1. INTEGRANTES
J u l e i s y Ca b r e r a
Di a n a Er a s
J o h a n n a Pa c h e c o
Di a n a Pi n e d a
N a t h a l y P o ma
Ye n n y To r r e s
J o n a t h a n Ur d i a l e s
DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA
4.
Nombre: NN
Sexo: femenino
Edad: 64 años
Instrucción: Primaria completa
Etnia: mestiza
Estado civil: casada
Religión: católica
Grupos sanguíneo: Desconoce
5. Ocupación:
Comerciante
Profesión: Ninguna
Lateralidad:
Lugar
diestro
de procedencia :Santiago
(Loja)
Lugar
de residencia: Loja
Residencias
Fecha
Fecha
ocasionales: Ninguna
de ingreso: 09-01-2014
de elaboración:
7/01/2014
12. Alimentación: 3 v/d , hipo sódica e
hipocalórica para diabéticos .
Sueño: 8 horas de fácil conciliación
y reparador
Micción: 3 v en el día y 1 v en
la noche
Deposición: 2 v/d
Alcohol: no
Tabaco: no
Drogas: no
Automedicación: no
13. P E RS ONAL I DAD
Co l a b o r a d o r y
Ex t r o v e r t i d o
FUENTE DE INFORMACIÓN
Di r e c t a
14.
15. T
d
F
P
F
T
A : 150/90 mm Hg (MSID( decúbito
o r s a l )
C : 57x ’
u l s o : x ’ r a d i a l (M S I )
R : 20 x ’ (C o s t a l )
e m p e r a t u r a : 36,5 C (A x i l a r
Mensuración
P e s o : 51,3 k g
T a l l a : 1,60 m
I MC :
20.03 Kg/m2
)
16.
17. EXAMEN SOMATICO GENERAL
o
o
o
o
Estado de Conciencia: Paciente lúcida, orientada en TEP.
Edad Aparente: Concuerda con la real
Actitud: De cúbito dorsal pasivo
Biotipo constitucional: Normosomico
Sistema tegumentario:
Faneras: Llenado capilar: <2”
Marcha: eubásica.
Facies:
Somato-expresivo: algico
Psico-expresivo: intranquilo
32. 2014/01/17
PROTOCOLO OPERATIVO
DIAGNÓSTICOS
Pre-Operatorio: COLANGITIS,
COLEDOCOLITIASIS, COLECISTITIS AGUDA
OPERACIÓN
Proyectada: COLECISTECTOMÍA MAS
EVB
Post-Operatorio: COLANGITIS,
COLEDOCOLITIASIS, HIDROPIOCOLECISTO
TIEMPOS QUIRÚRGICOS
DIERESIS: Incisión subcostal de Kocher de aproximadamente 15 cm de longitud que compromete
piel, TCS, y aponeurosis
EXPOSICION: Manual e instrumental
EXPLORACION Y HALLAZGOS QUIRURGICOS:
Vesícula de paredes engrosadas aumentado de tamaño que mide aproximadamente 15x8x4 cm con
multiples cálculos en su interior y liquido purulento en gran cantidad.
Cistico de 2 cm de longitud por 1 cm de diámetro.
Via Biliar dilatada de aproximadamente 3,5 cm de diámetro con cálculos en su interior de 2,5 y 2 cm de
diámetro (Nro. 3), y además cálculos de 1 cm (Nro 3).
Líquido bilioso de aspecto purulento de vía biliar.
Durante diseccion de vesícula, se evidencia salida de bilis a nivel de hilio hepático, lesión puntiforme
que aparenta lesión de STRASBERG tipo A a confirmar posteriormente con colangiografia transKehr.
33. PROCEDIMIENTO OPERATORIO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Asepsia y antisepsia
Colocacion de campos quirúrgicos
Dieresis descrita
Aspiracion de liquido vesicular
Traccion cefálica del fondo vesicular
Identificacion, diseccion, despeje del conducto cístico
Identificacion, diseccion, despeje de arteria cística
Diseccion retrograda de vesicula
Control de hemostasia del lecho vesicular
Colocacaion de punto en X, de lesión puntiforme
Coledocotomia mas EBV, mas extracción de cálculos
Comprobacion de permeabilidad de via biliar con sonda nelaton Nro. 12
Colocacion mas fijación de sonda Kehr
Colocacion de drenes mixto en región subhepatica
Cierre de pared por planos
SÍNTESIS
Vicryl 3-0 Nro. 2
Vicryl 1-0 Nro. 1
Vicryl 3-0 Nro. 1
COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO
Ninguna
EXAMEN HISTOPATOLOGICO
Si
36. 2014/01/09
Hígado de tamaño conservado y ecogenicidad homogénea, sin signos de
proceso ocupativo.
En lóbulo izquierdo de hígado imagen hiperecogenica redondeada de 11
mm de diámetro dentro de vía biliar con sombra acústica posterior.
Vías biliares intra y extra-hepáticas dilatadas.
Colédoco que alcanza con un calibre de 20mm, con presencia de cálculo
en su interior de 15.8 mm de diámetro.
Vesícula con un volumen de 95.6 cc con presencia sedimento biliar.
Imagen hiperecogenica en fondo vesicular de 2 cm de diámetro, con
sombra posterior.
Riñón derecho con diámetros de 9.6 cm x 4.7 cm x 4.7 cm, sin signos de
ectasia ni calcificaciones.
Páncreas con diámetros de 2.3 a nivel de cabeza y 2.5 a nivel de cuerpo,
conducto pancreático de 7.3 mm de calibre.
Bazo de diámetros y textura ecográfica normal.
No existe liquido libre ni ganglios retro-peritoneales.
DG: - Colelitiasis
- Vias Biliares Intra y Extra-Hepática dilatadas
- Litiasis en Vías Biliares Intra-Hepatica
- Coledocolitiasis
39. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
10/11/2013
DH: 1 d
EDAD: 61 años
07:15
Dg:
-
PRESCRIPCIONES
1.
2.
3.
4.
5.
Colelitiasis
NPO
CSV
Control I/E
Reposo Relativo
Sol. Sal. 1000 cc pasar IV a 125
cc/h
Ceftriaxone 1g IV c/12h (1)
Metronidazol 500 mg IV c/8h
Ketorolaco 30 mg IV c/8h
Ranitidina 50 mg IV c/8h
N-Butilescopolamina 20mg IV
c/12h
Losartan 50mg VO QD con
escaso liquido
EKG
Valoracion cardiológica
prequirurgica
Valoracion por
NeumologíaControl Sat O2 c/4h
Oxigeno a 3 lts x/min. Mantener
Sat O2 superior a 90%
S
Paciente al momento tranquilo no refiere molestias
6.
7.
8.
9.
10.
O
TA: 130/90 mmHg
11.
A
P
Paciente lucido orientado en TEP; Cabeza 12.
normocefalica, Escleras ictericas (++/4); conjuntivas 13.
rosadas, lengua saburral; MOS, FNP. Cardiopulmonar: 14.
R1 – R2 rítmicos, murmullo alveolar conservado. -----disminuido en ambos campos pulmonares. Abdomen: 15.
suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en
16. Expectativa Quirugica con
epigastrio (+/4).
valoración
Paciente deshidratada, algico, ictérico.
17. Pendientes resultados
exámenes
Colocar sonda vesical
-
Coledocolitiasis
FC: 62 lpm
FR: 20 x min
18. 4R 300 cc IV en bolo STAT
Continuar antibioticoterapia
40.
41. FECHA
12--/01/14
NOTA DE EVOLUCION
PRESCRIPCIONES
NPO
CSVC/4H y Anotar
Reposo relativo
O2 por bigotera a 3 litros x´min.
Dx. S I. CIA Agua, 09%
Dg Coledocolitiasis
100cc+20ccSol Na +15cc Sol K pasar
Colelitiasis
IV a 1000cc/H.
S
Paciente tranquila, refiere distención
6. S.S 0,9% 1000ccpasr IV 500cc bolo
STAT.
abdominal.
7. Ceftriaxone 1g IV c/12H (2dia).
8. Metronidazol 300 mg IV c/8H (2dia).
TA: 120/80 FC: 80xmin FR: 18 por min
9.
N- Butil Escopolamina 20mg c/12H
O
Paciente orientada en tiempo espacio y persona.
IV.
Cabeza normocefalica. Ojos pupilas isocoricas, 10. Losartan 50mg PO QD am
fotorreactivas, MOH Cardiopulmonar conservado. 11. Amlodipino 10mg PO QD am.
Murmullo alveolar normal. Corazón R1- R2 rítmicos. 12. Visita preanestesica.
DH: 3 días
Edad: 61años
Abdomen suave depresible, doloroso en fosa iliaca
derecha e hipogastrio (++/4). Extremidades tono y
fuerza muscular conservados.
Presencia de bigotera nasal
A
Paciente estable
P
Plan medico
1.
2.
3.
4.
5.
42. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
PRESCRIPCIONES
13/01/2014
DH: 4
1.
2.
DG
S
O
A
P
Edad: 61 años
Coledocolitiasis
Colelitiasis
Colangitis
HTA
Paciente refiere distención abdominal.
TA: 120/80 FC: 69xmin
FR: 20 por min T
36.8ºC Sat O2
Paciente
álgica
orientada.
Cabeza
normocefalica.
Ojos
escleras
ictéricas,
conjuntivas rosadas. Boca MOSH. Corazón: R1 y
R2 rítmicos audibles. Murmullo vesicular
conservado. FN cánula nasal a 2l de O2. Sat O2:
93% con O2 – 84% sin O2. Abdomen suave
depresible, distendido por gases, doloroso,
timpánico RHA+. Extremidades tono y fuerza
muscular conservada.
SV: orina colurica al momento con 200cc de la
misma.
Paciente ictérica, afebril.
Indicaciones médicas.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
NPO
CSV C/4H y Control de I y E
C/4H.
Control de saturación C/4H
Levantar a silla TID.
O2 por bigotera a 3 litros x´min.
Dx. Al 5% en S.S al 0,9 %
1000cc pasar IV + 10ccde cloruro
de potasio, pasar IV a 125 cc/h.
Ranitidina 50 mg. IV c/12h
Ceftriaxone 1g IV c/12H (3dia).
Metronidazol 500 mg IV c/6H
(3dia).
EKG y valoración cardiológica.
Ketorolaco 30 mg IV c/8h.
NBZ 0,5 cc de convibeut +2,5cc
de S.SC/6h.
Losartan 50mg PO QD am
Amlodipino 10mg PO QD pm.
BH, QS, Perfil Hepático (05:00)
Ex Quirurgicos
Consentimiento informado
43. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
14/01/2013
DH:5
EDAD:64
D. Post Qx: 1d
Dg
Colangitis
Coledocolitiasis
Colesistitis Aguda
S
Paciente tranquila, ligeramente algica refiere dolor de moderada
intensidad a nivel de Epigastrio
O
TA:120/80
Fc:80
FR:20x
Dren: 23 cc en 24 horas
Dren Keer: 300 a en 24 hora
Paciente
orientada
en
tiempo, espacio
y
persona; Cabeza
normocefálica .Ojos: pupilas isocóricas fotorrecativas conjuntivas
ictéricas; Boca: mucosas orales semihumedas. Cuello móvil sin
adenopatías. Tórax cardiopulmonar normal. Abdomen: suave,
depresible, presencia de herida de 14cm de longitud en epigastrio,
presencia de dren en flanco derecho con 23 cc de secreción suero
hemático y tubo de kleer en hipocondrio derecho con una producción
de 300cc. Doloroso a la palpación a nivel del epigastrio a nivel de
herida post quirúrgico. RHA +; Extremidades: tono y fuerza muscular
conservadas
PRESCRIPCIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
A
Paciente al momento estable, evoluciono bien gracias al tratamiento que
recibe.
Drem:23 cc
Drem Fleer: 300 cc
I: 1850
E: 1723
O: 1400
DH: 0.94
Sat O2: 83 sin O2
Sat O2 95 con O2
P
Cuantificacion de drenes
Curación de heridas
Mantener antibióticoterapia
Continuar analgesia
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
NPO
CSV Y Sat de O2 c/6h
Control y cuantificación de
dren tubular
Control y cuantificación de
keer
Oxigeno por bigotera a 3lit/
min
Reposo …. 30°
Curación en la tarde
Dextrosa al 5% en S/S 1000 a
10 cc de Soletrol K pasar IV a
125 cc/h
Reponer pérdidas de Keer con
lactato de Ringer, volumen por
volumen c/4h
Ceftriaxone 1gr IV c/12 (4)
Metronidazol 500mg IV c/8h
(4)
Ranitidina 50 mg IV c/12h
Ketorolaco 30mg 14 c/8h
Losartan 50mg PO QD am
Ampicilina 10mg Po QD pm
NBZ con 0.5 de… + 2.5 s/s
c/6h
44. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
15/01/2013
DH:5
EDAD:64
D. Post Qx: 2d
Dg
Colangitis
Coledocolitiasis
Colesistitis Aguda
PRESCRIPCIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
S
O
A
P
Paciente algica, refiere dolor de moderada intensidad en heridas
post quirúrgica
TA:110/70
Fc:74
FR:20x
Dren: 96cc
Paciente lúcida, orientada cabeza normocefálica, ojos: conjuntivas
rosadas, escleras ictéricas; Boca: MOH, cuello móvil. Torax: CardioPulmonar nomal; Abdomen: RHA (+), suave, depresible, timpánico,
presencia de heridas post-Qx. Cubiertas por apósitos, presencia de
dren en flanco derecho con secreción obscura bilioso
Tubo de Keer con una secreción y una producción de 300 cc en 24h
Doloroso a la palpación en epigastrio, hipocondrio derecho y
alrededor de la herida Post-Qx; Extremidades: tonos y fuerza
muscular conservada
Paciente al momento estable, algica.
I: 3106
E: 4400
DH: 2.9 cc/h
K: 300
D: 96
Cuantificar dren
Curación de herida
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Líquidos claros
CSV y Sat 2 c/4h
Curación
Control y cuantificación de
dren
Control y cuantificación de
Keer
Oxígeno x bigotera a 4
lit/min
Ambulatorio escrito
Levantar a la silla tid
Dx en solución salina
1000cc + 10 cc de Soletrol
K pasar IV 100 cc /h
Ranitidina 50mg IV c/12h
Motroclopramida 10mg IV
c/8h
Reponer pérdidas de keer
con lactato de Ringer
volumen c/4h
Ceftriazone 1gr IV c/12 (5)
Metronidazol 500mg IV c/8h
(5)
Paracetamol 1gr PO c/8h
Losartan 50mg PO QD am
Amlodipino 10 mg PO QD
pm
NBZ con 0.5 de---- +2.5 de
s/s c/6h
Rx estándar de torax stat
por PR
Valoración por Neumología
45. FECHA
16/11/2013
DH: 7 d
NOTA DE EVOLUCIÓN
EDAD: 61 años
-
Colangitis
1.
2.
3.
4.
5.
-
Coledocolitiasis
6.
-
Hidropiocolecisto
7.
8.
07:15
Dg:
D. PostQx: 3 días
S
O
Paciente al momento no refiere molestias.
TA: 110/70 mmHg
FC: 70 lpm
FR: 18 x min
Sat O2: 97% con bigotera
Sat O2 sin O2: 82%
A
Paciente lucido, hidratada. Cardiopulmonar: Murmulo alveolar disminuido. 15.
Abdome: RHA (+, suave, depresible, timpánico, presencia de herida
postquirúrgica cubierta por apósitos secos, presencia de Dren en flanco derecho 16.
con secreción oscura biliosa; tubo de Keer en epigastrio permeable.
Extremidades: Tono y fuerzas conservada.
17.
Paciente al momento estable con 3 días postQx, tolera bien liquidos por via oral
18.
al momento. Asintomatico
19.
20.
Tubo Keer: 35cc
Dren tubular: 1 cc
P
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Controlar y cuantificar Dren de Keer
Antibioticoterapia. Oxigeno de bigotera
Continuar con NBZ
Valoracion por Neumologia
Curacion de Herida y Dren
21.
PRESCRIPCIONES
Dieta Liquida amplia
CSV y SatO2 c/4h
Curacion
Control y cuantificación de Dren
Control y cuantificación de Dren de
Keer
Oxigeno por bigotera a 3L/min, si la
saturación es menor a 90%
Ambulatorio estricto
Dx en SS 0,9% 1000 cc + 10 cc de
Soletrol K pasar IV 100 cc/h
Ceftriazone 2 g IV c/12h (6)
Metronidazol 500 mg c/8h (6)
Paracetamol 1g VO c/8h
Losartan 50 mg VO /QD
Amlodipino 10 mg PO/QD
NBZ con 0,5 de Convivent + 2,5 de
SS c/6h
Enzimas digestivas:1 tableta, 15 min
antes de cada comida.
Reposicion de perdida de Sonda de
Keer, volumen po volumen con
Lactato de Ringer c/4h
Pd resultado de Rx de Torax
Pd Valoracion por Medicina Interna
Pd Histopatologico
BH, QS, Perfil Hepatico, PCR,
Amilasa, Lipasa, GGT
Ranitidina 50 mg IV c/12h
46. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
09/01/2014
NOTA: SE COMUNICA A MEDICO TRATANTE DE 1.
CIRUGIA. DONDE INDICA INGRESO
2.
3.
4.
Dg.
5.
6.
• Colelitiasis
7.
• Coledocolitiasis
8.
00:00
PRESCRIPCIONES
Ingreso a observación
NPO
CSV
Control de TA c/4h
S.S 0.9% 1000cc IV a 30cc/h
Ranitidina 50mg IV c/oh
Tramal 50mg IV c/8h
Metroclopramida 10mg IV antes de
tramal
9. ECO de abdomen superior
10. Novedades
TA: 180/100 mmHg
09/01/2014
11. Losartan 100mg VO 1/d
12. Amlodipina 10 mg VO 1/d
13. Control tA en 30 min
01h00
TA: 213/95 mHg (control en 30 min)
2:45
199/99mmHg
3:15
186/95mmHg
4:15
193/97mmHg
5:15
193/97mmHg
1.
Enalaprilato 1cc lento y diluido
1. Enalaprilato 1cc lento y diluido
47. NOTA DE EVOLUCIÓN
FECHA
09/01/2014
DH: 1 d
EDAD: 64 años
07:00
Dg:
•
Colelitiasis, Coledocolitiasis , Hipertensión arterial
S
Paciente refiere dolor de moderada intensidad en epigastrio que se irradia
a hipocondrio derecho, además polidipsea
O
TA: 210/100 mmHg (HSD)
con un FiO 21%
FC: 81 lpm
FR: 20 x min Sat O2: 91%,
Paciente álgica, intranquila cabeza normocefalica, conjuntivas rosadas,
escleras levemente ictéricas; Boca MOH, lengua sabural, cuello móvil.
Tórax: Corazón R1 y R2 rítmicos audibles. Pulmones: Murmullo alveolar
conservado, buena entrada de aire.
Abdomen: suave, depresible, RHA(+), tímpanico, doloroso a la palpación
en epigastrio en HD, Murphy (+), Blomberg dudoso.
Extremidades: MSI. Vía permeable, tono y fuerza conservado en todas las
extremidades.
A
Paciente álgico con cuadro de colelitiasis y coledocolitiasis por confirmar
con Ex de imagen. Eco de AS
P
1. Pc/ realizar ECO de Abdomen Superior.
2. Valoración por tratante con R
PRESCRIPCIONES
1. Ordenes de cirugía
2. NPO
3. CSV TA c/4 h- anotar
4. C I/E
5. S.S al 0.9% 1000cc
pasar IV a 40cc/h
6. Furosemida 40 mg IV
Stat
7. Losartán 100 mg VO
Stat
8. Amlodipino 10mg VO
pm
9. Tramal 50mg, 10 diluidolento c/12h
10. Metoclopramida 1 amp
IV c/12 h
11. ECO abdomen inferior
12.