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Leucoencefalopatía multifocal progresiva

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Trastorno muy frecuente en inmunodeprimidos, muchas veces pasado por alto o confundido con otros cuadros neurológicos.

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Leucoencefalopatía multifocal progresiva

  1. 1. Leucoencefalopatía multifocal progresiva Por: Yocelyn Guerrero M.I. UTESA
  2. 2. Concepto  La leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML, por sus siglas en inglés) es un trastorno relativamente raro del cerebro relacionado con el SIDA.
  3. 3. Etiología  Es una enfermedad de etiología viral (virus JC, Papovavirus), que afecta de forma subaguda o crónica la sustancia encefálica provocando una desmielinización progresiva de ésta.
  4. 4. Patogenia  Se observa en pacientes jóvenes, portadores de enfermedades inmunosupresoras.  Infección por VIH etapas finales.  Enfermedades linfoproliferativas.  Tratamientos inmunosupresores.
  5. 5. Patogenia  Desde el año 1983, y en relación a la infección por VIH, proliferan los casos de LMP constituyéndose en 4% de los casos neurológicos asociados al VIH en estadio sida especialmente, con CD4 inferiores a 200 elementos/mm3.
  6. 6. Historia  La enfermedad fue descrita inicialmente en 1958 por Astrom, Mancall y Richardson en dos pacientes con leucemia y otro con enfermedad de Hodgking.  En 1959-1961, se plantea una hipótesis viral para la LMP.  En 1971 se identifica el virus como perteneciente al género polioma, familia papovaviridae, y se le asigna la sigla JC (iniciales del paciente en donde fue descrito el virus).
  7. 7. Evolución  La infección por el virus JC se produce en la infancia; es en general asintomática y el virus queda latente en distintos órganos (riñones, encéfalo, ganglios linfáticos, etcétera).  En condiciones de inmunodepresión, el virus es capaz de replicarse y adquirir un potencial neuropatógeno, destruyendo los oligodendrocitos y, en forma consecutiva, la mielina que recubre los axones, y en menor grado los astrocitos.  Singular es la escasa respuesta inflamatoria detectada.
  8. 8.  JC es un virus ampliamente distribuido en todo el mundo.  Han sido bien identificados siete genotipos del virus JC cuyos genomas difieren en 1% a 3%.
  9. 9. Manifestaciones clínicas  Desde el punto de vista clínico, la LMP se presenta como un cuadro neurológico focal de curso subagudo.  Paresia de extremidades.  Alteraciones cognitivas y síntomas visuales.  Trastornos cognitivos.  Deterioro mental.  Alteraciones de la memoria, la atención, el cálculo o la conducta.  Se han descrito casos aislados de parkinsonismo.
  10. 10. Otras manifestaciones clínicas Alexia pura y síndrome de Gertsmann o de Balint.  Alteraciones neurooftalmológicas en el 50% de los pacientes.  Hemianopsia.  Ceguera cortical o alteración de la movilidad ocular.  Alteraciones sensitivas.  Afasia.  Ataxia de la marcha o de las extremidades.  Síntomas extrapiramidales.  Las crisis epilépticas se presentan en un 18% de los casos.
  11. 11. Diagnostico  El diagnóstico de LMP se plantea ante un paciente inmunodeprimido, que presenta un cuadro de deterioro cognitivo o déficit focales (hemiparesia, alteraciones campimétricas, alteraciones de la coordinación y del equilibrio).  Curso progresivo, en cuestión de semanas o pocos meses, infrecuentemente acompañado de cefaleas y sin fiebre.
  12. 12. Tac de cráneo  Puede ser normal al inicio de la enfermedad, o mostrar lesiones hipodensas de la sustancia blanca, a menudo confluentes, más frecuentemente ubicadas en las regiones frontales y parietooccipitales que no se realzan con el contraste.  No producen efecto de masa y respetan la sustancia gris cortical, aunque pueden afectar la sustancia gris ganglio basal.
  13. 13. Resonancia magnética  La resonancia magnética (RM) encefálica permite observar mejor dichas lesiones y su extensión.  Las lesiones aparecen de baja intensidad en T1 y de alta intensidad en T2, no reforzándose con el gadolinio.  La presencia de efecto de masa y edema pronostican una corta sobrevida del paciente.
  14. 14. Laboratorio  El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser normal o mostrar una discreta elevación de proteínas.  Puede detectarse proteína básica de mielina en el LCR.  Los parámetros inmunológicos en el LCR (IgG, índice de IgG, índice de Tourtelotte, bandas oligoclonales) no muestran ningún patrón específico en la LMP.
  15. 15. Laboratorio  Numerosos estudios han puesto de manifiesto la utilidad de la demostración del ADN del virus JC en LCR para el diagnóstico de la LMP.  La PCR sensibilidad se sitúa por encima del 65%, con una especificidad.
  16. 16. Diagnostico diferencial  Entre éstas están la toxoplasmosis.  El linfoma del sistema nervioso central.  La demencia por SIDA (ADC, por sus siglas en inglés).  La meningitis criptocócica.  El citomegalovirus (CMV, por sus siglas en inglés)  Y la infección por herpes del sistema nervioso
  17. 17. Diagnostico definitivo de laboratorio  El diagnóstico positivo de la afección se logra mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).  Dicha técnica, para el virus JC, tiene una sensibilidad de 65%, y una especificidad de 92%.
  18. 18. Diagnóstico definitivo  El diagnóstico definitivo de LMP se basa en la demostración de las alteraciones anatomopatológicas características y en el hallazgo del VJC en el cerebro mediante biopsia cerebral o en autopsia.  La inmunocitoquímica y la hibridación in situ tienen un valor diagnóstico similar.
  19. 19. Tratamiento  Zidovudina (AZT).  Monoterapia antirretroviral.  Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).  Más del 50% de los pacientes ha mejorado o se ha estabilizado desde el punto de vista clínico, considerándose la enfermedad en remisión o inactiva, tras más de un año de seguimiento.
  20. 20. Tratamiento  TARGA  Este tratamiento restaura la respuesta específica de los linfocitos T al VJC.  La mayor supervivencia se asocia a la presencia temprana de respuestas CD8 citotóxicas específicas frente al VJC.
  21. 21. Otros tratamientos  Sin embargo, el cidofovir se añadió al TARGA tras una aparente falta de respuesta inicial, y no se puede descartar una respuesta tardía al TARGA.  El interferón produce un aumento de la expresión del dominio nuclear PML (promyelocytic leucemia) el cual inhibe la replicación del VJC.
  22. 22. Otros tratamientos  La citarabina.  El interferón alfa.  El topotecán.  El cidofovir.  Ninguno de ellos se ha demostrado eficaz.  Se han descrito casos aislados de mejoría con cidofovir, un fármaco con actividad frente a poliomavirus in vitro.
  23. 23. Pronóstico  La LMP desemboca en la muerte en una media de cuatro meses.  Una cifra de CD4 baja se asocia a una supervivencia más corta.  Hasta un 10% de los pacientes presenta estabilización o mejoría clínica espontánea, con prolongación de la supervivencia, e incluso con remisión completa .
  24. 24. Pronóstico  La carga viral baja del VJC se ha relacionado con una mayor supervivencia.  La cifra de 50-100 copias/mcl podría ser el punto de corte más predictivo de mayor o menor supervivencia.  Algunos polimorfismos en la proteína de la cápside VP1 podrían asociarse a un curso más lento de la LMP.
  25. 25. Pronóstico  Los pacientes con supervivencia prolongada presentan un recuento de CD4 mayor que el resto.  Algunos con CD4 por encima de 300, la LMP en ellos es más a menudo la primera manifestación de sida, presentan con más frecuencia captación de contraste en las pruebas de imagen.  La afectación del tronco o el cerebelo es un factor de mal pronóstico.
  26. 26. Bibliografía  1. Corradi H. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. In: Salamano R (coord). Temas de Neuroinfectología. Montevideo: Oficina del Libro-AEM, 1998: 105-8.  2. Astrom KE, Mancall EL, Richardson EP Jr. Progressive Multifocal Encephalopathy. Brain 1958; 81: 930.  3. Cavanagh JB, Greenbaum D, Marshall AHE, et al. Cerebral Demyelination associated with disorders of reticuloendothelial system. Lancet 1959; 2: 525.
  27. 27. Gracias

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