2. 



3. จัดพิมพและเผยแพรโดย
สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ
พิมพครั้งที่ 1 ธันวาคม 2557
จำนวน 3,000 เลม
ISBN 978-616-91386-7-9
พิมพที่ เอ-พลัส พริ้น
609/34ถนนประชาอุทิศแขวงหวยขวางเขตหวยขวางกรุงเทพฯ10320
สงวนลิขสิทธิ์
หามคัดลอก ถายภาพ ถายเอกสาร ทำสำเนา จัดเก็บหรือพิมพขึ้นใหม ดวยวิธีการตางๆ
ไมวาเพียงบางสวนหรือทั้งหมดของหนังสือเลมนี้โดยไมไดรับอนุญาต
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัย
และการดูแลรักษาผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
พ.ศ. 2557

4. สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ มีนโยบาย และ
วัตถุประสงคเพื่อเผยแพรสงเสริมความรูทางวิชาการเกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือด
แกสมาชิก และ ประชาชนทั่วไป อยางตอเนื่องรวมทั้งเปนศูนยรวมองคความรู โดยมี
ความมุงมั่นที่จะสงเสริมใหแพทยดานโรคหัวใจและหลอดเลือด แพทยสาขาวิชาอื่นๆที่
เกี่ยวของ รวมทั้งบุคลากรทางการแพทย เพื่อใหการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดใน
ประเทศไทยใหมีมาตรฐานเดียวกัน
สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยฯและชมรมหัวใจลมเหลวแหงประเทศ
ไทย ไดตระหนักถึงความสำคัญของปญหาภาวะหัวใจลมเหลว ซึ่งในแตละปมีจำนวน
ผูปวยมากขึ้น และ ผูปวยกลุมนี้จำเปนตองไดรับการการดูแลรักษาอยางใกลชิด ชมรม
หัวใจลมเหลวแหงประเทศไทย ภายใตสมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยฯ จึงได
รวบรวมเนื้อหาและปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติฯ เลมนี้จากฉบับเดิมที่ไดจัดทำไวเมื่อป
พ.ศ. 2551 ใหทันกับวิทยาการทางการแพทยที่กาวหนาขึ้นไปเรื่อยๆ ทั้งนี้เพื่อใหการ
รักษาผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลมากยิ่งขึ้น
ในนามของสมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยฯ ผมขอขอบคุณทาน
คณะกรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ ชมรมหัวใจลมเหลวแหงประเทศไทย และ
ผูที่มีสวนเกี่ยวของทุกทานเปนอยางยิ่ง ที่ไดรวบรวมและ เสียสละเวลาอันมีคายิ่ง ใน
การจัดทำแนวทางเวชปฎิบัติฯ ฉบับปรับปรุงเลมนี้ ผมหวังเปนอยางยิ่งวาในอนาคต
ชมรมหัวใจลมเหลวแหงประเทศไทยจะมีผลงานทางวิชาการออกมาอยางตอเนื่อง
เพื่อใหเกิดประโยชนสูงสุดตออายุรแพทยโรคหัวใจ แพทยในสาขาที่เกี่ยวของ รวมทั้ง
บุคลากรทางการแพทยที่ตองดูแลผูปวยตอไป


พลตรีนายแพทยชุมพล เปยมสมบูรณ
นายกสมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ

6. รายนามคณะกรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัย 1
และการดูแลรักษาผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
รายนามผูเขารวมประชุมทบทวนและใหความเห็นเพิ่มเติม 2
สำหรับแนวทางเวชปฏิบัติฯ
คุณภาพของหลักฐาน (quality of evidence) และระดับของคำแนะนำ 3
(strength of recommendation)
คำยอสำคัญที่ใชบอย 4
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
1. บทนำ 7
2. คำจำกัดความภาวะหัวใจลมเหลว 9
3. การแบงชนิดของภาวะหัวใจลมเหลว 10
4. คำแนะนำในการประเมินผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะหัวใจลมเหลว 11
5. ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง 15
5.1 ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังชนิดการบีบตัวของหัวใจหองลางซายลดลง 15
(heart failure with reduced ejection fraction หรือ HFrEF)
5.1.1 การรักษาดวยยา 16
5.1.1.1 ยาขับปสสาวะ 16
5.1.1.2 ยากลุม renin-angiotensin-aldosterone system 18
blockade
5.1.1.3 ยากลุม beta-blocker 28
5.1.1.4 ยากลุม angiotensin receptor neprilysin inhibitor 30
(ARNI)
5.1.1.5 ยา Ivabradine 31
5.1.1.6 ยาขยายหลอดเลือด (vasodilator) 32
5.1.1.7 Cardiac glycoside หรือ positive inotropic agents 33


7. 5.1.1.8 ยาอื่นๆในภาวะหัวใจลมเหลว 34
5.1.2 การรักษาดวยเครื่อง ICD, CRT หรือ CRT-D 39
5.1.3 การผาตัดฝงเครื่องชวยการสูบฉีดของหัวใจ (mechanical 42
circulatory support device)
5.1.4 การผาตัดปลูกถายหัวใจ (heart transplantation) 44
5.1.5 การผาตัดเพื่อชวยรักษาภาวะหัวใจลมเหลวอื่นๆ 46
5.2 ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังชนิดการบีบตัวของหัวใจหองลางซายปกติ 47
(heart failure with preserved ejection fraction หรือ HFpEF)
6. ภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure) 48
7. ภาวะหัวใจลมเหลวและสภาวะ หรือ โรคจำเพาะที่สำคัญ 52
7.1 การทำ coronary revascularization 52
7.2 การผาตัดลิ้นหัวใจไมทรัล (mitral valve surgery) 54
7.3 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation (AF) 55
7.4 ภาวะโลหิตจาง 58
7.5 ภาวะความผิดปกติของการนอน (sleep disorders) 60
7.6 Cardiorenal syndrome 60
8. การบริหารจัดการผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวแบบสหสาขา 62
(multidisciplinary program for heart failure management)
9. การฝกออกกำลังกายและฟนฟูหัวใจในภาวะหัวใจลมเหลว 65
10. เอกสารอางอิง 67

8. 1. นายแพทยชุมพล เปยมสมบูรณ นายกสมาคมแพทยโรคหัวใจฯ
2. นายแพทยเกรียงไกร เฮงรัศมี ที่ปรึกษาชมรมหัวใจลมเหลวฯ
3. แพทยหญิงสมนพร บุณยะรัตเวช สองเมือง ประธานชมรมหัวใจลมเหลวฯ
4. แพทยหญิงศริญญา ภูวนันท ประธานจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
5. นายแพทยอดิศัย บัวคำศรี เลขานุการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
6. นายแพทยรุงโรจน กฤตยพงษ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
7. นายแพทยโสภณ สงวนวงษ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
8. นายแพทยดิลก ภิยโยทัย กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
9. นายแพทยระพีพล กุญชร ณ อยุธยา กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
10. นายแพทยสัชชนะ พุมพฤกษ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
11. แพทยหญิงสริสสา แรงกลา กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
12. นายแพทยปรัญญา สากิยลักษณ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
13. นายแพทยพัชร อองจริต กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
14. นายแพทยวรวงศ ศลิษฎอรรถกร กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
15. นายแพทยเอนก กนกศิลป กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
16. นายแพทยเสรี สิงหถนัดกิจ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
17. แพทยหญิงอรินทยา พรหมินธิกุล กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
18. นายแพทยเกษม รัตนสุมาวงศ กรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ


 
1

9. 

  
1. พลตรีนายแพทยชุมพล เปยมสมบูรณ นายกสมาคมแพทยโรคหัวใจแหง
ประเทศไทย
2. นายแพทยสุรพันธ สิทธิสุข นายกสมาคมโรคหลอดเลือดแดงแหง
ประเทศไทย
เลขาธิการสมาคมแพทยโรคหัวใจแหง
ประเทศไทย
3. พันเอกนายแพทยสุรจิต สุนทรธรรม ผูแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหง
ประเทศไทย
ผูแทนสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ
4. นายแพทยถาวร สุทธิไชยากุล ผูแทนสมาคมความดันโลหิตสูงแหง
ประเทศไทย
5. นายแพทยชัยชาญ ดีโรจนวงศ ผูแทนจากสมาคมโรคเบาหวานแหง
ประเทศไทย
6. นายแพทยอรรถภูมิ สูศุภอรรถ ผูแทนสมาคมศัลยแพทยทรวงอกแหง
ประเทศไทย
7. นายแพทยฉลองชัย ทุนดี แพทยประจำบานตอยอดอายุรศาสตร
โรคหัวใจ สถาบันโรคทรวงอก
8. นายแพทยอนุวัตร รินทรวิฑูรย แพทยประจำบานตอยอดอายุรศาสตร
โรคหัวใจ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา
9. นายแพทยสนิทพงษ ฟองจันทรสม แพทยประจำบานตอยอดอายุรศาสตร
โรคหัวใจ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ
2

10.    
ระดับ 1 หมายถึง หลักฐานที่ไดจากsystematicreviewของrandomizedcontrolled
clinical trials หรือ well-designed randomized controlled
clinical trial
ระดับ 2 หมายถึง หลักฐานที่ไดจากsystematicreviewของcontrolledclinicaltrials
หรือ well-designed controlled clinical trial หรือหลักฐานที่ได
จากการวิจัยทางคลินิกที่ใชรูปแบบการวิจัยอื่นและผลการวิจัยพบ
ประโยชนหรือโทษจากการปฏิบัติรักษาที่เดนชัดมาก(เชนcohort
study, case-control study)
ระดับ 3 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก descriptive studies หรือ controlled clinical
trial ที่ดำเนินการยังไมเหมาะสม
ระดับ 4 หมายถึง หลักฐานที่ไดจากความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของ
คณะผูเชี่ยวชาญ และหลักฐานอื่นๆ
   
ระดับ ++ หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำอยูในระดับสูงและการกระทำดังกลาว
มีประโยชนคุมคาควรทำ
ระดับ + หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำอยูในระดับปานกลาง และการกระทำ
ดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคานาทำ
ระดับ +/- หมายถึง ยังไมมั่นใจวาการกระทำดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม การ
ตัดสินใจกระทำหรือไมขึ้นอยูกับปจจัยอื่นๆอาจทำหรือไมก็ได
ระดับ - หมายถึง การกระทำดังกลาวอาจไมมีประโยชนคุมคาหากไมจำเปนไมนาทำ
ระดับ - - หมายถึง การกระทำดังกลาวอาจเกิดโทษ ไมควรทำ
คุณภาพหลักฐานนี้อางอิงจากราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย
แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้สามารถปรับเปลี่ยนไดตามความเหมาะสม
แพทยผูนำไปใชควรคำนึงถึงสภาพแวดลอม, ความพรอมของบุคลากร, เครื่องมือ
และความสามารถการสงตรวจทางหองปฏิบัติการของสถานพยาบาล
แตละแหงประกอบดวยเสมอ
3

11. ACE-I Angiotensin converting enzyme inhibitor
ADHF Acute decompensated heart failure
ARB Angiotensin-II type-1 receptor blocker or
angiotension receptor blocker
ARNI Angiotensin receptor neprilysin inhibitor
Beta-blocker Beta-adrenergic blocking agent
Bi-VAD Bi-ventricular assist device
BNP B-type or brain natriuretic peptide
CABG Coronary artery bypass graft
CCB Calcium channel blocker
COX-2 inhibitor Selective cyclooxygenase-2 inhibitor
CPAP Continuous positive airway pressure
CRS Cardiorenal syndrome
CRT Cardiac resyncronization therapy
CRT-D Cardiac resyncronization therapy and defibrilator
ECMO Extracorporeal membrane oxygenation
eGFR Estimated glomerular filtration rate
HF Heart failure
HFpEF Heart failure with preserved ejection fraction
HFrEF Heart failure with reduced ejection fraction
ICD Implantable cardioverter/defibrillator
LVAD Left ventricular assist device
LVEF Left ventricular ejection fraction
MCSD Mechanical circulatory support device
METs Metabolic equivalents
MRA Mineralocorticoid receptor antagonist
⌫
4

12. NSAID Non-steroid anti-inflammatory drug
NT-proBNP N-terminal of prohormone of brain natriuretic peptide
NYHA FC New York Heart Association Functional Classification
PCI Percutaneous coronary intervention
PVR Pulmonary vascular resistance
RAAS Renin-angiotensin-aldosterone system
RVAD Right ventricular assist device
SLVR Surgical left ventricular reconstruction
VO2 max Maximal oxygen consumption
5

14. 7
1. บทนำ
หลักการและเหตุผล
โรคหัวใจและหลอดเลือดเปนสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญอันดับตนของ
ประเทศไทย ในปจจุบันความกาวหนาในการตรวจรักษาโรคหัวใจพัฒนาไปมาก
ไดแก การใชยาที่มีประสิทธิภาพ เทคนิคและเครื่องมือในการขยายหลอดเลือด
หัวใจ (percutaneous coronary interventions หรือ PCI) การผาตัดซอมและ
เปลี่ยนลิ้นหัวใจและการผาตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery
bypass graft หรือ CABG) ทำใหอัตราตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดลดลง
ผูปวยที่รอดชีวิตเหลานี้สวนหนึ่งมีภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง (chronic heart
failure) รวมดวยมีจำนวนที่มากขึ้น ซึ่งผูปวยกลุมนี้ตองไดรับการดูแลรักษา
อยางใกลชิดเนื่องจากอัตราตายสูงและมีโอกาสที่จะเขารับการรักษาในโรง
พยาบาลบอยทำใหมีคาใชจายมากขึ้นมีการประเมินคาใชจายที่เกี่ยวของกับการ
รักษาพยาบาลภาวะหัวใจลมเหลวทั้งทางตรงและทางออม รวมทั่วโลกเปนมูลคา
สูงถึง 108 พันลานเหรียญสหรัฐตอป ในปพ.ศ. 25551
สำหรับในประเทศไทย ยัง
ไมมีขอมูลที่ชัดเจนถึงจำนวนผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังและผลกระทบทาง
เศรษฐกิจ อยางไรก็ตามเนื่องจากความกาวหนาและผลสำเร็จในการรักษาโรค
หลอดเลือดหัวใจซึ่งเปนสาเหตุสำคัญของภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังทำใหอัตราตาย
ของผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมีแนวโนมลดลงกวาในอดีต เมื่อพิจารณารวม
กับขอมูลจาก Thai Acute Decompensate Heart Failure Registry (Thai
ADHERE)2
ที่แสดงใหเห็นถึงลักษณะของผูปวยไทยที่รับไวในโรงพยาบาลเนื่อง
จากภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลันแลว สถานการณจึงนาจะมีแนวโนมไปในทาง
เดียวกับภาพรวมในระดับนานาชาติ
ในชวงระยะเวลาสองทศวรรษที่ผานมามีการศึกษาเกี่ยวกับภาวะหัวใจลม
เหลวเรื้อรังจากประเทศตะวันตกจำนวนมาก ไมวาจะเปนการปรับเปลี่ยนการ
ดำเนินชีวิต การใชยาและการใชอุปกรณทางการ แพทยชนิดตางๆ บางสวนไดรับ
การยอมรับวาเปนมาตรฐานในการรักษาผูปวยแตในบางสวนยังอยูในขั้นการวิจัย
ขอมูลเหลานี้อาจทำใหเกิดความสับสนแกแพทยผูรักษาในการนำมาใช ปจจุบัน

15. 8
แนวทางการรักษาผูปวยกลุมนี้ในประเทศไทยลวนใชขอมูลจากประเทศทางตะวัน
ตกทั้งสิ้น ในขณะที่การรักษาบางอยางที่ไดผลดีในประเทศเหลานั้นอาจไมเหมาะ
สมหรือไมสามารถนำมาใชไดในประเทศไทย
สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภรวมกับชมรม
หัวใจลมเหลวแหงประเทศไทยตระหนักถึงความสำคัญในการดูแลรักษาผูปวย
ภาวะหัวใจลมเหลว จึงไดตั้งคณะทำงานเพื่อจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการ
วินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวพ.ศ.2557โดยปรับปรุงแนว
ทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับเดิมที่ไดจัดทำขึ้นเมื่อป พ.ศ.2551ทั้งนี้เพื่อใหทันกับความรู
ในปจจุบัน โดยอิงกับการปฏิบัติไดจริง ตลอดจนสภาพสังคมและเศรษฐกิจของ
ประเทศไทย
ความเปนอิสระของกรรมการผูจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
การจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯครั้งนี้ไดรับทุนสนับสนุนทั้งหมดจากสมาคม
แพทยโรคหัวใจฯ คณะกรรมการผูจัดทำมีความเปนอิสระในการใหความเห็นทาง
วิชาการ โดยไมมีบุคคลหรือองคกรอื่นใดมามีอิทธิพลตอการจัดทำในทุกขั้นตอน
กรรมการผูจัดทำทุกคนไดรวมกันทบทวนขอมูลและมีความเห็นพองเปนเอกฉันท
ในรายละเอียดทั้งหมดที่ปรากฏอยูในเอกสารฉบับนี้
วัตถุประสงค
เพื่อเปนแนวทางการดูแลรักษาผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวสำหรับอายุรแพทย
อายุรแพทยโรคหัวใจ แพทยทั่วไปและบุคลากรทางการแพทย ใหมีแนวทางเวช
ปฏิบัติที่เปนมาตรฐานเดียวกัน
ขอจำกัด
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยภาวะหัวใจลม
เหลวฉบับนี้ จัดทำขึ้นจากการทบทวนศึกษาขอมูลทั้งหมดรวมถึงแนวทางการ
รักษาของประเทศตะวันตก และไดปรับเปลี่ยนใหเหมาะสมกับสภาพสังคมและ
เศรษฐกิจของประเทศไทย อยางไรก็ตามแนวทางเวชปฏิบัติฯฉบับนี้ ไมไดครอบ

16. 9
คลุมถึงการรักษาเฉพาะของโรคที่เปนตนเหตุของภาวะหัวใจลมเหลว เชน โรค
หลอดเลือดหัวใจตีบหรือโรคลิ้นหัวใจ ซึ่งมีรายละเอียดในการรักษาแตกตางกัน
ออกไปนอกจากนี้ยังไมไดครอบคลุมถึงการรักษาภาวะหัวใจลมเหลวในผูปวยเด็ก
ซึ่งมีสาเหตุการเกิดโรคและการดำเนินโรคแตกตางจากผูใหญมาก
แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้สามารถปรับเปลี่ยนไดตามความเหมาะสม
แพทยผูนำไปใชควรคำนึง ถึงสภาพแวดลอม ความพรอมของบุคลากร เครื่องมือ
และความสามารถการสงตรวจทางหองปฏิบัติการของสถานพยาบาลแตละแหง
ประกอบดวยเสมอ
2. คำจำกัดความภาวะหัวใจลมเหลว
ภาวะหัวใจลมเหลวเปนกลุมอาการซึ่งมีสาเหตุจากความผิดปกติของการ
ทำงานของหัวใจอาจเกิดจากมีความผิดปกติของโครงสรางหรือการทำหนาที่ของ
หัวใจ มีผลทำใหหัวใจไมสามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงรางกายหรือรับเลือดกลับเขา
สูหัวใจไดตามปกติ ผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังมีอาการที่สำคัญ2กลุมอาการ
กลุมอาการแรกคือ หายใจเหนื่อย (dyspnea) และ/หรือออนเพลีย (fatigue) เปน
ผลใหความสามารถในการออกกำลังกายลดลงอีกกลุมอาการคือภาวะคั่งน้ำและ
เกลือทำใหมีอาการบวม มีน้ำคั่งในปอดและอวัยวะภายใน
ภาวะหัวใจลมเหลวอาจเกิดจากความผิดปกติของโรคเยื่อหุมหัวใจกลามเนื้อ
หัวใจ ลิ้นหัวใจ หรือโรคหลอดเลือดหัวใจ สาเหตุสำคัญคือ โรคหลอดเลือดหัวใจ
ตีบโรคความดันโลหิตสูงและโรคลิ้นหัวใจรูมาติก(rheumaticvalvulardisease)
ซึ่งยังพบไดบอยพอสมควรในประเทศไทย เนื่องจากภาวะหัวใจลมเหลวเปนกลุม
อาการไมใชโรค ผูปวยแตละรายจะมีอาการ อาการแสดง การดำเนินโรคและการ
พยากรณโรคที่แตกตางกันในการพิจารณาการรักษาจึงตองใหการรักษาทั้งอาการ
และโรคที่เปนสาเหตุควบคูกันไป ภาวะหัวใจลมเหลวเมื่อพิจารณาจากระยะเวลา
ของการเกิดอาการรวมดวยแลวสามารถแบงออกไดเปน2กลุมคือชนิดเฉียบพลัน
และชนิดเรื้อรังภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลัน(acuteheartfailure)จะใชบรรยาย
อาการหัวใจลมเหลวที่เกิดขึ้นใหมอยางรวดเร็ว หรือ หัวใจลมเหลวเดิมที่มีอาการ

17. 10
คงที่แตกลับแยลงในเวลาไมนานเชนภายในระยะเวลาเปนวันภาวะหัวใจลมเหลว
เฉียบพลันนี้สามารถเกิดไดในทุกชวงของ left ventricular ejection fraction สวน
ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง (chronic heart failure) นั้นไดแก ผูปวยที่เคยไดรับการ
วินิจฉัยวามีภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลันมากอนหรือไมก็ได แตในขณะที่ใหการ
วินิจฉัยนี้ ผูปวยจะตองมีอาการหัวใจลมเหลวและ/หรือมีการทำงานที่ผิดปกติไป
ของหัวใจคงอยูเปนเวลานาน เชน เปนระยะเวลาหลายเดือนหรือเปนป
3. การแบงชนิดของภาวะหัวใจลมเหลว
3.1การแบงชนิดของภาวะหัวใจลมเหลวโดยอิงตามคาleftventricular
ejection fraction (LVEF)
เนื่องจากคาleftventricularejectionfraction(LVEF)มีผลตอการพยากรณ
โรคและในการวิจัยทางคลินิกเกี่ยวกับผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวจะตั้งเกณฑ
การเลือกผูปวยเขารวมการวิจัยโดยใชคา LVEF เปนเกณฑสำคัญ3
จึงมีการแบง
ผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวตามลักษณะของ LVEF ดังตารางที่ 1
3.2 ชนิดของภาวะหัวใจลมเหลวตามระยะเวลาที่มีอาการ แบงไดดังนี้
1. ภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure)
1.1 ผูปวยที่ไมเคยไดรับการวินิจฉัยมากอน ไดแก ผูปวยที่มีกลามเนื้อ
หัวใจตายเฉียบพลัน เปนตน
1.2 ผูปวยที่เคยไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะหัวใจลมเหลวมากอนหนานี้
แตมีอาการเลวลง (acute decompensated heart failure หรือ ADHF)
2. ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง(chronicheartfailure)ถาผูปวยมีอาการของ
ภาวะหัวใจลมเหลวมาระยะเวลาหนึ่ง กรณีที่มีอาการคงตัวจะจัดอยูในกลุมของ
stable chronic heart failure

18. 11
4. การประเมินผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
คำแนะนำในการประเมินผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะหัวใจลมเหลว
คำแนะนำระดับ ++
1. แพทยควรซักประวัติอยางละเอียดถึงปจจัยเสี่ยงหรือโรคซึ่งอาจเปน
สาเหตุของภาวะหัวใจลมเหลว หรือ ทำใหภาวะหัวใจลมเหลวเลวลง ประวัติที่
จำเปนตองทราบ ดังตารางที่ 2 (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
2. ประเมินความรุนแรงของภาวะหัวใจลมเหลวโดยพิจารณาจากความ
สามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน และใช NYHA functional class
(NYHA FC) ในการประเมิน (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
ตารางที่ 1 การแบงกลุมผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวโดยใชระดับของ LVEF
Classification LVEF (%) หมายเหตุ
HFrEF ≤ 40 งานวิจัยหลักที่ศึกษาผูปวยภาวะหัวใจ
(HF with reduced EF) ลมเหลวมักทำในผูปวย
HFrEF และเปนกลุมที่มีขอมูลวาการ
รักษาภาวะหัวใจลมเหลว
ตามแนวทางมาตรฐานสามารถลด
อัตราการตายได
HFpEF ≥ 50 การรักษาในปจจุบันถึงแมชวยบรรเทา
(HF with preserved EF) อาการ แตยังไมสามารถลดอัตราตาย
ในผูปวยกลุมนี้ได
HFpEF, borderline 41-49 เปนผูปวยที่อยูระหวาง HFpEF และ
HFrEF อยางไรก็ตาม ลักษณะผูปวย
การดำเนินโรค การตอบสนองตอการ
รักษาจะใกลเคียงกลุมHFpEFมากกวา
HFpEF, improved > 40 เปนผูปวยทีเดิมอยูในกลุมHFrEFตอมา
LVEF เพิ่มขึ้น เชื่อวาผูปวยกลุมนี้นาจะ
แตกตางจากกลุมที่ไมมีการเปลี่ยนแปลง
ของLVEFอยางไรก็ตามขอมูลการศึกษา
ในผูปวยกลุมนี้ยังมีจำกัดในปจจุบัน

19. 12
ตารางที่ 2 ประวัติสำคัญซึ่งใชประกอบการวินิจฉัยและประเมินการรักษาผูปวย
ภาวะหัวใจลมเหลว
1. ปจจัยเสี่ยงของโรคที่มีสาเหตุจาก atherosclerosis
2. โรคหัวใจในอดีตไมวาจะเปนโรคลิ้นหัวใจกลามเนื้อหัวใจหรือหลอดเลือดหัวใจตีบ
3. ความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับ
4. การไดรับสารหรือยาที่เปนพิษตอหัวใจ ซึ่งรวมถึงแอลกอฮอล ยากลุม
anthracyclines,trastuzumab,cyclophosphamideขนาดสูงและการฉายรังสี
บริเวณ mediastinum
5. โรคทาง systemic ซึ่งอาจทำใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวคือ collagen
vascular disease, thyroid disorder, และโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ
6. โรคหัวใจในครอบครัว
1. Complete blood count (++)
2. Urinalysis (++)
3. Blood chemistry* ไดแก serum electrolytes, blood urea nitrogen, serum
creatinine (หรือ eGFR), fasting plasma glucose, lipid profile, calcium,
magnesium, thyroid stimulating hormone (TSH)
4. คลื่นไฟฟาหัวใจ (12-lead electrocardiogram) (++)
5. ภาพรังสีปอด (chest x-ray) (++)
6. Transthoracic echocardiogram with Doppler study (+)
ตารางที่ 3 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่จำเปนตองทำในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
*พิจารณาสงตรวจตามลักษณะและอาการทางคลินิกของผูปวยแตละราย
(++) หมายถึง สงตรวจในผูปวยทุกรายโดยเร็ว
(+)หมายถึงใหพิจารณาสงตรวจเมื่อพรอมหรือสงตรวจโดยเร็ว(ดูแผนภูมิที่1และหมายเหตุประกอบ)
3. ตรวจรางกายอยางละเอียดเพื่อหาหลักฐานโรคที่เปนสาเหตุภาวะหัวใจ
ลมเหลว และประเมินภาวะสมดุลของน้ำและเกลือแรในรางกาย (คุณภาพของ
หลักฐานระดับ 3)
4. ตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อชวยวินิจฉัยและรักษาภาวะหัวใจลมเหลว
การตรวจที่ตองทำในผูปวยทุกราย ดังตารางที่ 3 (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

20. 13
การตรวจทางหองปฏิบัติการเหลานี้บางอยาง เชน คลื่นไฟฟาหัวใจและ
ภาพรังสีปอดชวยในการวินิจฉัยหากปกติทุกประการนาจะนึกถึงโรคอื่นมากกวา
ภาวะหัวใจลมเหลว
คำแนะนำระดับ +
1. การตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติมบางอยางจะทำเฉพาะในผูปวย
บางรายเทานั้นการตรวจเหลานี้ใหดูจากตารางที่4(คุณภาพของหลักฐานระดับ3)
ตารางที่ 4 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่ควรเลือกทำในผูปวยบางราย
1. Cardiac biomarkers เชน cardiac troponin, plasma B-type natriuretic
peptide (BNP หรือ NT-proBNP)*
2. Liver function test, thyroid function test
3. Screening for hemochromatosis, sleep-disturbed breathing
4. Screening for HIV infection
5. Diagnostic tests for rheumatologic diseases, amyloidosis หรือ
pheochromocytoma
สำหรับการสงตรวจขอ 6-10 ใหแพทยผูดูแลผูปวยปรึกษาอายุรแพทยโรคหัวใจ
6. Noninvasiveimagingเพื่อตรวจหาmyocardialischemiaandviabilityทำใน
ผูปวย chronic ischemic heart disease เมื่อผูปวยนาจะไดประโยชนและไมมี
ขอหามในการ revascularization
7. CardiacMRIเพื่อประเมินviablemyocardiumในผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจ
ตีบกอนทำ revascularization หรือ ในกรณีที่สงสัย infiltrative disease
8. Coronary angiography
9. Endomyocardialbiopsyในรายที่ผลตรวจทางพยาธิวิทยาสามารถใชชวยใน
การวินิจฉัยและบอกการพยากรณโรคเชน inflammatory disease หรือใช
ประเมินผูปวยหลังการปลูกถายหัวใจ
10.Cardiopulmonary exercise test ในกรณีตองการประเมินสมรรถภาพหัวใจ
และปอดกอนทำ cardiac transplantation หรือ เพื่อฟนฟูสมรรถภาพหัวใจ
* ขอควรระวังในการใช natriuretic peptide ในการวินิจฉัยภาวะหัวใจลมเหลวอาจพบผลบวกลวงได
เชน ในภาวะโรคไตเรื้อรัง, ผูปวยสูงอายุ, โรค pulmonary thromboembolism เปนตน

21. 14
สำหรับแนวทางในการวินิจฉัยภาวะหัวใจลมเหลว การตรวจทางหอง
ปฏิบัติการที่จำเปนและการรักษาขอใหศึกษาจากแผนภูมิที่ 1
แผนภูมิที่1 แนวทางในการวินิจฉัยประเมินและการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้อง
ตนในการวินิจฉัยภาวะหัวใจลมเหลว
(++) หมายถึง สงตรวจในผูปวยทุกรายโดยเร็ว
(+) หมายถึง ใหพิจารณาสงตรวจเมื่อพรอม หรือ สงตรวจโดยเร็ว เมื่อพิจารณาแลววามีผลตอการ
ตัดสินใจในการดูแลรักษาผูปวย
*การสงตรวจ transthoracic echocardiogram with Doppler study โดยมีวัตถุประสงค เพื่อชวย
ในการวินิจฉัยภาวะหัวใจลมเหลวนั้นพิจารณาสงตรวจในผูปวยบางรายเมื่อขอมูลทางคลินิกและการ

22. 15
5. ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรัง (chronic heart failure)
5.1 ภาวะหัวใจลมเหลวเรื้อรังที่มีการบีบตัวของหัวใจหองลางซาย
ลดลง (heart failure with reduced ejection fraction หรือ HFrEF)
ภาวะหัวใจลมเหลวที่มีการบีบตัวของหัวใจหองลางซายลดลงมีสาเหตุได
หลากหลาย ที่พบไดบอยในเวชปฏิบัติไดแก กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือตาย
จากโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน เมื่อเกิดการขาดเลือดจะทำใหความสามารถใน
การบีบตัวและคลายตัวของหัวใจลดลง กอใหเกิดอาการแสดงของภาวะ low
cardiac output หรือ มีอาการคั่งน้ำเชน บวม หอบเหนื่อย นอนราบไมได เมื่อ
เวลาผานไปรางกายจะมีกลไกเพื่อพยุงระบบไหลเวียนโลหิตโดยมีการกระตุน
neurohomonalsystemซึ่งในระยะยาวทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของโครงสราง
และการทำงานของหัวใจตามมา(cardiacremodeling)เชนหัวใจมีขนาดโตมาก
ขึ้น การบีบตัวของหัวใจลดลง เปนตน การเปลี่ยนแปลงเหลานี้เปนผลเสีย ทำให
ผูปวยมีอาการแยลงเมื่อเวลาผานไปเกิดภาวะทุพพลภาพหรือการเสียชีวิตของผู
ปวยในที่สุดการรักษาจึงมีเปาหมายเพื่อลดอาการของผูปวยและเพิ่มอัตราการ
รอดชีวิตโดยเนนที่การยับยั้งหรือชะลอการเกิดcardiacremodelingและปองกัน
ภาวะแทรกซอนตางๆที่อาจเกิดขึ้นในระหวางการดำเนินโรคในผูปวยภาวะหัวใจ
ลมเหลว แนวทางการดูแลรักษาผูปวย HFrEF มีดังนี้
ตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนไมเพียงพอตอการใหคำวินิจฉัย สวนผูปวยรายใหมที่ไดรับการ
วินิจฉัยแลววามีภาวะหัวใจลมเหลวและไมเคยไดรับการสงตรวจ echocardiogram มากอน ใหสง
ตรวจ echocardiogram ในผูปวยเหลานี้ทุกราย ทั้งนี้โดยมีวัตถุประสงคเพื่อชวยในการดูแลรักษา
อยางไรก็ตามเนื่องจากยังมีขอจำกัดในการสงตรวจ echocardiogram ในแตละสถานพยาบาล จึง
แนะนำใหแพทยพิจารณาสงตรวจในหวงเวลาที่เหมาะสมตามลักษณะของผูปวยแตละราย
**การสงตรวจBNPหรือNT-proBNPโดยมีวัตถุประสงคเพื่อชวยในการวินิจฉัยภาวะหัวใจลมเหลว
นั้นพิจารณาสงตรวจเมื่อสงสัยวาผูปวยมีอาการของภาวะหัวใจลมเหลวแตการตรวจรางกายและการ
ตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตน (ภาพรังสีปอดและคลื่นไฟฟาหัวใจ) ยังไมเพียงพอตอการให
คำวินิจฉัยภาวะดังกลาว

23. 16
5.1.1 การรักษา HFrEF ดวยยา
5.1.1.1 ยาขับปสสาวะ
การบริหารยาขับปสสาวะโดยใชวิธีการ(ตารางที่5)และขนาดยา(ตาราง
ที่6)ที่เหมาะสมกับสภาวะของผูปวย จะบรรเทาอาการภาวะหัวใจลมเหลวที่เกิด
จากภาวะคั่งน้ำ/เกลือและลดภาวะแทรกซอนจากยา4
คำแนะนำระดับ ++
Loop diuretics
1. ยาขับปสสาวะเปนกลุมยาที่จำเปนในการลดอาการของผูปวยภาวะ
หัวใจลมเหลวจากภาวะน้ำเกินในรางกาย โดยอาจมีอาการแสดงที่ตรวจพบได
เชน ภาวะน้ำทวมปอด อาการขาบวมน้ำ การใหยาขับปสสาวะจะชวยลดอาการ
เหนื่อยหอบของผูปวยไดอยางรวดเร็วและทำใหความสามารถในการออกกำลัง
กายทำไดดีขึ้น (คุณภาพของหลักฐานระดับ 1)
2. จากขอมูลที่ผานมายังไมมีการศึกษาที่เปน randomized controlled
trialใดที่ประเมินถึงอาการและผลในการลดอัตราการเสียชีวิตจากการรักษาดวย
ยาดังกลาว ถาจำเปนตองใชในระยะยาวแนะนำใหใชยากลุมนี้รวมกับยา กลุม
angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) และ/หรือ beta-blocker
(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
Potassium-sparing diuretics
1. Potassium-sparingdiureticsควรใชในรายที่ไดรับยากลุมACE-Iแลว
ยังมีระดับซีรั่มโพแทสเซียมต่ำรวมดวยหรืออาจใชในรายที่มีภาวะหัวใจลมเหลว
อยางรุนแรงที่ไดรับยากลุม ACE-I รวมกับยา spironolactone ในขนาดต่ำแลว
(คำแนะนำระดับ ++, คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
2. ในรายที่ไมสามารถทนยา spironolactone ขนาดต่ำไดเนื่องจากผล
ขางเคียงเชน ซีรั่มโพแทสเซียมสูง หรือ มีการทำงานของไตที่ผิดปกติ อาจใชยา
amiloride และ triamterene ทดแทนได (คำแนะนำระดับ +/-, คุณภาพของ
หลักฐานระดับ 3)

24. 17
3. ไมควรใชโพแทสเซียมรับประทานเพิ่มเติมในรายที่ไดรับยากลุม
potassium-sparingdiuretics(คำแนะนำระดับ-,คุณภาพของหลักฐานระดับ3)
4. การใชยากลุม potassium-sparing diuretics ควรตรวจวัดซีรั่ม
โพแทสเซียมและครีอะตินีนเปนระยะ เชน ทุก 5-7 วันหลังจากเริ่มใหยาหรือ
เมื่อมีการปรับขนาดยาถาระดับการทำงานของไตและซีรั่มโพแทสเซียมคงที่แลว
ควรตรวจวัดซ้ำทุก 3-6 เดือน ควรหลีกเลี่ยงการใชยากลุมนี้ในผูปวยที่มีซีรั่ม
โพแทสเซียมในเลือดสูงกวา 5 มิลลิโมล/ลิตร หรือ ครีอะตินีนมากกวา 2.5
มิลลิกรัม/เดซิลิตร
ตารางที่ 5 วิธีการบริหารยาขับปสสาวะ
การเริ่มใหยาขับปสสาวะ
1. Loop diuretics หรือ thiazides มักใชรวมไปกับ ยากลุม ACE-I หรือ ARB
2. ไมควรใชยา thiazides ถาระดับ eGFR นอยกวา 30 มิลลิลิตร/นาที ยกเวน
การใชรวมกับยากลุม loop diuretics เพื่อหวังผลเสริมฤทธิ์ซึ่งกันและกัน
การแกไขในรายที่ตอบสนองกับยาขับปสสาวะไดไมดี
1. เพิ่มขนาดของยาขับปสสาวะ
2. ใชยากลุม loop diuretics รวมกับ thiazides (ควรตรวจการทำงานของไตและ
ระดับเกลือแรในเลือด)
3. ใชยากลุมloopdiureticsวันละ2เวลาเพื่อใหไดผลขับปสสาวะที่ดีขึ้นในราย
ที่มีภาวะน้ำเกินในรางกายมาก
Potassium-sparing diuretics*
1. อาจใชรวมกับยากลุมACE-Iและยาขับปสสาวะที่ยังมีระดับซีรั่มโพแทสเซียมต่ำ
2. การใหควรเริ่มจากขนาดต่ำในชวงสัปดาหแรกและทำการตรวจวัดระดับการ
ทำงานของไต และระดับซีรั่มโพแทสเซียมหลังจากใหยาไปแลว 5-7 วัน และ
ทำการตรวจวัดทุก 5-7 วันจนกวาระดับซีรั่มโพแทสเซียมจะคงที่
*ไดแกtriamterene,amilorideและspironolactoneโดยที่spironolactoneเปนpotassium-sparing
diuretic ตัวเดียวที่มีฤทธิ์ตาน RAAS ดวย

25. 18
ตารางที่ 6 ขนาดของยาขับปสสาวะ
5.1.1.2ยากลุมrenin-angiotensin-aldosteronesystem(RAAS)blockers
เมื่อเกิดภาวะหัวใจลมเหลวจะมีการกระตุน neuro-hormonal system
เพื่อรักษาระบบไหลเวียน (circulatory homeostasis) และคงความดันโลหิต
ใหอยูในเกณฑปกติ โดยระยะแรกจะมีการกระตุนระบบประสาทซิมพาธิติก
(sympathetic nervous system) และ RAAS ทำใหระดับ noradrenalin,
angiotensin II และ aldosterone สูงขึ้น ในระยะเรื้อรัง neuro-hormonal
substance เหลานี้ทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือด (vascular
remodeling) และโครงสรางของกลามเนื้อหัวใจ (cardiac remodeling) สงผล
ให peripheral vascular resistance สูงขึ้นกลามเนื้อหัวใจสวนที่เหลืออยูมี
การหนาตัวเกิดการตาย (infarction/ apoptosis), fibrosis, มีการลดลงของ beta-
ชนิดของยา ขนาดเริ่มตน
(มิลลิกรัม)
ขนาดสูงสุด
(มิลลิกรัม/วัน)
ผลขางเคียงสำคัญ
Loop
diuretics
Furosemide
Torasemide
20-40
วันละ 1-2 ครั้ง
5-20
วันละ 1 ครั้ง
250-500
Hypokalemia,
Hypomagnesemia,
Hyponatremia
100-200
50-100
Acid base
disturbance
Hypokalemia,
Hypomagnesemia,
Hyponatremia
25
วันละ 1 ครั้งHCTZ
Thiazide
diuretic
ชนิดของยา
Amiloride
Triamterene
Spironolactone
Potassium-
sparing diuretic
ขนาดเริ่มตน (มิลลิกรัม) ขนาดสูงสุด (มิลลิกรัม/วัน)
2.5วันละ 1 ครั้ง
25วันละ1ครั้ง
12.5-25วันละ1ครั้ง
5
50
50
20 วันละ 1ครั้ง
100 วันละ 1 ครั้ง
50 วันละ 1 ครั้ง
40
200
100-200
รวมกับ
ACE-I
ไมไดให
ACE-I รวม
รวมกับ
ACE-I
ไมไดให
ACE-I รวม

26. 19
adrenergic receptor (down regulation) และเกิด endothelial dysfunction
จากการศึกษาในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวพบวาระดับ noradrenalin และ
angiotensinIIที่สูงขึ้นในกระแสเลือดเปนตัวสะทอนถึงสมรรถภาพของหัวใจและ
การพยากรณโรค การปดกั้นการออกฤทธิ์ของ noradrenalin และ angiotensin II
จะทำใหการเสื่อมสมรรถภาพของหัวใจชาลงผูปวยมีอาการดีขึ้นรวมทั้งลดอัตรา
การเสียชีวิตและทุพพลภาพ (mortality and morbidity)
ในทางคลินิกการปดกั้น RAAS สามารถทำไดหลายระดับ (แผนภูมิที่ 2) ไดแก
1. ระดับ renin ดวย beta-blocker
2. ระดับangiotensinconvertingenzymeซึ่งเปลี่ยนangiotensinIเปน
angiotensin II ดวย angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I)
3. ระดับ angiotensin receptor ดวย angiotensin II type 1 receptor
blocker (ARB)
4. ระดับ aldosterone receptor ดวย mineralocorticoid receptor an-
tagonist (MRA)

27. 20
แผนภูมิที่ 2 ตำแหนงการยับยั้ง renin–angiotensin–aldosterone system
(RAAS) โดย beta-blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor
(ACE-I), angiotensin receptor blocker (ARB) และ mineralocorticoid re-
ceptorantagonist(MRA)(ลูกศรหัวกลมเสนทึบหมายถึงกระตุน,ลูกศรหัวกลม
เสนประ หมายถึงยับยั้ง)

28. 21
ยาในกลุมตานRAASที่ไดรับการศึกษามากและดีที่สุดสำหรับผูปวยภาวะ
หัวใจลมเหลวคือACE-I ผลจากการใชยานี้รักษาภาวะความดันโลหิตสูง,กลาม
เนื้อหัวใจตาย,โรคไตทั้งจากเบาหวานหรือจากสาเหตุอื่นและโดยเฉพาะในภาวะ
หัวใจลมเหลวแสดงใหเห็นวายานี้สามารถปองกันการเกิดภาวะหัวใจลมเหลวลด
อัตราการเสียชีวิต,ภาวะกลามเนื้อหัวใจตายและภาวะstrokeในผูปวยที่มีความ
เสี่ยงสูงรวมทั้งลดอัตราการเขาพักรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจลมเหลว
โดยไมสัมพันธกับ อายุ, เพศ, การใชยาขับปสสาวะ, แอสไพริน, beta-blocker,
digitalis, สาเหตุของภาวะหัวใจลมเหลว, ระดับอาการของภาวะหัวใจลมเหลว
หรือความรุนแรงของภาวะหัวใจลมเหลว เหลานี้ลวนไดรับประโยชนจากการ
ใช ACE-Iทั้งสิ้น5
อยางไรก็ตามพบวาผูปวยในกลุมหัวใจลมเหลวขั้นรุนแรงจะได
รับประโยชนมากที่สุด6
นอกจากนี้ ACE-I ยังเพิ่มสมรรถภาพของรางกาย
(functionalcapacity)แมACE-Iจะมีผลดีสำหรับผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวเปน
อยางมาก แตยานี้ก็มีผลขางเคียงที่สำคัญตอระบบไหลเวียนเลือด อาจทำให
ความดันโลหิตต่ำลง, สมรรถภาพของไตลดลงและระดับซีรั่มโพแทสเซียมสูงขึ้น
จึงไมแนะนำใหใชหรือใชดวยความระมัดระวังอยางมากในผูปวยภาวะหัวใจลม
เหลวที่มีลักษณะดังตอไปนี้ไดแก ความดันซิสโตลิค (systolic blood pressure)
ต่ำกวา 80 มิลลิเมตรปรอท, ระดับซีรั่มครีอะตินีนสูงกวา 3 มิลลิกรัม/เดซิลิตร,
ระดับซีรั่มโพแทสเซียมมากกวา 5.5 มิลลิโมล/ลิตร หรือมี bilateral renal artery
stenosis หามใชยาในกลุมนี้ในภาวะตั้งครรภ, ภาวะช็อค และผูปวยที่มีประวัติ
เกิด angioedema จากการใชยา ACE-I มากอน ผูปวยกลุมเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ
ความดันโลหิตต่ำและสมรรถภาพไตเสื่อมคือผูปวยที่มีอายุมาก,ภาวะหัวใจลม
เหลวขั้นรุนแรง, ไดรับยาขับปสสาวะขนาดสูง, ไตเสื่อมและมีระดับซีรั่มโซเดียมต่ำ
ในการบริหารยา ACE-I และ ARB ควรเริ่มจากขนาดนอยโดยไมทำให
ความดันโลหิตต่ำจนเกินไปแลวจึงปรับขนาดยาใหมากขึ้นจนถึงขนาดสูงสุดของ
ยาแตละชนิดตามการศึกษาขนาดใหญที่มีกลุมควบคุมเปรียบเทียบ7-9
เนื่องจาก
ประสิทธิผลของการรักษาขึ้นกับขนาดของยาที่ใช (ตารางที่ 7)

29. 22
ตารางที่ 7 ขนาดเริ่มตนและสูงสุดของยา angiotensin converting enzyme
inhibitor (ACE-I), angiotensin receptor blocker (ARB) และ mineralocorti-
coidreceptorantagonist(MRA)เฉพาะที่มีหลักฐานยืนยันจากการศึกษาขนาด
ใหญในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
ควรเริ่มยาในกลุมตานระบบ RAAS ทันทีที่พบวาสมรรถภาพการบีบตัว
ของหัวใจลดลงโดยไมจำเปนตองรอใหยาอื่นใชไมไดผลเสียกอนสวนการจะเลือก
ใชยาชนิดใดนั้นโดยทั่วไปถือวา ACE-I แตละชนิดมีประสิทธิภาพทัดเทียมกัน
สามารถใชไดทุกขนาน แมจะมีการเสนอใหใชยาตามการศึกษาที่ไดผลดีก็ตาม
ACE-I ใหผลดีเมื่อใชรวมกับ beta-blocker โดยไมจำเปนตองรอใหปรับยา ACE-I
จนถึงขนาดสูงสุด ควรใชรวมกับยาขับปสสาวะเมื่อมีภาวะสารน้ำคั่งในรางกาย
ควรปรับขนาดยาขับปสสาวะใหเหมาะสมไมใหเกิดการขาดสารน้ำเพราะจะทำให
สมรรถภาพของไตและความดันโลหิตลดลง ควรหยุดการใหเกลือโพแทสเซียม
เสริมและหยุดยาขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียม (potassium-sparing
diuretics)เพื่อปองกันภาวะซีรั่มโพแทสเซียมสูงเกินไปในทางตรงกันขามหากเกิด
ชนิดของยา
ขนาดเริ่มตน ขนาดสูงสุด
ครั้งละ
(มิลลิกรัม)
วันละ
(ครั้ง)
ครั้งละ
(มิลลิกรัม)
วันละ
(ครั้ง)
ACE-I
Captopril
Enalapril
Ramipril
Lisinopril
Trandolapril
6.25
2.50
1.25-2.5
2.5-5
1.0
3
1-2
1
1
1
25-50
10-20
2.5-10
20-40
4
3
2
1
1
1
ARB
Candesartan
Valsartan
Losartan
4-8
20-40
25-50
1
2
1
32
160
50-150
1
2
1
MRA
Spironolactone 12.5-25 1 25 1-2

30. 23
ภาวะซีรั่มโพแทสเซียมต่ำขณะให ACE-I หรือให ACE-I รวมกับ MRA ควรใชยา
ขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียมและไมควรใหเกลือโพแทสเซียมเสริมเพราะ
จะใชไมไดผลในกรณีเชนนี้นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการใชยาตานการอักเสบที่ไม
ใชสเตียรอยด(non-steroidalanti-inflammatorydrugหรือNSAID)เพราะจะไป
ลดผลดีและเพิ่มผลขางเคียงของ ACE-I สำหรับ aspirin แมจะเปน NSAID แต
จากการศึกษาไมพบผลเสียของการใช aspirin รวมกับ ACE-I
การใชยาACE-IหรือARBในภาวะหัวใจลมเหลวควรปฏิบัติตามแนวทาง
ในการบริหารยาและการติดตามผูปวยดังตารางที่ 8
1. พิจารณาความตองการและขนาดของยาขับปสสาวะรวมทั้งยาขยายหลอด
เลือดที่ตองใช
2. หลีกเลี่ยงการใชยาขับปสสาวะปริมาณมาก
3. ในผูปวยที่มีความดันโลหิตคอนขางต่ำควรเริ่มยาตอนเย็น, ใหนอนราบหาก
ตองเริ่มยาตอนเชาควรติดตามคาความดันโลหิตตอเนื่องเปนเวลา2-3ชั่วโมง
หลังไดรับยาโดยเฉพาะในผูปวยไตเสื่อมหรือมีความดันโลหิตต่ำอยูกอน
4. ควรเริ่มดวยขนาดนอยและปรับขนาดยาจนถึงปริมาณสูงสุดที่ไดผลตามการ
ศึกษา
5. ใหหยุดยาหากตรวจพบหนาที่ของไตเสื่อมลงอยางมาก(คาซีรั่มครีอะตินีนเพิ่ม
ขึ้นมาก กวารอยละ 50 หรือสูงกวา 3 มิลลิกรัม/เดซิลิตร)
6. หลีกเลี่ยงยาขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียมในระหวางการใชยากลุมนี้
7. หลีกเลี่ยงการใชยาในกลุม NSAIDs และ COX-2 inhibitor
8. ตรวจเช็คความดันโลหิตหนาที่ของไตและเกลือแรที่1-2สัปดาหหลังปรับเพิ่ม
ขนาดยาทุกครั้งที่ 3 เดือนและทุกๆ 3-6 เดือน
9. ควรสงปรึกษาอายุรแพทยโรคหัวใจในกรณีตอไปนี้
9.1) ความดันซิสโตลิกนอยกวา 100 มิลลิเมตรปรอท
9.2) คาซีรั่มครีอะตินีนมากกวา 1.7 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
9.3) คาซีรั่มโซเดียมนอยกวา 130 มิลลิโมล/ลิตร
ตารางที่ 8 การบริหารยาและการติดตามผูปวยที่ใชยากลุมตาน RAAS

31. 24
เนื่องจาก ACE-I และ ARB มีผลตอการทำงานของไต จึงควรประเมินการ
ทำงานเปนระยะอยางสม่ำเสมอดังนี้
1.เมื่อกอนเริ่มยาACE-I,หลังปรับยาเพิ่มขึ้น1-2สัปดาหและทุก3-6เดือน
เมื่อไมมีการปรับขนาดยา
2. เมื่อมีการปรับขนาดยา ACE-I มากขึ้นหรือใหการรักษาอื่นที่มีผลตอไต
เชน การให MRA หรือ ARB รวมรักษา
3. ผูปวยที่เคยมีหรือมีสมรรถภาพไตเสื่อมหรือมีเกลือแรในเลือดผิดปกติ
ควรตรวจติดตามถี่ขึ้น
4. เมื่อผูปวยเขาพักรักษาในโรงพยาบาล
ผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวที่ไดรับยาACE-Iแตยังคงมีอาการแนะนำใหเพิ่ม
ARB หรือ MRA เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราการนอนโรงพยาบาลดวย
ภาวะหัวใจลมเหลว การเพิ่ม ARB หรือ MRA จะทำใหการปดกั้นระบบ RAAS
สมบูรณมากขึ้น แตขอมูลในขณะนี้พบวาไมควรใชยาทั้ง 3 กลุมนี้รวมกัน (ACE-I
+ARB+MRA) และแนะนำใหใช ACE-I มากกวา ARB อยางไรก็ตามหากผูปวย
ไมสามารถทนผลขางเคียงของ ACE-I ก็สามารถเปลี่ยนมาใช ARB แทนได ซึ่ง
จะไดประโยชนในการลดอัตราการเสียชีวิตและลดอัตราการนอนโรงพยาบาลดวย
ภาวะหัวใจลมเหลวในระดับที่ใกลเคียงกับการใชACE-Iสำหรับspironolactone
(ซึ่งเปนยาในกลุมของMRA)เมื่อใหในขนาดต่ำ(12.5-50มิลลิกรัม/วัน)รวมกับ
ACE-I, loop diuretic และ digoxin สามารถลดอัตราการเสียชีวิตไดอยางมาก
ในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวที่รุนแรงโดยไมสัมพันธกับสาเหตุของภาวะหัวใจ
ลมเหลว10
การบริหารยาชนิดนี้ดังปรากฎในตารางที่ 9 ยา spironolactone
ในขนาดต่ำจะไมมีฤทธิ์ขับปสสาวะแตถาใชในขนาดที่สูงจะมีฤทธิ์เปนยาขับ
ปสสาวะและอาจกอใหผลเสียตอไตและระดับเกลือแรในเลือด จึงควรใชดวย
ความระมัดระวังโดยเฉพาะในผูปวยที่มีคาซีรั่มครีอะตินีนมากกวา2.5มิลลิกรัม/
เดซิลิตร และคาซีรั่มโพแทสเซียมมากกวา 5 มิลลิโมล/ลิตร และควรลดหรือหยุด
ยาหากมี painful gynecomastia

32. 25
ตารางที่ 9 การบริหารยาและการติดตามผูปวยที่ใชยากลุมmineralocorticoid
receptor antagonist (ในที่นี้คือ spironolactone)
1. ควรพิจารณาใชยากลุมนี้ในผูปวยที่ยังคงมีอาการภาวะหัวใจลมเหลว(NYHA
FC II-IV) แมจะไดรับยา ACE-I (หรือ ARB) /beta-blocker /ยาขับปสสาวะแลว
ก็ตาม
2. กอนเริ่มยาควรตรวจระดับซีรั่มโพแทสเซียม (ควรนอยกวา 5 มิลลิโมล/ลิตร)
และซีรั่มครีอะตินีน (ควรนอยกวา 2.5 มิลลิกรัม/เดซิลิตร)
3. เริ่มยานี้ในขนาดนอยตอวัน
4. ตรวจระดับซีรั่มโพแทสเซียมและซีรั่มครีอะตินีนภายใน 4-6 วันหลังใหยา
5. หากคาซีรั่มโพแทสเซียมอยูในชวง 5.0-5.5 มิลลิโมล/ลิตร ใหลดขนาดยาลง
รอยละ50และควรหยุดยาถาคาซีรั่มโพแทสเซียมมากกวา5.5มิลลิโมล/ลิตร
แนวปฏิบัติเมื่อเกิดผลขางเคียงของยากลุมตาน RAAS
1. ภาวะความดันโลหิตต่ำภาวะนี้เกิดขึ้นกับผูปวยเกือบทุกรายสวนใหญ
อาการมักเกิดในชวง 2-3 วันแรกหลังเริ่มยา ACE-I หรือ ARB โดยเฉพาะใน
ผูปวยที่มีภาวะน้ำพรอง(hypovolemia),ไดรับยาขับปสสาวะขนาดสูงหรือมีซีรั่ม
โซเดียมต่ำมาก (นอยกวา 130 มิลลิโมล/ลิตร) อาการที่เกิดขึ้นไดแก เวียนศีรษะ
หรือหนามืดเมื่อเปลี่ยนทา (orthostatic hypotension) สมรรถภาพไตเสื่อมลง
การแกไขทำไดโดยลดขนาดยาขับปสสาวะ หรือโดยการปรับขนาดของยาที่มี
ผลตอความดันโลหิต เชน ยาขยายหลอดเลือด เปนตน
2. สมรรถภาพของไตเสื่อม ACE-IและARBอาจทำใหคาซีรั่มครีอะตินีน
เพิ่มขึ้นไดมากกวา 0.3 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ในรอยละ 15-30 ของผูปวยที่มีภาวะ
หัวใจลมเหลวรุนแรงและรอยละ5-15ในผูปวยที่มีอาการนอยถึงปานกลางโดย
เฉพาะในผูปวยที่มี bilateral renal artery stenosis หรือไดรับยา NSAID รวม
ดวย ตามปกติหนาที่ของไตจะดีขึ้นหลังลดขนาดของยาขับปสสาวะโดยไมตอง

33. 26
หยุด ACE-I หรือ ARB แตหากไมสามารถลดขนาดยาขับปสสาวะไดเนื่องจาก
การคั่งของสารน้ำในรางกายอาจตองยอมใหเกิด azotemia ระดับนอยถึง
ปานกลางโดยยังคง ACE-I หรือ ARB ไว
3. ระดับซีรั่มโพแทสเซียมสูงโดยปกติมักพบภาวะนี้ในผูปวยที่มีสมรรถภาพ
ของไตเสื่อมไดเกลือโพแทสเซียมเสริมไดยาขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียม
หรือได MRA โดยเฉพาะถาผูปวยนั้นมีโรคเบาหวานอยูดวย จึงควรหยุดเกลือ
โพแทสเซียมเสริมและ/หรือยาขับปสสาวะที่เก็บเกลือโพแทสเซียมเมื่อให ACE-I
หรือ ARB และใหติดตามคาโพแทสเซียมอยางสม่ำเสมอ
4. อาการไอ พบวา ACE-I ทำใหมีอาการไอไดรอยละ 5-10 ในชาวตะวัน
ตกและมากถึงรอยละ 30-40 ในชาวเอเชีย มักเกิดในชวงเดือนแรกและหายไป
หลังหยุดยา1-2สัปดาหอาจกลับเปนซ้ำในเวลาไมกี่วันหลังเริ่มยาใหมลักษณะ
ดังกลาวเปนลักษณะเฉพาะที่บงวาอาการไอนั้นเกิดจาก ACE-I เนื่องจาก
ACE-I ใหประโยชนมากในภาวะหัวใจลมเหลว จึงควรหยุดยาเฉพาะในกรณีที่
ผูปวยไอมากจนทนไมไหวและควรตรวจยืนยันวาอาการไอนั้นไมไดเกิดจากภาวะ
เลือดคั่งในปอด ใหพิจารณาการใชยาอื่นแทน เชน ARB เมื่อคาดวาอาการไอ
นาจะเปนผลจากยา ACE-I
5. Angioedema พบไดนอยกวารอยละ 1 แตภาวะนี้อาจเปนอันตรายถึง
ชีวิต หากเกิดภาวะดังกลาวผูปวยไมควรไดรับ ACE-I อีกเลย อาจพิจารณาใช
ARBแทนไดแตอยางไรก็ตามมีรายงานการเกิดangioedemaในกลุมผูใชARB
แมวาจะเกิดนอยกวา ACE-I ก็ตามจึงควรใหความระมัดระวังอยางยิ่ง
คำแนะนำการใชยากลุมตาน RAAS
คำแนะนำระดับ ++
1. ใหใช ACE-I เปนยาหลักในการรักษาผูปวยที่มี LV systolic dysfunc-
tion (LVEF นอยกวา 40-45%) ทุกรายไมวาจะมีอาการหรือไม เพื่อลดอัตรา
การเสียชีวิต, เพิ่มสมรรถภาพของรางกายและลดอัตราการเขาพักรักษาใน
โรงพยาบาลดวยภาวะหัวใจลมเหลว (คุณภาพของหลักฐานระดับ 1)

34. 27
2. ใหเริ่มACE-Iในผูปวยหลังเกิดภาวะกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มี
อาการหรืออาการแสดงของภาวะหัวใจลมเหลวแมวาอาการนั้นจะเกิดขึ้นเพียง
ชั่วคราวเพื่อลดอัตราตายจากการเกิดกลามเนื้อหัวใจตายกลับซ้ำและลดอัตราการ
เขาพักรักษาในโรงพยาบาลดวยภาวะหัวใจลมเหลว(คุณภาพของหลักฐานระดับ1)
3. ถามีภาวะสารน้ำคั่งในรางกายควรใหยาขับปสสาวะกอนเริ่ม ACE-I
และควรให ACE-I ควบคูกับยาขับปสสาวะตอไป (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2)
4. ใหปรับขนาดACE-Iจนไดขนาดสูงสุด(targetdose)ตามผลการศึกษา
ขนาดใหญที่เปรียบเทียบกับกลุมควบคุม(คุณภาพของหลักฐานระดับ1)ไมควร
ปรับขนาดยาเพื่อทำใหอาการดีขึ้นเพียงอยางเดียว(คุณภาพของหลักฐานระดับ3)
5. สามารถใช ARB แทน ACE-I ในกรณีที่ผูปวยไมสามารถทนฤทธิ์ขาง
เคียงของ ACE-I ได ทั้งนี้เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและทุพพลภาพ (คุณภาพของ
หลักฐานระดับ 2)
6. ARBมีประสิทธิภาพใกลเคียงหรือเทียบเทาACE-Iในการลดอัตราการ
เสียชีวิตสำหรับผูปวยกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มีอาการแสดงของภาวะ
หัวใจลมเหลวหรือ LV systolic dysfunction (คุณภาพของหลักฐานระดับ 1)
7. ใช MRA รวมกับ ACE-I, beta-blocker และยาขับปสสาวะในผูปวยที่
มีอาการภาวะหัวใจลมเหลว (NYHA FC II-IV) เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและ
ทุพพลภาพ (คุณภาพของหลักฐานระดับ1)
คำแนะนำระดับ +
1.สามารถใชACE-I(คุณภาพของหลักฐานระดับ1)และARB(คุณภาพ
ของหลักฐานระดับ 3) เพื่อปองกันภาวะหัวใจลมเหลวในผูมีความเสี่ยงสูงไดแก
ผูมีประวัติเปนโรคของหลอดเลือดแดงแข็ง(atheroscleroticvasculardisease)
เบาหวานและความดันโลหิตสูง
2. ARB อาจใชแทน ACE-I เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและการเกิดภาวะ
ทุพพลภาพในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลวโดยเฉพาะอยางยิ่งในผูปวยซึ่งไดรับยา
ARB ดวยขอบงชี้อื่นอยูแลว (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2)
3. สามารถใช ARB รวมกับ ACE-I ในผูปวยที่ยังคงมีอาการภาวะหัวใจ

35. 28
ลมเหลวเพื่อลดอัตราการเขารักษาตัวในโรงพยาบาล (คุณภาพของหลักฐาน
ระดับ 2)
คำแนะนำระดับ -
1. หามใช ACE-I หรือ ARB ในผูปวย bilateral renal artery stenosis
2. หามใช ACE-I ในผูที่เคยเกิด angioedema จากการใช ACE-I มากอน
ในภาวะตั้งครรภหรือ มีภาวะช็อค (คุณภาพของหลักฐานระดับ1)
3. ในปจจุบันไมแนะนำใหใช ACE-I รวมกับ ARB และ MRA พรอมกัน
ทั้งสามชนิดในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)
5.1.1.3 ยากลุม beta-blocker
ควรเริ่มใหในยา beta-blocker ที่ขนาดต่ำกอน แลวปรับขึ้นจนถึงขนาดที่
ตองการ (ตารางที่ 10) โดยที่ผูปวยสามารถทนตอยาไดและไมมีภาวะแทรกซอน
ผลดีการใหยากลุมนี้จะเห็นเดนชัดหลังไดยาไปแลวประมาณ 3-6 เดือน11-14
อยางไรก็ตามยา beta-blocker อาจทำใหอาการภาวะหัวใจลมเหลวเลวลงได
หากเริ่มตนดวยยาในขนาดที่สูงหรือมีการปรับขนาดยาเร็วเกินไป อาจทำให
กระตุนใหโรคหืดกำเริบหรือมีอาการขาดเลือดของอวัยวะจากการหดตัวของ
หลอดเลือดแดงสวนปลาย (peripheral arterial vasoconstriction)
แนวทางการบริหารยา beta-blocker ในผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว
1. ผูปวยควรมีการไหลเวียนโลหิต (hemodynamic) คงที่โดยไมไดรับยา
กระตุนหัวใจและไมมีภาวะน้ำและเกลือคั่งในขณะที่เริ่มใหยา beta-blocker
2. ใหเริ่มยาไดในขนาดนอยแลวปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นโดยอาจจะเพิ่มขนาด
ยาเปน2เทาทุกๆ2-4สัปดาหสามารถใหยาและปรับขนาดของยาโดยเปนการ
รักษาแบบผูปวยนอกหรือเปนผูปวยในคลินิกเฉพาะทาง
3. ในกรณีที่อาการภาวะหัวใจลมเหลวเลวลง,ความดันโลหิตต่ำหรือหัวใจ
เตนชา ใหปฏิบัติดังนี้
3.1 ประเมินภาวะน้ำและเกลือคั่ง ความดันโลหิตต่ำหรือหัวใจเตนชา
3.1.1 ถามีภาวะคั่งน้ำและเกลือใหเพิ่มขนาดยาขับปสสาวะ ACE-I
และลดขนาดของ beta-blocker ลงเปนการชั่วคราว