Este caso clínico describe una niña de 3 años que presenta disnea, tos y sibilancias progresivas después de estar expuesta al humo de cigarrillo. Su padre es fumador crónico y asmático. Tras evaluarla, se diagnostica con un ataque asmático moderado y se inicia tratamiento con medicamentos.

1. Caso Clínico
Presentado por Cesar Salinas Ulloa
Alumno VI año UNAH

2. Nombre: LEIG Expediente: 2544560
Sexo: Femenino Sala: Nutrición
Edad: 3 años y 4 meses Cama: 11
Fecha de nacimiento: 19 de octubre de 2010
Raza: Mestiza
Lugar de residencia: Tegucigalpa, col. 14 de marzo
Informante: Madre y Padre
Historiador: Cesar Yldifonso Salinas Ulloa VI año UNAH
Motivo de consulta: “Mi hija tuvo secreciones por la nariz el sábado, y el
domingo tenia tos, le chiflaba el pecho y le costaba respirar ”
Síntoma Principal: Disnea, Tos y Sibilancias
Madre refiere que la paciente presento rinorrea hialina de 2 días de
evolución, acompañada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas de
evolución y tos con expectoración, de predominio nocturno, no cianotizante,
no emetizante, cuadro desencadenado después de la exposición al humo
de cigarrillo, sin exacerbantes y atenuantes conocidos. Niega fiebre y
opresión torácica. Es la segunda vez que su hija se presenta con la misma
sintomatología , por lo cual preocupados por la situación de su hija, sus
padres deciden traerla a este centro asistencial.

3. Funciones Orgánicas Generales
ANTES DURANTE RELACIÓN
APETITO 3 tiempos 0 tiempos Disminuyo
SED 5 vasos NPB Disminuyo
MICCIÓN 5 veces 3 veces Disminuyo
DEFECACCIÓN 2 veces 0 veces Disminuyo
SUEÑO 12 horas 5 horas Disminuyo
Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas
- General: Afirma fatiga, niega fiebre - C/P: Sibilancias, tos y disnea
- SNC: Sin alteraciones - GI: Sin alteraciones
- Cabeza: Sin alteraciones - Genitourinario: Sin alteraciones
- Ojos: Sin alteraciones - M/E: Sin alteraciones
- Oidos:Sin alteraciones - Hematológico: Sin alteraciones
- Nariz: Afirma rinorrea - Piel y faneras: Sin alteraciones
- ORL:Sin alteraciones
- Cuello: Sin alteraciones

4.  G:2 P:0 C:2 A:0 HV:2 HM:0
 4 USG. Tomo acido fólico, prenatales y sulfato ferroso
 Cesárea electiva por desproporción cefalopelvica realizada en
el bloque Materno Infantil del HEU
 Peso del RN: 8.5 lbs
 APGAR no recuerda
 Tipo y Rh no recuerda
 Sostén cefálico a los 3 meses
 Pinza fina a los 4 meses
 Sedestación: 5 meses y medio
 Caminar: 15 meses
 Le pega la pelota
 Balbuceo a los 6 meses
 Primera palabra: 1 año
Antecedentes Prenatales, Natales Y Neonatales
Crecimiento y Desarrollo

5.  No porta carnet de vacunación
 Quirúrgicos: Negativos
 Traumáticos: Negativos
 Infecciosos: Negativos
 Transfusionales: Negativos
 Alérgicos: Probable atopía al humo de cigarro y peluches
 HTA, Cáncer, DM2, Epilepsia, Psiquiátricos: Negativos
 Padre fumador desde hace 30 años y asmático diagnosticado hace 15
años controlado con bromuro de ipratropio en dispensador inhalado.
 Casa propia, de ladrillo, 2 cuartos, con servicio sanitario dentro de la
casa, habitada por 3 personas, cocina con estufa eléctrica, sin
presencia de mascotas, con acceso a los servicios básicos de agua
potable, electricidad, y tren de aseo. Ingreso mensual total aproximado
de 15,800 lps.
Antecedentes Inmunológicos
Antecedentes Patológicos
Antecedentes Familiares
Datos socioeconómicos

6. EXAMEN FISICO

7. Apariencia General al momento
del Ingreso
Paciente femenina quien cursa la primera década de su vida, lúcida,
consciente, ubicada en espacio, y persona, hidratada, quien luce
agudamente enferma, viste ropa extra hospitalaria y no colaboradora
al interrogatorio.
Signos Vitales:
- FC: 125x´
- FR: 36 X´
- Pulso: 125 x´
- Temperatura: 37.6
Antropometría:
- Peso: 19 KG
- Talla: 98 cm
- Perímetro cefálico: 49 cm

8. Apariencia General al momento de
hacer la HC
Paciente femenina quien cursa la primera década de su vida, lúcida,
consciente, ubicada en espacio, y persona, hidratada, quien luce
agudamente enferma, viste ropa extra hospitalaria y poco
colaboradora al interrogatorio.
Signos Vitales:
- FC: 135 x´
- FR: 24 X´
- Pulso: 135x´
- Temperatura: 37.1
Antropometría:
- Peso: 19 KG
- Talla: 98 cm
- Perímetro cefálico: 49 cm

9.  Cabeza y Cráneo: Sin alteraciones
 Ojos: Sin alteraciones
 Boca y ORL: Sin alteraciones
 Cuello: Sin alteraciones
 Tórax: Simétrico, respiración toracoabdominal, con tiraje
subcostal, con polipnea y disminución de la expansibilidad
pulmonar, hipersonoridad bilateral, ausencia de murmullo
vesicular, con presencia de sibilancias durante toda la
espiración. R1 y R2 de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de R3 o R4, soplos, frote pericardico o frote pleural.
Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

10.  Abdomen: Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o
masas visibles. RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda la
extensión abdominal, sin presencia de áreas doloras y
visceromegalias.
 Musculo esquelético: Movimientos normales de miembros
inferiores y superiores sin presencia de dolor, paresias,
parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de hombros, cadera
y rodillas
 Piel y Faneras: Rash en miembro superior derecho, sin presencia
de úlceras, tinte pálido o ictérico.

11.  Cabeza y Cráneo: Cráneo normocéfalo, fontanelas cerradas, no se palpan
masas, cabello negro, escaso, limpio, de buena implantación sin áreas de
alopecia, ni presencia de ectoparasitos.
 Ojos: Simétricos, color negro, con conjuntivas palpebrales y conjuntivales sin
tinte ictérico, esclera clara sin signos de irritación, presencia reflejos fotomotor
directo, consensual, y de acomodación. Sin signos de hipertensión
endocraneana.
 Boca y ORL: Labios levemente humectados sin presencia de queilosis, queilitis.
Mucosa oral (paladar blando y duro) deshidratada, sin ulceraciones ni pústulas,
lecho ungueal sin tinte ictérico. Lengua simétrica de color rosado, hidratada con
movimientos normales, sin ulceraciones. No se observó presencia de
gingivorragia. Úvula central, amígdalas de tamaño normal y pared posterior sin
alteraciones.
 Cuello: Tráquea central, sin presencia de bocio, ni hallazgo de adenopatías
 Tórax: Simétrico, respiración toracoabdominal, sin tiraje subcostal,
expansibilidad pulmonar adecuada, resonancia pulmonar, murmullo
vesicular disminuido, con presencia de sibilancias en amabas bases
pulmonares al final de la espiración. R1 y R2 de buen tono, ritmo e
intensidad, sin presencia de R3 o R4, soplos, frote pericardico o frote
pleural.
Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

12.  Abdomen: Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o
masas visibles. RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda
la extensión abdominal, sin presencia de áreas doloras y
visceromegalias.
 Genitales: Sin malformaciones.
 Endocrino: Sin alteraciones
 Musculo esquelético: Movimientos normales de miembros
inferiores y superiores sin presencia de dolor, paresias,
parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de hombros,
cadera y rodillas
 Piel y Faneras: Buena estado de hidratación. Sin presencia de
rash, úlceras, tinte pálido o ictérico.

13.  Sin alteraciones. Glasgow 15/15
Examen Neurológico

14. Escala de Wood-Downes

15. Hemograma Valores al ingreso
RBC 4.67 millones/mm3
HGB 11.9 g/dL
HCT 36,3 %
MCV 77,8 fL
MCH 25,26 pg
WBC 12,75 células por mm3
% NEUTRO
% LYMPH
% MONO
% EOS
% BASO
55 % - 7012 cel./mm3
30 % - 3825 cel./mm3
5 % - 638 cel./mm3
5 % - 638 cel./mm3
3% - 382 cel./mm3

16.  Diagnostico Etario: Pre- Escolar de sexo Femenino
 Diagnostico Inmunitario: No porta carnet de vacunación
 Diagnostico Nutricional: Sobrepeso
 Diagnostico Socioeconómico: No Pobre
 Diagnostico patológico: Crisis Asmática Moderada
Impresión diagnostica

17. - Metilprednisolona 5 mg/kg IV c/6 horas
- Sulfato de Magnesio: 500 mg IV c/6 horas (# 4 dosis)
- Aminofilina: 10 cc en 14 CC de SSN. Pasar 1 cc cada
hora
-Ranitidina 20 mg/c12 horas
- Nebulizar con salbutamol 0.6cc + 3 cc de SSN c/12
horas
- Nebulizar con Bromuro de Ipratropio 0.5 cc + 3 cc de
SSN c/6 horas
- Líquidos IV 480 cc de SMixto 0.45% + 4.8 ml de KCl
IV c/8 horas a 20 gotas por minuto
MANEJO

18. MARCHA DIAGNOSTICA

19. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
 Evolución del proceso: Agudo
Crónico
 Órgano o Sistema Afectado: Aparato Cardiovascular
Aparato Pulmonar
 Región Anatómica Afectada: Parénquima Pulmonar
Espacio Pleural
Alteraciones de la pared torácica
Alteración de los músculos respiratorios
Obstrucción de la vía aérea
 Porción de la vía aérea afectada: Vía Respiratoria Superior
Vía Respiratoria Inferior

20.  Síntomas acompañantes: Rinorrea
Polipnea
Taquicardia
Tos
Sibilancias
 Etiología Probable: Viral
Bacteriana
Objeto extraño
Alérgica
 Antecedentes de importancia: - Padre Fumador Crónico
- Padre con antecedentes de asma
- Segundo episodio TCN
 Diagnostico: Asma Bronquial no controlada