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A T R E S I A P U L M O N A R C O N S E P T U M I V I N T E G R O
ATRESIA PULMONAR
ATRESIA PULMONAR
• Se define como atresia pulmonar con septo integro
(APSI) la imperforación de la válvula pulmonar sin
defectos en el tabique interventricular. De esta
forma, no existirá comunicación, al menos
funcional, entre el ventrículo derecho (VD) y la
válvula pulmonar.
ATRESIA PULMONAR
• Esta anomalía se acompaña de un conjunto de
malformaciones que pueden afectar, entre otras
cosas, a la circulación coronaria, la válvula
tricúspide y el VD.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
• La APSI se considera una alteración rara que
representa entre el 0,7 y el 3% de las cardiopatías
congénitas(1). No obstante, es una de las
cardiopatías cianóticas mas frecuentes en el
neonato. Dependiendo de las series, su incidencia
es de 4-8/100.000. La APSI afecta con igual
frecuencia a niños y a niñas.
DESCRIPCIÓN MORFOLÓGICA
• En la mayoría de los pacientes afectos, el corazón
esta normalmente posicionado en el mediastino,
en situs solitus, con concordancia segmentaria
normal y arco aórtico izquierdo.
DESCRIPCIÓN MORFOLÓGICA
• El defecto asociado mas característico es la displasia
de la válvula tricúspide, que vendrá marcada en su
mayor parte por el grado de desarrollo del VD.
DESCRIPCIÓN MORFOLÓGICA
• a) VD hipoplasico/pequeño: válvula tricúspide con
engrosamiento de velos, anillo valvular pequeño, aparato
subvalvular restrictivo con cuerdas cortas.
• b) VD dilatado: válvula tricúspide displasica, descendida (tipo
anomalía de Ebstein).
• c) VD de tamaño intermedio: displasia leve de la válvula
tricúspide.
PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS
• En la mayoría de los pacientes con APSI las arterias coronarias
tienen un origen, recorrido epicardio y características histológicas
normales. No obstante, en otro grupo de pacientes se ha descrito
una gran variabilidad de alteraciones coronarias cuya relevancia
radica en las complicaciones que añaden al tratamiento
PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS
ANOMALIA DE EBSTEIN 9,8%
HIPOPLASIA DE ARTERIAS
PULMONARES
8,7%
ALTERACIÓN DEL TRACTO DE
SALIDA
8,2%
MINIMA CIV 6,5 %
VENA CAVA SUPERIOR IZQ. 2,7%
ARCO AORTICO DERECHO 1,6%
COLATERALES AORTO PULMONAR 1,6%
ORIGEN ANOMALO DE ASD 1,1%
ORIGEN ANOMALO DE ACD 1,1%
ESTENOSIS DE VENA PULMONAR 0,5%
Fuente: adaptado de Daubeney et al
PATOLOGÍA ASOCIADAS
Sinusoides coronarios: son pequeñas lagunas que comunican la
cámara ventricular con el miocardio sin llegar a contactar con las
coronarias Involucionan al descomprimir el ventrículo, es decir,
cuando se perfora la válvula pulmonar y/o se amplia el tracto de
salida del VD.
PATOLOGÍA ASOCIADAS
Estenosis, interrupciones y oclusiones en alguna zona de su
recorrido debido a la hiperplasia íntima de las células
musculares, el engrosamiento de la capa media que en
ocasiones se sustituye por tejido fibrocelular, el cual contiene
bandas desorganizadas de elastina que ocasionan estenosis
severas u oclusión total de la luz del vaso.
PATOLOGÍA ASOCIADAS
Conexiones
ventrículo-coronarias a través
de las cuales y de manera
retrograda se perfunde el
ventrículo derecho. De ahí que
en estos casos la descompresión
del ventrículo pueda ocasionar
una isquemia miocárdica
severa.
FISIOPATOLOGÍA.
• Como consecuencia de la imperforación de la válvula pulmonar,
se deben establecer cortocircuitos a distintos niveles para
conseguir la oxigenación,
FISIOPATOLOGÍA.
• La sangre venosa a través de las cavas drena en la aurícula
derecha; de ahí al VD, se encuentra una válvula pulmonar
atresica o ausente, por lo que vuelve a la aurícula derecha
para dirigirse a la aurícula izquierda a través del foramen oval,
pasa al VI para salir a la circulación sistémica a través de la
aorta. La persistencia de ductus arterioso permitirá que parte
de la sangre pase al tronco pulmonar y se oxigene.
FISIOPATOLOGÍA.
MANIFESTACION CLINICA.
• Las manifestaciones clínicas vienen marcadas
fundamentalmente por el grado de hiperflujo pulmonar. El
recién nacido afecto de APSI presentara diferentes grados de
cianosis e hipoxemia en función de las características del
defecto y del ductus arterioso.
• Los pacientes con CIA restrictiva pueden tener compromiso
del gasto cardiaco
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
• La cianosis aparece en las primeras
horas de vida y aumenta de manera
gradual. Los pacientes pueden
presentar taquipnea importante y
tener el precordio hiperdinamico
con latido en ápex marcado.
ELECTROCARDIOGRAFÍA
• La mayoría de los casos presentan ritmo sinusal. El eje de QRS esta
entre +30 y +90.
• Puede haber datos de hipertrofia a del VI y dilatación de la AD y, en
ocasiones, alteraciones del ST (mas frecuentemente, isquemia
subendocardica).
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• Los hallazgos mas importantes son dilatación de la aurícula derecha
y disminución del flujo pulmonar con hilios poco marcados .
• En aquellos casos en los que el VD esta dilatado y la válvula
tricúspide tenga morfología de tipo Ebstein, la cardiomegalia es mas
marcada.
NORMOGRAMA DEL ANILLO
TRICUSPIDEO
Nomograma del anillo tricúspide según sexo. BSA: superfi cie corporal. Fuente:
tomado de Zilverman et a
ECOCARDIOGRAFÍA FETAL
Los signos iniciales mas frecuentes son la desproporción interventricular, la dilatación
de la AD y la insuficiencia tricúspide.
Se deben tomar las siguientes medidas y calcular los z-score según la edad
gestacional:
• a) Corte cuatro cámaras: anillo mitral y tricúspide, ancho del VD y del VI (debajo
de la válvula AV y al final de la diástole), largo del VD y del VI (desde el centro de
la válvula AV al endocardio del ápex).
• b) Eje paraesternal corto: arteria pulmonar (a nivel de la válvula) y tracto de
salida del VD (justo por debajo de la válvula pulmonar).
• c) Eje paraesternal largo: aorta (a nivel de la válvula).
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
• Los objetivos del tratamiento son, por un lado, mejorar la oxigenación y,
por otro, favorecer el desarrollo normal del VD.
1. Tratamiento médico: se administraran prostaglandinas E1 y se realizara
corrección de acidosis e iones manteniendo la normoglucemia.
2. Tratamiento quirúrgico. Algunos autores dividen a los pacientes afectos
de APSI en tres grupos:
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
• Grupo A: el VD es de tamaño adecuado (z-score del anillo
tricúspide > –2,5) y la atresia pulmonar es membranosa. En
estos casos se intentara una reparación biventricular, que
consistirá en la descompresión del VD.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
• Grupo B: el VD es de tamaño intermedio (z-score del anillo
tricúspide > –3 y < –2,5). Se realizara una reparación de tipo
uno y medio, que consistirá, en un primer tiempo, en la
descompresión del VD y en un segundo tiempo, si el VD no ha
crecido un Glenn bidireccional y ampliación del tracto de
salida el VD si existe hipodesarrollo del VD.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
• Grupo C: el VD es hipoplasico (z-score del anillo tricúspide < –
3) y existen conexiones coronario-camerales. Se llevara a
cabo una reparación univentricular, que consistirá en un
primer tiempo de la realización de una fistula de Blalock-
Taussig y colocación de stent en el ductus arterioso.
Posteriormente se realizara un Glenn bidireccional y se
terminara con un Fontan.
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APSI-Atresia pulmonar septo integro

  • 1. A T R E S I A P U L M O N A R C O N S E P T U M I V I N T E G R O ATRESIA PULMONAR
  • 2. ATRESIA PULMONAR • Se define como atresia pulmonar con septo integro (APSI) la imperforación de la válvula pulmonar sin defectos en el tabique interventricular. De esta forma, no existirá comunicación, al menos funcional, entre el ventrículo derecho (VD) y la válvula pulmonar.
  • 3. ATRESIA PULMONAR • Esta anomalía se acompaña de un conjunto de malformaciones que pueden afectar, entre otras cosas, a la circulación coronaria, la válvula tricúspide y el VD.
  • 4. INCIDENCIA Y PREVALENCIA • La APSI se considera una alteración rara que representa entre el 0,7 y el 3% de las cardiopatías congénitas(1). No obstante, es una de las cardiopatías cianóticas mas frecuentes en el neonato. Dependiendo de las series, su incidencia es de 4-8/100.000. La APSI afecta con igual frecuencia a niños y a niñas.
  • 5. DESCRIPCIÓN MORFOLÓGICA • En la mayoría de los pacientes afectos, el corazón esta normalmente posicionado en el mediastino, en situs solitus, con concordancia segmentaria normal y arco aórtico izquierdo.
  • 6. DESCRIPCIÓN MORFOLÓGICA • El defecto asociado mas característico es la displasia de la válvula tricúspide, que vendrá marcada en su mayor parte por el grado de desarrollo del VD.
  • 7. DESCRIPCIÓN MORFOLÓGICA • a) VD hipoplasico/pequeño: válvula tricúspide con engrosamiento de velos, anillo valvular pequeño, aparato subvalvular restrictivo con cuerdas cortas. • b) VD dilatado: válvula tricúspide displasica, descendida (tipo anomalía de Ebstein). • c) VD de tamaño intermedio: displasia leve de la válvula tricúspide.
  • 8. PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS • En la mayoría de los pacientes con APSI las arterias coronarias tienen un origen, recorrido epicardio y características histológicas normales. No obstante, en otro grupo de pacientes se ha descrito una gran variabilidad de alteraciones coronarias cuya relevancia radica en las complicaciones que añaden al tratamiento
  • 9. PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS ANOMALIA DE EBSTEIN 9,8% HIPOPLASIA DE ARTERIAS PULMONARES 8,7% ALTERACIÓN DEL TRACTO DE SALIDA 8,2% MINIMA CIV 6,5 % VENA CAVA SUPERIOR IZQ. 2,7% ARCO AORTICO DERECHO 1,6% COLATERALES AORTO PULMONAR 1,6% ORIGEN ANOMALO DE ASD 1,1% ORIGEN ANOMALO DE ACD 1,1% ESTENOSIS DE VENA PULMONAR 0,5% Fuente: adaptado de Daubeney et al
  • 10. PATOLOGÍA ASOCIADAS Sinusoides coronarios: son pequeñas lagunas que comunican la cámara ventricular con el miocardio sin llegar a contactar con las coronarias Involucionan al descomprimir el ventrículo, es decir, cuando se perfora la válvula pulmonar y/o se amplia el tracto de salida del VD.
  • 11. PATOLOGÍA ASOCIADAS Estenosis, interrupciones y oclusiones en alguna zona de su recorrido debido a la hiperplasia íntima de las células musculares, el engrosamiento de la capa media que en ocasiones se sustituye por tejido fibrocelular, el cual contiene bandas desorganizadas de elastina que ocasionan estenosis severas u oclusión total de la luz del vaso.
  • 12. PATOLOGÍA ASOCIADAS Conexiones ventrículo-coronarias a través de las cuales y de manera retrograda se perfunde el ventrículo derecho. De ahí que en estos casos la descompresión del ventrículo pueda ocasionar una isquemia miocárdica severa.
  • 13. FISIOPATOLOGÍA. • Como consecuencia de la imperforación de la válvula pulmonar, se deben establecer cortocircuitos a distintos niveles para conseguir la oxigenación,
  • 14. FISIOPATOLOGÍA. • La sangre venosa a través de las cavas drena en la aurícula derecha; de ahí al VD, se encuentra una válvula pulmonar atresica o ausente, por lo que vuelve a la aurícula derecha para dirigirse a la aurícula izquierda a través del foramen oval, pasa al VI para salir a la circulación sistémica a través de la aorta. La persistencia de ductus arterioso permitirá que parte de la sangre pase al tronco pulmonar y se oxigene.
  • 16. MANIFESTACION CLINICA. • Las manifestaciones clínicas vienen marcadas fundamentalmente por el grado de hiperflujo pulmonar. El recién nacido afecto de APSI presentara diferentes grados de cianosis e hipoxemia en función de las características del defecto y del ductus arterioso. • Los pacientes con CIA restrictiva pueden tener compromiso del gasto cardiaco
  • 17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. • La cianosis aparece en las primeras horas de vida y aumenta de manera gradual. Los pacientes pueden presentar taquipnea importante y tener el precordio hiperdinamico con latido en ápex marcado.
  • 18. ELECTROCARDIOGRAFÍA • La mayoría de los casos presentan ritmo sinusal. El eje de QRS esta entre +30 y +90. • Puede haber datos de hipertrofia a del VI y dilatación de la AD y, en ocasiones, alteraciones del ST (mas frecuentemente, isquemia subendocardica).
  • 19. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX • Los hallazgos mas importantes son dilatación de la aurícula derecha y disminución del flujo pulmonar con hilios poco marcados . • En aquellos casos en los que el VD esta dilatado y la válvula tricúspide tenga morfología de tipo Ebstein, la cardiomegalia es mas marcada.
  • 20. NORMOGRAMA DEL ANILLO TRICUSPIDEO Nomograma del anillo tricúspide según sexo. BSA: superfi cie corporal. Fuente: tomado de Zilverman et a
  • 21. ECOCARDIOGRAFÍA FETAL Los signos iniciales mas frecuentes son la desproporción interventricular, la dilatación de la AD y la insuficiencia tricúspide. Se deben tomar las siguientes medidas y calcular los z-score según la edad gestacional: • a) Corte cuatro cámaras: anillo mitral y tricúspide, ancho del VD y del VI (debajo de la válvula AV y al final de la diástole), largo del VD y del VI (desde el centro de la válvula AV al endocardio del ápex). • b) Eje paraesternal corto: arteria pulmonar (a nivel de la válvula) y tracto de salida del VD (justo por debajo de la válvula pulmonar). • c) Eje paraesternal largo: aorta (a nivel de la válvula).
  • 22. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS • Los objetivos del tratamiento son, por un lado, mejorar la oxigenación y, por otro, favorecer el desarrollo normal del VD. 1. Tratamiento médico: se administraran prostaglandinas E1 y se realizara corrección de acidosis e iones manteniendo la normoglucemia. 2. Tratamiento quirúrgico. Algunos autores dividen a los pacientes afectos de APSI en tres grupos:
  • 23. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS • Grupo A: el VD es de tamaño adecuado (z-score del anillo tricúspide > –2,5) y la atresia pulmonar es membranosa. En estos casos se intentara una reparación biventricular, que consistirá en la descompresión del VD.
  • 24. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS • Grupo B: el VD es de tamaño intermedio (z-score del anillo tricúspide > –3 y < –2,5). Se realizara una reparación de tipo uno y medio, que consistirá, en un primer tiempo, en la descompresión del VD y en un segundo tiempo, si el VD no ha crecido un Glenn bidireccional y ampliación del tracto de salida el VD si existe hipodesarrollo del VD.
  • 25. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS • Grupo C: el VD es hipoplasico (z-score del anillo tricúspide < – 3) y existen conexiones coronario-camerales. Se llevara a cabo una reparación univentricular, que consistirá en un primer tiempo de la realización de una fistula de Blalock- Taussig y colocación de stent en el ductus arterioso. Posteriormente se realizara un Glenn bidireccional y se terminara con un Fontan.