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  1. 1. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN MÍNIMA PARA ELRECIÉN NACIDO DE PRETÉRMINO Y DE BAJO PESOIntroducciónEl nacimiento implica la adaptación a un medio ambientedistinto; el logro de la autonomía es un procesocontinuo que inicia con el nacimiento y se logra en plazosvariables que dependen de múltiples factores.Para algunos recién nacidos (RN) este proceso transcurreen forma natural y con la mínima intervenciónmédica, en otros sucede todo lo contrario ya que parasobrevivir requieren de intervenciones complejasno exentas de complicaciones.El RN a término fisiológicamente se encuentra maduro paraenfrentarse y adaptarse al medio ambiente,situación que no sucede con el neonato de pretérmino yaque al no contar con la madurez necesaria parasu adaptación al medio que lo rodea es sumamente lábil osusceptible, y requiere de atención y cuidadoespecífico que le evite complicaciones y riesgosinnecesarios.En los últimos años, la supervivencia para el recién nacidode pretérmino (RNPT) y de bajo peso (BP) seha incrementado de manera importante. Hace 35 años lasprobabilidades de viabilidad para el neonato de800 g eran de 0-20%; para 1994, esa supervivencia seincrementó a 70% en neonatos de 750 g (Vohr1997). Sin embargo, la mortalidad para este grupo deneonatos, comparada con la población general, siguesiendo muy alta. La hemorragia intraventricular (HIV) siguesiendo una de las principales causas demorbimortalidad en esta etapa, por lo que es necesaria lasuma de esfuerzos para elevar la calidad de vidade los que logran sobrevivir. El 75% de individuos conalteraciones anatómicas y funcionales se deben afactores relacionados con el embarazo y el nacimiento;95% corresponde a trastornos de tipo neurológico.
  2. 2. En 8-10% de la población abierta se presentan alteracionesneurológicas o intelectuales de diversa índole.La literatura médica informa que las secuelas neurológicasestán relacionadas con el peso al nacimiento,duración del embarazo, entorno físico y medio ambiente,factores íntimamente ligados al neurodesarrollo.Los índices pronósticos actuales han demostrado laimportancia de combinar medidas de evoluciónbiológica y psiconeurológicas, así como factoresambientales para controlar estas alteraciones del desarrollode origen multifactorial. La gravedad de las secuelasdependerá de la lesión, conocimiento del problema,diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado.El alto nivel de preparación y capacitación del personal quelabora en las unidades de terapia intensivaneonatal, así como los avances científicos y nuevastécnicas de control prenatal y el cuidado enfermerode alta especialidad, han hecho posible que en nuestropaís la supervivencia se haya incrementado de 20a 60% con una disminución de la tasa de mortalidad de 70a 40%.En las décadas de 1970 y 1980 hubo un incrementoimportante y progresivo en la supervivencia de losneonatos extremadamente pequeños < 800 g. Sinembargo, las discapacidades neurosensoriales fueronmás altas, y en la década de 1990, los tratamientos conesteroides antenatales y surfactante exógenoredujeron aún más la mortalidad. La supervivencia se haincrementado hasta en 50%, pero no ha sucedidolo mismo con la morbilidad a corto y a largo plazo, ya quelas alteraciones neurológicas graves y sutileshan aumentado. El pronóstico y la función siguen siendoseriamente afectados, principalmente por lamorbimortalidad asociada a HIV y periventricular, como lasapneas y la disminución en la velocidad del
  3. 3. crecimiento.La inmadurez anatómica y fisiológica del pretérminoextremadamente pequeño lo hace incapaz de unarespuesta organizada efectiva frente a un ambienteextrauterino que le causa estrés y ruptura de laestabilidad homeostática. Todo ello resulta en efectossobre el consumo de energía, metabolismo respiratorioy flujo sanguíneo cerebral, con una amplia gama de sobre-estimulación terapéutica, a través de lasintervenciones y procedimientos dolorosos a que sonsometidos estos RN. Al estar inmersos en un ambientealtamente tecnificado que afecta notablemente suhomeostasis, la interferencia con sus ritmos fisiológicosy con los ciclos de sueño y recuperación de los RN, se hanvisto afectados su crecimiento y desarrollo. Porlo tanto, es de suma importancia prestar atención al diseñode las unidades y al entorno físico, para evitaresa sobre-estimulación neurosensorial.SUPERVIVENCIA DE NEONATOSCON PESO EXTREMADAMENTE BAJO AL NACERAÑOS PESO EN GRAMOS SUPERVIVENCIA1977- 8O 800 20 %1980- 85 750 27 %1987- 88 750 34 %1990- 92 750 43 %1994- 96 750 70 %2000- 03 750 85 %Los RN con PEBN tienen pronóstico a corto y largo plazomuy distintos con sólo una semana de diferenciaen la duración del embarazo. Aunque el peso se utilizacomo indicador, no refleja fielmente la madurez delneonato, por ello es fundamental conocer la edadgestacional.Las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN)han sido diseñadas y adaptadas en función deprocedimientos intensivos para el RN, bajo un ambientealtamente tecnificado, pero sin considerar la
  4. 4. sobre-estimulación producida por altos niveles de ruido,iluminación y temperatura en estos RN tan sensiblesal medio. La atención al RN de pretérmino debe focalizarseen la calidad de los procesos del cuidado durantesu estancia en la UCIN. Se debe cuidar el efecto delcuidado de enfermería a corto y largo plazo en losresultados del desarrollo y secuelas. El cuidado debe serindividualizado y basado en la teoría interactivaque se enfoca en facilitar y apoyar la autorregulación y losesfuerzos para egresar al neonato con el mínimode secuelas.ANTECEDENTESFlorence Nightingale visualizó la influencia del medioambiente en la recuperación de los pacientes. Elladescribió que un ambiente tranquilo con luz tenue, ladisminución del ruido, ambiente térmico neutro y eldescanso sin ser molestado eran factores determinantespara la recuperación de los pacientes. Lainvestigación neonatal actual ha demostrado la utilidad delentorno adecuado en el crecimiento y desarrollode los RN.Bajo este contexto, el programa de estimulación mínima fuediseñado en el año de 1995 en la UCIN delInstituto Nacional de Perinatología. Se presentó como unapropuesta de atención y cuidado enfermeropara los RN de pretérmino y de bajo peso, ya querequerían de una atención y cuidado específicos másdemandantes.El modelo se basa en la literatura disponible sobre el temay nuestra experiencia institucional. Fuepresentado, aplicado como prueba piloto, y en 1996 seaceptó e implementó como protocolo de estimulaciónmínima al RN de pretérmino y de bajo peso. Está incluidodentro del programa de indicadores de calidaden la atención neonatal por la Comisión Permanente deEnfermería de la Secretaría de Salud.JUSTIFICACIÓN
  5. 5. Muchos procedimientos y rutinas de las UCIN y unidadesde cuidados intermedios (UCIREN) se asociancon fluctuaciones de la presión arterial y presión venosacentral, ocasionando incremento del flujo sanguíneocerebral, lo cual favorece la ruptura de los vasos de lamatriz germinal y causa HIV e isquemia periventricular.La velocidad de infusión y la dilución inadecuada defármacos producen alteraciones de la circulaciónrenal, mesentérica y cerebral. Existen grandesdescompensaciones hemodinámicas y sistémicas comoresultado de la sobre-estimulación neurosensorial quegenera cambios conductuales, en el patrónrespiratorio, consumo de oxígeno y consumo de calorías,resultando en un bajo incremento de peso. Cadavez se reúnen más evidencias de que existe una estrecharelación entre el ambiente estresante de la UCINy el neurodesarrollo ulterior, al repercutir en la fisiología ydesarrollo neurológico de este grupo de RNmás vulnerables en el momento crítico de su maduracióncerebral.OBJETIVOSGeneral·Implementar en la UCIN-UCIREN un programa deintervención y estimulación mínima para el RN en estadocrítico y neonatos de muy bajo peso, enfocado desde unpunto de vista fisiológico.Específicos·Crear una cultura de manejo mínimo.·Minimizar las intervenciones estresantes, disminuyendorutinas y procedimientos potencialmente dañinos.·Proporcionar un ambiente físico lo más parecido al mediomaterno.DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLOEl protocolo de estimulación mínima comprendebásicamente la primera semana de vida, ya que en este
  6. 6. periodo la incidencia de HIV es alta (90% de los casosocurre en las primeras 72 horas) y el RN es másvulnerable debido a la inestabilidad y agudeza de laenfermedad. Sin embargo, el programa puede seraplicado todo el tiempo que el neonato se encuentrehospitalizado. Se individualizará de acuerdo a lasnecesidades de cada RN.Si se cuenta con una UCIN con tecnología de punta, laaplicación del programa se facilitará. De cualquierforma, puede ser adaptado de acuerdo a los recursos ynecesidades de cada sala de UCIN o UCIREN.La coordinación y el éxito del programa es responsabilidadde todo el personal de salud que interviene enel diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Esnecesario que exista un coordinador que idealmentedebe ser personal de enfermería, pues es quien estádirectamente con el neonato hospitalizado las 24horas del día y puede programar y coordinar todas laintervenciones y cuidados del RN. Para el desarrolloy éxito de este programa es fundamental contar con unpersonal altamente calificado y experimentadoque conozca específicamente el programa.PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN MÍNIMAPRIMERA SEMANA DE VEUESTABLECER PERMITIR PERIODOS SUFICIENTESDISMINUIR EXPOSICIÓNHORAS CONTACTO DE DESCANSO Y RECUPERACIÓNA RIESGO INNECESARIOENFOQUE FISIOLÓGICO: REDUCCIÓN DE ESTÍMULOSNOCIVOS, CONTROL DE LASOBRE-ESTIMULACIÓN TÁCTIL, POSICIÓN, CUIDADOSDE LA PIEL,CONTROL TÉRMICO, DE LUZ Y DE RUIDOEl programa tiene tres ejes fundamentales:1. Establecer horas de contacto (cada 4, 6 y 8 horas)Todos los procedimientos e intervenciones que no sean deurgencia se programarán y deberán seguir un
  7. 7. orden y frecuencia, concentrando las actividades para serrealizados cada 4, 6 y 8 horas, lo cual serádeterminado de acuerdo a la patología y estado delneonato según sea el caso.Así, se realizará la estimulación mínima necesaria, querequiere de coordinación y sincronización de todoel equipo de salud que intervenga en la atención ytratamiento del RN. El principal objetivo es evitar lasobre-estimulación.2. Permitir periodos suficientes de descanso y recuperaciónTiene la finalidad de favorecer y no interferir en los ciclosde sueño-despertar que el neonato requiere parasu normal crecimiento, desarrollo fisiológico y ahorro decalorías.Debe mantenerse al RN el mayor tiempo posible sin sermolestado, favoreciendo la posición prona sobreun costado. Las intervenciones deben ser mínimas, lamanipulación y estímulos se realizarán lo mássuavemente posible, evitando el exceso de maniobrasterapéuticas.Debe considerarse el tiempo necesario para que el neonatose recupere del procedimiento anterior, antesde volverlo a manipular.Debe observarse la tolerancia a la estimulación táctil,auditiva y visual.Al egreso del paciente deberá educarse a los padres, hastaque el lactante sea capaz de procesar múltiplesinteracciones.El personal deberá reconocer los signos y síntomas que losneonatos pueden presentar como respuestade estrés ante la amplia gama de intervenciones yprocedimientos a los que son sometidos.Deben identificarse los principales signos de malestar,como el incremento de la actividad motora, extensiónde extremidades y ortejos, palidez, moteado de la piel, ojosabiertos, etc.Se deberá asistir al RN durante los procedimientosdolorosos con abrigo y arropándolo, succión no nutritiva,
  8. 8. contener sus piernas y confortarlo. Se debe usar analgesiay sedación cuando sean necesarias.3. Disminuir la exposición a riesgos innecesariosDebe aislarse al RN del medio y no al medio del RN,omitiendo la sobre-estimulación al disminuir el excesode maniobras terapéuticas con procedimientosinnecesarios que permitan controlar los factores causantesde la fluctuación del flujo sanguíneo cerebral que aumentael riesgo de HIV e infecciones nosocomiales.Por lo tanto, se requiere de una evaluación individualizada,adecuada, oportuna y continua del estado delneonato. La enfermera y en general el personal de salud,debe estar capacitado para valorar y determinaren que momento su intervención es más oportuna y menosestresante al RN.MONITOREO CLÍNICO NO INVASIVOTécnica de vigilancia y control de enfermos gravesmediante el uso de dispositivos electrónicos.Es de suma importancia aprovechar al máximo este tipo derecursos, ya que son de gran utilidadpara identificar el inicio y evolución de un problema. Losregistros correspondientes deberán sertomados directamente del monitor, sin molestar al neonato.Sólo se utilizará el estetoscopio ytermómetro cuando se tenga duda sobre los datosreportados por el monitor, o bien al iniciar elturno, para constatar el buen funcionamiento del equipo.Todo el equipo electromédico debe mantenerse dentro deun programa de mantenimiento preventivoy correctivo continuo que nos asegure su buenfuncionamiento.Deben monitorearse en forma continua los siguientesparámetros.· Función cardiaca · Presión venosa central· Función respiratoria · PO2 transcutáneo· Presión arterial · FiO2 (concentración de O2 inspirado)· Temperatura corporalESTIMULACIÓN TÁCTIL
  9. 9. El estimulo táctil al neonato de bajo peso lo mantiene enuna constante actividad motora como consecuenciade un mayor consumo de oxígeno y de mayor gastocalórico. Le limita en forma importante en su incrementode peso y le somete a riesgos innecesarios decomplicaciones clínicas. Estudios recientes en la UCIN delINPer han demostrado que un neonato no incluido en elprograma recibe entre 100 y 120 estímulos táctilesdurante 24 horas como producto de intervencionesterapéuticas o de monitoreo, lo que indica que unneonato es estimulado cada 10 o 15 minutos en formaintermitente, generando episodios de hipoxia,hipercapnia y riesgo de acidosis. Estos cambios causandilatación de los vasos de la matriz germinal enel área subependimaria, lo que favorece las HIV.COMPRESION VESICALLa compresión vesical en estos neonatos estácontraindicada, ya que ocasiona una elevación importantede cambios en la circulación sistémica y presiónintracraneana, es menos riesgoso instalar un sonda vesicalsi el niño no orina.PROCEDIMIENTOS INVASIVOSDeben limitarse a tiempos mínimos de acuerdo al tipo deintervención, si no se logra realizar un procedimientoal segundo intento, éste se suspenderá permitiendo larecuperación del neonato y será realizado por otrapersona, los procedimientos deberán realizarse porpersonal experimentado, evitando periodos prolongadosde estrés, irritabilidad y cambios en el flujo sanguíneocerebral.LAVADO DE CATÉTERES INTRA-ARTERIALES Y/OINTRAVENOSOSEstá contraindicado el lavado de catéteres periféricos ocentrales que contengan agentes vasoactivos,ya que existe el riesgo de provocar aumentos dañinos de lapresión sanguínea.ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
  10. 10. La administración de fármacos endovenosos deberealizarse muy lentamente, de preferencia utilizandobomba de infusión. Tomando en cuenta la toxicidad, sedeben diluir y respetarse la velocidad de infusiónindicada por el médico, evitando así modificaciones a lapresión arterial y al volumen sanguíneo. Tambiénse reducen las secuelas por toxicidad como isquemia periventricular, daño renal, mesentérico y al oídointerno, complicaciones comunes cuando los fármacos sonadministrados en bolo.TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOSLa transfusión de hemoderivados se administrará duranteperiodos de 2 horas. Así se evitan modificacionesrápidas de volumen y flujo sanguíneo cerebrales. Antes detransfundir cualquier hemoderivado, éste seambientará previamente a la temperatura, identificandodatos específicos del paciente, corroborandogrupo y Rh. Al mínimo dato de reacción durante latransfusión, ésta se suspenderá y se desechará elsobrante, de acuerdo a la norma establecida.Debe existir una coordinación directa y sistematizada conlos servicios y áreas correspondientes para larealización de procedimientos, estudios especiales ointerconsultas, de tal manera que se puedan programary realizar durante las horas de contacto.Es muy importante recordar que si un RN prematuroestable es acariciado, mecido, mimado y se conversacon él, disminuyen su estado de estrés y los episodios deapnea, hay un incremento en su gananciaponderal, y se favorece el funcionamiento del SNC,reduciendo de esta forma su estancia hospitalaria.En los RN estables es de suma importancia la estimulaciónmediante masajes suaves y rozamientoslentos en cada parte de su cuerpo. Se debe favorecer elcontacto con sus madres, sobretodo en el áreade terapia intermedia, mediante la técnica piel a piel (madrecanguro) promoviendo la lactancia natural
  11. 11. con todos sus beneficios afectivos, inmunológicos ynutricionales.POSICIÓNLos prematuros <30 SEG tienen mayor riesgo dealteraciones en el desarrollo postural y motor debidoa la debilidad del tono de sus músculos e incapacidad paramantener flexión por sí mismos. Una posiciónadecuada favorece los parámetros fisiológicos,neuroconductuales, un estado de calma y estabilidadpsicológica. En cambio, una mala posición puede afectar elvaciamiento gástrico y la integridad de lapiel, incrementar el riesgo de HIV o extensión de lahemorragia, al mantener un inadecuado retornovenoso.En la posición prona o reclinado sobre un costado con lasextremidades hacia la línea media el RN tienemejor oxigenación, mejora el volumen circulante y ladistensibilidad pulmonar, gastando menos energía;promueve el vaciamiento gástrico y minimiza los efectos delreflujo gastroesofágico; induce un sueñomás tranquilo y el RN duerme más.Para mantener esta posición es necesario ayudarse dealmohadillas rellenas de bolitas de unicel o rodillosde tela como soporte. Los nidos acolchonados leproporcionan límites en sus movimientos de búsquedade contacto y seguridad al sentir su espacio limitado,favoreciendo el acondicionamiento más parecidoal ámbito intrauterino. Los nidos y barreras seránproporcionados al tamaño del prematuro, permitiéndoleuna postura adecuada sin impedirle el movimiento.La posición supina que normalmente se utiliza en elneonato gravemente enfermo tiende a causarretracción con abducción de hombros, hiperextensión decuello, rotación externa de extremidades,abducción de cadera, eversión de tobillos y moldeamientocraneal (dolicocefalia).Es importante elevar la cabeza después de la alimentación,ya que así se reduce la presión del estómago
  12. 12. contra el diafragma y mejora la capacidad respiratoria. Loscambios de posición siempre deben sergentiles y suaves; promueven el flujo sanguíneo yprevienen las escaras por presión. dCUIDADOS DE LA PIELLa piel de RNPT es ineficiente como barrera protectoradebido a lo delgado del estrato córneo y la bajaproducción de sustancias lipídicas, que incrementan elriesgo de infección, causan problemas paramantener la temperatura corporal e incrementan la pérdidade agua. La piel del RNPT se lesiona fácilmentey su reparación requiere de un gran consumo de energía.En el RN < 25 SEG la pérdida transepidérmicade agua es 10-15 veces mayor que en el RN a término, locual conduce a resecar la piel y favorecer lalesión y la infección.Es fundamental el uso de humedad o ambiente húmedotibio mediante la incubadora cerrada o cubiertade plástico para controlar la inestabilidad térmica, reducir lapérdida de líquidos, evitar la desepitelizacióny disminuir el riesgo de infecciones. Se requiere cambiar deposición frecuentemente al neonato paraevitar la necrosis de pabellón auricular y laceraciones enprominencias óseas y puntos de apoyo. Loselectrodos deberán fijarse en forma correcta para evitar quese despeguen y solamente cambiarloscuando sea estrictamente necesario. Los sensores desaturación y brazaletes para toma de presiónarterial se cambiarán cada 4 horas para evitar lesionesdérmicas y quemaduras. El uso de cintas adhesivasdeberá evitarse al máximo; existen en el mercado telas decontacto y vendas elásticas autoadheribles,así como adhesivos hipoalergénicos que disminuyen elriesgo de lesión a la piel. No es recomendable eluso de lubricantes sobre la piel en las 2 primeras semanasde vida. Pero en caso necesario, se recomienda
  13. 13. utilizar petrolato puro de vaselina, que tiene la capacidadde atrapar agua en la epidermis, favoreciendoel balance térmico y actuando como barrera contra agentesexógenos nocivos. En caso de lesión poradhesivos se deberá evaluar la presencia de datos deinfección y la aplicación tópica de cremas antisépticasy polvos cicatrizantes.Recomendaciones:· Incubadora cerrada con humedad relativa requerida· Cambios de posición· Cambio de censores· No tela adhesiva ni micropor· No utilizar benjuí· Utilizar nidos o soportes para contención favoreciendoposición fetal· Proteger sitios de presión y prominencias óseas

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