Simposio
Seguridad del Paciente
Eventos Adversos Catastróficos
¿Qué Hacer?
Dr. Arturo Yglesias Bedoya
Lima, 25 de Agosto de 2016

OrganizacionesconMemoria
Hoja deRuta
¿Adónde queremosir?
¿Dóndeestamos?
¿Dedóndevenimos?

Principio Hipocrático
Primero no hacer
daño
Hipócrates

¿Qué se esta discutiendo?
SOAT-médico
Seguro Obligatorio de Responsabilidad
Civil en Servicios de Salud
Fondo de Riesgos de Salud

La medicina es universal.
La medicina es la ciencia de la incertidumbre
y el arte de la probabilidad.
William Osler (1849- 1919)
Medicina

Límites de la Medicina
Entender y aprender a tratar las
incertidumbres y paradojas de la práctica
de la medicina.

¿Es riesgosa la práctica de la medicina y
la atención a la salud?
Es cada vez más científica desde el punto de vista de
los conocimientos, pero en su aplicación sigue
siendo un arte.
Es una actividad probabilística que maneja dos
racionalidades: el mayor beneficio posible y el menor
daño probable.

Medicina: Antes y Ahora
En el pasado era simple, inefectiva, y relativamente
segura
En el presente es compleja, efectiva y potencialmente
peligrosa
Cyril Chantler, 1999.

¿Qué es un sistema?
Un sistema es en esencia un conjunto de
elementos que interactúan para alcanzar un
propósito compartido.
El tema clave para mejorar el rendimiento del
sistema es, entender que se necesita atender
más al sistema que a los elementos.
Medicina y Sistemas de Salud

¿Cómo han cambiado las relaciones?
Relación Bilateral Relación Trilateral
MÉDICO
PACIENTE
GERENTE
MÉDICO
PACIENTE
Relación Médico – Paciente

La atención a la salud esta en crisis en cada sociedad.
La paradoja es que la atención a la salud nunca ha sido más
efectiva, pero al mismo tiempo genera más desconfianza .
Las necesidades y demandas están aumentando, pero más
dinero y más reorganizaciones no resolverán el problema de
la paradoja.
CRISIS GLOBAL EN LA ATENCIÓN A LA SALUD

Tendencias globales
Perdida de deferencia hacia las figuras de la autoridad.
Explosión de conocimientos a través de libros
populares, medios masivos e Internet.
Aumento del consumismo y el enfoque de los
pacientes como consumidores.
Aumento de la litigación y caída de los médicos como
figuras heroicas.
Aumento del “gerencialismo” que desafía la hegemonía
profesional.

Atención a la salud riesgosa
La medicina ha sido siempre un empresa
inherentemente riesgosa; en donde las esperanzas del
beneficio y curación siempre ha estada vinculada a la
posibilidad de un daño.
Vincet, C. Patient Safety. Elsevier Churchill Livingstone. 2006

Cuan peligroso es el cuidado de la salud

Leape, L. 1995
• Muertes por errores médicos =
3 accidentes de jumbo cada
02 días.
• En UCI = 1.7 errores por día
paciente.
Avión

Publicación seminal

Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente

El error de la atención a la salud es el resultado no
intencionado en la atención, causado por un defecto en
la entrega de la atención al paciente.
Los errores de la atención a la salud pueden ser, errores
por comisión (hacer las cosas incorrectas) omisión (no
hacer las cosas correctas) o ejecución (hacer las cosas
correctas, incorrectamente).
Los errores pueden ser hechos por cualquier miembro
del equipo de trabajo y en cualquier ambiente de la
atención a la salud.
National Patient Safety Foundation (NPSF) USA (www.npsf.org)
Definiciones

El evento adverso es la lesión o
complicación no intencional ha
consecuencia del cuidado médico o de
todo aquello derivado del cuidado de la
salud y no de la enfermedad misma del
paciente.
Vincet, C. Patient Safety. Elsevier Churchill Livingstone. 2006
Definiciones

Definición
• Evento centinela es un tipo de evento adverso
en donde está presente una muerte o un daño
físico o psicológico severo de carácter
permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento o un
cambio permanente de estilo de vida.

Definición
• La seguridad del paciente es una disciplina en el sector
de la atención a la salud que aplica los métodos de la
ciencia de la seguridad hacia la meta de alcanzar un
sistema de entrega de servicios confiable.
• Es un atributo del sistema que minimiza la incidencia e
impacto y maximiza la recuperación de eventos
adversos
• Emanuel, L. Berwick, D. Leape, L. Vincent, C.

¿Porqué Ocurren?
Los sistemas complejos involucran muchas
brechas entre la gente, las etapas y
procesos.
R. Cook, R. Et. Al. Gaps in the continuity of care and
progress on patient safety BMJ vol. 320: 791-94

¿Porqué Ocurren?
Los sistemas de atención a la salud son
altamente complejos, para los cuales no hay
soluciones simples. Los problemas en la
atención a la salud, están formados por la
inmensa interacción compleja entre los
sistemas biológicos y sociales
Gigerenzer, G. Muir Gray, J. Better Doctors, Better Patients, Better Decision Envisioning Health
Care 2020. Strungmann Forum Reports. The Massachusetts Institute of Technology Press.
Cambridge, Massachusetts/ London, England. 2011.

¿Porqué Ocurren?
Las organizaciones de atención a la salud
son las formas mas complejas de
organización humana que hemos alguna
vez intentado gestionar
Peter Drucker 1993. In Golden B. Transforming Healthcare
Organization. Healthcare Quarterly Vol. 10 Special Issue 20006

Los seres humanos cometen errores por que los
sistemas, tareas y procesos en los qué trabajan
están pobremente diseñados
Julian Leape, ante el Presidente de la Comisión del Congreso de
Protección del Consumidor y la Calidad de Atención a la Salud (USA)
¿Porqué Ocurren?

Gurús de la Seguridad del Paciente
• Lucian Leape
• Donald Berwick
• Peter Pronovost
• Liam Donaldson

Lista de Verificación de Cirugía Segura

Herramientas de Gestión de Riesgos
Protocolo de Londres

CondiciónCondición
latentelatente
Factor
activador
ActosActos
insegurosinseguros
por omisiónpor omisión
BarrerasBarreras
de defensade defensa
Ausencia de
protocolo que
disminuya riesgo
de lesión
Síndrome
adherencial
severo
Divulsión de
tejidos sin
identificar
estructuras
anatómicas
Identificación
oportuna
de la lesión
y corrección
qx intraoper.
Herramientas de Gestión de Riesgos
Análisis de causa raíz

Gerencia de Riesgos
Objetivos:
•Reducir la ocurrencia de eventos adversos
prevenibles
•Reducir la probabilidad de un reclamo después de
un evento adverso
•Controlar los costos de los reclamos hechos
•Minimizar los daños causados por los eventos
adversos

Cuatro Principios claves
1.La seguridad es una propiedad de los sistemas de
salud
2.Reconocer el principio del diseño de la seguridad:
2.1. Estandarizar
2.2. Crear listas de chequeo
2.3. Aprender de los defectos
3.Aplicar los principios del diseño de seguridad a la
técnica y el trabajo en equipo
4.El equipo toma decisiones inteligentes con insumos
diversos e independientes
Peter Pronovost
Ciencias de la Seguridad del Paciente

Auditoría Médica
Auditoría Clínica
Auditoría Organizativa
Ética MédicaÉtica Médica
Ética ClínicaÉtica Clínica
Ética InstitucionalÉtica Institucional
Evolución de la Auditoría y la Ética

Hospitales en Crisis
El ser humano no ha construido
nunca nada tan complejo como los
hospitales modernos: probablemente
sean demasiados complejos para que
puedan ser gestionados.
Peter Drucker - 1993

Hospital Seguro
El hospital seguro tiene cuatro elementos:
1 Estandarización y optimización de procesos
2 Monitoreo y medición de resultados
3 Responsabilidad por los actos de los
profesionales de la salud
4 Cultura organizativa orientada a la seguridad

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Futuro peligroso

Qué hacer
•Proteger a los pacientes
•Proteger a los médicos y demás
profesionales
•Proteger a las organizaciones de salud

Qué hacer en el Hospital
• Mandato ético, responsabilidad y liderazgo de la
gerencia
• Desarrollo de una cultura de seguridad
• Reporte de eventos centinela y sistema de
registro
• Definir las alertas de seguridad del paciente
• Capacitar a los jefes de servicios en la gestión
clínica, gestión quirúrgica, gestión de laboratorio

Qué hacer en EsSalud
• Programa Nacional de Seguridad del Paciente
• Sistema Nacional de Alertas de Seguridad
• Sistema Nacional de Reportes y Aprendizaje