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Hemorragia obstetrica

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Publicado en: Salud y medicina
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Hemorragia obstetrica

  1. 1. HEMORRAGIA OBSTETRICA
  2. 2. Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r 2010, Lippincott Williams & Wilkins
  3. 3. <ul><li>EN COLOMBIA LA MORTALIDAD MATERNA EN LOS ULTIMOS 10 AÑOS: </li></ul><ul><li>TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS 40% </li></ul><ul><li>CAUSAS INDIRECTAS 16 % </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES T de PARTO Y PARTO 13% </li></ul><ul><li>OTRAS CAUSAS 7% </li></ul><ul><li>HEMORRAGIAS 6% </li></ul><ul><li>ABORTO 6 % </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES PUERPERIO 6% </li></ul><ul><li>INFECCIONES 6 % </li></ul>
  4. 4. Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r 2010, Lippincott Williams & Wilkins
  5. 5. HEMORRAGIA PRENATAL <ul><li>Desprendimiento prematuro de placenta </li></ul><ul><li>Placenta previa </li></ul><ul><li>Placenta adherida/penetrante/ perforante </li></ul><ul><li>Rotura uterina </li></ul><ul><li>Vasos previos </li></ul><ul><li>Embolia del líquido amniótico </li></ul>
  6. 6. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA <ul><ul><li>SEPARACION LECHO PLACENTARIO DE DECIDUA BASAL. </li></ul></ul><ul><ul><li>AUMENTO TONO UTERINO, DOLOR A LA PALPACION Y SANGRADO. </li></ul></ul><ul><ul><li>CUAGULOPATIA 10 %. – MUERTE FETAL (50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>MANEJO EXPECTANTE ? - TERMINACION INMEDIATA. </li></ul></ul>
  7. 7. PLACENTA PREVIA <ul><li>TIPOS: TOTAL – PARCIAL – MARGINAL </li></ul><ul><li>0.5 % GESTACIONES </li></ul><ul><li>ANTEC. PLACENTA PREVIA, CICATRICES UTERINAS. </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA VAGINAL INDOLORA. </li></ul>
  8. 10. PLACENTA ADHERIDA/PENETRANTE/ PERFORANTE <ul><li>Placenta acreta vera - placenta increta - placenta percreta. </li></ul><ul><li>Chattopadhyay et al. y Clark et al. </li></ul><ul><ul><li>5 % (ANTEC. PLACENTA PREVIA) </li></ul></ul><ul><ul><li>10% (ANTEC. PLACENTA PREVIA + 1 CESAREA) </li></ul></ul><ul><ul><li>> 50% (ANTEC. PLECENTA PREVIA + 2 O MAS CESAREAS) </li></ul></ul><ul><ul><li>SENSIBILIDAD : US 70% - DOPPLER COLOR Y RNM 90%. </li></ul></ul>
  9. 12. ROTURA UTERINA <ul><li>Ofir et al. 0.2% (CICATRIZ UTERINA) </li></ul><ul><li>10 VECES MAS BAJO SIN CICATRICES UTERINAS. </li></ul><ul><li>DOLOR INFRECUENTE + ANORMALIAS FCF + CONTACCIONES ANARQUICAS O HIPERTONIA UTERINA. </li></ul><ul><li>EXPLORACION UTERINA MANUAL O LAPAROTOMIA </li></ul><ul><li>Ofir et al. MM y/o MPN = CON / SIN CICATRIZ. </li></ul>
  10. 13. VASOS PREVIOS <ul><li>La inserción velamentosa del cordón hace que los vasos fetales atraviesan las membranas fetales por delante de la parte de coronación del feto. </li></ul><ul><li>Feto exanguinado (250ml) </li></ul><ul><li>1 de cada 2.500 partos </li></ul><ul><li>Sufrimiento fetal se acompañe de una hemorragia mínima. </li></ul><ul><li>Cesárea verdaderamente inmediata (con anestesia general). </li></ul>
  11. 14. HEMORRAGIA POSPARTO <ul><li>LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLO. </li></ul><ul><li>PERDIDA > 500 ml EN 24H o DISMINUCION DEL HCTO > o = 10 % DEL PREPARTO. </li></ul><ul><li>MORTALIDAD 25 AL 60 % EN DISTINTOS PAISES. </li></ul><ul><li>3% – 4% PARTO VAGINAL - 9% CESÁREA. </li></ul><ul><li>ATONIA UTERINA – RETENCION PLACENTARIA – LACER. CERVICALES O CUELLO UTERINO ( 95 % HPP) </li></ul><ul><li>HPP INMEDIATA (80% ATONIA UTERINA) </li></ul><ul><li>HPP TARDIA (RETENSION RESTOS PLACENTARIOS). </li></ul>
  12. 16. ATONÍA UTERINA <ul><li>1º CAUSA (50 – 60 %) </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA CONTINUA INDOLORA </li></ul><ul><li>UTERO BLANDO E HIPERTROFIADO. </li></ul><ul><li>PROFILAXIS (TRACCION CORDON + TRACCION OPUESTA SUPRAPUBICA + OXITOCINA 5-10 UI IM) </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO (VACIADO VESICAL + OXITOCINA 10-20 UI IV + MASAJE UTERINO). </li></ul>
  13. 17. ATONÍA UTERINA <ul><li>Tratamiento de la inercia uterina y la HPP aguda </li></ul><ul><li>Administración profiláctica de 20 UI de Oxitocina </li></ul><ul><li>Ante diagnóstico evidente 5 - 10 UI en bolo EV </li></ul><ul><li>Masaje uterino bimanual (+ efectivo con vejiga vacía) </li></ul><ul><li>Ante falta de respuesta, descartar otras causas </li></ul><ul><li>Misoprostol VO o rectal (600 mcg o 1000 mcg) </li></ul><ul><li>Metilergonovina 0.2 mg IM. (no en HTA) </li></ul><ul><li>Reposición del Vol. intravascular </li></ul>
  14. 18. RETENCIÓN DE PLACENTA <ul><li>2º CAUSA (20 – 30 %) </li></ul><ul><li>EXTRACCION MANUAL (CON / SIN ANESTESIA) </li></ul>
  15. 19. LACERACIONES CERVICALES/VAGINALES <ul><li>3º CAUSA HPP (10 %) </li></ul><ul><li>MACROSOMIA, PARTO INSTRUMENTADO, PARTO RAPIDO SIN DILATACION COMPLETA. </li></ul><ul><li>EXPLORACION MINUSIOSA VAGINA Y CERVIX. </li></ul><ul><li>EPISIOTOMIA </li></ul>
  16. 20. INVERSION UTERINA <ul><li>ES EL PROLAPSO DEL FONDO UTERINO HASTA EL CUELLO O SU TRAVES, QUE PUEDE NO SOBREPASAR EL CUELLO O INCLUSO LLEGAR HASTA LA VAGINA. </li></ul><ul><li>SHAH – HOSSEINI Y EVRARD (1989): 1 EN 6400. </li></ul><ul><li>LATT Y DRUZIN (1981): 1 EN 2100 CASOS. </li></ul>
  17. 21. INVERSION UTERINA <ul><li>FACTORES PREDISPONENTES. </li></ul><ul><ul><li>INVERSION UTERINA PREVIA </li></ul></ul><ul><ul><li>PLACENTA ADHERENTE </li></ul></ul><ul><ul><li>MALA TECNICA ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO </li></ul></ul><ul><ul><li>MALA TECNICA DE LA EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA. </li></ul></ul><ul><li>CLASIFICACION SEGÚN GRADO DE INVERSION </li></ul><ul><ul><li>COMPLETA </li></ul></ul><ul><ul><li>INCOMPLETA </li></ul></ul>
  18. 23. Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.
  19. 24. Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.
  20. 25. HEMODERIVADOS <ul><li>Glóbulos rojos: </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Siempre que se calcule que la pérdida ha sido mayor del 30 al 40% del volumen sanguíneo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si se calcula que la paciente ha perdido más de 1500 ml y sigue sangrando. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta 3% hematocrito y 1 g/dl hemoglobina. </li></ul></ul>
  21. 26. HEMODERIVADOS <ul><li>Plaquetas: </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>En la paciente obstétrica con sangrado activo la transfusión de plaquetas está indicada para mantener el nivel por encima de 50.000/ mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la paciente va a ser llevada a cirugía se debe llevar el nivel a 80- 100.000/mm3. </li></ul></ul><ul><li>Una unidad de plaquetas incrementa el nivel de 5.000 a 10.000 plaquetas/mm 3 </li></ul>
  22. 27. HEMODERIVADOS <ul><li>Plasma fresco congelado: </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>TP y/o TPTa 1,5 veces el valor normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando se calcula que ya se ha reemplazado una vez el volumen sanguíneo total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis: 12-15 ml./k (1 bolsa = 150 a 400 ml.) </li></ul></ul>
  23. 28. HEMODERIVADOS <ul><li>Crioprecipitado: </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Fibrinógeno < 100 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>Si el TP y el TPTa no corrigen con la administración adecuada de plasma fresco congelado. </li></ul></ul><ul><li>Cada bolsa 15 a 20 ml. </li></ul><ul><li>200 a 300 mg fibrinógeno y 100 unidades de factor VIII, von Willebrand, XIII y fibronectina. </li></ul><ul><li>Dosis: 1-2 ml/k. </li></ul>
  24. 30. TRATAMIENTO INVASIVO <ul><li>Taponamiento uterino con balón </li></ul><ul><li>Embolización arterial uterina </li></ul><ul><li>Sutura B-Lynch </li></ul><ul><li>Ligadura quirúrgica de la arteria ilíaca (o uterina) </li></ul><ul><li>Histerectomía </li></ul><ul><li>Factor VIIA recombinante </li></ul>
  25. 31. TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN <ul><li>Tratamiento de elección a la HPP. </li></ul><ul><li>Doumouchstis et al. (84 % exito) </li></ul><ul><li>Sengstaken-Blakemore </li></ul>
  26. 32. EMBOLIZACIÓN ARTERIAL UTERINA <ul><li>Brown et al. (1979) </li></ul><ul><li>EFECTIVIDAD 90% </li></ul><ul><li>FERTILIDAD – MENSTRUACION (100%) </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES (0 – 10%) </li></ul><ul><li>CATETERES ARTERIALES Y GLOBOS OCLUSIVOS </li></ul><ul><li> SOSPECHA HEMORRAGIA MASIVA. </li></ul><ul><li>REDUCEN PERDIDA DE SANGRE </li></ul><ul><li>EMBOLIZACION. </li></ul>
  27. 33. SUTURA B-LYNCH <ul><li>DESCRITA 1997. </li></ul><ul><li>2005 (46 CASOS – 1 TERMINO HISTERECTOMIA) </li></ul><ul><li>CONSERVAR UTERO Y MENSTRUACION </li></ul>
  28. 34. LIGADURA QUIRÚRGICA DE LA ARTERIA ILÍACA (O UTERINA) <ul><li>Primera alternativa invasiva- Inestabilidad hemodinámica. </li></ul><ul><li>ÉXITO > 90 % </li></ul><ul><li>Intervención es compleja – Cirujano experimentado. </li></ul><ul><li>Complicaciones: neuronas motoras inferiores por isquemia, obstrucción intestinal aguda, dolor asociado a la claudicación e isquemia nerviosa periférica. </li></ul>
  29. 35. HISTERECTOMÍA <ul><li>Ultimo recurso. </li></ul><ul><li>Habek y Becarevic (incidencia 0,08%). </li></ul><ul><li>Estudio descriptivo - Reino Unido – 315 casos – 1 año – atonía uterina y adhesión anómala placentaria. </li></ul>
  30. 36. FACTOR VIIA RECOMBINANTE <ul><li>Primer trabajo que describió 2001. </li></ul><ul><li>DOSIS 20 a 120 μ g/kg. </li></ul><ul><li>Registro europeo 108 casos --- éxito 80% (≤ 90 μg/kg). </li></ul><ul><li>Hemorragia puerperal potencialmente mortal. </li></ul><ul><li>No sustituir ni retrasar otras intervenciones. </li></ul>
  31. 37. CONCLUSION <ul><li>MANEJO ACTIVO FRENTE AL MANEJO EXPECTANTE EN LA PREVENCION DE HEMORRAGIA POSPARTO: </li></ul><ul><ul><li>62 % (68 – 54%) EN REDUCCION HPP > 500 CC. </li></ul></ul><ul><ul><li>67 % (79 – 49%) EN REDUCCION HPP > 1000 CC. </li></ul></ul><ul><ul><li>60 % (71 – 45%) REDUCCION HB < 9 mg/dl. </li></ul></ul><ul><ul><li>66 % (78 – 47%) REDUCCION TRANSFUSIONES. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active vs Expectant management </li></ul></ul><ul><ul><li>in the third stage of labor. In The Cochrane Library, Issue 3, 2003. </li></ul></ul>
  32. 38. GRACIAS

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