1. Diagnóstico de enfermeria:
Exceso de volumen de líquidos.
Naiara Alonso Vilches. 2º Enfermería UEM. Centro adscrito de Valencia.
1- Definir el diagnóstico de Enfermería
Aumento de retención de líquidos isotónicos.
2- Describir sus características definitorias
– Sonidos respiratorios adventicios.
– Alteración de los electrolitos.
– Anasarca; edema o acumulación de líquidos masiva y generalizada en todo
el cuerpo.
– Ansiedad.
– Azoemia: Presencia en la sangre de productos de excreción nitrogenada
(urea, uratos, etc.)
– Cambios de la presión arterial.
– Cambios en el estado mental.
– Cambios en el patrón respiratorio.
– Disminución del hematocrito.
– Disminución de la hemoglobina.
– Disnea.
– Edema.
– Aumento de la presión venosa central.
– Aportes superiores a las pérdidas.
– Ingurgitación yugular.
– Oliguria.
– Ortopnea.
– Derrame pleural.
– Reflejo hepatoyugular positivo.
– Cambios de la presión de la arteria pulmonar.
– Agitación.
– Cambios de la densidad específica de la orina.
– Ruido cardíaco S3.
– Aumento de peso en un corto periodo de tiempo.
3- Indicar los factores relacionados
– Compromiso de los mecanismos reguladores.
– Exceso de aporte de líquidos.
– Exceso de aporte de sodio.
4- Señalar los resultados que se pretende que alcancen los pacientes
Equilibrio electrolítico y ácido básico
Equilibrio hídrico.
Hidratación.
5- Exponer las intervenciones y actividades de enfermería

2. – Equilibrio electrolítico y ácido básico
Definición: equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los
compartimentos intracelular y extracelular
Intervenciones:
Manejo de electrolitos
hipocalcemia
hipocaliemia
hipofosfatemia
hipomagnesemia
hiponatremia
hipercalcemia
hipercaliemia
hiperfosfatemia
hipermagnesemia
hipernatremia
Manejo de líquidos
Manejo de líquidos/ electrolitos
Monitorización de electrolitos
Monitorización de líquidos
Monitorización de los signos vitales
– Equilibrio hídrico
Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y
extracelulares del organismo.
Intervenciones:
Manejo de electrolitos
Manejo de la hipervolemia
Manejo de líquidos
Manejo de líquidos/ electrolitos
Manejo del peso
Monitorización de electrolitos
Monitorización de líquidos
Monitorización de los signos vitales
Punción intravenosa
Terapia intravenosa
– Hidratación
Definición: cantidad de agua en los compartimentos intracelular y
extracelular del organismo
Intervenciones:
Manejo de electrolitos
Manejo de la hipervolemia
Manejo de líquidos
Manejo de líquidos/ electrolitos
Monitorización de electrolitos
Monitorización de líquidos
Monitorización de los signos vitales

3. Regulación de la temperatura
INTERVENCIONES NIC.
2080 manejo de la eliminación urinaria.
Actividades:
059001- Anotar hora de la última eliminación, si procede.
059011- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
059015- Restringir los líquidos, si procede.
2080 Manejo de líquidos/ electrolitos:
Actividades:
208003- Administrar glucosa de acción rápida con carbohidratos de acción
prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.
208006- Ajustar el nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de
sangre) adecuado.
208017- Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel
de flujo constante, cuando sea necesario.
208019- Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM,
PAP y PCPE, según disponibilidad.
208035- Vigilar los signos vitales, si procede.
3350- Monitorización respiratoria:
Actividades:
335005- Anotar los cambios de SaO2, Sv02 y CO2 corriente final, y los cambios
de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
335006- Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar,
si procede.
335007- Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución/
ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
335010- Controlar el esquema de respiración: Bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiración de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, Bior
y esquemas atáxicos.
335016- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
335018- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimmiento paradójico)
335019- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o
ronquidos.
335024- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
4120- Manejo de líquidos:
Actividades:
412001- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
412015- Evaluar la ubicación y extensión del edema,si lo hubiera.
412021- Observar si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos (edema,
ascitis, distensión de venas del cuello..)
410205- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
412028- Vigilar el estado de hidratación ( membranas mucosas húmedas, pulso
adecuado y presión sanguínea otrtostática, según sea el caso.
4130- Monitorización de líquidos:
Actividades:

4. 413001- Administrar fármacos para aumentar la diuresis, si está prescrito.
413002- Administrar líquidos, si está indicado.
423003- Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
413008- Observación del acceso venoso del dispositivo, si procede.
413018- Vigilar ingresos y egresos: Llevar registro exhaustivo.
413019- Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
413021- Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
4170- Manejo de la hipervolemia:
Actividades:
417001- Administrar diuréticos prescritos.
417004- Cambiar de posición frecuentemente al paciente, dependiente, con
edema.
417005- Comprobar función renal (niveles de BUN y Cr) , si procede.
417007- Comprobar signos vitales, si procede.
417010- Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación, si procede.
417023- Observar patrón respitatorio por si hubiera dificultad (disnea,
taquipnea, apnea..)
417027- Promover la integridad de la piel (Vigilar zona de riesgo, cambiar
posición, evitar la formación de úlceras y proporcionar la nutrición adecuada) , si
procede.
417031- Vigilar líquidos IV prescritos ( Evitar la libre ingesta de agua en
pacientes con sobrecarga de líquidos e hiponatremia) para determinar si son
adecuados.
4200- Terapia intravenosa (IV):
Actividades:
420002- Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar
resultados.
420006- Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones
incompatibles.
420008- Mantener las precauciones universales.
420010- Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la
medicación IV.
420014- Realizar comprobaciones del sitio de punción IV regularmente.
420015- Realizar los cuidados del sitio IV según el protocolo del centro.
420016- Realizar una técnica aséptica estricta.
420017- Registrar los ingresos y egresos.
420018- Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV, si está indicado.
420019- Verificar la orden de la terapia intravenosa.
420020- Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción
intravenosa durante la infusión.
420021- Vigilar los signos vitales.
420022- Volver a colocar el sistema IV, los aparatos o la solución de infusión C/
48 h, Según el protocolo del centro.
4232- Flebotomía.muestra de sangre arterial.
4235- Flebotomía. Vía canalizada.

5. 6680- Monitorización de signos vitales.
Actividades:
668001- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
668002- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si
procede.
668006- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
668008- Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
668009- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
668011- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y
estado respiratorio, si procede.
668015- Observar si hay cianosis central o periférica.
668016- Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso.
668020- Observar si se presenta el trío Cushing (presión de pulso ancha,
bradicardia y aumento de la presión sistólica).
668021- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales ( Cheyne
Stokes, Biot...)