5มิลลิโมล/ลิตร
แนวปฏิบัติเมื่อเกิดผลขางเคียงของยากลุมตาน RAAS
1. ภาวะความดันโลหิตต่ำภาวะนี้เกิดขึ้นกับผูปวยเกือบทุกรายสวนใหญ
อาการมักเกิดในชวง 2-3 วันแรกหลังเริ่มยา ACE-I หรือ ARB โดยเฉพาะใน
ผูปวยที่มีภาวะน้ำพรอง(hypovolemia),ไดรับยาขับปสสาวะขนาดสูงหรือมีซีรั่ม
โซเดียมต่ำมาก (นอยกวา 130 มิลลิโมล/ลิตร) อาการที่เกิดขึ้นไดแก เวียนศีรษะ
หรือหนามืดเมื่อเปลี่ยนทา (orthostatic hypotension) สมรรถภาพไตเสื่อมลง
การแกไขทำไดโดยลดขนาดยาขับปสสาวะ หรือโดยการปรับขนาดของยาที่มี
ผลตอความดันโลหิต เชน ยาขยายหลอดเลือด เปนตน
2. สมรรถภาพของไตเสื่อม ACE-IและARBอาจทำใหคาซีรั่มครีอะตินีน
เพิ่มขึ้นไดมากกวา 0.3 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ในรอยละ 15-30 ของผูปวยที่มีภาวะ
หัวใจลมเหลวรุนแรงและรอยละ5-15ในผูปวยที่มีอาการนอยถึงปานกลางโดย
เฉพาะในผูปวยที่มี bilateral renal artery stenosis หรือไดรับยา NSAID รวม
ดวย ตามปกติหนาที่ของไตจะดีขึ้นหลังลดขนาดของยาขับปสสาวะโดยไมตอง
33. 26
หยุด ACE-I หรือ ARB แตหากไมสามารถลดขนาดยาขับปสสาวะไดเนื่องจาก
การคั่งของสารน้ำในรางกายอาจตองยอมใหเกิด azotemia ระดับนอยถึง
ปานกลางโดยยังคง ACE-I หรือ ARB ไว
3. ระดับซีรั่มโพแทสเซียมสูงโดยปกติมักพบภาวะนี้ในผูปวยที่มีสมรรถภาพ
ของไตเสื่อมไดเกลือโพแทสเซียมเสริมไดยาขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียม
หรือได MRA โดยเฉพาะถาผูปวยนั้นมีโรคเบาหวานอยูดวย จึงควรหยุดเกลือ
โพแทสเซียมเสริมและ/หรือยาขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียมเมื่อให ACE-I
หรือ ARB และใหติดตามคาโพแทสเซียมอยางสม่ำเสมอ
4. อาการไอ พบวา ACE-I ทำใหมีอาการไอไดรอยละ 5-10 ในชาวตะวัน
ตกและมากถึงรอยละ 30-40 ในชาวเอเชีย มักเกิดในชวงเดือนแรกและหายไป
หลังหยุดยา1-2สัปดาหอาจกลับเปนซ้ำในเวลาไมกี่วันหลังเริ่มยาใหมลักษณะ
ดังกลาวเปนลักษณะเฉพาะที่บงวาอาการไอนั้นเกิดจาก ACE-I เนื่องจาก
ACE-I ใหประโยชนมากในภาวะหัวใจลมเหลว จึงควรหยุดยาเฉพาะในกรณีที่
ผูปวยไอมากจนทนไมไหวและควรตรวจยืนยันวาอาการไอนั้นไมไดเกิดจากภาวะ
เลือดคั่งในปอด ใหพิจารณาการใชยาอื่นแทน เชน ARB เมื่อคาดวาอาการไอ
นาจะเปนผลจากยา ACE-I
5. Angioedema พบไดนอยกวารอยละ 1 แตภาวะนี้อาจเปนอันตรายถึง
ชีวิต หากเกิดภาวะดังกลาวผูปวยไมควรไดรับ ACE-I อีกเลย อาจพิจารณาใช
ARBแทนไดแตอยางไรก็ตามมีรายงานการเกิดangioedemaในกลุมผูใชARB
แมวาจะเกิดนอยกวา ACE-I ก็ตามจึงควรใหความระมัดระวังอยางยิ่ง
คำแนะนำการใชยากลุมตาน RAAS
คำแนะนำระดับ ++
1. ใหใช ACE-I เปนยาหลักในการรักษาผูปวยที่มี LV systolic dysfunc-
tion (LVEF นอยกวา 40-45%) ทุกรายไมวาจะมีอาการหรือไม เพื่อลดอัตรา
การเสียชีวิต, เพิ่มสมรรถภาพของรางกายและลดอัตราการเขาพักรักษาใน
โรงพยาบาลดวยภาวะหัวใจลมเหลว (คุณภาพของหลักฐานระดับ 1)
35. 28
ลมเหลวเพื่อลดอัตราการเขารักษาตัวในโรงพยาบาล (คุณภาพของหลักฐาน
ระดับ 2)
คำแนะนำระดับ -
1. หามใช ACE-I หรือ ARB ในผูปวย bilateral renal artery stenosis
2. หามใช ACE-I ในผูที่เคยเกิด angioedema จากการใช ACE-I มากอน
ในภาวะตั้งครรภหรือ มีภาวะช็อค (คุณภาพของหลักฐานระดับ1)
3. ในปจจุบันไมแนะนำใหใช ACE-I รวมกับ ARB และ MRA พรอมกัน
ทั้งสามชนิดในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
5.1.1.3 ยากลุม beta-blocker
ควรเริ่มใหในยา beta-blocker ที่ขนาดต่ำกอน แลวปรับขึ้นจนถึงขนาดที่
ตองการ (ตารางที่ 10) โดยที่ผูปวยสามารถทนตอยาไดและไมมีภาวะแทรกซอน
ผลดีการใหยากลุมนี้จะเห็นเดนชัดหลังไดยาไปแลวประมาณ 3-6 เดือน11-14
อยางไรก็ตามยา beta-blocker อาจทำใหอาการภาวะหัวใจลมเหลวเลวลงได
หากเริ่มตนดวยยาในขนาดที่สูงหรือมีการปรับขนาดยาเร็วเกินไป อาจทำให
กระตุนใหโรคหืดกำเริบหรือมีอาการขาดเลือดของอวัยวะจากการหดตัวของ
หลอดเลือดแดงสวนปลาย (peripheral arterial vasoconstriction)
แนวทางการบริหารยา beta-blocker ในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
1. ผูปวยควรมีการไหลเวียนโลหิต (hemodynamic) คงที่โดยไมไดรับยา
กระตุนหัวใจและไมมีภาวะน้ำและเกลือคั่งในขณะที่เริ่มใหยา beta-blocker
2. ใหเริ่มยาไดในขนาดนอยแลวปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นโดยอาจจะเพิ่มขนาด
ยาเปน2เทาทุกๆ2-4สัปดาหสามารถใหยาและปรับขนาดของยาโดยเปนการ
รักษาแบบผูปวยนอกหรือเปนผูปวยในคลินิกเฉพาะทาง
3. ในกรณีที่อาการภาวะหัวใจลมเหลวเลวลง,ความดันโลหิตต่ำหรือหัวใจ
เตนชา ใหปฏิบัติดังนี้
3.1 ประเมินภาวะน้ำและเกลือคั่ง ความดันโลหิตต่ำหรือหัวใจเตนชา
3.1.1 ถามีภาวะคั่งน้ำและเกลือใหเพิ่มขนาดยาขับปสสาวะ ACE-I
และลดขนาดของ beta-blocker ลงเปนการชั่วคราว