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Aneurismas arteriales periféricos


                             Zurisadai Aguirre
                               Alexis Medellín
                             Amilcar Gonzales
                                    Luis Mejia
                                   David Colie




                                  27/02/12
Caso Clinico
   Paciente varón de 60 anos con artritis reumatoide
    de 6 anos de evolución en tratamiento con
    sulfasalazina 1.500 mg/día y deflazacort 6
    mg/día, con buen control clínico y analítico de su
    enfermedadSe trata de un paciente fumador activo
    de 20 cigarrillos/día y con cardiopatía isquémica
    crónica. En una revisión habitual refiere la aparición
    de una tumoración dolorosa en el hueco poplíteo
    derecho, cuyo dolor se incrementa con la
    bipedestación prolongada.
   En la exploración física se objetivó una tumoración
    centro-medial no pulsátil en el hueco poplíteo y se
    sospechó la existencia de un quiste de Baker.
Introducciónperiféricos son aquellos que
   Los aneurismas
  afectan a arterias de los miembros superiores,
  inferiores o ramas viscerales de la aorta abdominal.


     Aneurisma            Seudoaneurisma            Arteriomegalia

                        • Es una cavidad         • Dilatacion arterial
• Es una dilatacion       que contiene             difusa que
  localizada, 50% o       sangre, contenida        comprometa varios
  mas del diametro        por las paredes de       segmentos con
  normal esperado, la     tejido conectivo que     diametros mayores
  intima, media y la      rodean la                al 50% del
  adventicia deben        arteria, pero no         diametro normal de
  estar presentes.        esta rodeada por         la pared de la
                          paredes arteriales y     aorta.
                          se coomunica con
                          la luz del vaso.
Etiologia
   La causa más frecuente de los aneurismas
    periféricos es la arteriosclerosis e inflamatorias.
    Aunque depende fundamentalmente de la
    localización de los mismos, otras causa son:
    infecciosos o
    micóticos, postraumáticos, compresivos
    (TOS), anastomóticos .
Factores de riesgo
   1-Ateroesclerosis.
   2- Fumar. Aumenta el
    riesgo 8 veces
   3- Exceso de peso u
    obesidad.
   4- Antecedentes familiares
    de enfermedad cardíaca y
    de las arterias.
   5-Ciertas enfermedades
    que pueden debilitar la
    pared de la aorta, por
    ejemplo:Síndrome de
    Marfan, Sífilis No-
    Tratada, Tuberculosis y
    Trauma.
   6- Tensión arterial alta
    severa y persistente entre
    las edades de 35 y 60
Fisiopatogenia
   Proceso degenerativo del tejido elastico, asociado
    al proceso ateroesclerotico con un aumento local de
    enzimas que degradan la integridad de la arteria.
Clasificación
Forma
Fusiformes: El vaso se dilata
  difusamente.
Saculares: una pared es
  normal mientras la otra
  esta dilatada.

Defectos de la pared
  (aneurismas)
Verdaderos: La pared esta
  compuesta en su totalidad
  por la arteria dilatada
Falsos: Una parte del
  aneurisma es la pared
  arterial y la otra parte son
  las estructuras
Localización
    Aneurismas iliacos aislados son del 1-2%
   - Aneurismas femorales de 15-40%.
   - Aneurismas poplíteos son el 70%.
   - Aneurismas carotídeos poco frecuentes.
   - Aneurismas viscerales: hepáticos/esplénicos son
    mas del 50%
   - Aneurismas renales del 15-20% de los vicerales.
¿Como se realiza el diagnosticó?
 ECO
 TAC
 Ultra sonido
 Exploración física
 Angiografía
   alto porcentaje de pacientes son asintomáticos o
   (inespecíficos)
Usos
 Determinar la ubicación del aneurisma.
 Calcular su tamaño.
 Determinar qué tan rápido está creciendo y si el
  tratamiento quirúrgico es necesario.
 Determinar si otros vasos sanguíneos están
  implicados.
 Detectar la presencia de coágulos de sangre o
  inflamación.
ANEURISMAS VISCERALES:
     DE LA ARTERIA ESPLÉNICA
INCIDENCIA: Se diagnostican a los 40-45ª y son más
frecuentes en mujeres (4:1).
FISIOPATOLOGIA: ciertas situaciones como el embarazo, la
   displasia fibromuscular, la endocarditis y las conectivopatías
   favorecen su aparición.
DIAGNOSTICO:
1. Manifestaciones clínicas: la mayoría son asintomáticos
   , dolor abdominal inespecífico y otros se presentran con
   rotura cuyo cuadro se
     caracteriza por dolor abdominal brusco e intenso.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ECOGRAFIA, TC, O RM.
     ANGIOGRAFIA.
TRATAMIENTO:
-Tx conservador con seguimiento: asintomáticos < 2cm
-Qx (resección, injerto y/o esplenectomía).
-El tratamiento endovascular es una alternativa a la
% de aneurismas viscerales



   60 %         20 %              10%
esplacnicas   hepaticas           Otros

                             6%            2%
                          mesenterica     celiac
                           superior         a.
Aneurismas de la arteria
femoral
INCIDENCIA:        50-70% son bilaterales, 80 % se asocian a AAA, varones mas
     frecuentemente afectados (15:1).
FISIOPATOLOGIA:           De etiología ateroesclerótica y se clasifican en 2 grupos:
1.    Tipo I: mas frecuente y está circunscrito a la femoral común.
2.    Tipo II: se extiende a la femoral profunda.
DIAGNOSTICO:
1.    Manifestaciones clínicas: frecuentemente hay presencia de masa
      pulsátil en la ingle asintomática. Los sintomáticos pueden presentar dolor
      abdominal, efecto de masa o isquemia.
2.    Examen radiológico: ECOGRAFIA, TC, O RM. ANGIOGRAFIA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: seudoaneurisma secundario a
      cateterización percutánea, orificios accidentales en pacientes adictos a
      drogas por vía parenteral.
TRATAMIENTO: aneurismectomia y anastomosis termino-terminal con un
     injerto de vena autóloga o con un injerto protésico.
Tratamiento aneurismas
femorales
 Es quirúrgico cada vez que no existan
 contraindicaciones absolutas para la cirugía. El
 procedimiento de elección en los aneurismas de la
 femoral común es su resección, que debe ser
 seguida de interposición de una prótesis de Dacrón o
 de P.T.F.E. En algunas oportunidades, puede ser
 necesario reimplantar la arteria femoral profunda
 sobre la prótesis, en forma término-lateral.
 Cuando hay compromiso de la arteria femoral
 superficial, el procedimiento consiste en una
 resección del aneurisma e interposición de
 prótesis, preferentemente venosa o de P.T.F.E.
 La arteriomegalia como hecho aislado no requiere de
 tratamiento a menos que exista alguna complicación.
ANEURISMAS DE LA ARTERIA
CUBITAL (síndrome del martillazo
hipotenar)
 INCIDENCIA: Mayor frecuencia en Hombres menores de 50
  años. Personas que utilizan las palmas de las manos para
  golpear, martillar o retorcer.

 FISIOPATOLOGIA: traumatismo repetitivo.

 DIAGNOSTICO:
  1. Manifestaciones clínicas: Dolor lancinante agudo en
        eminencia hipotenar al momento de lesión seguido de dolor
        crónico mas atenuado.
   2.   Exploración física: cambios isquémicos de los dedos, dolor, y
        una masa pulsátil. En mayoría hay prueba de Allen alterada.
   3.   Evaluación radiológica: pletismografia digital, ecografía
        doble, angiografía es imprescindible.
   4.   Tratamiento: simpatectomía cervicodorsal, escisión del
        aneurisma con ligadura de la arteria cubital y la
        aneurismectomia con reconstrucción microquirúrgica de la
        arteria cubital mediante reanastomosis.
ANEURISMAS RENALES

   Suponen el 15-20 % de los aneurismas viscerales
   Clínica:
   -asintomáticos + frecuente
   -sintomáticos:
     1.   HTA renovascular ( 70%)
     2.   Embolismos
     3.   Dolor lumbar
     4.   Hematuria Rotura ( 5% )mortalidad 30-50%
                                          pérdida riñón 100%
   Diagnóstico
   -TAC/ RNM
   -Preoperatorio: Arteriografía selectiva o angioRNM

   Manejo terapéutico
   -Indicaciones
     1.   Mal control de la TA
     2.   Deterioro de la función renal
     3.   (sospecha embolización)
     4.   tamaño >1.5 cm
     5.   Crecimiento rápido
   -Opciones
     1.   Tratamiento abierto
     2.   Embolización o stent endovascular
Aneurismas de la Art. Subclavia
Proximal
       Ateroesclerosis (origen)
       30 a 50% de aneurismas aortoiliacos o art. Periféricas (asociados)
       *Valoración de una enf. Aneurismática sincrónica.
Síntomas (3 categorías):
       Expansión aguda o ruptura
           Dolor cuello, tórax u hombro
       Compresión local
           Plexo braquial  neuropatías de la extremidad sup
           Nervio laríngeo recurrente  ronqueo
           Tráquea  destres respiratorio
       Isquemia
           Tromembolismo al cerebro o a la ext. sup.

        EXPLORACION FISICA
   Masa Supraclavicular pulsátil o un soplo
   Pulsos de la ext. sup. Ausentes o disminuidos
   Sid. de los dedos azules
   Déficit sensitivos y motores de la ext. sup. Ipsilateral
   Paralisis de las cuerdas vocales
   Sid. de Horner
Dx
 Angiografía (arco aórtico y ext. sup.)
   *Valora la presencia de enf. oclusiva distal
   Evalúa el sistema vertebral contralateral

  Tx
 Resección con anastomosis primaria
 Interposición de un injerto (protésico o autólogo)
 Lesión de lado derecho  estereotomía media
 Lesión de lado izquierdo  toracotomía izquierda
Aneurismas de la Art. Subclavia
Distal
 Origen – secundaria a la compresión de la arteria por:
   Costilla cervical
   Banda de tejido fibroso o muscular (síndrome del
    desfiladero torácico superior)


  Tx
 Resección completa de la 1ª costilla y del escaleno
  anterior
 Resección del aneurisma (indicaciones):
   Asintomáticos con aneurismas > 2 veces diámetro
    normal del vaso
   Complicaciones tromboembólicas
 Embolectomía con catéter
Aneurisma de la arteria poplitea
 El aneurisma de la arteria poplítea (AAP) el
  principal aneurisma periférico y el segundo
  frecuencia después del aneurisma de aorta El
  AAP corresponde al 70% de todos los
   abdominal (AAA).
El AAP se presenta característicamente en
  hombres (95%), entre la 7ª y 8ª década de la
  vida. Además estos pacientes poseen múltiples c
  o m o r b i l i d a d e s , e n t re l a s q u e d e
  s t a c a n : hipertensión
  arterial, tabaquismo, enfermedad coronaria y
  dislipidemia.
Cuadro Clinico
 Síntomas isquémicos: Corresponde al 55% de los
  pacientes. La sintomatología se relaciona con la trombosis
  del aneurisma o algún evento embólico derivado de éste.
  Las manifestaciones corresponden a un cuadro clínico de
  isquemia aguda con frialdad, palidez, ausencia de
  pulsos, parestesias, parálisis, dolor intenso al reposo de la
  extremidad. En pacientes que han presentado síntomas
  sub-agudos existe la presencia del síndrome de dedo azul.

 Síntomas compresivos: Existe una íntima relación entre la
  arteria, vena poplítea y nervio tibial, lo cual explicaría la
  sintomatología clásica. Al existir compresión sobre el
  nervio tibial, se manifiesta como hormigueo, ardor, dolor
  y debilidad de la rodilla o el pie con dificultad para caminar.
  La compresión sobre la vena poplítea se caracteriza por
  dolor, edema y ocasionalmente trombosis venosa
  profunda.
 Dx
Es posible palpar ya desde el muslo un aumento de
 volumen circunscrito, el cual se extiende hasta la
 fosa poplítea, o un aumento de volumen en la fosa
 poplítea. El pulso poplíteo puede ser prominente o
 normal.
Eco Doppler es un muy buen examen de aproximación
 inicial, el cual evalúa diámetro del aneurisma, la
 presencia de trombo en su interior, permitiendo
 determinar además el flujo de salida del bypass en
 los controles postoperatorios.
 La arteriografía es el “gold standard” , permite
 evaluar el flujo arterial, la permeabilidad real del
 bypass y además evaluar los vasos de salida, lo cual
 es fundamental antes de la cirugía de urgencia a fin
 de determinar el vaso de mejores características al
 cual anastomosar el puente hacia distal.
Tx es Qx
 I n d i c a d a p a r a AA P s i n t o m á t i c o s
 , asintomáticos mayores de 2 cms de diámetro y
 aquellos aneurismas que no presentan criterios
 de cirugía, pero en los cuales se evidencia
 trombo en el interior al estudio imagenológico.

 El bypass puente se realiza generalmente con
 vena autóloga, idealmente vena safena interna.
 El abordaje medial se realiza con el paciente en decúbito
  supino. La incisión es paralela al músculo sartorio, con
  amplia exposición de la arteria femoral superficial hacia
  proximal, y los vasos tibiales a distal, permitiendo
  además un fácil acceso a la vena safena interna. Es un
  abordaje seguro, de escasas complicaciones. El único
  inconveniente es la imposibilidad de ligar t o d a s l o s
  v a s o s c o l a t e r a l e s a l a n e u r i sma
  (principalmente ramas geniculares), por lo cual existe la
  probabilidad que éste se reproduzca (endoleak)13-14.

 El abordaje posterior se realiza con el paciente en
  decúbito prono con una incisión en forma de S de medial
  a lateral en la fosa poplítea. Permite una muy buena
  exposición de la fosa. Se asocia a lesiones del nervio
  peroneo superficial por retracción forzada del campo
  quirúrgico. Es un buen acceso para el tratamiento de
ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS CENTRALES
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
 INCIDENCIA: son los mas frecuentes, 3-10 % en personas
  >50años, relación hombre-mujer 5:1.
 FISIOPATOLOGIA: 90% de origen degenerativo, 5% inflamatorios.
  También los procesos infecciosos y autoinmunes. El 90 % se localiza
  en aorta infrarrenal, 70% arterias iliacas y 2% arteria renal o a otras
  arterias viscerales. La mayor complicación es la rotura, a mayor tamaño
  mayor riesgo, varia de 3cm a 15 de diametro.
 DIAGNOSTICO:
Cuadro clínico: 70 % asintomáticos y hallazgo casual, la rotura o
  expansión produce fuerte dolor de espalda, costados, abdominal y
  distintos grados de shock; puede producir embolización
  distal, trombosis o compresión distal. A la E.F. Casi todos los AAA >
  5cm de diámetro se puede palpar una masa pulsátil en la zona del
  ombligo o por encima.
Datos de laboratorio: no son específicos de AAA pero pueden
  presentarse anomalías importantes que hay que descartar.
Estudios radiológicos: Radiografía lateral de columna, Ecografía y
  TC, aortografía.
Tratamiento medico.....??? ruptura 50 % año
Tratamiento quirurgico... AAA > 6 cm
Mortalidad :      AAA integro.......... 5 %
                  AAA roto .............. 70 %
ANEURISMA DE AORTA TORACICA
 INCIDENCIA: los de aorta ascendente y cayado
  constituyen 25% cada uno. En el 50 % restante se localiza
  en aorta descendente.
 FISIOPATOLOGIA: ateroesclerosis, disección, síndrome
  de Marfan y los traumatismos. SE DIVIDEN EN 5
  GRUPOS PRINCIPALES:
  ascendente, cayado, descendente, toracoabdominal y
  traumático.
 DIAGNOSTICOS:
Cuadro clínico: El dolor torácico o de espalda puede
  significar un ensanchamiento o escape repentino del
  aneurisma. Ronquera, problemas para deglutir, respiración
  chillona (estridor).
Datos de laboratorio: igualmente inespecíficos.
Estudio radiológico: Rx de
  torax, RM, TC, ecocardiografía, aortografía.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la localización del
  aneurisma.
Para los pacientes con aneurismas de la aorta
  ascendente o el cayado aórtico:
 Se recomienda la cirugía para reemplazar la aorta si
  un aneurisma tiene más de 5 a 6 centímetros. La
  aorta se reemplaza con un injerto de plástico o de
  tela. Se trata de una cirugía mayor que requiere un
  sistema de circulación extracorporal.
Para los pacientes con aneurismas de la aorta torácica
  descendente:
 Se realiza una cirugía mayor para reemplazar la aorta
  con un injerto de tela si el aneurisma tiene más de 6
  centímetros.
Bibliografia
   Doherty GM, Lowney JK, et al. Washington Cirugia.
    Edicion original. Madrid, españa: Marban libros.
    2005: 377-390.
   http://redalyc.uaemex.mx/pdf/662/66276109.pdf
   http://www.cardiosmart.org/HeartDisease/CTT.aspx
    ?id=3008
   http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/inf
    ormacion/E125/PDF849.pdf

     http://www.webmd.com/heart-disease/tc/aortic-
      dissection-topic-overview
     http://en.wikipedia.org/wiki/Angiography

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Aneurismas arteriales perifericos X

  • 1. Aneurismas arteriales periféricos Zurisadai Aguirre Alexis Medellín Amilcar Gonzales Luis Mejia David Colie 27/02/12
  • 2. Caso Clinico  Paciente varón de 60 anos con artritis reumatoide de 6 anos de evolución en tratamiento con sulfasalazina 1.500 mg/día y deflazacort 6 mg/día, con buen control clínico y analítico de su enfermedadSe trata de un paciente fumador activo de 20 cigarrillos/día y con cardiopatía isquémica crónica. En una revisión habitual refiere la aparición de una tumoración dolorosa en el hueco poplíteo derecho, cuyo dolor se incrementa con la bipedestación prolongada.  En la exploración física se objetivó una tumoración centro-medial no pulsátil en el hueco poplíteo y se sospechó la existencia de un quiste de Baker.
  • 3.
  • 4. Introducciónperiféricos son aquellos que  Los aneurismas afectan a arterias de los miembros superiores, inferiores o ramas viscerales de la aorta abdominal. Aneurisma Seudoaneurisma Arteriomegalia • Es una cavidad • Dilatacion arterial • Es una dilatacion que contiene difusa que localizada, 50% o sangre, contenida comprometa varios mas del diametro por las paredes de segmentos con normal esperado, la tejido conectivo que diametros mayores intima, media y la rodean la al 50% del adventicia deben arteria, pero no diametro normal de estar presentes. esta rodeada por la pared de la paredes arteriales y aorta. se coomunica con la luz del vaso.
  • 5. Etiologia  La causa más frecuente de los aneurismas periféricos es la arteriosclerosis e inflamatorias. Aunque depende fundamentalmente de la localización de los mismos, otras causa son: infecciosos o micóticos, postraumáticos, compresivos (TOS), anastomóticos .
  • 6. Factores de riesgo  1-Ateroesclerosis.  2- Fumar. Aumenta el riesgo 8 veces  3- Exceso de peso u obesidad.  4- Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y de las arterias.  5-Ciertas enfermedades que pueden debilitar la pared de la aorta, por ejemplo:Síndrome de Marfan, Sífilis No- Tratada, Tuberculosis y Trauma.  6- Tensión arterial alta severa y persistente entre las edades de 35 y 60
  • 7. Fisiopatogenia  Proceso degenerativo del tejido elastico, asociado al proceso ateroesclerotico con un aumento local de enzimas que degradan la integridad de la arteria.
  • 8. Clasificación Forma Fusiformes: El vaso se dilata difusamente. Saculares: una pared es normal mientras la otra esta dilatada. Defectos de la pared (aneurismas) Verdaderos: La pared esta compuesta en su totalidad por la arteria dilatada Falsos: Una parte del aneurisma es la pared arterial y la otra parte son las estructuras
  • 9.
  • 10. Localización  Aneurismas iliacos aislados son del 1-2%  - Aneurismas femorales de 15-40%.  - Aneurismas poplíteos son el 70%.  - Aneurismas carotídeos poco frecuentes.  - Aneurismas viscerales: hepáticos/esplénicos son mas del 50%  - Aneurismas renales del 15-20% de los vicerales.
  • 11. ¿Como se realiza el diagnosticó?  ECO  TAC  Ultra sonido  Exploración física  Angiografía  alto porcentaje de pacientes son asintomáticos o (inespecíficos)
  • 12. Usos  Determinar la ubicación del aneurisma.  Calcular su tamaño.  Determinar qué tan rápido está creciendo y si el tratamiento quirúrgico es necesario.  Determinar si otros vasos sanguíneos están implicados.  Detectar la presencia de coágulos de sangre o inflamación.
  • 13. ANEURISMAS VISCERALES: DE LA ARTERIA ESPLÉNICA INCIDENCIA: Se diagnostican a los 40-45ª y son más frecuentes en mujeres (4:1). FISIOPATOLOGIA: ciertas situaciones como el embarazo, la displasia fibromuscular, la endocarditis y las conectivopatías favorecen su aparición. DIAGNOSTICO: 1. Manifestaciones clínicas: la mayoría son asintomáticos , dolor abdominal inespecífico y otros se presentran con rotura cuyo cuadro se caracteriza por dolor abdominal brusco e intenso. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ECOGRAFIA, TC, O RM. ANGIOGRAFIA. TRATAMIENTO: -Tx conservador con seguimiento: asintomáticos < 2cm -Qx (resección, injerto y/o esplenectomía). -El tratamiento endovascular es una alternativa a la
  • 14. % de aneurismas viscerales 60 % 20 % 10% esplacnicas hepaticas Otros 6% 2% mesenterica celiac superior a.
  • 15.
  • 16. Aneurismas de la arteria femoral INCIDENCIA: 50-70% son bilaterales, 80 % se asocian a AAA, varones mas frecuentemente afectados (15:1). FISIOPATOLOGIA: De etiología ateroesclerótica y se clasifican en 2 grupos: 1. Tipo I: mas frecuente y está circunscrito a la femoral común. 2. Tipo II: se extiende a la femoral profunda. DIAGNOSTICO: 1. Manifestaciones clínicas: frecuentemente hay presencia de masa pulsátil en la ingle asintomática. Los sintomáticos pueden presentar dolor abdominal, efecto de masa o isquemia. 2. Examen radiológico: ECOGRAFIA, TC, O RM. ANGIOGRAFIA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: seudoaneurisma secundario a cateterización percutánea, orificios accidentales en pacientes adictos a drogas por vía parenteral. TRATAMIENTO: aneurismectomia y anastomosis termino-terminal con un injerto de vena autóloga o con un injerto protésico.
  • 17.
  • 18. Tratamiento aneurismas femorales  Es quirúrgico cada vez que no existan contraindicaciones absolutas para la cirugía. El procedimiento de elección en los aneurismas de la femoral común es su resección, que debe ser seguida de interposición de una prótesis de Dacrón o de P.T.F.E. En algunas oportunidades, puede ser necesario reimplantar la arteria femoral profunda sobre la prótesis, en forma término-lateral. Cuando hay compromiso de la arteria femoral superficial, el procedimiento consiste en una resección del aneurisma e interposición de prótesis, preferentemente venosa o de P.T.F.E. La arteriomegalia como hecho aislado no requiere de tratamiento a menos que exista alguna complicación.
  • 19. ANEURISMAS DE LA ARTERIA CUBITAL (síndrome del martillazo hipotenar)  INCIDENCIA: Mayor frecuencia en Hombres menores de 50 años. Personas que utilizan las palmas de las manos para golpear, martillar o retorcer.  FISIOPATOLOGIA: traumatismo repetitivo.  DIAGNOSTICO: 1. Manifestaciones clínicas: Dolor lancinante agudo en eminencia hipotenar al momento de lesión seguido de dolor crónico mas atenuado. 2. Exploración física: cambios isquémicos de los dedos, dolor, y una masa pulsátil. En mayoría hay prueba de Allen alterada. 3. Evaluación radiológica: pletismografia digital, ecografía doble, angiografía es imprescindible. 4. Tratamiento: simpatectomía cervicodorsal, escisión del aneurisma con ligadura de la arteria cubital y la aneurismectomia con reconstrucción microquirúrgica de la arteria cubital mediante reanastomosis.
  • 20. ANEURISMAS RENALES  Suponen el 15-20 % de los aneurismas viscerales  Clínica:  -asintomáticos + frecuente  -sintomáticos: 1. HTA renovascular ( 70%) 2. Embolismos 3. Dolor lumbar 4. Hematuria Rotura ( 5% )mortalidad 30-50% pérdida riñón 100%  Diagnóstico  -TAC/ RNM  -Preoperatorio: Arteriografía selectiva o angioRNM  Manejo terapéutico  -Indicaciones 1. Mal control de la TA 2. Deterioro de la función renal 3. (sospecha embolización) 4. tamaño >1.5 cm 5. Crecimiento rápido  -Opciones 1. Tratamiento abierto 2. Embolización o stent endovascular
  • 21. Aneurismas de la Art. Subclavia Proximal  Ateroesclerosis (origen)  30 a 50% de aneurismas aortoiliacos o art. Periféricas (asociados)  *Valoración de una enf. Aneurismática sincrónica. Síntomas (3 categorías):  Expansión aguda o ruptura  Dolor cuello, tórax u hombro  Compresión local  Plexo braquial  neuropatías de la extremidad sup  Nervio laríngeo recurrente  ronqueo  Tráquea  destres respiratorio  Isquemia  Tromembolismo al cerebro o a la ext. sup. EXPLORACION FISICA  Masa Supraclavicular pulsátil o un soplo  Pulsos de la ext. sup. Ausentes o disminuidos  Sid. de los dedos azules  Déficit sensitivos y motores de la ext. sup. Ipsilateral  Paralisis de las cuerdas vocales  Sid. de Horner
  • 22. Dx  Angiografía (arco aórtico y ext. sup.)  *Valora la presencia de enf. oclusiva distal  Evalúa el sistema vertebral contralateral Tx  Resección con anastomosis primaria  Interposición de un injerto (protésico o autólogo)  Lesión de lado derecho  estereotomía media  Lesión de lado izquierdo  toracotomía izquierda
  • 23. Aneurismas de la Art. Subclavia Distal  Origen – secundaria a la compresión de la arteria por:  Costilla cervical  Banda de tejido fibroso o muscular (síndrome del desfiladero torácico superior) Tx  Resección completa de la 1ª costilla y del escaleno anterior  Resección del aneurisma (indicaciones):  Asintomáticos con aneurismas > 2 veces diámetro normal del vaso  Complicaciones tromboembólicas  Embolectomía con catéter
  • 24. Aneurisma de la arteria poplitea  El aneurisma de la arteria poplítea (AAP) el principal aneurisma periférico y el segundo frecuencia después del aneurisma de aorta El AAP corresponde al 70% de todos los abdominal (AAA). El AAP se presenta característicamente en hombres (95%), entre la 7ª y 8ª década de la vida. Además estos pacientes poseen múltiples c o m o r b i l i d a d e s , e n t re l a s q u e d e s t a c a n : hipertensión arterial, tabaquismo, enfermedad coronaria y dislipidemia.
  • 25. Cuadro Clinico  Síntomas isquémicos: Corresponde al 55% de los pacientes. La sintomatología se relaciona con la trombosis del aneurisma o algún evento embólico derivado de éste. Las manifestaciones corresponden a un cuadro clínico de isquemia aguda con frialdad, palidez, ausencia de pulsos, parestesias, parálisis, dolor intenso al reposo de la extremidad. En pacientes que han presentado síntomas sub-agudos existe la presencia del síndrome de dedo azul.  Síntomas compresivos: Existe una íntima relación entre la arteria, vena poplítea y nervio tibial, lo cual explicaría la sintomatología clásica. Al existir compresión sobre el nervio tibial, se manifiesta como hormigueo, ardor, dolor y debilidad de la rodilla o el pie con dificultad para caminar. La compresión sobre la vena poplítea se caracteriza por dolor, edema y ocasionalmente trombosis venosa profunda.
  • 26.  Dx Es posible palpar ya desde el muslo un aumento de volumen circunscrito, el cual se extiende hasta la fosa poplítea, o un aumento de volumen en la fosa poplítea. El pulso poplíteo puede ser prominente o normal. Eco Doppler es un muy buen examen de aproximación inicial, el cual evalúa diámetro del aneurisma, la presencia de trombo en su interior, permitiendo determinar además el flujo de salida del bypass en los controles postoperatorios.
  • 27.  La arteriografía es el “gold standard” , permite evaluar el flujo arterial, la permeabilidad real del bypass y además evaluar los vasos de salida, lo cual es fundamental antes de la cirugía de urgencia a fin de determinar el vaso de mejores características al cual anastomosar el puente hacia distal.
  • 28. Tx es Qx  I n d i c a d a p a r a AA P s i n t o m á t i c o s , asintomáticos mayores de 2 cms de diámetro y aquellos aneurismas que no presentan criterios de cirugía, pero en los cuales se evidencia trombo en el interior al estudio imagenológico.  El bypass puente se realiza generalmente con vena autóloga, idealmente vena safena interna.
  • 29.  El abordaje medial se realiza con el paciente en decúbito supino. La incisión es paralela al músculo sartorio, con amplia exposición de la arteria femoral superficial hacia proximal, y los vasos tibiales a distal, permitiendo además un fácil acceso a la vena safena interna. Es un abordaje seguro, de escasas complicaciones. El único inconveniente es la imposibilidad de ligar t o d a s l o s v a s o s c o l a t e r a l e s a l a n e u r i sma (principalmente ramas geniculares), por lo cual existe la probabilidad que éste se reproduzca (endoleak)13-14.  El abordaje posterior se realiza con el paciente en decúbito prono con una incisión en forma de S de medial a lateral en la fosa poplítea. Permite una muy buena exposición de la fosa. Se asocia a lesiones del nervio peroneo superficial por retracción forzada del campo quirúrgico. Es un buen acceso para el tratamiento de
  • 30. ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS CENTRALES ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL  INCIDENCIA: son los mas frecuentes, 3-10 % en personas >50años, relación hombre-mujer 5:1.  FISIOPATOLOGIA: 90% de origen degenerativo, 5% inflamatorios. También los procesos infecciosos y autoinmunes. El 90 % se localiza en aorta infrarrenal, 70% arterias iliacas y 2% arteria renal o a otras arterias viscerales. La mayor complicación es la rotura, a mayor tamaño mayor riesgo, varia de 3cm a 15 de diametro.  DIAGNOSTICO: Cuadro clínico: 70 % asintomáticos y hallazgo casual, la rotura o expansión produce fuerte dolor de espalda, costados, abdominal y distintos grados de shock; puede producir embolización distal, trombosis o compresión distal. A la E.F. Casi todos los AAA > 5cm de diámetro se puede palpar una masa pulsátil en la zona del ombligo o por encima. Datos de laboratorio: no son específicos de AAA pero pueden presentarse anomalías importantes que hay que descartar. Estudios radiológicos: Radiografía lateral de columna, Ecografía y TC, aortografía. Tratamiento medico.....??? ruptura 50 % año Tratamiento quirurgico... AAA > 6 cm Mortalidad : AAA integro.......... 5 % AAA roto .............. 70 %
  • 31. ANEURISMA DE AORTA TORACICA  INCIDENCIA: los de aorta ascendente y cayado constituyen 25% cada uno. En el 50 % restante se localiza en aorta descendente.  FISIOPATOLOGIA: ateroesclerosis, disección, síndrome de Marfan y los traumatismos. SE DIVIDEN EN 5 GRUPOS PRINCIPALES: ascendente, cayado, descendente, toracoabdominal y traumático.  DIAGNOSTICOS: Cuadro clínico: El dolor torácico o de espalda puede significar un ensanchamiento o escape repentino del aneurisma. Ronquera, problemas para deglutir, respiración chillona (estridor). Datos de laboratorio: igualmente inespecíficos. Estudio radiológico: Rx de torax, RM, TC, ecocardiografía, aortografía.
  • 32. TRATAMIENTO El tratamiento depende de la localización del aneurisma. Para los pacientes con aneurismas de la aorta ascendente o el cayado aórtico:  Se recomienda la cirugía para reemplazar la aorta si un aneurisma tiene más de 5 a 6 centímetros. La aorta se reemplaza con un injerto de plástico o de tela. Se trata de una cirugía mayor que requiere un sistema de circulación extracorporal. Para los pacientes con aneurismas de la aorta torácica descendente:  Se realiza una cirugía mayor para reemplazar la aorta con un injerto de tela si el aneurisma tiene más de 6 centímetros.
  • 33. Bibliografia  Doherty GM, Lowney JK, et al. Washington Cirugia. Edicion original. Madrid, españa: Marban libros. 2005: 377-390.  http://redalyc.uaemex.mx/pdf/662/66276109.pdf  http://www.cardiosmart.org/HeartDisease/CTT.aspx ?id=3008  http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/inf ormacion/E125/PDF849.pdf  http://www.webmd.com/heart-disease/tc/aortic- dissection-topic-overview  http://en.wikipedia.org/wiki/Angiography

Notas del editor

  1. El diagnóstico se realiza mediante una angiografía de todo el arco aórtico y de la extremidad superior.Esta prueba de imagen define el aneurisma, valora la presencia de enfermedad oclusiva distal y evalúa el sistema vertebral contralateral, especialmente si la arteria vertebral ipsilateral sale del aneurisma.