Infecção puerperal.Palestra apresentada no Congresso Estadual de Ginecologia e Obstetrícia em maio de 2014

1. Anderson Anisio

2. INFECÇÃO PUERPERAL

3. SEMMELWEIS 1818-1865

4. Ao ser contratado em 1846
como médico assistente na
Primeira Clínica Obstétrica do
Allgemeine Krankenhaus
(Hospital Geral de Viena)
percebeu uma alta
mortalidade materna por
“febre puerperal”.

5. Mortalidade Materna
(óbitos de mulheres em idade fértil)
RMM - 2013:
55,5 óbitos
maternos por
100 mil n.v.
Fonte: SIM – Dez/2013

6. Óbitos maternos totais
1142
Fonte: SIM – Dez/2013

7. Óbitos maternos por infecção
puerperal
69
Fonte: SIM – Dez/2013

8. Óbitos maternos
(tipo de causa)
Infecção puerperal:
4ª causa de óbitos
maternos

9. Mortalidade Materna
(por faixa etária)
Fonte: SIM – Dez/2013

10. Mortalidade Materna
(por faixa etária)
Fonte: SIM – Dez/2013
29 26

11. INFECÇÃO PUERPERAL
• CONCEITO - morbidade febril puerperal
- Temp. ≥ 38ºC nos 10 dias iniciais do pós-parto
exceto nas primeiras 24h
• MICROBIOLOGIA - infecção polimicrobiana
- mycoplasmas
- Neisseria e Clamidia
- mulheres HIV+: herpes e CMV
- Clostridium sordellii e perfringens
- síndrome do choque tóxico
estreptocócica ou estafilocócica

12. INFECÇÃO PUERPERAL
• ENDOMETRITE - mais frequente (miometrite)
• PARAMETRITE
• ANEXITE
• PERITONITE
• TROMBOFLEBITE SÉPTICA
• CHOQUE SEPTICÊMICO

13. FATORES DE RISCO
• Cesariana - mais importante
- c/ATB profilática - 11% - TP
- 1,7% - eletivas
- s/ATB - 28% - TP
- 3,55% - eletivas
Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing
infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010;
• Vaginose bacteriana

14. FATORES DE RISCO
● Trabalho de parto prolongado
● RPMO
● Toques vaginais sucessivos
● Monitorização fetal
● Mecônio no líquido amniótico
● Extração manual da placenta
● Baixo nível socioeconômico

15. FATORES DE RISCO
● DMG ou anemia grave
● Prematuridade
● Parto operatório
● Gravidez pós-termo
● Infecção por HIV
● Colonização - GBS
● Transporte nasal de Staphylococcus aureus
● Escherichia coli – choque séptico

16. PATOGENESE
TRABALHO DE PARTO
FLORA VAGINAL NA CAVIDADE
INFECÇÃO DEPENDE MECANISMOS
DE DEFESA
QUANTIDADE E A VIRULENCIA DE
BACTÉRIAS
> MORBIDADE EM CESARIANA:
CORPOS ESTRANHOS; NECROSE MIOMETRIO;
HEMATOMAS E SEROMAS

17. DIAGNÓSTICO
• FEBRE
• TAQUICARDIA
• DOR ABDOMINAL
• AMOLECIMENTO UTERINO - hemorragia
• LOQUIOS PURULENTOS
• CALAFRIOS
• CEFALEIA
• MAL ESTAR / ANOREXIA

18. EXAMES
• HEMOGRAMA - leucocitose e aumento de
neutrófilos
• CULTURA DE SECREÇÃO
• HEMOCULTURA
• USG

19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• INFECÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO: PAREDE,
EPISIOTOMIA, LACERAÇÕES PERINEAIS
• MASTITE OU ABSCESSO MAMÁRIO
• PIELONEFRITE
• PNEUMONIA POR ASPIRAÇAO - ANESTESIA GERAL
• TVP/ EMBOLIA PULMONAR
• APENDICITE
• VIROSES
• COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

20. TRATAMENTO
• Clindamicina: 900mg EV a cada 8 horas +
Gentamicina 240mg EV – dose única
DISFUNÇÃO RENAL – substituir a Gentamicina por Ampicilina +
Sulbactan: 1,5g a cada 6h ou clindamicina + cefuroxima: 750mg
EV a cada 8h)

21. TRATAMENTO
• Resistencia a Clindamicina – anaeróbios
 Ampicilina + Sulbactam – 1,5g a cada 6h
• Resistencia a Clindamicina - GBS: 13-20%
 Clindamicina + Gentamicina + Ampicilina ou
Ampicilina + Sulbactan
Castor ML, Whitney CG, Como-Sabetti K, et al. Antibiotic resistance patterns in
invasive group B streptococcal isolates. Infect Dis Obstet Gynecol 2008

22. • DURAÇÃO - Afebril por 48h
• ATB oral - Se hmc + - 7 dias
• Febre persistente - reavaliar
- 20% - org.resistentes
- Enterococo (adicionar
ampicilina ou penicilina (vancomicina em caso
de alergia)
TRATAMENTO

23. FEBRE PERSISTENTE
• CAUSAS
 Hematoma infectado - USG
 Celulite ou abscesso pélvico - USG
 Infecção do local cirúrgico
 Tromboflebite pélvica séptica - TC ou RM
Trombose venosa do ovário - TC ou RM
 Necrose do miométrio – TC ou RM

24. FEBRE PERSISTENTE
• CAUSAS
 Febre ao uso do medicamento
Endometrite recurrente
Endometrite pós-parto tardia – 15%
- parto vaginal
- Amoxacilina c/clavulanato – 875mg 2x/dia
por 7 dias

25. PREVENÇÃO
• ATB profilática em cesarianas
• Dequitação espontânea em cesarianas
• The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean
endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:266.
• ATB tópicos
• Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal
infections Cochrane Database Syst Rev 2004
• Lavagem vaginal - clorexidina
• Embrocação vaginal com povidine pré-cesárea
• Preoperative vaginal preparation with povidone-iodine and the risk of
postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 2005; 105:1024.

26. CONSIDERAÇÕES FINAIS
• Endometrite pós-parto – mais comum
morbidade febril pós-parto
• Infecção polimicrobiana
• Cesariana – fator de risco mais importante
• Diagnóstico clínico
• Diagnóstico diferencial: infecção local
abscesso e mastite; ITU; TVP; pneumonia

27. CONSIDERAÇÕES FINAIS
• Laboratório – valor limitado
• Clindamicina + Gentamicina
• Tempo de uso - 48h afebril
• Não fazer ATB oral sem hemocultura
• Sem melhora 48/72 depois do ttto: incluir
ampicilina ou vancomicina (alérgicas)
• Aprofundar a investigação
• Cesariana - ATB profilática
- Dequitação espontânea

28. Obrigado