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Viridiana Santoyo Chagolla
Viridiana Santoyo Chagolla
Viridiana Santoyo ChagollaEstudiante de Cirujano Dentista

HISTORIA CLINICA Es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatologicos de un paciente Es un escrito, ordenado, preciso, claro y detallado, de todos los datos relativos a un paciente (anteriores y actuales, personales y familiares), que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual Es el arte de ver , oir, entender y describir la enfermedad humana.

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Historia
Clinica Dental
Historia
Clinica Dental
CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO HIDALGO
Presenta:
Kelly Yurithzi Cruz Velázquez
Viridiana Santoyo Chagolla
Licenciatura en Cirujano Dentista
• Es el documento médico legal que contiene
todos los datos psicobiopatologicos de un
paciente
• Es un escrito, ordenado, preciso, claro y
detallado, de todos los datos relativos a un
paciente (anteriores y actuales, personales
y familiares), que sirven de juicio definitivo
de la enfermedad actual
• Es el arte de ver , oir, entender y describir
la enfermedad humana
Kelly y Viridiana
1. Se recoge toda la información relevante acerca de la
salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer
una atención correcta y personalizada.
2. Son instrumentos de control, en los historiales se pueden
repasar las decisiones tomadas por los equipos médicos,
así como la actuación de las autoridades sanitarias.
3. En caso de existir un proceso legal, el historial clínico
podrá ser presentado como prueba (es el documento
más importante para respaldar, por escrito,
procedimientos practicados, complicaciones aparecidas,
entre otras cosas)
4. Para poder repasar el historial clínico de un paciente
Kelly y Viridiana
5. El control epidemiológico, detectando patrones
locales, nacionales e internacionales, podemos
prevenir y curar enfermedades epidemiológicas,
simplemente analizando historiales clínicos a gran
escala, que nos puedan dar pistas del
comportamiento de enfermedades a nivel
comunitario.
6. Este debe estar siempre disponible y facilitarse en
los casos legalmente contemplados, seleccionados
por el comité de ética de las instituciones, siempre
resguardando la confidencialidad de los datos
reflejados en ella.
7. En orden de importancia, las evidencias dentales
solo son superadas por las huellas digitales y el
ADN en el proceso de identificación. En el caso de
una víctima sin identificar, los estomatólogos
comparan la evidencia encontrada en la autopsia o
en el examen bucal con los registros, dentigrama y
radiografías preexistentes
Kelly y Viridiana
1. Interrogatorio (ficha de
identificación del px, motivo
de consulta, enfermedad
actual, antecedentes)
2. Exploración física (Revisión
de aparatos por sistemas)
3. Pruebas auxiliares (gabinete
y laboratorio)
4. Diagnostico
5. Tratamiento
Kelly y Viridiana
• Conjunto único de información y datos personales de un paciente. Consta de documentos
escritos, gráficos, imagenològicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
etc., en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención Medica
del paciente.
• Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios
médicos que los genera, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años.
• Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Kelly y Viridiana

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  • 1. Historia Clinica Dental Historia Clinica Dental CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO HIDALGO Presenta: Kelly Yurithzi Cruz Velázquez Viridiana Santoyo Chagolla Licenciatura en Cirujano Dentista
  • 2. • Es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatologicos de un paciente • Es un escrito, ordenado, preciso, claro y detallado, de todos los datos relativos a un paciente (anteriores y actuales, personales y familiares), que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual • Es el arte de ver , oir, entender y describir la enfermedad humana Kelly y Viridiana
  • 3. 1. Se recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada. 2. Son instrumentos de control, en los historiales se pueden repasar las decisiones tomadas por los equipos médicos, así como la actuación de las autoridades sanitarias. 3. En caso de existir un proceso legal, el historial clínico podrá ser presentado como prueba (es el documento más importante para respaldar, por escrito, procedimientos practicados, complicaciones aparecidas, entre otras cosas) 4. Para poder repasar el historial clínico de un paciente Kelly y Viridiana
  • 4. 5. El control epidemiológico, detectando patrones locales, nacionales e internacionales, podemos prevenir y curar enfermedades epidemiológicas, simplemente analizando historiales clínicos a gran escala, que nos puedan dar pistas del comportamiento de enfermedades a nivel comunitario. 6. Este debe estar siempre disponible y facilitarse en los casos legalmente contemplados, seleccionados por el comité de ética de las instituciones, siempre resguardando la confidencialidad de los datos reflejados en ella. 7. En orden de importancia, las evidencias dentales solo son superadas por las huellas digitales y el ADN en el proceso de identificación. En el caso de una víctima sin identificar, los estomatólogos comparan la evidencia encontrada en la autopsia o en el examen bucal con los registros, dentigrama y radiografías preexistentes Kelly y Viridiana
  • 5. 1. Interrogatorio (ficha de identificación del px, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes) 2. Exploración física (Revisión de aparatos por sistemas) 3. Pruebas auxiliares (gabinete y laboratorio) 4. Diagnostico 5. Tratamiento Kelly y Viridiana
  • 6. • Conjunto único de información y datos personales de un paciente. Consta de documentos escritos, gráficos, imagenològicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, etc., en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención Medica del paciente. • Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. • Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. Kelly y Viridiana
  • 7. • Art. 36º.- Sin menoscabo del secreto profesional, el médico está capacitado para revelar, con la debida reserva y discreción, hechos y circunstancias de su conocimiento cuando actúa en servicio de intereses colectivos, como en los siguientes casos: 1. Denuncia oficial de enfermedades infecto contagiosas. 2. Informe de reconocimientos médicos practicados con fines determinados. 3. Peritajes médicos legales. 4. Salvaguardia de la responsabilidad de terceros en procesos judiciales. 5. Testificación en causas contenciosas. 6. Defensa propia ante imputación de daños causados en el ejercicio de la profesión. El acceso al expediente clínico sin autorización, en detrimento de un tercero, está catalogado como delito. Kelly y Viridiana
  • 8. ✓ Letra legible ✓ Sin tachaduras-enmendaduras ✓ Sin faltas de ortografía ✓ Sin abreviaturas ✓ Lapicero negro ✓ Terminología médica – odontológica ✓ No se debe escribir sobre lo ya escrito ✓ No debe ser borrada ✓ No debe dejarse espacios en blanco ✓ No se debe añadir nada entre renglones ✓ Ante una equivocación debe corregirse error y aclarar lo que sea necesario ✓ Debe ser única para cada paciente ✓ Veraz (verdadera) ✓ Consentimiento informando Kelly y Viridiana
  • 9. 1.-CERTIFICADO "el documento en el que, bajo la fe y la palabra de la persona que lo autoriza con su firma, hace constar un hecho, acto o cualidad, a fin de que pueda surtir los correspondientes efectos jurídicos”. • Datos generales del Odontólogo • Matricula del Colegio de Odontólogos y del Ministerio de Salud. Particular o institucional • N° de Cédula • Identidad del paciente • Describir las lesiones, que se han observado personalmente, siguiendo el orden anatómico dental y bucal. • Conclusiones diagnósticas • Fecha y ciudad donde se expide el certificado • Firma y sello Kelly y Viridiana
  • 10. Constituye fundamentalmente un documento de trabajo que generalmente se incluye en la Historia Clínica de operatoria dental, por medio del cual el odontólogo registra mediante símbolos los tratamientos y afecciones presentes en la dentadura de un paciente. • La ficha dental está destinada a la identificación forense debe recoger el mayor número de datos posibles que permitan establecer, en su caso, la identidad de una víctima. Existe una variedad amplísima de modelos. La ficha odontológica con fines de identificación forense deberá tener, necesariamente, lo siguientes: 1. NUMERACIÓN. Sistemas de numeración de piezas dentarias, distinguiendo las piezas maxilares, mandibulares, las hemiarcadas y cuadrantes. 2. DIAGRAMA. Para la anotación de las particularidades morfológicas de las coronas de cada diente. 3. OBSERVACIONES. Un apartado para registrar otras características odontológicas de especial relieve identificador, tales como prótesis, radiografías, etc. Kelly y Viridiana
  • 11. El sistema de numeración más empleado es el de la FDI, denominado también "sistema de dos dígitos” de cuadrantes. Kelly y Viridiana
  • 12. Existen también varios modelos de diagramas para anotar las diferentes particularidades presentes en los dientes. Todos ellos se reducen a dos tipos fundamentales, en los que pueden agruparse los distintos modelos: • Sistema lineal • En forma de arco. En ambos se representan esquemáticamente las caras oclusales de los distintos dientes, donde se anotan, en el lugar que les corresponde, las obturaciones, reconstrucciones, coronas y demás trabajos odontológicos. Kelly y Viridiana
  • 15. Es una historia clínica ilegible y desordenada, perjudica tanto a médicos como a todo personal sanitario que intervenga en ella. El proceso asistencial y docente se dificulta, por los errores que puedan derivarse de una inadecuada interpretación de los datos. • Como prueba documental, puede significar la absolución o la condena de quienes la confeccionen a conciencia o sin ella. • Tiene un importante carácter docente, por lo que se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes, así como de asumir sus errores, aquellos que no se hayan podido evitar. Kelly y Viridiana
  • 16. El odontólogo tiene la obligación de conocer el diagnostico y tratamiento de los principales procesos patológicos bucales, así como la repercusión en su campo de actuación de las enfermedades de otros órganos y sistemas, y ello con independencia de la especialización que practique. Kelly y Viridiana
  • 17. Los errores diagnosticos tienen diversas fuentes de origen Los estudios clínicos insuficientes Inadecuada preparación del profesional Falta de conocimiento Realizacion inadecuada de una buena historia clinica 01 02 03 04 El principal problema que afecta al odontólogo en relación con el diagnóstico es el terror acerca de él. Kelly y Viridiana
  • 18. Aunque las Historias Clínicas pueden perseguir diversos objetivos, en numerosos casos tienen como objetivo único o principal el servir de base para la elaboración de un correcto juicio clínico, respecto de los cuales conviene hacer una serie de precisiones legales Kelly y Viridiana
  • 20. Diagnostico: es la determinación de la especie nosológica y si diferenciación de otras que lo van ayudar a determinar un diagnostico A la hora de efectuar el diagnostico cabe distinguir varias clases, a saber: Etiológico Nosológico Fisiopatológico Sintomático Kelly y Viridiana
  • 21. Es el que forma el odontólogo con respecto de los cambios que pueden sobrevenir durante el curso de una enfermedad, y sobre su duración y terminación, todo ello reducido por los síntomas que le han precedido o le acompañan Siempre se pide al odontólogo el juicio pronostico Kelly y Viridiana
  • 22. Tratamiento: Sistema o método empleado para curar las enfermedades • Tratamientos etiológicos, fisiopatológicos, y sintomáticos • Tratamientos farmacológicos • Tratamientos quirúrgicos, etc. En el tratamiento, la primera cuestión que se plantea desde la óptica ética y jurídica es la libertad terapéutica La libertad terapéutica se formula como la posibilidad que ha de tener todo odontólogo para llevar a cabo el tratamiento de los procesos patológicos, sin mas limitaciones que las científicas o las éticas. Kelly y Viridiana
  • 23. 1. Capacidad Legal para la realización de Historias Clínicas (Capacidad legal de realizar, dirigir y orientar la HC) 2. Obligatoriedad de la Practica (Realizar una HC siempre que exista un tratamiento, tanto en el sector publico y privado) 3. Aceptación por parte del paciente (Consentimiento tácito que todo px otorga a su odontolgo por el mero hecho de solicitar su asistencia) 4. Identificación del paciente (es preciso acudir a la identificación, en practica privada) 5. Historia clínica y los derechos del enfermo 6. Propiedad de las Historias Clínicas (Pertenencia de las HC , sector publico (institución) y sector privado (profesional) 7. Privacidad de los datos (Confidencialidad, siempre con el permiso del px) 8. Conservación de las Historias Clínicas. (mínimo 15 años) Kelly y Viridiana
  • 24. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik and illustrations by Stories
  • 25. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik and illustrations by Stories • NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud. 2012 • V.Moya.Pueyo,Roldán.Garrido,J.A.Sánchez.Sánchez.Odontolo gía legal y forense en el ordenamiento universitario español. Fuentes y reseña histórica.Odontología legal y forense. 3ºed.Bcn:Masson;1994.3-10. • Desiree Rodriguez. (2015) Historia Clínica en Odontología - Aspecto Legal. 1-58 • A. VÁZQUEZ FERREYRA “La prueba de la relación causal en la responsabilidad civil hacia un alivio de la carga probatoria-.” La Ley 1996-D-988.} • Documento de calidad de los servicios de odontología y estomatología. Documento CAL-CGCOE-2004.Edición 1.CODIGO ESPAÑOL DE ETICA Y DEONTOLOGIA DENTAL • V.Moya.Pueyo,Roldán.Garrido,J.A.Sánchez.Sánchez.Secreto profesional en odontología: Legislación. Odontología legal y forense. 3ºed.Bcn:Masson;1994.141-155. Kelly y Viridiana