La historia clínica y el examen mental (zulaymy záez)
1. República Bolivariana de Venezuela
UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
Facultad de Ciencias Administrativas
Escuela de Psicología
Psicopatología
Estudiante: Zulaymy Záez , C.I.: 14.870.550 -VP1
2. LA HISTORIA CLÍNICA.
La historia clínica médica es aquella que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del
paciente y su evolución periódica. Es importante que los médicos interioricen la necesidad de reflejar todo el pensamiento
profesional, durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad de la misma. Desempeña un papel fundamental
en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. La misma refleja
el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un
análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento.
La Historia Clínica Médica refleja el método clínico, la cual es el conjunto ordenado de procedimientos para
conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos en el paciente. No hay justificación para no reflejar con
calidad la evaluación que se hace al paciente y la paciencia debe ser ilimitada en la atención prestada, para evitar con ello
errores médicos y daños al paciente.
3. COMO DOCUMENTO LEGAL.
La Historia Clínica Médica constituye un documento médico-legal, la cual debe cumplir el secreto médico, la
confidencialidad e intimidad del trabajo realizado con el paciente. La misma es considerada como el soporte documental
biográfico de la asistencia médico-sanitaria-administrativa de un paciente y constituye el documento más privado que
existe de una persona.
En Venezuela no existe una legislación específica que regule el manejo de la Historia Médica
Computarizada o la implementación de métodos para su digitalización. Esto no supone una crítica al sistema legislador,
sino una realidad generalizada en donde las leyes suelen ir detrás de los hechos en muchos casos. La propia dinámica
social establece el ritmo de las innovaciones que los legisladores tardan en asimilar. También influye el tiempo de legislar
ya que se puede caer en el error de reglamentar sobre situaciones obsoletas, sobre todo considerando los rápidos
cambios de la tecnología.
La historia médica es un documento donde queda evidenciado entre otros aspectos, la relación médico-
paciente de la cual se derivan derechos y deberes recíprocos. Desde el punto de vista médico legal y deontológico del
ejercicio de la medicina, la historia médica se constituye en la prueba documental de primer orden ante cualquier
reclamación, no solo por reflejar todos los actos y actividades médicos-asistenciales realizados con el paciente, sino
porque da fe del cumplimientos de algunos de los principios éticos, tales como el deber de asistencia, deber de informar,
etc.
4. Historia Clínica y Diagnóstico.
El diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad
nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad (el "estado de salud" también se diagnostica).
El diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de una persona; representa una manifestación en respuesta
a una demanda para determinar tal estado. Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente.
Es la base del diagnóstico y la parte más importante del mismo. El Qué duele, Cómo duele y cómo se
calma, Cuándo y desde Cuándo y por Dónde duele son los aspectos esenciales en un diagnóstico correcto. El Médico de
Familia o el Especialista serán capaces de enfocar adecuadamente los síntomas y signos y llegar a un diagnóstico
probable.
Posteriormente, las pruebas complementarias ayudarán a confirmar el diagnóstico o descartar otros. Es
importante no invertir este proceso, porque podemos convertir en enfermos a personas que no lo están. En la Historia
Clínica, entrevista y exploración, se descartan inicialmente las enfermedades más importantes.
5. Pronóstico.
Es un término que procede del latín prognosticum, aunque su origen más remoto se encuentra en la lengua
griega. El concepto hace referencia a la acción y efecto de pronosticar (conocer lo futuro a través de ciertos indicios).
El pronóstico médico es el juicio de un profesional de la salud sobre los cambios que pueden producirse en
el curso de una enfermedad. El pronóstico anticipa su posible duración de acuerdo a los síntomas que se evidencian en el
paciente.
La calificación de una enfermedad se conoce como juicio clínico, y se obtiene a través de evaluar todos los
signos y síntomas que presenta un paciente, además de la información que se desprende de las pruebas
complementarias, tales como la exploración física y los análisis clínicos, con el objetivo de estimar un diagnóstico, el
estado del paciente y el tratamiento más eficaz para cada caso determinado. El pronóstico médico es uno de los tipos de
juicio clínico, e intenta anticipar los sucesos que podrían tener lugar si avanzara la enfermedad advertida.
6. Estructura de la Historia Clínica.
Identificación del paciente.
Motivo de consulta.
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota:
• Antecedentes
• Hábitos
• Medicamentos
• Alergias
• Antecedentes sociales y personales
• Antecedentes familiares
• Inmunizaciones
Revisión por Sistemas
7. LA FUNCIONES MENTALES.
Cuando hablamos de funciones mentales nos referimos a los procesos psicológicos del ser humano y de
animales superiores, que permiten relacionarse con su ambiente y tener conocimiento de su propio mundo interior.
También se les denominan funciones superiores del sistema nervioso central del humano.
Clasificación de las Funciones Mentales.
Tradicionalmente y con fines didácticos clasificamos estas funciones en tres grupos:
Las cognitivas tenemos atención, orientación, percepción, memoria, pensamiento y lenguaje.
Las afectivas se refieren a las emociones, los sentimientos y las motivaciones.
Las conativas, por su parte, se refieren a la psicomotricidad.
8. Examen Mental – Funciones Mentales en la Historia Clínica.
El examen mental psicológico o simplemente examen mental es una parte de la historia clínica donde se
describen las funciones mentales y psicológicas del paciente. Es la descripción del funcionamiento del psiquismo del
paciente al momento del examen y equivale al examen físico en el área corporal.
Ítems a evaluar:
Apariencia general, actitud y comportamiento.
Conciencia
Orientación
Atención
Afecto
Memoria
Lenguaje y comunicación
Pensamiento
Sensopercepción
Inteligencia
Psicomotricidad
Capacidad de esfuerzo
Conciencia de enfermedad
Juicio de realidad
Conducta habitual y conducta social
Personalidad de base (conación)
9. Hay diferentes aspectos del psiquismo humano que se evalúan en el examen mental, la descripción puede
hacerse dentro de la normalidad o por el contrario en condiciones patológicas, a continuación se muestran las funciones
más importantes del psiquismo y los posibles hallazgos.
Apariencia general, actitud y comportamiento.
Cómo y con quien llega.
Aspecto físico: vestimenta, higiene corporal, posturas, mirada y expresión facial, edad aparente.
Conducta observable y expresión corporal.
Contacto visual: espontáneo, esquivo.
Contacto verbal: fluido, mantenido, voz alta, cuchicheada, temblorosa, monótona, dramática, ronca,
vacilante, tartamudeo.
Actitud: de interés, colaborador, de perplejidad, distante, bizarro, de inhibición, de extrañeza, altiva, extravagante, de
confianza en si mismo, intrusiva, quejumbrosa, infantil, demandante, hostil, pasivo-agresiva, seductora, histriónica,
alucinatoria, complaciente, crítico, evasivo.
Biotipo: leptosómico, pícnico, atlético.
10. BIBLIOGRAFÍA
Universidad Bicentenaria de Aragua, 2017. Material de Apoyo del Contenido de la Unidad II de Psicopatología.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242015000600011
http://www.sir.com.ve/site/aspectos_legales.html
https://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-
ckpadl06/es/contenidos/informacion/osapa_dolor_lumbar/es_historia/index.html
https://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico_m%C3%A9dico
http://definicion.de/pronostico/
http://medicinapsicologica.blogspot.com/2012/12/el-hombre-tiene-un-cerebroque-puede-y.html
https://es.wikipedia.org/wiki/Examen_mental_psicol%C3%B3gico
Estudiante: Zulaymy Záez , C.I.: 14.870.550 -VP1