Phân tích CLS đái tháo đường. Slide báo cáo của sinh viên D4, năm 2016, ĐH Y Dược Huế

1. LOGO
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Lớp D4B – Nhóm 5 - Tổ 6
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
KHOA DƯỢC – BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

2. Lý do gặp dược sĩ/ bác sĩ – Lý do vào viện
Mờ mắt và mệt mỏi
Diễn biến bệnh
Mấy tuần nay bệnh nhân thấy mắt nhìn mờ kéo dài và cảm thấy
mệt mỏi, người nặng nề nên quyết định đi khám bệnh.
Tiền sử bệnh
Tăng huyết áp và tiền đái tháo đường cách đây 3 năm những không
điều trị gì.
Thỉnh thoảng bệnh nhân có đau khớp gối.
Tiền sử gia đình
Mẹ bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp vẫn còn sống và gần đây
có bị một cơn đột quỵ, cha bị bệnh mạch vành.
Lối sống
Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu nhưng rất ít vận
động
Tiền sử dùng thuốc
Claritin 10mg 1 viên/ ngày khi bị viêm mũi dị ứng.
Ibuprofen 400mg 3 viên/ ngày khi đau khớp.
Tiền sử dị ứng
Không.
Nguyễn Thị B
Nữ
72kg
1m53
50 tuổi

3. Khám bệnh
Sinh hiệu:
Mạch: 145/90 mmHg
Thân nhiệt: 37oC
Nhịp thở: 12 nhịp/ phút
Khám tổng quát
Thể trạng mập mạp (BMI = 30,8), khám mắt thấy đồng tử tròn đều có phản xạ với ánh sáng, soi đáy mắt
thấy có điểm xuất huyết nhỏ.
Cảm giác bàn chân bình thường.
Chức năng gan bình thường.
Khám tim, phổi, bụng không có gì bất thường.
Cận lâm sàng
Na+ : 138 mEq/L (135 – 145)
K+ : 4,0 mEq/L (3,5 – 5,2)
Ca++ : 1,1 mmol/L (1,13 – 1,35)
Cl- : 98 mmol/L (95 – 105)
BUN: 18 mg/dL (8 – 20)
Cr huyết tương: 1,0 mg/dL (0,8 – 1,2)
HbA1c: 8,2% (3,5 – 5,5)
Glucose khi đói: 156 mg/dL (85 – 110)
Glucose ngẫu nhiên: 215 mg/dL (<200)
LDL: 147 mg/dL (<130)
HDL: 45 mg/dL (>30)
Triglycerid: 200 mg/dL (35 – 160)
Microalbumin nước tiểu: âm tính
Các xét nghiệm chức năng gan bình thường

4. Thuốc đang sử dụng:
+ Metformin 250mg 2 lần/ ngày
+ Lisinopril 5 mg 1 lần/ ngày
Chẩn đoán

7. Câu hỏi 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2016

8. Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016
Thử nghiệm Kết quả
Đường huyết ngẫu nhiên
(đường huyết đo ở thời điểm bất kỳ
không liên quan đến bữa ăn)
≥ 200 mg/dl
Bệnh nhân có kèm triệu chứng điển hình
của tăng đường huyết
Đường huyết đói (G0)
(Đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ)
≥ 126 mg/dl (lặp lai 2 lần)
Đường huyết sau ăn (G2)
(Đo 2 giờ sau khi khi uống 75g glucose)
≥ 200 mg/dl (lặp lai 2 lần)
HbA1c
(Đo tại phòng xét nghiệm sử dụng
phương pháp chuẩn)
≥ 6.5% (lặp lai 2 lần)
Đái tháo đường được chẩn đoán dựa
vào 1 trong 4 tiêu chí trên.
HbA1c: 8.2 % (3.5-5.5)
Glucose khi đói: 156 mg/dl (85-110)
Glucose ngẫu nhiên: 215 mg/dl (<200)
Ca lâm sàng:

9. Câu hỏi 2: Nêu phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường type 2? Đối với
bệnh nhân này khởi đầu điều trị như thế nào?

10. Phác đồ
điều trị
đái tháo
đường
typ 2
theo
ADA
2016

14. Ưu điểm của Metformin
• Giảm HbA1c khoảng 1.5%
• Có thể điều chỉnh liều sau 1-2 tuần điều trị
• Không gây hạ đường huyết quá mức
• Giúp giảm được cân nặng
• Ít tác dụng phụ, chủ yếu trên đường tiêu hóa
• Tỷ lệ thành công cao. Đạt mục tiêu trị liệu sau 3
tháng
Standard of medical care for
diabetes 2016

15. Bệnh nhân này được bác sĩ chỉ định Metformin 250mg 2 lần/ngày kèm theo
thay đổi lối sống
Tăng liều 500mg 2
lần/ngày
Tăng liều 850mg 2
lần/ngày
Metformin 250mg
2lần/ngày + thay đổi lối
sống
2 tuần
Đường huyết trung bình >130 mg/dl
2 tuần
Đường huyết trung bình >130 mg/dl
Liều tối đa: 850mg/ngày

16. Câu hỏi 3: Nêu các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường? Tại sao các thuốc
điều trị đái tháo đường khác ít được lựa chọn trong trường hợp này?
Thuốc điều trị
ĐTĐ
Dạng uống
Nhóm kích thích
tiết insulin từ tế
bào β tụy :
Sulfamid hạ đường
huyết, Nhóm Glinid
Nhóm tăng nhạy
cảm với insulin
tại mô sử dụng :
nhóm biaguanid,
nhóm TZD
Nhóm ức chế hấp
thu glucose từ ruột :
ức chế
enzyme α-glucosidase
Dạng tiêm
Insulin

17. Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose
Giảm tiết
Insulin
TỤY
TĂNG GLUCOSE HUYẾT
Giảm tác dụng Incretin
Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ
Rối loạn chức năng dẫn
truyền thần kinh
Tăng tiết
Glucagon
Tế bào 
Gan tăng
SXG
Tăng ly
giải mô
mỡ
Tăng tái
hấp thu
Glucose
Giảm thu
nạp Glucose
Sulfonuyurea,Glinid, Insulin
GLP-1 RA, DPP4 I
Amylin
Biguanide,TZD
SGLT-2 I
Biguanide,TZD

18. Chỉ định:
 ĐTĐ type 1 : tiểu đường phụ thuộc hoàn toàn
vào insulin do tế bào β bị hủy hoại, dẫn đến thiếu
hụt insulin tuyệt đối.
 ĐTĐ type 2 không đáp ứng với các thuốc hạ
đường huyết dạng uống.
- sử dụng ngắn hạn : nhiễm trùng, bệnh
nặng, thuốc làm tăng đường huyết (corticoid)
- sử dụng dài hạn : BN bị CCĐ với thuốc hạ
đường huyết dạng uống ( suy thận mạn, điều trị
thất bại, ko dung nạp, ko kiểm soát được đường
huyết dù dùng liều tối đa hay phối hợp)
 ĐTĐ do cắt tụy.
 ĐTĐ trong thai kỳ hoặc chuẩn bị mang thai
(ngắn hạn) : do có sự giảm dung nạp glucose.
1.INSULIN

19. 2.NHÓM SULFONYLUREA
• Cơ chế tác động
Kích thích tế bào β tiết insulin
• Các loại thuốc sulfamid hạ đường huyết
Thế hệ 1 : acetohexamide, chlorpropamide,
tolazamide, tolbutamide.
Thế hệ 2 : glibenclamide, glipizide, gliclazide,
Glimepiride
• Chỉ định
ĐTĐ type 2.
Thường phối hợp SU với TZD, biguanide
Không phối hợp 2 loại sulfamide hạ đường huyết uống

20. NHÓM SULFONYLUREA
• Tác dụng phụ
Hạ đường huyết
Tăng cân
TDP khác ( thường gặp SU thế hệ 1) : buồn nôn,
ói mửa, vàng da ứ mật, mất bạch cầu hạt, thiếu
máu tiêu huyết và bất sản, tăng huyết áp và phản
ứng da.
• Chống chỉ định
ĐTĐ type 1, BN suy gan, suy thận.
PNCT và cho con bú, trẻ em.

21. 3.NHÓM GLINIDE
REPAGLINIDNATEGLINID

22. 4.NHÓM BIGUANIDE
• Cơ chế tác động
Tăng nhạy cảm insulin ở gan và mô ngoại biên.
Giảm sản xuất glucose ở gan.
Tăng sử dụng glucose ở ngoại biên
• Chỉ định
ĐTĐ type 2 không đáp ứng với SU hay chế độ ăn kiêng.
Sử dụng riêng lẻ hay phối hợp với SU để kiểm soát đường
huyết và lipid.
• Ưu điểm: không làm tăng cân, không gây hạ đường huyết
nặng nếu dùng đơn độc.

23. NHÓM BIGUANIDE
• Tác dụng phụ
RL tiêu hóa : tiêu chảy, khó chịu, buồn nôn. Nên uống lúc no
và tăng liều dần.
Thiếu máu do giảm hấp thu vitB12 và acid folic.
Nhiễm toan do acid lactic : ít nhưng nguy hiểm, chủ yếu ở BN
tăng sx lactic (suy tim, thiếu oxy mô), giảm thải acid lactic ( suy
gan, thận, nghiện rượu)
• Chống chỉ định
oSuy gan, suy thận, tiền sử nhiễm acid lactic.
oBệnh giảm oxy ở mô ( bệnh tim mạch, hô hấp)
oNghiện rượu.

24. 5.NHÓM Thiazolidinedione(TZD)
• Cơ chế tác động
Tăng nhạy cảm insulin với mô
ngoại biên, giảm tổng hợp glucose
ở gan, tăng vận chuyển glucose
vào cơ và mô mỡ.
• Chỉ định
ĐTĐ type 2 kháng insulin

25. NHÓM Thiazolidinedione(TZD)
• Tác dụng phụ
Tăng cân, phù, tăng thể tích huyết tương.
Tăng men gan có hồi phục.
Tăng nguy cơ gãy xương tay chân ở PN sau mãn kinh.
Hiện nay, FDA khuyến cáo thận trọng với Rosiglitazon
vì tăng nguy cơ bệnh tim mạch
• Chống chỉ định
Suy tim xung huyết tiến triển hay rối loạn chức năng
gan.
PNCT và cho con bú.
ALT >2,5 chỉ số bt.

26. 6.THUỐC ỨC CHẾ MEN α-GLUCOSIDASE
Acarbose
• Cơ chế tác động
Thuốc ức chế men α-glucosidase tại ruột, giảm
hấp thu các đường phức ( đường đôi, đường đa
phân tử) .
Không làm giảm hấp thu đường đơn.
Làm giảm đường huyết sau ăn
• Chỉ định
ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao.
Thuốc chỉ có tác dụng với bữa ăn có
carbonhydrat phức tạp, nhiều chất xơ.

27. THUỐC ỨC CHẾ MEN α-GLUCOSIDASE
Acarbose
• Tác dụng phụ
RLTH : đầy bụng, chậm tiêu, tiêu chảy.
Khắc phục : tăng liều từ từ ( từ 25mg –
75mg/ngày)
• Chống chỉ định
Sưng viêm, hay nghẽn ruột.
PNCT và cho con bú.

28. 7.CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP-
1)
Exenatide

29. 8.CHẤT ỨC CHẾ MEN DPP-4
Sitagliptin

30. 9.CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN
(Pramlintide)
• Pramlintide: chất tương tự amylin do tuỵ tiết ra.
• Làm giảm tiết glucagon
 giảm G máu sau ăn.
• Tiêm dưới da trước ăn.
• Điều trị hỗ trợ với insulin thường hay insulin nhanh.

31. 10.Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển G-Na 2
(SGLT2 – I)
Các loại SGLT2-I:
- Dapagliflozin
- Canagliflozin
- Empagliflozin
- Ipragliflozin

34. Câu 4: Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân này
• Theo ADA 2016
Nồng độ HbA1C < 7%
Đường huyết mao mạch trước ăn (FPG)
80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)
Đường huyết mao mạch đạt đỉnh sau ăn (1-2 giờ) (PPG)
<180 mg/dl (10 mmol/l)
Trong đó tăng PPG thường xảy ra sớm trong quá trình tiến triển
của bệnh đái tháo đường và là một nguy cơ dự báo cho các biến
chứng của bệnh đái tháo đường.

35. Theo IDF 2015
Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới
Bình thường Đích
HbA1C < 6% (42mmol/mol) < 7% (53mmol/mol)
FPG 5.5 mmol/l (100mg/dl) 6.5 mmol/l (115mg/dl)
PPG 7.8 mmol/l (140mg/dl) 9.0 mmol/l (160mg/dl)
Sau 3 tháng dùng Metformin đơn trị liệu, nếu HbA1c không đạt được mục tiêu
thì phải chuyển phác đồ.

36. Câu 5: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và cần phải điều trị,
nhóm thuốc tăng huyết áp nào được sử dụng hợp lí nhất?
Huyết áp
hiện tại:
140/95
mmHg
Huyết áp mục tiêu
130/80 mmHg

38. 0403
01 02
Thuốc lợi tiểu Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn kênh
canxi
ức chế men chuyển
ACEI hoặc chẹn thụ
thể AT2
Bệnhnhânbịtănghuyếtápkèmđáitháođường

39. ức chế men chuyển ACEI hoặc chẹn thụ thể AT2

40. Trong mọi trường hợp, ức chế hệ thống renin-
angiotensin có thể làm chậm sự suy giảm độ lọc
cầu thận (GRF) và tiến triển albumin niệu và tác
dụng bảo vệ thận của thuốc ức chế hệ thống
renin-angiotensin đã được chứng minh trong
nhiều nghiên cứu mang tính bước ngoặt trên
bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

42. Thuốc chẹn kênh canxi

43. Thuốc lợi tiểu
Các thuốc lợi tiểu Thiazid có thể làm khởi phát bệnh đái
tháo đường hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường vì
làm giảm kali máu do đó gây rối loạn dung nạp glucoza ở
ngoại vi, tăng nhẹ LDL-cholesterol và triglycerid.
Tác dụng không mong muốn này phụ thuộc liều.
Ngoại trừ, Indapamid không gây tác dụng trên chuyển hóa

44. Thuốc chẹn beta

45. Trên các thử nghiệm riêng rẽ, các thuốc chẹn ß giao cảm thế hệ thứ ba như
celiprolol, carvedilol được chứng minh cải thiện sự nhạy cảm insuline trên các bệnh
nhân nghiên cứu.
Các thuốc chẹn beta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với các thuốc lợi tiểu thiazid, không nên lựa chọn
cho bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao đái tháo đường

46. Câu 6: Đánh giá lipid huyết ở bệnh nhân và hướng dẫn xử trí
Bệnh đái tháo đường nếu không được điều trị sẽ gây ra các biến chứng mạch máu
bao gồm biến chứng mạch máu lớn (nhồi máu cơ tim,đột quỵ, hoại tử chi) và biến
chứng mạch máu nhỏ (suy thận mạn, mù loà, giảm tình dục, loét chân...). các biến
chứng mạch máu này càng gia tăng nếu có hiện diện rối loạn lipid máu. Rối loạn lipid
máu làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch từ 2– 4 lần, trong thử nghiệm can thiệp đa yếu
tố nguy cơ (Multiple Risk FactorIntervention Trial) cho thấy tăng cholesterol toàn
phần, hút thuốc lá, tăng HA là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch nơi người đái tháo
đường hoặc không đái tháo đường. Người đái tháo đường bị tổn thương mạch máu
nhiều gấp 10 lần so với người không có đái tháo đường. Phần lớn các tổn thương
mạch máu trong bệnh đái tháo đường là hậu quả của rối loạn lipid máu, nếu không
được điều trị các tổn thương mạch máu sẽ diễn tiến xấu dần, xơ cứng và tắc hẹp
dẫn đến các biến cố về tim mạch.

47. Chỉ số cận Lâm
sàng
240 mg/dl
147 mg/dl
200 mg/dl
45 mg/dl

50. Biện pháp điều trị:
Cần kiểm soát tốt tất các chỉ số liên quan
· Chế độ ăn uống hợp lý
· Tăng cường vận động thể lực: đi bộ ít nhất 30 phút/ngày hoặc
150 phút /tuần
· Giảm cân: đạt cân nặng lý tưởng, không béo phì (giữ BMI 18,5
– 22.9kg/m2) , không béo bụng (vòng eo < 80 cm ở nữ và < 90 cm
ở nam)
· Ngưng hút thuốc lá, bỏ rượu bia.
· Kiểm soát tốt mức đường huyết (HbA1c < 7%)
· Kiểm soát tốt huyết áp (HA < 130/80 mmHg)
· Kiểm soát mỡ máu đạt mục tiêu

51. Statin là chỉ định bắt buộc trong trường hơp BN có tuổi từ 40-75 và có Đái tháo đường

52. Tác dụng trên lipid máu
o. Giảm LDL-C: 20-60%
o. Giảm triglyceride: 10-33%
o. Tăng HDL-C: 5 - 10%
Theo dõi khi điều trị statin
o. 4-12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu
o. 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra ALT
o. Hàng năm
o Kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu
o Kiểm tra ALT, nếu ALT < 3 lần ngưỡng
Những tác động khác của statin
o. Cải thiện mức độ rối loạn dãn mạch do nội mô
o. Chống huyết khối
o. Giảm viêm mạch máu
o. Giảm tăng sinh cơ trơn mạch máu
o. Làm ổn định mảng xơ vữa
Trường hợp không dung nạp statin
o. Giảm hấp thu acid mật
o. Acid nicotinic
o. Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, đơn độc hay phối hợp với thuốc giảm hấp thu
acid mật

55. Câu 7: Bệnh nhân này có cần dùng thuốc ức chế kết tập
tiểu cầu hay không, nếu cần thì dùng thuốc nào, liều
lượng như thế nào?
Khi lượng cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-c tăng cao,
tạo điều kiện cho sự lắng đọng trong các thành mạch, nội
mạc mạch máu bị tổn thương, lâu dần tiến triển thành mảng
xơ vữa khiến mạch máu trở nên xơ cứng và lòng mạch máu
hẹp dần lại. Tuần hoàn máu qua chỗ hẹp bị cản trở, nếu
mảng xơ vữa lớn có thể gây tắc nghẽn lòng mạch. Nếu động
mạch cung cấp máu cho tim bị tắc nghẽn sẽ xuất hiện cơn
đau ngực, nhồi máu cơ tim, thậm chí đột tử; nếu động mạch
cung cấp máu cho não bị tắc sẽ dẫn đến đột quỵ, hôn mê, liệt
nửa người; nếu động mạch cung cấp máu ở chi bị tổn
thương thì sẽ dẫn đến viêm tắc động mạch chi và có thể gây
hoại tử chi…
Dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel

56. Aspirin
Khuyến cáo về vệc dùng Aspirin để phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch cho bệnh nhân đái
tháo đường (Hiệp hội Đái tháo đường (ADA), Hiệp hội Tim Mạch (AHA) và Hiệp hội Trường Môn Tim
mạch Hòa Kỳ (ACCF) - 2010)
Bệnh nhân này chưa dùng thuốc kháng tiểu cầu nên sẽ dùng aspirin với liều thấp là 75 mg/ngày

57. + Thuộc nhóm ức chết kết tập tiểu cầu khác
+ Có hiệu quả phòng ngừa những cơn đột quỵ, nhồi máu cơ tim hay tử
vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh động mạch ngoại biên
+ Hạn chế: - Đắt tiền
- Gây tương tác với một số thuốc như nhóm ức chế bơm proton
Chỉ dùng khi bệnh nhân không dung nạp được aspirin
Hoặc dùng phối hợp với Aspirin để tăng hiệu quả
Clopidogrel