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HEMORRAGIA POST PARTO

  1. 1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA GINECO-OBSTETRICIA TEMA: HEMORRAGIA POSPARTO
  2. 2. Es la causa más importante de mortalidad materna en todo el mundo En el Ecuador es considerada como la segunda causa de muerte materna. Se define a la hemorragia posparto como la pérdida de sangre que supera los 500 ml en un parto vaginal y los 1000 ml en un parto por cesárea. Incidencia 4% de los partos vaginales 6% de los partos por cesárea
  3. 3. HEMORRAGIA POSPARTO PRIMARIA O INMEDIATA Es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, el 70% se presenta por atonía uterina HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA O TARDÍA Se produce entre las 24 horas y 6 semanas posparto, se deben a la retención de productos de la concepción, infección o ambas.
  4. 4. Al separarse totalmente la placenta quedan múltiples vasos desgarrados que se comprimen con las contracciones uterinas, son las “ligaduras vivientes de Pinard” una fuerte constricción de las fibras (miometrio) ejerce una acción mecánica de estrangulamiento de los vasos "miotaponamiento" . Liberación local de tromboplastinas, hace que los vasos queden ocluidos por trombos que pronto son extensos y consistentes. "trombotaponamiento”
  5. 5. B. Presentes antes del parto y asociados a incremento bajo de la incidencia de HPP C. Presentes durante el trabajo de parto y parto A. Presentes antes del parto y asociados a incremento sustancial de la incidencia de HPP
  6. 6. A. Presentes antes del parto y asociados a incremento sustancial de la incidencia de HPP Presentes antes del parto y asociados a incremento bajo de la incidencia de HPP
  7. 7. C. Presentes durante el trabajo de parto y parto
  8. 8. CARÁCTERÍSTICAS CLÍNICAS La hemorragia posparto puede comenzar antes o después de la separación de la placenta. Los efectos de la hemorragia dependen en gran medida del volumen sanguíneo en ausencia de embarazo y de la magnitud correspondiente de hipervolemia inducida por el embarazo. Síntomas: indican hemorragia. • Leve: debilidad, sudor, taquicardia. • Moderada: palidez, oliguria. • Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea. Diagnóstico evidentemente clínico
  9. 9. PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
  10. 10. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
  11. 11. Coloque dos vías intravenosas de gran calibre (16G o 14G) y suministre soluciones cristaloides en volumen de hasta dos litros en infusión rápida. Realice una rápida evaluación del estado general de la mujer incluyendo signos vitales: pulso, presión arterial, respiración, temperatura. Sospecha shock Evalúe el tono uterino. En caso de atonía, masajee el útero para expulsar la sangre y los coágulos sanguíneos. Inicie masaje bimanual. Intente identificar la causa de la hemorragia e inicie los tratamientos específicos de acuerdo a la causa
  12. 12. ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
  13. 13. La incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada después del parto, es la causa más importante de hemorragia obstétrica. Responsable del 50% de las hemorragias del alumbramiento y del 4% de las muertes maternas
  14. 14. • Sangrado rojo rutilante con o sin coágulos por vía vaginal. • Disminución de la consistencia del útero a la palpación • Taquicardia • Hipotensión
  15. 15. ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO H- (Help) Pedir ayuda y colocar las manos sobre el útero (masaje uterino). A-(Asses) Evaluación y reanimación (es decir, fluidos intravenosos). E-Establecer la etiología ( fármacos que inducen las contracciones del útero, ocitocina o ergometrina). M-Masaje del útero. O-Oxitocina en infusión (10 U/hora) o prostaglandinas intramusculares (250 μg). S-(Shift) Cambiar de escenario: compresión aórtica, compresión bimanual o prenda antishock (para entornos de bajos recursos, según sea apropiado, antes de transferir a un centro terciario). T-Taponamiento uterino con balón o empaque uterino después de excluir la retención de tejido y el trauma. Administrar ácido tranex A-Aplicar suturas de compresión en el útero (B-Lynch o técnica modificada). S-Desvascularización pélvica Sistemática (de la arterias uterina, ovárica, cuádruple o ilíaca interna). I-( Intervencionista) Radiología Intervencionista con embolización de la arteria uterina. S-(Subtotal) Histerectomía abdominal Subtotal
  16. 16. 1) Primer paso.- Práctica de masaje uterino o compresión en los casos más graves Si esa maniobra no lo consigue hay que administrar medicamentos oxitócicos de manera secuencial Oxitocina  IV: Infunda 20 a 40 unidades en 1 L de líquidos (solución cristaloide) IV a 60 gotas por minuto  IM: 10 unidades  Dosis continua IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos (solución cristaloide) IV a 40 gotas por minuto  Dosis máxima No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina 1
  17. 17. • O Ergometrina/Metilergometrina  IM o IV (lentamente): 0,2 mg.  Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos  Si se requiere, administre 0,2 mg. IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis No usar en :Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía. • O Misoprostol  1 dosis de 600 ug VO o SL.  Dosis de 800-1.000μgr vía rectal en la hemorragia
  18. 18. 2 buscar fragmentos placentarios retenidos o laceraciones control de la diuresis colocando sonda de Foley. Si persiste la hemorragia: 3 Colocar un taponamiento intrauterino 3 La ligadura de vasos arteriales La ligadura de las arterias uterinas (sangrado es uterino) La ligadura de la arteria iliaca interna 4 La sutura de B-Lynch consistente en realizar suturas que abracen al útero5
  19. 19. Embolizacion arterial • Método eficaz prevención de la HPP como para tratamiento HPP junto con el tratamiento médico o cuando éste falla. • Conserva la fertilidad. Histerectomía es la última medida para controlar el sangrado y salvar la vida de la paciente
  20. 20. Empaquetamiento uterino debe considerarse en mujeres con hemorragia posparto resistente a tratamiento vinculada con atonía uterina El extremo de una sonda Foley 24F con un globo de 30 ml se guía hacia la cavidad uterina y se llena con 60-80 ml de solución salina. El extremo abierto permite el drenaje continuo del útero. Otra opción consiste en taponar de manera directa el útero a la pelvis con gasa. Existen balones específicamente diseñados para este propósito como es el balón de Bakri. sonda-balón de Sengstaken- Blakemore. Ambos modelos se basan en un mecanismo de actuación por compresión (se rellenan con aprox. 500 ml de suero salino) una vez han sido introducidos correctamente a través del canal cervical.
  21. 21. Un porcentaje no despreciable de hemorragias post-parto se deben a trastornos de la coagulación que pueden ser adquiridos o hereditarios. Alteraciones congénitas Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia tipo A
  22. 22. Enfermedad de Von Willebrand • En el embarazo normal, los niveles del factor VIII coagulante y del factor Von Willebrand se incrementan al término Los niveles séricos del factor Von Willebrand se depletan rápidamente en el posparto inmediato, razón por la que la enfermedad de Von Willebrand predispone un riesgo potencial de hemorragia para la parturienta. TRATAMIENTO: Estas terapias incluyen el uso de medicamentos antifibrinolíticos :ácido tranexámico y ácido epsilón aminocaproico El ácido tranexámico con una dosis inicial de 10 mg/kg seguido de 1 mg/kg/hora ácido epsilón aminocaproico dosis inicial IV de 100 a 150 mg/kg, seguido de una infusión de 10 a 15 mg/kg/hora
  23. 23. Las causas de coagulopatias adquiridas más frecuentes son:  Preeclampsia severa  Abruptio placentae.  Muerte fetal con feto retenido.  Embolia de líquido amniótico.  Sepsis.
  24. 24. 1. Hipercoagulabilidad. Hay una acentuación de la hipercoagulabilidad asociada normalmente al embarazo. Se observa aumento del t. de protrombina, aumento de los factores II, V y X y descenso del fibrinógeno. 2. Activación del sistema fibrinolítico. Hay un descenso en la actividad fibrinolítica 3.Trombocitopenia. Aparece en un 15-30% de las preeclampsias. En un 10% el recuento es menor de 100.000/mm3., y puede variar a lo largo del día. Recuentos menores de 100.000 suelen observarse en la preeclampsia grave. Hay alteraciones en la coagulación ,sobretodo en pacientes con PE grave.
  25. 25. • También llamado abruptio placentae. • Según su grado de separación puede ser total o parcial de la placenta de la adhesión a la pared uterina antes del parto • Según su ubicación puede ser marginal o central • Mientras sus formas de desprendimiento son hemorragia oculta o hemorragia externa
  26. 26. DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO Los desgarros del canal del parto constituyen la segunda causa de hemorragia postparto se pueden producir espontáneamente durante el segundo período del parto DESGARROS PERINEALES: Deben identificarse cada una de las estructuras (capas musculares, tejido subcutáneo, piel) y repararse DESGARROS CERVICALES: El cérvix es uno de los sitios en que se presenta con más frecuencia lesiones traumáticas durante el parto. Desgarros cervicales de hasta 2 cm se consideran como inevitables en el curso de un parto normal DESGARROS VAGINALES : Pueden acontecer en cualquier localización de la vagina principalmente en las paredes posterior y laterales de la vagina. Sin asociarse a desgarros perineales DESGARROS VULVOPERINEAL : Durante el parto pueden lesionarse los labios mayores y menores y el vestíbulo vulvar. TRAUMA
  27. 27. DESGARROS PERINEALES: Deben identificarse cada una de las estructuras (capas musculares, tejido subcutáneo, piel) y repararse DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
  28. 28. DESGARROS CERVICALES El cérvix es uno de los sitios en que se presenta con más frecuencia lesiones traumáticas durante el parto. Desgarros cervicales de hasta 2 cm se consideran como inevitables en el curso de un parto normal Se puede extender a la parte supravaginal, cuerpo uterino o vejiga
  29. 29. DESGARROS VAGINALES Pueden acontecer en cualquier localización de la vagina principalmente en las paredes posterior y laterales de la vagina. Sin asociarse a desgarros perineales BORDES LATERALES 1. ligamentos laterales 2. Parametrio 3. Ligamento ancho 4. Uréteres 5. Diafragma pélvico 6. Parte músculo pubiorrectal, cruza al diafragma urogenital 7. Músculo transverso profundo 8. Músculos bulbocavernosos PAREDES • Pared vaginal anterior en estrecha proximidad a la uretra y vejiga. • Pared vaginal posterior en estrecha proximidad recto y colon.
  30. 30. Diafragma Pelviano • Contiene: 1. Musculo elevador del ano 2. Músculos coccígeos 3. Músculos pares 4. Fascia pelviana • Ocupada por la vulva por delante • Separada de rafe por horquilla vulvar • La importancia clínica radica en el plano muscular • Específicamente por los del perineo anterior Diafragma Urogenital
  31. 31. Diafragma Pelviano Musculo Elevador del ano • Se extiende desde la parte antero lateral de la pelvis al ano • (Pubococcígeo e Ileococcígeo) • Sostiene la estructuras pelvianas • Dos partes: 1. Lateral 2. Medial Músculos Coccígeos • En contacto con • M. Elevador del ano • M. Piriforme
  32. 32. Diafragma Urogenital Transversal superficial • Nace de fibras que se extienden de la tuberosidad isquiática, dirigiéndose hacia adentro. Isquiocavernoso • Nacen de fibras tendinosas y carnosas en la superficie interna de la tuberosidad del isquión.
  33. 33. Bulbocavernoso • El músculo bulbocavernoso se localiza en el centro del periné, frente al ano. Vascularización e Inervación • Arterias: Rectal inferior, perineales, uretral, pudenda, dorsal del clítoris • Venas: Pudendas • Inervación: Pudendo
  34. 34. Episiotomías Se realiza con la finalidad de ampliar el canal del parto y prevenir los desgarros perineales INDICACIONES: Acortamiento de la segunda etapa del parto Valoración Integral Criterio Clínico EFECTOS ADVERSOS: • Extensión de la episiotomía al esfínter del ano o recto • Cicatrización inadecuada o con asimetría • Cierre excesivo del introito vaginal
  35. 35. Técnica Media • Se incide a nivel del rafé vulvoperineal • Se recomienda 0.5 cms-1 cms de piel • Se continua la incisión de la mucosa hacia adentro de 1cm a 4 cms • Se realiza al momento del coronamiento fetal • Los dedos protegen el polo cefálico TÉCNICA MEDIOLATERAL • Se incide entre horquilla y tuberosidad • Se recomienda 1-3 cms de piel. Angulo 45-60° • Se hace en un tiempo junto con la piel • Seccionan Transverso superfical e bulbocavernoso, mucosa • Los dedos protegen el polo cefálico
  36. 36. TIPOS MEDIA MEDIALATERAL Menos sangrado Mas sangrado Menor dolor Mas dolor Técnica fácil Técnica mas compleja Reparación fácil Reparación laboriosa Menor infección Mas infección Mas desgarros* Menos Desgarros*
  37. 37. Los elementos que se seccionan son: 1. Piel 2. Tcs 3. Mucosa vaginal 4. Musculo bulbocavernoso 5. Musculo isquiocavernoso 6. Musculo transverso superficial del periné 7. Haces pubianos del elevador del ano
  38. 38. EPISIORRAFIA
  39. 39. ROTURA DEL ÙTERO Clásicamente se han considerado como principales factores de riesgo de la rotura uterina el antecedente de una cesárea previa, la utilización de oxitocina, la gran multiparidad, la desproporción feto-pélvica, el desprendimiento prematuro de placenta
  40. 40. INVERSIÒN UTERINA La inversión uterina es una complicación del tercer período de parto que puede causar hemorragia, shock y muerte de la paciente Primer grado: inversión incompleta, el fondo invaginada llega al orificio cervical sin sobrepasarlo, Segundo grado: llega a orificio cervical y a vagina, Tercer grado: el fondo uterino prolapsado sobrepasa el plano de vulva. Tratamiento quirúrgico: laparotomía.Seguidamente se intentará reponer el útero a su situación normal mediante la técnica de Johnson
  41. 41. RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS Se define como retención de la placenta o de una parte de ella después del parto y se clasifica en: Retención total.- se hace evidente cuando transcurren treinta minutos después de la salida del producto y no sale la placenta Retención parcial.- es cuando existe la adherencia de uno o más cotiledones por ausencia o atrofia de la decidua La hemorragia durante el posparto inmediato rara vez se origina por fragmentos de placenta retenidos, pero un fragmento de placenta retenido es una causa frecuente de hemorragia en etapas tardías del puerperio.
  42. 42. EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA Se agarra el fondo a través de la pared abdominal con una mano, la otra mano se introduce en la vagina y se pasa hacia el útero, a lo largo del cordón umbilical

Notas del editor

  • OMP:140.000 muertes maternas . . La muerte en el mundo por hemorragia post-parto en países en vías de desarrollo es 1 por 1000 partos.
  • Ante cualquier atonía uterina lo primero que hemos de hacer es descartar que estemos administrando a la paciente fármacos útero-relajantes tales como halogenados, bloqueadores de los canales del calcio, sulfato de magnesio, nitroglicerina, nitroprusiato,
  • Preeclampsia : Hay alteraciones en la coagulación ,sobretodo en pacientes con PE gravezona de la placenta que está sobre el cuello uterino sangre. ( porq los vasos que están en el segmento inf del utero no se contraen con la misma fuerza) descenso en la actividad fibrinolítica: Trombocitopenia <100.000, preeclampsia grave son relativamente hipocoagulables.
    Sulfato mg efectos observados con esta droga son hemorragia postparto por atonía uterina7, hipocalcemia debido a la supresión de la hormona paratiroidea (PTH), ileo paralítico
  • Diagnóstico evidentemente clínico Signos: TA sistólica
    leve/moderada/ grave
    100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente
     síndrome de Sheehan  resulta del infarto de la glándula pituitaria por schok hipovolémico o hemorragia severa asociada al parto
  • Oxitocina: contracciones uterinas en 2-4 min y su vida media es de 5-12 min,
    es necesario proseguir su administración con una perfusión IV durante 4-6 horas o asociarla a otros uterotónicos.
    Si existe shock circulatorio se puede administrar 10 UI vía intramiometrial

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