Stufentherapie beim Diabetes mellitus Weitergabeskript

1. Erweiterte Anerkennung als Behandlungseinrichtung für
Typ 1 und Typ 2 Diabetiker/innen
nach den Richtlinien der
Deutschen Diabetes Gesellschaft(DDG) mit diabetesspezifischem Qualitätsmanagement
(DQM Stufe 2)

2. Diabetes Mellitus
Medikamente und Insulintherapie
•Altbewährtes
•Neue Antidiabetika
•Ausblick in die Forschung

9. m
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Tagestherapiekosten OAD (€)
Basis DDD/N2
[€]
1,60*
1,60*
1,60
1,80
1 x täglich
1,60*
3 x täglich
2 x täglich
1,19
1,13
1,25
1,00
0,80
1,40
1,20
0,41
0,17
0,09
0,28 0,31
0,39
0,60
0,40
0,20
0,00
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2
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*nicht in Monotherapie daher zusätzliche Kosten

10. Orale Antidiabetika -
Ansatzpunkte Darm
Glibenclamid
Repaglinid
Bauchspeicheldrüse
Nateglinid
Blutbahn
Glukoseaufnahme
Acarbose
Miglitol
Leber
Glukoneogenese
Glimepirid
Metformin
Rosiglitazon
Pioglitazon
Insulinsekretion
Fett- und
Muskelzellen
Glukoseaufnahme
Glukoseverwertung 

11. Metformin (Glucophage® + G)
Indikation:
- Typ-2-Diabetes (BMI > 25 kg/m2)
Kontraindikationen:
- eingeschränkte Nierenfunktion (jegliche Kreatininerhöhung)
Nebenwirkungen:
- gastrointestinale Beschwerden, Diarrhoen
Abk: + G = Generika verfügbar

12. Sulfonylharnstoffe:
Glibenclamid (Euglucon N®), Glimepirid (Amaryl®)
Indikationen:
Typ-2-Diabetes
- Erhöhte Nüchtern - und postprandiale Blutzuckerwerte
Kontraindikationen:
- Schwere Niereninsuffizienz (GFR < 29ml/min; Stad. IV)
- Leberinsuffizienz
Nebenwirkungen:
- Hypoglykämien
(*) Rosenkranz B, Horm Metab Res 28 (1996) 434-439; Hasslacher C, Dtsch Med Wochenschr 128 (2003) 253-256

13. Glinide:
Repaglinid (Novonorm®), Nateglinid (Starlix®)
Indikation:
Typ-2 Diabetes
- Erhöhte postprandiale Blutzuckerwerte
Kontraindikationen:
- Leberinsuffizienz
Nebenwirkungen:
- Hypoglykämien
* Fachinformation Repaglinid 2003

14. Acarbose (Glucobay®)
Indikationen:
Typ-2 Diabetes
bei hohen postprandialen Blutzuckeranstiegen
Kontraindikationen:
- schwere Niereninsuffizienz (GFR < 25 ml/min, Stad. IV )
Nebenwirkungen:
- gastrointestinale Beschwerden (Meteorismus, Diarrhoe)

15. Glitazone:
Rosiglitazon (Avandia®), Pioglitazon (Actos®)
Indikation:
- ausgeprägte Insulinresistenz
Kontraindikationen:
- Herzinsuffizienz (NYHA I-IV)
- Leberinsuffizienz (regelmäßige Kontrolle der Transaminasen)
- Kombination mit Insulin
Nebenwirkungen:
Transaminas
- Gewichtszunahme, Ödemneigung
Stumvoll M; Thiazolidinediones – some recent developments; Expert Opin Investig Drugs. 2003 Jul;12(7):1179-87.

16. Insulinresistenz
Insulinresistenz 
Insulinsekretionsstörung
Insulinsekretion Glimepirid
Glibenclamid
Glinide
Insulin
Diabetestherapie
Glitazone
Metformin
(Glimepirid)
Zeit

17. Klinische Effektivität der OADs (Monotherapie)
Meta-Analyse
0,0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1,0
-1,2
-1,4
-1,6
-1,8
Mittlere HBA1c-Senkung in % vs. Placebo in Monotherapie (gemittelt aus jeweils 4-11 Studien, Dauer 11 Wochen bis 10 Jahre)
Inzucchi, JAMA 2002

18. Neue Antidiabetika

19. Wirkungen von GLP-1 beim Menschen:
Die Bedeutung der Inkretine für die Blutglukoseregulation
GLP-1 wird als Reaktion auf
Nahrungsaufnahme sezerniert
 Betazell-
antwort
Betazellen:
Verstärkung der
glukoseabhängigen
Insulinsekretion
 Betazell-
belastung
Förderung des Sättigungsgefühls
und Verminderung des Appetits
Alphazellen:
↓ Postprandiale
Glukagonsekretion
Leber:
↓ Glukagon vermindert die Glukose-
freisetzung aus der Leber
Magen:
Hilft bei der Regulation der
Magenentleerung
Modifiziert nach Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Nauck MA, et al.
Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

20. GLP - 1
• Substanzen, die die Wirkungen von GLP-1
imitieren (Exenatide)
• Byetta
• Victoza Spritze
• Substanzen, die die Aktivität von endogenem
GLP-1 verlängern
–DPP-IV-Hemmer
–Januvia Tablette
Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

21. Gewünschte Zuckerausscheidung
über den Urin
Dapagliflozin
ist der erste Vertreter aus der Klasse der Inhibitoren
des natriumabhängigen Glucosetransporters 2 (SGLT-2) in der Niere.
Eine Hemmung des Transporters verhindert die Rückresorption von Glucose
aus dem Primärharn, sodass Glucose vermehrt über den Urin ausgeschieden wird
.
Nach 24 Wochen hatte sich der HbA1c-Wert in den
5- und 10- Milligramm-Gruppen signifikant zum Ausgangsgangwert
und gegenüber Placebo gesenkt

22. Stufentherapie des Typ-2-Diabetes
Insulin
orale Antidiabetika
nicht-medikamentöse Therapie

23. Therapieziel 1
Erhaltung und Wiederherstellung der
Lebensqualität

24. Therapieziel 2
Kompetenzsteigerung
(Empowerment)
der Betroffenen im Umgang mit
der Erkrankung

25. Therapieziel 3
Reduktion des Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und
sonstige makroangiopathische Morbidität und Letalität

26. Therapieziel 4
Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen
(Erblindung, Dialyse, Neuropathie)

27. Therapieziel 5
Vermeidungg des
diabetischen
Fußsyndroms

28. Therapieziel 6
Prävention und Therapie von Symptomen der
Erkrankung (z.B. Polyurie, Polydipsie,
Abgeschlagenheit)

29. Therapieziel 7
Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie und
der Belastungen der Patienten durch die Therapie
Winocour P: Effective diabetes care: a need for realistic targets.
Br Med J 324 (2002): 1577-1580

30. 1.
Basistherapie: Schulung, Bewegungstherapie.
Zielwert: HbA1c ≤ 6,5%
Bei HbA1c > 7,0% nach 3 Monaten
Erstes orales Antidiabetikum
Übergewicht Normalgewicht
Monotherapie: Metformin, α-GH;
bei KI für Metformin: SH
Monotherapie: Glibenclamid, andere
SH, Repaglinid
22.
Bei HbA1c > 7,0% nach 3 Monaten
Zweites orales Antidiabetikum KI = Kontraindikation; SH= Sulfonylharnstoffe;
SHA = Sulfonylharnstoffanaloga;
3.
OAD-Kombinationstherapie
Metformin +
- Acarbose
- Glitazone oder
- Sulfonylharnstoffe oder
- SHA
OAD-Kombinationstherapie
Sulfonylharnstoff +
- Glukosidasehemmer oder
- Metformin *
- Glitazone (bei KI gegen
Metformin)
*Die Kombination von Sulfonylharnstoffen und
Metformin wird zur Zeit häufig angewendet.
Neuere Studien ergaben Hinweise auf
negative kardiovaskuläre Auswirkungen
dieser Kombination
• OAD + Basalinsulin
Bei HbA1c > 7,0% nach 3 Monaten
Kombinationstherapie OAD + Insulin
Insulinmonotherapie
ICT: Prandial: Analogon/Normal. Basal: Bedtime NPH oder Basalanalog
tags: Metformin / SH / SHA
• andere Option: prandiale
Insulintherapie
4.
5.
BOT
SIT
CT
Basis-
Bolus

31. erum-KonInsulin S
nzentratio
on
1 2 3 4 5 6 7 8 Std.
Insulintherapie
Insulinkurve Nichtdiabetiker
schnelle Insulinanaloga
Normalinsulin
Basal- oder Verzögerungsinsulin
Langwirksame Insulinanaloga

32. Injektionsgeräte von Novo
Nordisk

33. Inhalatives Humaninsulin
Entwicklungs-Allianzen und Systeme:
 Arzneimittelprodukt: Trockenpulver oder Flüssigkeit
 Verneblersystem: elektronisch oder manuell
AIR
Alkermes/Eli Lilly
AERx iDMS
Aradigm/Novo Nordisk
Exubera
Pfizer/Sanofi-Aventis/Nektar
Aerodose
Aerogen Technosphere
PDC/MannKind

34. Insulin-Strategie 4 Intensivierte
Insulintherapie
Basis-Bolus-Konzept
50-60%
40-50%
8.00 12.00 18.00 22.00

35. Subcutane Insulinpumpe CSII
Kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion
8.00 12.00 18.00 22.00

36. Kontinuierliche Glucosemessung und
Kontinuierliche Insulinzufuhr

37. • noch Fragen zur Therapie

38. Diabetiker Schulung
Wissensvermittlung alleine reicht nicht aus

39. Chronische Krankheit gefährdet:





Körperliche Integrität / Körperbild
Psychische Stabilität / Selbstwertgefühl
Soziale Beziehungen
Berufliche Integration
Spiritualität / Glaube / Überzeugung

40. Traditionelle Schulung
Medizinbetrieb
festgelegte
therapeutische
Vorgaben
„Du musst“
„Du darfst nicht“
Patient
festgelegtes
Behandlungs-
Konzept
Transfer ins Alltags-
Verhalten gelingt
selten

42. Überlegungen zur
Grundphilosophie eines Menschen
mit Diabetes
... Gesund ist nur, was mir jetzt gut tut...
... Ich bin nur bereit etwas zu verändern, wenn ich mehr
gewinne, als ich gebe...
... Ich öffne mich nur für Neues,, wenn ich mich sicher fühle;;
dazu brauche ich eine konstante Vertrauensperson...
Alle Widerstände müssen vermieden werden

43. DIABETES & VERHALTEN
Verhaltensentwicklungg
emotional
kognitiv
Verhalten
„... sich verstanden fühlen“
„… die Krankheit verstehen“
„... das trifft auf mich zu“
„... da gewinne ich etwas
für mich“
„... das brauche ich“
„... das ist mein Weg“
„… das kann ich leben“

44. DIABETES & VERHALTEN
Schulungsphilosophie
• Erproben eines individuellen Weges
mit Modifikation bei Widerständen
• Verhaltensänderung durch Entscheidung des
Betroffenen
• „Nichtdirektive“ Unterstützung durch das
Schulungsteam
in Richtung der therapeutischer Zielvorstellung

45. DIABETES & VERHALTEN
Patientenzentrierte Stufentherapie
•
•
•
•
Sind Sie mit dem Resultat zufrieden?
Wollen Sie etwas ändern, wenn ja was?
Wie möchten Sie am liebsten vorgehen?
Welche Therapie können Sie in Ihrem
Alltag umsetzen?
„Mein Vorschlag ist... Sollen wir das
einmal erproben? Berichten Sie
beim nächsten Mal?“

46. Coping-Strategien
Günstige Strategien
Ungünstige Strategien












Selbst informieren
Probleme aktiv angehen
Realistische Erwartungen stellen
Das Positive in den Dingen suchen
Zuversicht / Hoffnung, daß es
schon „sein Gutes hat“
Sinnvolle Ziele setzen (Zukunft)
Bewußtmachen innerer und äußerer
Ressourcen
Kraftquellen nutzen
Balance zwischen Spannung und
Entspannung finden
Soziale Unterstützung
Gefühl der Kontrolle
Gefühle verbalisieren












Ungeschehen machen wollen
Ignorieren, Verleugnen
Verdrängen
ein sich passives Ausliefern
Regression
Externale Kontrollüberzeugung
Schicksalsgläubigkeit
„Opferhaltung“
Selbstabwertung
Abwehr durch Projektion
Rückzugsverhalten aus
Sozialleben
Anzetteln von Streitigkeiten /
Spaltung
Verzicht auf
Entspannungsphasen

47. HbA1c (%)
9
n=24
Coping-Schulung
81% stimmten vor Teilnahme der Aussage zu: „Ich habe mir
vor der Schulung häufiger nicht zugetraut, dass ich meinen
Diabetes in den Griff bekomme“
23% stimmten der Aussage zu: „Ich habe mich vor der
Coping-Schulung gut mit meinem Diabetes arrangiert“
8
7
7.73
7.38
80% der Teilnehmer hatten nach der Coping-Schulung eine
t0 t1
6
höhere Bereitschaft Verantwortung für die eigene Person,
eigenes Verhalten und die Diabetesbehandlung zu
übernehmen.
77% konnten Probleme mit dem Diabetes besser meistern
und hatten nach der Coping-Schulung eine höhere Motivation,
den Diabetes „in den Griff“ zu bekommen.
Artmann, C. et al. 2004