Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Andreson Soares
Andreson SoaresExército Brasileiro
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Lee James de Souza Ramos
Guilherme Luis Broering
Andreson De Queiroz Soarez
NAC
DEFINICIÓN
Infección del parénquima pulmonar de
origen extrahospitalario.
Se incluye a los pacientes en los que
debuta durante los tres primeros días
de ingreso y se excluye a los pacientes
dados de alta los 14 días previos.

NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS
SANITARIOS (NAES):
- Ingreso hospitalario >2d en <3m
- Residencias
- Hemodialisis
- Tto ATB iv o Qt (30 días previos)
NAC
EPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIA: En Europa 1,6-13,4 casos/1000 personas/ año.
 Mas frecuente: Varones, edades extremas, frío.
 Factores y grupos de riesgo:


◦
◦
◦
◦
◦
◦

Consumo de alcohol / tabaco
Diabetes mellitus
Comorbilidad cardiovascular
Insuficiencia renal
Malnutrición
EPOC
Bronquiectasias
Corticoterapia previa
Antibioterapia previa
Institucionalización
NAC
EPIDEMIOLOGÍA
 Mortalidad

global 14%:

◦ Ambulatoria < 1%
◦ Pacientes hospitalizados 5,7-14%
◦ Ingresados UCI 34-50%
La mortalidad a medio y largo plazo es alta:
◦ 8% a los 90 días.
◦ 21% al año.
◦ 36% a los 5 años.
La edad es un factor determinante de las tasas de mortalidad.
El aumento de las resistencias a antibióticos incrementa los
costes sanitarios y las implicaciones clínicas y en calidad de
vida, pero no conlleva un aumento de la mortalidad.

La NAC es la causa infecciosa mas frecuente de
defunción.
NAC
ETIOLOGÍA
El diagnóstico etiológico no se conoce en el 37- 44% de los
casos. El espectro microbiológico causal es distinto según el
lugar de atención del paciente, estrechamente en relación con la
gravedad.
En los pacientes tratados ambulatoriamente los agentes
más frecuentes son microorganismos atípicos (22%);
fundamentalmente Mycoplama pneumoniae (16%), Chlamydophila
pneumoniae (12%), virus (15%) y Streptococcus pneumoniae (14%).
Otros patógenos menos frecuentes son Legionella spp. (2%),
Haemophilus Influenzae (1%),
En los pacientes hospitalizados S. pneumoniae es el patógeno
predominante (25%). Los patógenos atípicos también tienen
importancia en este grupo, apareciendo como causantes en un
18% de los casos.
En los pacientes subsidiarios de tratamiento en UCI los
patógenos más importantes son S. pneumoniae (17%) y Legionella
(10%).
NAC ETIOLOGÍA
MICROORGANISMO

COMUNIDAD
%

HOSPITAL %

UCI%

Streptococcus
pneumoniae

14

25

17

Mycoplasma
pneumoniae

16

6

-

Virus

15

10

4

Chlamydophila
pneumoniae

12

3

Legionella spp

2

3

10

Haemophilus
influenzae

1

5

3

Bacilos gramnegativos

-

-

5

Staphylococcus aureus

-

-

5

44

37

41

No identificados

Incidencia de infecciones polimicrobianas: 5,7-13%
Virus: V. influenzae predispone a sobreinfección bacteriana por Neumococo, S.
Aureus y H. influenzae. Otros: VRS, Rinovirus, V Parainfluenzae.
ETIOLOGÍA DE LAS NAC SEGÚN
COMORBILIDAD
Ancianos: S. pneumoniae , H. influenzae, L. pneumophila.
neumonías por aspiración.
EPOC:

Similar a la población general.
S.pneumoniae, C.pneumoniae,H.influenzae,Moraxella
catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp,
infecciones mixtas.

Tabaco: S. pneumoniae, Legionella spp.,C.pneumoniae,
P.aeruginosa, infecciones mixtas.
Bronquiectasias: P.aeruginosa, S.aureus.
Diabetes Mellitus: S.pneumoniae, S.aureus.
Alcoholismo: Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos Gram negativos
entéricos (BGNE), neumonías por aspiración.
ETIOLOGÍA DE LAS NAC SEGÚN
COMORBILIDAD
Corticoterapia: S.aureus, Aspergillus spp.
Institucionalizados : S. pneumoniae, enterobacterias,
H.influenzae, S.aureus, anaerobios,
C.pneumoniae,M.tuberculosis, P.aeruginosa.
neumonías por aspiracion.
Gripe: S.pneumoniae, S.aureus, Virus influenzae.
Drogas vía parenteral: S.aureus, anaerobios, M.tuberculosis,
S.pneumoniae. Pneumocystis jirovecii.
VIH: Pneumocystis jirovecii.
Mataderos, granjas: Coxiella burnetti, Brucella spp.
Exposición a pájaros: Chlamydophila psitacci.
Absceso pulmonar: Flora anaerobia, infección por hongos,
micobacterias.
Antibioterapia previa reciente: S.pneumoniae penicilin
resistente, bacilos gram negativos.
NAC
AGENTES CAUSALES
Neumococo: Edad avanzada. Comorbilidad. Inicio
brusco. Progresión rápida. Fiebre alta. Dolor pleurítico.
Expectoración purulenta. Herpes labial.
Mycoplasma: Jóvenes. Menor afectación sistémica.
Legionella: Jóvenes sin comorbilidad. Signos de
gravedad. Afectación neurológica. Diarrea. Hematuria.
Hiponatremia. Hipofosfatemia.
Pseudomonas aeruginosa: EPOC avanzada.
Bronquiectasias generalizadas. Tratamiento ATB >7
días en los 3 meses previos. Corticoterapia.
Anaerobios y BGNE: Aspiración ( alteraciones de la
deglución , alteración del nivel conciencia, boca séptica
).
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
FISIOPATOLOGÍA
VIRUS
vía
bronquios
y forma
descendente

Aerosoles
(contacto con
persona infectada)

BACTERIAS
aspiración de gérmenes
colonizan orofarínge.

Disminución:
efectividad de las barreras
naturales
respuesta de defensas
inmune local o general

INFECCION
Ocupación de alveólos por
el exudado inflamatorio

No colaboran en el intercambio gaseoso

Alveólos
perfundidos
pero no
ventilados

Condicionan aparición de hipoxemia
Hiperventilación secundaria
Alcalosis respiratoria
Hipercapnea (solo en EPOC).
CLÍNICA
 La

presentación clínica de la NAC es muy variable,
desde formas leves hasta cuadros de mayor
gravedad que requieren hospitalización.

 Signos

y síntomas: Tos 90% expectoración 66%,
hemoptisis 15%, fiebre o hipotermia, dolor
torácico pleurítico 50%, disnea o taquipnea.

 En

adultos jóvenes y sanos se puede distinguir
entre un cuadro clínico típico y un cuadro clínico
atípico.
TÍPICA

ATÍPICA

Inicio brusco, <48h de evolución. Inicio subagudo.
Fiebre elevada y escalofríos.

Fiebre sin escalofríos.

Disnea. Dolor torácico pleurítico. Importante afectación del
estado general: cefalea,
Tos productiva, expectoración
artromialgias, diarrea, alteración
purulenta.
del nivel conciencia.
Taquipnea, crepitantes, soplo
Clínica pulmonar escasa: Tos
tubárico a la auscultación
seca, no productiva.
pulmonar.
La auscultación pulmonar puede
Leucocitosis izquierda.
ser normal.
Patrón alveolar. Segmentaria o
lobar (condensación homogénea
bien delimitada).
Multifocal.
Broncograma aéreo.
Derrame pleural. Neumococo.

Analítica normal o leucocitosis
Patrón intersticial. Segmentaria.
menor.
Multifocal.
Difusa.
Bilateral.
Chlamydia, Coxiella,
NAC
CLÍNICA
Hay que tener en cuenta las presentaciones larvadas, en forma
de
cuadros confusionales, deterioro del estado general ó
descompensación de enfermedades de base, caídas frecuentes,
incluso sin fiebre asociada (o con hipotermia), cada vez más
frecuentes por el cambio demográfico actual, esencialmente en
pacientes ancianos y en aquellos casos que cumplen criterios de
NAES.
No obstante, muchos casos de NAC no pueden ser clasificados
correctamente de las formas anteriormente descritas.
NAC - DIAGNÓSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ESTUDIO ANALITICO Y ESTUDIO RADIOLOGICO
Hemograma/Bioquímica.
Marcadores biológicos.
Gasometría - Sat. O2.
Rx de tórax.
Esputo: Gram y cultivo.
Hemocultivos (x2).
Antígenos en orina.
Estudios serológicos.
PCR
NAC
DIAGNÓSTICO
Lo primero que debe quedar claro en el
diagnóstico de la neumonía adquirida en la
comunidad es que a pesar de aplicar todas las
técnicas diagnósticas disponibles, tan solo en un
50% de los casos se va a poder llegar a un
diagnóstico etiológico.
Aunque el diagnóstico etiológico precoz es útil
para dirigir el tratamiento antibiótico, en ningún
caso la obtención de muestras microbiológicas
debe retrasar su inicio.
NAC
DIAGNÓSTICO

Los datos de laboratorio nos ayudan a
completar la valoración de la gravedad inicial del
paciente. Un hemograma, una bioquímica elemental,
ionograma, pruebas de función hepática y renal, una
pulsioximetría, gasometría arterial (si la saturación de
oxígeno es menor de 92%), deben realizarse a todos los
pacientes que llegan a un hospital para poder valorar la
gravedad y la necesidad de ingreso.
Se incluyen:hemograma, glucosa, electrolitos, función
hepática y renal, y marcadores biológicos de la respuesta
inflamatoria:PCR y PCT.
NAC
DIAGNÓSTICO
• Marcadores biológicos
• Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Proteína C
Reactiva (PCR) :
• Neumococo, Legionella y enterobacterias.

• PCT:
• >0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y
especificidad del 42%.
• <0.50: predice infección vírica o atípica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.

• PCR capilar en Atención Primaria:
• Da resultados en 3-5 minutos.
• Ayuda al médico en la decisión de remitir al paciente al hospital si
los valores están elevados y la escala CRB65 no es indicativa de
ingreso.
NAC
DIAGNÓSTICO
La pulsioximetría es primordial en la
evaluación en el primer nivel asistencial.
En los casos hospitalizados se han observado
una serie de factores que se asociaron con
presentar hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 <
90% ): edad > 30 años, taquipnea (> 24 rpm),
infiltrados en más de un lobulo pulmonar,
alteración del estado mental, EPOC e insuficiencia
cardiaca.
NAC DIAGNÓSTICO
Pruebas de imagen
La radiografía de tórax es necesaria en todos los pacientes ante
la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad
independientemente del medio donde se estudien y de que ingresen o
no en un hospital.
Resulta útil para establecer un diagnóstico, precisar la localización y
extensión y las posibles complicaciones. Es recomendable la
realización de una radiografía de tórax en dos proyecciones.
Su sensibilidad no es absoluta, bien porque se realice precozmente
(pues pueden pasar más de 12 horas entre el comienzo de los
síntomas y la aparición del infiltrado radiológico), bien porque éste sea
pequeño, retro cardiaco, u oculto por patología previa subyacente. Las
alteraciones radiológicas valorables son aquellas de nueva aparición.
Se puede observar:
Condensación o infiltrado alveolar único ó múltiple (segmentario ó
lobar ó parcheado típico de la bronconeumonía) ó
infiltrados intersticiales.
NAC DIAGNÓSTICO
Pruebas de imagen
Rx Tórax,

gran utilidad para :

• Diagnóstico, localización, extensión, complicaciones.
• Determinar enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles
diagnósticos alternativos.
• Evaluar evolución.
• No permite establecer un diagnóstico etiológico, ya que no hay un
patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. En ocasiones
nos orienta en la sospecha del microrganismo responsable de la
infección:
• Infiltrados homogéneos: NAC bacterianas.
• Afectación multilobar: NAC neumocócicas.
• Mayor deterioro radiológico: Legionella.
• Cavitación / neumotórax: S. Aureus.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
NAC
DIAGNÓSTICO
◦ TAC Torácica: Posee una mayor
sensibilidad que la radiografía de tórax
(detecta 1/3 de infiltrados más que Rx).
Permite además una mejor diferenciación
entre proceso infeccioso y no infeccioso. El
papel actual de la tomografía
computadorizada en el enfoque diagnóstico es
muy limitado.
 La TC no aporta información adicional, salvo
sospecha de complicaciones.
NAC
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas no invasivas
 El

Diagnóstico microbiológico sólo se consigue en un
20%
 En Atención Primaria el tratamiento empírico casi
siempre es efectivo por lo que no son necesarios otros
procedimientos diagnósticos.
 En los pacientes ingresados se hacen de rutina, se deben
solicitar precozmente, a ser posible antes de iniciar el
tratamiento antibiótico.
 En general resulta difícil obtener muestras de calidad
óptima y la rentabilidad es limitada.
 En neumonía que ingresa , realización de 2 hemocultivos
seriados.
NAC-DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas no invasivas
Tinción de Gram del Esputo: Limitaciones: Sólo 1/3 es de calidad.
Portadores asintomáticos orofaringe (S. Pneumoniae).
No es capaz de identificar patógenos frecuentes.
S y E muy variable.
Cultivo del Esputo: En pacientes hospitalizados con neumonía que
sean capaces de expectorar y no hayan recibido tratamiento
antimicrobiano. Problemas similares a la tinción de Gram.
Su S depende de las condiciones de obtención de la muestra y la
administración de antiobioterapia previa.
E muy variable, hasta del 100% al identificar Legionella spp o M.
tuberculosis.
Hemocultivos: 5 – 14% positivos, patógeno más aislado Neumococo.
Indicados en pacientes de alto riesgo (neutropenia, asplenia, deficiencia
de complemento, hepatopatías crónicas o neumonía grave).
NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas no invasivas
Detección de antígenos microbianos en orina:
Ag. Neumococo : S 57 – 87% y E 97 – 100%.
S. pneumoniae < 1 h Orina S > 80, E > 90.
Determinación en paciente que requiere ingreso junto a tinción de Gram
de esputo.
Posibilidad de falsos positivos en colonizados.
Ag. Legionella (serogrupo 1): S 50 – 90% y E 98 – 100%.
Legionella < 1 h Orina S 70 – 90, E > 99.
Recomendación: neumonía grave; fracaso del tratamiento con
betalactámicos; pacientes hospitalizados sin diagnóstico tras Gram de
esputo y/o antigenuria de neumococo; y todos los casos de NAC con la
sospecha de un brote comunitario epidémico de legionelosis.
Detectan el antígeno después del inicio de la antibioticoterapia
apropiada.
NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas no invasivas
Serología: Puede identificar patógenos que a menudo son
difíciles de aislar en cultivos rutinarios, como los virus, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella
burnetii, y L. pneumophila.
Valor limitado, requiere incremento x 4 de los títulos de
Anticuerpos específicos entre la fase aguda y la convaleciente
(a las 4-9 semanas) de la enfermedad.
Niveles de Ac pueden ser detectados elevados hasta seis
meses de la primoinfección (ej. IgM de Neumococo).
Es recomendable solicitar además Serología VIH como factor
de inmunosupresión.
NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas invasivas
Estudio del líquido pleural:
La toracocentesis está indicada si coexiste
neumonía y derrame pleural.
La presencia de empiema inadvertido es factor
asociado a fallo terapéutico (primeras 48-72
horas del ingreso hospitalario).
S baja, alta E.
NAC
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas invasivas
Prueba

Aspiración
transtraqueal

Punción
aspirativa
transtorácica
con aguja
fina

Indicaciones

Paciente
en UCI

Paciente
en UCI

Sensibilidad/
Especificidad

44 – 95%/
68 – 100%

33 – 80%/
Muy alta

Ventajas

Limitaciones

No en pacientes intubados,
con bocio o cifosis cervical
Evita
marcada.
contaminación No recomendable en
por flora
hipoxemia grave, diátesis
orofaringea.
hemorrágica significativa,
tos incontrolable y cuando
el paciente no colabora.
Ayuda al
diagnóstico en
neumonía
abcesificada.

Complicaciones:
neumotórax y hemorragia.
No recomendable en
ventilados y coagulopatía.
NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas invasivas broncoscópicas
Prueba

Indicaciones

Broncoaspirado Paciente
en UCI

Sensibilidad/
Especificidad
76% +- 9/
75% +-28

Catéter
telescopado

Paciente
en UCI

69%/
82%

Lavado
broncoalveolar

Paciente
en UCI

76%/
100%

Tanto el catéter telescopado como el
lavado broncoalveolar tienen una gran
utilidad en la neumonía asociada a
ventilación mecánica.
Todas estas técnicas se pueden realizar
sin la ayuda de broncoscopio y sus
resultados son concordantes con los
obtenidos con procedimiento endoscópico
asociado.
NAC
ESCALAS PRONÓSTICAS

.

Se usan para decidir el lugar más apropiado donde tratar
las neumonías: ambulatoriamente, ingreso hospitalario en
planta ó ingreso en UCI y estratifican el riesgo de muerte.
 Escala de FINE ó PSI (Pneumonia Severity Index).
 Escala CURB-65.
 Escala CRB-65. Es una versión de la anterior para uso
ambulatorio, sin la determinación de urea, en la que se
aconseja ingreso a los pacientes con 1 o más puntos.
 Criterios ó escala de la normativa ATS-IDSA (neumonía
grave, de ingreso en UCI: 2 menores o 1 mayor).
 Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community
Adquired Pneumonia ) (UCI).
ESCALA de FINE ó PSI
ESCALA de FINE ó PSI
Escala FINE ó PSI


Según esta escala, las clases I y II podrían ser
tratadas de forma ambulatoria, la clase III precisaría
de un periodo de hospitalización en observación y las
clases IV y V precisarían un ingreso hospitalario.



Esta escala estima como una limitación importante la
edad, establece el riesgo de forma muy precisa en
personas mayores de 65 años, pero infravalora la gravedad
en mujeres, sujetos jóvenes y la influencia de
enfermedades asociadas. Además no tiene en cuenta las
circunstancias sociales y personales del paciente.
CURB-65
Confusión

Desorientación en el
tiempo, espacio ó personal.

Urea

Urea sérica >7 mmol/L

Respiratory rate

Frecuencia respiratoria
>30rpm

Blood pressure

Tensión arterial
diastólica <60 mmHg ó
sistólica <90 mmHg

EDAD >65 años

Edad mayor de 65 años
Escala CURB-65
ESCALA ATS / IDSA ( UCI )
Escala SMART-COP (UCI)
ESCALA SCAP (UCI )
EVALUACIÓN INICIAL- UCI
NAC -TRATAMIENTO
Definir lugar de tratamiento
EMPÍRICO
 PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS LOCALES:
 Microorganismos
 Resistencias
 FACTORES DE RIESGO- HUÉSPED
 SITUACIÓN DE GRAVEDAD ( PSI / CURB65)
NAC
TRATAMIENTO EMPÍRICO
GRUPO FINE

Lugar y duración tto

I y II

Domicilio
5-7 d

III

Sala observación
7-10 días

IV y V

Hospitalización
7-10 días

Ingreso en UCI

10-14 días

Ag LG +

10-14 días
NAC
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO AMBULATORIO (PSI ó Fine I-II / CURB65 0-1)
vía oral 5-7 días.

 Amoxicilina ( Clamoxyl) 1 g/8h
ó Amoxicilina-clavulánico (Augmentine 875/125mg/8h ó
Augmentine Plus 2/12 h ) ó
 Cefditoren (Meiact) 400mg/12h ( durante 7días) asociado a
Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h (durante 3-5 días)
ó Claritromicina (Klacid) 1g/24h ( durante 7 días)
 Levofloxacino (Tavanic) 500mg/24h ó
 Moxifloxacino ( Actira) 400mg/24 h ( durante 5-7días).
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
NAC
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO INGRESO HOSPITALARIO
(PSI o Fine IV-V / CURB65 3-5) via intravenosa 7-10 días.


Amoxicilina-clavulánico (Augmentine) 1g/200mg/8h ó Ceftriaxona
(Rocefalin) 1g-2g/24h asociado a
Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h ó Claritromicina (Klacid)
500mg/12h.

ó



Levofloxacino (Tavanic) 500mg/12-24h vía iv ó 750 mg/24 h en monoterapia.
NAC
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO en UCI (SMART-COP / SCAP)
via intravenosa 7-14 días.
 Ceftriaxona (Rocefalin) 2g/24h ó Cefotaxima (Claforan) 2g/6-8h iv.
+
Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h ó Claritromicina
(Klacid)500mg/12h iv.
ó

 Cefalosporina de 3ª generación + Levofloxacino (Tavanic)
500mg/12h iv
NAC - TRATAMIENTO
SOSPECHA ANAEROBIOS / BGNE ( Aspiración) :
intravenosa 14 días







vía

Amoxicilina-clavulánico 2g/200mg/8h iv.
Ertapenem 1g/24h iv.
Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h iv.
Clindamicina 600mg/8h iv.
Moxifloxacino 400mg/24h iv.
NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS
(NAES)

 SOSPECHA PSEUDOMONAS: via intravenosa 14 días
 Carbapenemes (Meropenem,Imipenem,Ertapenem) 1g/8h ó
Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h ó Cefepima 2g/8-12h

asociado a

Ciprofloxacino 400mg/8h ó Levofloxacino 500mg/12h ó Amikacina
15mg/Kg/24h

 SOSPECHA SARM: via iv :Vancomicina ó Linezolid.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad
Fármaco

Vía

Dosis

Amikacina

Intravenosa

15mg/kg/24h

Amoxicilina-ácido clavulánico

Oral

875/125mg/8h

Amoxicilina-ácido clavulánico

Oral

2.000/135mg/12h

Amoxicilina-ácido clavulánico

Intravenosa

1.000-2.000/200mg/8h

Azitromicina

Oral-intravenosa

500mg/24h (3-5 días)

Cefepima

Intravenosa

2g/8h

Cefotaxima

Intravenosa

1-2g/8h

Ceftriaxona

Intravenosa

1-2g/24h

Ciprofloxacino

Oral

500-750mg/12h

Ciprofloxacino

Intravenosa

400mg/8-12ha

Claritromicina

Oral

500mg/12h o 1.000mg/24hb

Claritromicina

Intravenosa

500mg/12h

Clindamicina

Oral

300mg/12h

Clindamicina

Intravenosa

600mg/8h

Ertapenem

Intravenosa

1g/12-24h

Imipenem

Intravenosa

1g/8h

Levofloxacino

Oral

500mg/24h (dosis inicial 1.000mg)

Levofloxacino

Intravenosa

500mg/12h

Linezolid

Oral/intravenosa

600mg/12h

Meropenem

Intravenosa

1g/8h

Moxifloxacino

Intravenosa y oral

400mg/24h

Piperacilina-tazobactam

Intravenosa

4-0,5g/6-8h

Tobramicina

Intravenosa

6mg/kg/24h

a En caso de infección producida por un microorganismo con concentración inhibitoria mínima >0,5mg/l es conveniente administrar el
antimicrobiano cada 8h para evitar la selección de mutantes resistentes.
b Se pueden administrar 1.000mg en una sola toma si se utiliza la formulación de liberación prolongada
NAC - EVOLUCIÓN

• Adecuada evolución

..….

• Inadecuada evolución …..

Estabilidad clínica 2-3 días.
Empeoramiento clínico 48- 72 h.

•Entre un 10-25% de las NAC son no respondedoras al tratamiento.
•Causas de no respuesta al tratamiento:
Tratamiento inapropiado ó ineficaz, alteración de los mecanismos
de defensa (inmunodeficiencias), presencia de complicaciones
(shock séptico, enfermedad metastásica, resistencias al
tratamiento, entre otras), diagnóstico incorrecto, neumonía
recurrente, neumonía necrotizante y absceso pulmonar.
Actuación:
Reevaluación completa: Estudios microbiológicos (cepillo, LBA) y TAC.
Valorar otros posibles diagnósticos alternativos.
NAC
DE MALA EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO:
• Ampliar espectro
Betalactámico anti-pseudomonas (Cefepime, Imip, Merop,
PipeTazo)

+
Quinolona
• Anciano institucionalizado / ATBs previos / Colonización
S.Aureus
+
Vancomicina / Linezolid
• EPOC grave / Inmunodeprimidos / corticoterapia sistémica como
factores de riesgo de Aspergillus spp
+
NAC - PREVENCIÓN
Medidas Preventivas:
- Vacuna antineumocócica: - V Conjugada 7 serotipos (6 semanas-4 años)
- V Conjugada-13 (Prevenar).
-V Polisacárida-23: Indicada en personas >65
años, y en pacientes entre 2-65 años con enfermedad crónica (EPOC, DM,
institucionalizados, CV, etc.) ó inmunodeprimidos.
-

Vacuna antigripal.

-

Quimioprofilaxis antiviral

- Medidas higiénicas: Lavado frecuente de manos e higiene respiratoria.
- Abandono del hábito tabáquico.
- Replantearse la vacunación contra la tosferina , particularmente en
lactantes y adultos, con impacto aún desconocido sobre la NAC).
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
BIBLIOGRAFÍA

-

FARRERAS Y ROZMAN, NEUMOLOGIA Y INFECTOLOGIA, MEDICINA INTERNA

-

MANUAL SUPERVIVENCIA DEL MIR 2011

-

HARRISON MEDICINA INTERNA medicina inter- Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice.
Management of community acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002; 347: 2039-45.

-

MANUAL AMIR INFECTOLOGIA MEDICINA – ASTURIAS 2012- Gil J., Jodra S., Álvarez C., Infecciones de vías
respiratorias..
Gracias
Los

fallos de los cocineros se tapan con
las salsas, los de los arquitectos con flores
y los del médico... con tierra.
1 de 64

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  • 1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Lee James de Souza Ramos Guilherme Luis Broering Andreson De Queiroz Soarez
  • 2. NAC DEFINICIÓN Infección del parénquima pulmonar de origen extrahospitalario. Se incluye a los pacientes en los que debuta durante los tres primeros días de ingreso y se excluye a los pacientes dados de alta los 14 días previos. NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS (NAES): - Ingreso hospitalario >2d en <3m - Residencias - Hemodialisis - Tto ATB iv o Qt (30 días previos)
  • 3. NAC EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA: En Europa 1,6-13,4 casos/1000 personas/ año.  Mas frecuente: Varones, edades extremas, frío.  Factores y grupos de riesgo:  ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Consumo de alcohol / tabaco Diabetes mellitus Comorbilidad cardiovascular Insuficiencia renal Malnutrición EPOC Bronquiectasias Corticoterapia previa Antibioterapia previa Institucionalización
  • 4. NAC EPIDEMIOLOGÍA  Mortalidad global 14%: ◦ Ambulatoria < 1% ◦ Pacientes hospitalizados 5,7-14% ◦ Ingresados UCI 34-50% La mortalidad a medio y largo plazo es alta: ◦ 8% a los 90 días. ◦ 21% al año. ◦ 36% a los 5 años. La edad es un factor determinante de las tasas de mortalidad. El aumento de las resistencias a antibióticos incrementa los costes sanitarios y las implicaciones clínicas y en calidad de vida, pero no conlleva un aumento de la mortalidad. La NAC es la causa infecciosa mas frecuente de defunción.
  • 5. NAC ETIOLOGÍA El diagnóstico etiológico no se conoce en el 37- 44% de los casos. El espectro microbiológico causal es distinto según el lugar de atención del paciente, estrechamente en relación con la gravedad. En los pacientes tratados ambulatoriamente los agentes más frecuentes son microorganismos atípicos (22%); fundamentalmente Mycoplama pneumoniae (16%), Chlamydophila pneumoniae (12%), virus (15%) y Streptococcus pneumoniae (14%). Otros patógenos menos frecuentes son Legionella spp. (2%), Haemophilus Influenzae (1%), En los pacientes hospitalizados S. pneumoniae es el patógeno predominante (25%). Los patógenos atípicos también tienen importancia en este grupo, apareciendo como causantes en un 18% de los casos. En los pacientes subsidiarios de tratamiento en UCI los patógenos más importantes son S. pneumoniae (17%) y Legionella (10%).
  • 6. NAC ETIOLOGÍA MICROORGANISMO COMUNIDAD % HOSPITAL % UCI% Streptococcus pneumoniae 14 25 17 Mycoplasma pneumoniae 16 6 - Virus 15 10 4 Chlamydophila pneumoniae 12 3 Legionella spp 2 3 10 Haemophilus influenzae 1 5 3 Bacilos gramnegativos - - 5 Staphylococcus aureus - - 5 44 37 41 No identificados Incidencia de infecciones polimicrobianas: 5,7-13% Virus: V. influenzae predispone a sobreinfección bacteriana por Neumococo, S. Aureus y H. influenzae. Otros: VRS, Rinovirus, V Parainfluenzae.
  • 7. ETIOLOGÍA DE LAS NAC SEGÚN COMORBILIDAD Ancianos: S. pneumoniae , H. influenzae, L. pneumophila. neumonías por aspiración. EPOC: Similar a la población general. S.pneumoniae, C.pneumoniae,H.influenzae,Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, infecciones mixtas. Tabaco: S. pneumoniae, Legionella spp.,C.pneumoniae, P.aeruginosa, infecciones mixtas. Bronquiectasias: P.aeruginosa, S.aureus. Diabetes Mellitus: S.pneumoniae, S.aureus. Alcoholismo: Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos Gram negativos entéricos (BGNE), neumonías por aspiración.
  • 8. ETIOLOGÍA DE LAS NAC SEGÚN COMORBILIDAD Corticoterapia: S.aureus, Aspergillus spp. Institucionalizados : S. pneumoniae, enterobacterias, H.influenzae, S.aureus, anaerobios, C.pneumoniae,M.tuberculosis, P.aeruginosa. neumonías por aspiracion. Gripe: S.pneumoniae, S.aureus, Virus influenzae. Drogas vía parenteral: S.aureus, anaerobios, M.tuberculosis, S.pneumoniae. Pneumocystis jirovecii. VIH: Pneumocystis jirovecii. Mataderos, granjas: Coxiella burnetti, Brucella spp. Exposición a pájaros: Chlamydophila psitacci. Absceso pulmonar: Flora anaerobia, infección por hongos, micobacterias. Antibioterapia previa reciente: S.pneumoniae penicilin resistente, bacilos gram negativos.
  • 9. NAC AGENTES CAUSALES Neumococo: Edad avanzada. Comorbilidad. Inicio brusco. Progresión rápida. Fiebre alta. Dolor pleurítico. Expectoración purulenta. Herpes labial. Mycoplasma: Jóvenes. Menor afectación sistémica. Legionella: Jóvenes sin comorbilidad. Signos de gravedad. Afectación neurológica. Diarrea. Hematuria. Hiponatremia. Hipofosfatemia. Pseudomonas aeruginosa: EPOC avanzada. Bronquiectasias generalizadas. Tratamiento ATB >7 días en los 3 meses previos. Corticoterapia. Anaerobios y BGNE: Aspiración ( alteraciones de la deglución , alteración del nivel conciencia, boca séptica ).
  • 16. FISIOPATOLOGÍA VIRUS vía bronquios y forma descendente Aerosoles (contacto con persona infectada) BACTERIAS aspiración de gérmenes colonizan orofarínge. Disminución: efectividad de las barreras naturales respuesta de defensas inmune local o general INFECCION
  • 17. Ocupación de alveólos por el exudado inflamatorio No colaboran en el intercambio gaseoso Alveólos perfundidos pero no ventilados Condicionan aparición de hipoxemia Hiperventilación secundaria Alcalosis respiratoria Hipercapnea (solo en EPOC).
  • 18. CLÍNICA  La presentación clínica de la NAC es muy variable, desde formas leves hasta cuadros de mayor gravedad que requieren hospitalización.  Signos y síntomas: Tos 90% expectoración 66%, hemoptisis 15%, fiebre o hipotermia, dolor torácico pleurítico 50%, disnea o taquipnea.  En adultos jóvenes y sanos se puede distinguir entre un cuadro clínico típico y un cuadro clínico atípico.
  • 19. TÍPICA ATÍPICA Inicio brusco, <48h de evolución. Inicio subagudo. Fiebre elevada y escalofríos. Fiebre sin escalofríos. Disnea. Dolor torácico pleurítico. Importante afectación del estado general: cefalea, Tos productiva, expectoración artromialgias, diarrea, alteración purulenta. del nivel conciencia. Taquipnea, crepitantes, soplo Clínica pulmonar escasa: Tos tubárico a la auscultación seca, no productiva. pulmonar. La auscultación pulmonar puede Leucocitosis izquierda. ser normal. Patrón alveolar. Segmentaria o lobar (condensación homogénea bien delimitada). Multifocal. Broncograma aéreo. Derrame pleural. Neumococo. Analítica normal o leucocitosis Patrón intersticial. Segmentaria. menor. Multifocal. Difusa. Bilateral. Chlamydia, Coxiella,
  • 20. NAC CLÍNICA Hay que tener en cuenta las presentaciones larvadas, en forma de cuadros confusionales, deterioro del estado general ó descompensación de enfermedades de base, caídas frecuentes, incluso sin fiebre asociada (o con hipotermia), cada vez más frecuentes por el cambio demográfico actual, esencialmente en pacientes ancianos y en aquellos casos que cumplen criterios de NAES. No obstante, muchos casos de NAC no pueden ser clasificados correctamente de las formas anteriormente descritas.
  • 21. NAC - DIAGNÓSTICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESTUDIO ANALITICO Y ESTUDIO RADIOLOGICO Hemograma/Bioquímica. Marcadores biológicos. Gasometría - Sat. O2. Rx de tórax. Esputo: Gram y cultivo. Hemocultivos (x2). Antígenos en orina. Estudios serológicos. PCR
  • 22. NAC DIAGNÓSTICO Lo primero que debe quedar claro en el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad es que a pesar de aplicar todas las técnicas diagnósticas disponibles, tan solo en un 50% de los casos se va a poder llegar a un diagnóstico etiológico. Aunque el diagnóstico etiológico precoz es útil para dirigir el tratamiento antibiótico, en ningún caso la obtención de muestras microbiológicas debe retrasar su inicio.
  • 23. NAC DIAGNÓSTICO Los datos de laboratorio nos ayudan a completar la valoración de la gravedad inicial del paciente. Un hemograma, una bioquímica elemental, ionograma, pruebas de función hepática y renal, una pulsioximetría, gasometría arterial (si la saturación de oxígeno es menor de 92%), deben realizarse a todos los pacientes que llegan a un hospital para poder valorar la gravedad y la necesidad de ingreso. Se incluyen:hemograma, glucosa, electrolitos, función hepática y renal, y marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria:PCR y PCT.
  • 24. NAC DIAGNÓSTICO • Marcadores biológicos • Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Proteína C Reactiva (PCR) : • Neumococo, Legionella y enterobacterias. • PCT: • >0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y especificidad del 42%. • <0.50: predice infección vírica o atípica frente a bacteriana, con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%. • PCR capilar en Atención Primaria: • Da resultados en 3-5 minutos. • Ayuda al médico en la decisión de remitir al paciente al hospital si los valores están elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.
  • 25. NAC DIAGNÓSTICO La pulsioximetría es primordial en la evaluación en el primer nivel asistencial. En los casos hospitalizados se han observado una serie de factores que se asociaron con presentar hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% ): edad > 30 años, taquipnea (> 24 rpm), infiltrados en más de un lobulo pulmonar, alteración del estado mental, EPOC e insuficiencia cardiaca.
  • 26. NAC DIAGNÓSTICO Pruebas de imagen La radiografía de tórax es necesaria en todos los pacientes ante la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad independientemente del medio donde se estudien y de que ingresen o no en un hospital. Resulta útil para establecer un diagnóstico, precisar la localización y extensión y las posibles complicaciones. Es recomendable la realización de una radiografía de tórax en dos proyecciones. Su sensibilidad no es absoluta, bien porque se realice precozmente (pues pueden pasar más de 12 horas entre el comienzo de los síntomas y la aparición del infiltrado radiológico), bien porque éste sea pequeño, retro cardiaco, u oculto por patología previa subyacente. Las alteraciones radiológicas valorables son aquellas de nueva aparición. Se puede observar: Condensación o infiltrado alveolar único ó múltiple (segmentario ó lobar ó parcheado típico de la bronconeumonía) ó infiltrados intersticiales.
  • 27. NAC DIAGNÓSTICO Pruebas de imagen Rx Tórax, gran utilidad para : • Diagnóstico, localización, extensión, complicaciones. • Determinar enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos. • Evaluar evolución. • No permite establecer un diagnóstico etiológico, ya que no hay un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. En ocasiones nos orienta en la sospecha del microrganismo responsable de la infección: • Infiltrados homogéneos: NAC bacterianas. • Afectación multilobar: NAC neumocócicas. • Mayor deterioro radiológico: Legionella. • Cavitación / neumotórax: S. Aureus.
  • 33. NAC DIAGNÓSTICO ◦ TAC Torácica: Posee una mayor sensibilidad que la radiografía de tórax (detecta 1/3 de infiltrados más que Rx). Permite además una mejor diferenciación entre proceso infeccioso y no infeccioso. El papel actual de la tomografía computadorizada en el enfoque diagnóstico es muy limitado.  La TC no aporta información adicional, salvo sospecha de complicaciones.
  • 34. NAC DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas no invasivas  El Diagnóstico microbiológico sólo se consigue en un 20%  En Atención Primaria el tratamiento empírico casi siempre es efectivo por lo que no son necesarios otros procedimientos diagnósticos.  En los pacientes ingresados se hacen de rutina, se deben solicitar precozmente, a ser posible antes de iniciar el tratamiento antibiótico.  En general resulta difícil obtener muestras de calidad óptima y la rentabilidad es limitada.  En neumonía que ingresa , realización de 2 hemocultivos seriados.
  • 35. NAC-DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas no invasivas Tinción de Gram del Esputo: Limitaciones: Sólo 1/3 es de calidad. Portadores asintomáticos orofaringe (S. Pneumoniae). No es capaz de identificar patógenos frecuentes. S y E muy variable. Cultivo del Esputo: En pacientes hospitalizados con neumonía que sean capaces de expectorar y no hayan recibido tratamiento antimicrobiano. Problemas similares a la tinción de Gram. Su S depende de las condiciones de obtención de la muestra y la administración de antiobioterapia previa. E muy variable, hasta del 100% al identificar Legionella spp o M. tuberculosis. Hemocultivos: 5 – 14% positivos, patógeno más aislado Neumococo. Indicados en pacientes de alto riesgo (neutropenia, asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías crónicas o neumonía grave).
  • 36. NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas no invasivas Detección de antígenos microbianos en orina: Ag. Neumococo : S 57 – 87% y E 97 – 100%. S. pneumoniae < 1 h Orina S > 80, E > 90. Determinación en paciente que requiere ingreso junto a tinción de Gram de esputo. Posibilidad de falsos positivos en colonizados. Ag. Legionella (serogrupo 1): S 50 – 90% y E 98 – 100%. Legionella < 1 h Orina S 70 – 90, E > 99. Recomendación: neumonía grave; fracaso del tratamiento con betalactámicos; pacientes hospitalizados sin diagnóstico tras Gram de esputo y/o antigenuria de neumococo; y todos los casos de NAC con la sospecha de un brote comunitario epidémico de legionelosis. Detectan el antígeno después del inicio de la antibioticoterapia apropiada.
  • 37. NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas no invasivas Serología: Puede identificar patógenos que a menudo son difíciles de aislar en cultivos rutinarios, como los virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, y L. pneumophila. Valor limitado, requiere incremento x 4 de los títulos de Anticuerpos específicos entre la fase aguda y la convaleciente (a las 4-9 semanas) de la enfermedad. Niveles de Ac pueden ser detectados elevados hasta seis meses de la primoinfección (ej. IgM de Neumococo). Es recomendable solicitar además Serología VIH como factor de inmunosupresión.
  • 38. NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas invasivas Estudio del líquido pleural: La toracocentesis está indicada si coexiste neumonía y derrame pleural. La presencia de empiema inadvertido es factor asociado a fallo terapéutico (primeras 48-72 horas del ingreso hospitalario). S baja, alta E.
  • 39. NAC DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas invasivas Prueba Aspiración transtraqueal Punción aspirativa transtorácica con aguja fina Indicaciones Paciente en UCI Paciente en UCI Sensibilidad/ Especificidad 44 – 95%/ 68 – 100% 33 – 80%/ Muy alta Ventajas Limitaciones No en pacientes intubados, con bocio o cifosis cervical Evita marcada. contaminación No recomendable en por flora hipoxemia grave, diátesis orofaringea. hemorrágica significativa, tos incontrolable y cuando el paciente no colabora. Ayuda al diagnóstico en neumonía abcesificada. Complicaciones: neumotórax y hemorragia. No recomendable en ventilados y coagulopatía.
  • 40. NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas invasivas broncoscópicas Prueba Indicaciones Broncoaspirado Paciente en UCI Sensibilidad/ Especificidad 76% +- 9/ 75% +-28 Catéter telescopado Paciente en UCI 69%/ 82% Lavado broncoalveolar Paciente en UCI 76%/ 100% Tanto el catéter telescopado como el lavado broncoalveolar tienen una gran utilidad en la neumonía asociada a ventilación mecánica. Todas estas técnicas se pueden realizar sin la ayuda de broncoscopio y sus resultados son concordantes con los obtenidos con procedimiento endoscópico asociado.
  • 41. NAC ESCALAS PRONÓSTICAS . Se usan para decidir el lugar más apropiado donde tratar las neumonías: ambulatoriamente, ingreso hospitalario en planta ó ingreso en UCI y estratifican el riesgo de muerte.  Escala de FINE ó PSI (Pneumonia Severity Index).  Escala CURB-65.  Escala CRB-65. Es una versión de la anterior para uso ambulatorio, sin la determinación de urea, en la que se aconseja ingreso a los pacientes con 1 o más puntos.  Criterios ó escala de la normativa ATS-IDSA (neumonía grave, de ingreso en UCI: 2 menores o 1 mayor).  Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community Adquired Pneumonia ) (UCI).
  • 42. ESCALA de FINE ó PSI
  • 43. ESCALA de FINE ó PSI
  • 44. Escala FINE ó PSI  Según esta escala, las clases I y II podrían ser tratadas de forma ambulatoria, la clase III precisaría de un periodo de hospitalización en observación y las clases IV y V precisarían un ingreso hospitalario.  Esta escala estima como una limitación importante la edad, establece el riesgo de forma muy precisa en personas mayores de 65 años, pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos jóvenes y la influencia de enfermedades asociadas. Además no tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del paciente.
  • 45. CURB-65 Confusión Desorientación en el tiempo, espacio ó personal. Urea Urea sérica >7 mmol/L Respiratory rate Frecuencia respiratoria >30rpm Blood pressure Tensión arterial diastólica <60 mmHg ó sistólica <90 mmHg EDAD >65 años Edad mayor de 65 años
  • 47. ESCALA ATS / IDSA ( UCI )
  • 51. NAC -TRATAMIENTO Definir lugar de tratamiento EMPÍRICO  PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS LOCALES:  Microorganismos  Resistencias  FACTORES DE RIESGO- HUÉSPED  SITUACIÓN DE GRAVEDAD ( PSI / CURB65)
  • 52. NAC TRATAMIENTO EMPÍRICO GRUPO FINE Lugar y duración tto I y II Domicilio 5-7 d III Sala observación 7-10 días IV y V Hospitalización 7-10 días Ingreso en UCI 10-14 días Ag LG + 10-14 días
  • 53. NAC TRATAMIENTO  TRATAMIENTO AMBULATORIO (PSI ó Fine I-II / CURB65 0-1) vía oral 5-7 días.  Amoxicilina ( Clamoxyl) 1 g/8h ó Amoxicilina-clavulánico (Augmentine 875/125mg/8h ó Augmentine Plus 2/12 h ) ó  Cefditoren (Meiact) 400mg/12h ( durante 7días) asociado a Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h (durante 3-5 días) ó Claritromicina (Klacid) 1g/24h ( durante 7 días)  Levofloxacino (Tavanic) 500mg/24h ó  Moxifloxacino ( Actira) 400mg/24 h ( durante 5-7días).
  • 55. NAC TRATAMIENTO  TRATAMIENTO INGRESO HOSPITALARIO (PSI o Fine IV-V / CURB65 3-5) via intravenosa 7-10 días.  Amoxicilina-clavulánico (Augmentine) 1g/200mg/8h ó Ceftriaxona (Rocefalin) 1g-2g/24h asociado a Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h ó Claritromicina (Klacid) 500mg/12h. ó  Levofloxacino (Tavanic) 500mg/12-24h vía iv ó 750 mg/24 h en monoterapia.
  • 56. NAC TRATAMIENTO TRATAMIENTO en UCI (SMART-COP / SCAP) via intravenosa 7-14 días.  Ceftriaxona (Rocefalin) 2g/24h ó Cefotaxima (Claforan) 2g/6-8h iv. + Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h ó Claritromicina (Klacid)500mg/12h iv. ó  Cefalosporina de 3ª generación + Levofloxacino (Tavanic) 500mg/12h iv
  • 57. NAC - TRATAMIENTO SOSPECHA ANAEROBIOS / BGNE ( Aspiración) : intravenosa 14 días      vía Amoxicilina-clavulánico 2g/200mg/8h iv. Ertapenem 1g/24h iv. Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h iv. Clindamicina 600mg/8h iv. Moxifloxacino 400mg/24h iv. NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS (NAES)  SOSPECHA PSEUDOMONAS: via intravenosa 14 días  Carbapenemes (Meropenem,Imipenem,Ertapenem) 1g/8h ó Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h ó Cefepima 2g/8-12h asociado a Ciprofloxacino 400mg/8h ó Levofloxacino 500mg/12h ó Amikacina 15mg/Kg/24h  SOSPECHA SARM: via iv :Vancomicina ó Linezolid.
  • 59. Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad Fármaco Vía Dosis Amikacina Intravenosa 15mg/kg/24h Amoxicilina-ácido clavulánico Oral 875/125mg/8h Amoxicilina-ácido clavulánico Oral 2.000/135mg/12h Amoxicilina-ácido clavulánico Intravenosa 1.000-2.000/200mg/8h Azitromicina Oral-intravenosa 500mg/24h (3-5 días) Cefepima Intravenosa 2g/8h Cefotaxima Intravenosa 1-2g/8h Ceftriaxona Intravenosa 1-2g/24h Ciprofloxacino Oral 500-750mg/12h Ciprofloxacino Intravenosa 400mg/8-12ha Claritromicina Oral 500mg/12h o 1.000mg/24hb Claritromicina Intravenosa 500mg/12h Clindamicina Oral 300mg/12h Clindamicina Intravenosa 600mg/8h Ertapenem Intravenosa 1g/12-24h Imipenem Intravenosa 1g/8h Levofloxacino Oral 500mg/24h (dosis inicial 1.000mg) Levofloxacino Intravenosa 500mg/12h Linezolid Oral/intravenosa 600mg/12h Meropenem Intravenosa 1g/8h Moxifloxacino Intravenosa y oral 400mg/24h Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4-0,5g/6-8h Tobramicina Intravenosa 6mg/kg/24h a En caso de infección producida por un microorganismo con concentración inhibitoria mínima >0,5mg/l es conveniente administrar el antimicrobiano cada 8h para evitar la selección de mutantes resistentes. b Se pueden administrar 1.000mg en una sola toma si se utiliza la formulación de liberación prolongada
  • 60. NAC - EVOLUCIÓN • Adecuada evolución ..…. • Inadecuada evolución ….. Estabilidad clínica 2-3 días. Empeoramiento clínico 48- 72 h. •Entre un 10-25% de las NAC son no respondedoras al tratamiento. •Causas de no respuesta al tratamiento: Tratamiento inapropiado ó ineficaz, alteración de los mecanismos de defensa (inmunodeficiencias), presencia de complicaciones (shock séptico, enfermedad metastásica, resistencias al tratamiento, entre otras), diagnóstico incorrecto, neumonía recurrente, neumonía necrotizante y absceso pulmonar. Actuación: Reevaluación completa: Estudios microbiológicos (cepillo, LBA) y TAC. Valorar otros posibles diagnósticos alternativos.
  • 61. NAC DE MALA EVOLUCIÓN TRATAMIENTO: • Ampliar espectro Betalactámico anti-pseudomonas (Cefepime, Imip, Merop, PipeTazo) + Quinolona • Anciano institucionalizado / ATBs previos / Colonización S.Aureus + Vancomicina / Linezolid • EPOC grave / Inmunodeprimidos / corticoterapia sistémica como factores de riesgo de Aspergillus spp +
  • 62. NAC - PREVENCIÓN Medidas Preventivas: - Vacuna antineumocócica: - V Conjugada 7 serotipos (6 semanas-4 años) - V Conjugada-13 (Prevenar). -V Polisacárida-23: Indicada en personas >65 años, y en pacientes entre 2-65 años con enfermedad crónica (EPOC, DM, institucionalizados, CV, etc.) ó inmunodeprimidos. - Vacuna antigripal. - Quimioprofilaxis antiviral - Medidas higiénicas: Lavado frecuente de manos e higiene respiratoria. - Abandono del hábito tabáquico. - Replantearse la vacunación contra la tosferina , particularmente en lactantes y adultos, con impacto aún desconocido sobre la NAC).
  • 63. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD BIBLIOGRAFÍA - FARRERAS Y ROZMAN, NEUMOLOGIA Y INFECTOLOGIA, MEDICINA INTERNA - MANUAL SUPERVIVENCIA DEL MIR 2011 - HARRISON MEDICINA INTERNA medicina inter- Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice. Management of community acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002; 347: 2039-45. - MANUAL AMIR INFECTOLOGIA MEDICINA – ASTURIAS 2012- Gil J., Jodra S., Álvarez C., Infecciones de vías respiratorias..
  • 64. Gracias Los fallos de los cocineros se tapan con las salsas, los de los arquitectos con flores y los del médico... con tierra.

Notas del editor

  1. {}