1. CORSO FAD
CONE BEAM: risorsa diagnostica e vincoli normativi
Modulo B
CBCT dentali: valutazione per l’acquisizione di apparecchiature
Prove funzionali di confronto.
Responsabile scientifico: Dott. Gian Paolo Damilano
Relatori : Prof. Silvio Diego Bianchi - Dott. Osvaldo Rampado
Dott.ssa Caterina Chiara Bianchi

5. APPROFONDIMENTO
Per le prove possono essere utilizzati fantocci tecnici.
Nel caso del fantoccio SedentexCT si hanno vari inserti
posizionabili al centro o in sedi periferiche.
Si tratta di cilindretti inseriti in un cilindro più ampio con
dettagli per la risoluzione spaziale per il basso contrasto e
permettono di fare valutazioni molto accurate.
Il fantoccio Quart più semplice e più economico è in linea
con gli standard DIN tedeschi e permette comunque di
valutare i parametri di interesse.

7. Vengono utilizzati dei fantocci antropomorfi per fare dei confronti tra diverse immagini.

8. APPROFONDIMENTO
Nell’esperienza del Centre for Evidence-based Purchasing
inglese del 2010 è stato preparato un questionario per gli
utilizzatori, cioè per coloro che avevano un apparecchio:
non sono stati riscontrati problemi particolari nell'uso di tali
apparecchiature. Quindi le apparecchiature CBCT sono
risultate affidabili. I vantaggi riconosciuti sono la dose
minore rispetto alla TAC convenzionale e la disponibilità di
immagini 3D, mentre alcuni svantaggi riportati sono la
dose maggiore rispetto alle tecniche convenzionali, il
volume limitato di dati in certe applicazioni e la possibilità
di un uso eccessivo inappropriato.

9. Si tratta di un report di
valutazione del Sistema
Sanitario Inglese e
paragona una ventina di
apparecchiature dentali.

13. Dove c'è una dose più bassa si ha una risoluzione spaziale maggiore perchè ci si è riferiti a volumi
più piccoli.

15. APPROFONDIMENTO
La CONSIP è un ente di proprietà del Ministero del
Tesoro, che fa acquisti per la Pubblica Amministrazione.
Realizza delle gare per grossi quantitativi (per esempio
forniture per ufficio, fotocopiatrici,...) e anche
apparecchiature medicali.
Grazie ai quantitativi elevati le ditte stabiliscono dei prezzi
ragionevolmente bassi, dopo di che viene stipulata una
convenzione.
Dopo che la gara viene aggiudicata un Ospedale pubblico
che necessita di apparecchiature nell’ambito di una
convenzione è obbligato ad acquistarle da CONSIP ad un
prezzo vantaggioso.
Nella gara viene attribuito un punteggio tecnico,di qualità,
poi vengono effettuate delle prove funzionali.

22. APPROFONDIMENTO
Il Dott. Rampado è stato incaricato di effettuare delle prove
funzionali in occasione di una gara.
Ha valutato, per l'assegnazione del punteggio tecnico,
alcuni parametri sull'immagine panoramica e la distorsione
geometrica sul piano assiale e tomografico.
Le immagini a fianco rappresentano il fantoccio per la
valutazione dell'immagine panoramica. Esso è stato posto
in un cilindro di plexiglass con inserti in rame disposti
secondo un'arcata dentaria. L'immagine centrale è quella
più corretta, le altre non sono centrate rispetto alla corretta
esposizione. Ne derivano delle valutazioni geometriche
che definiscono l'affidabilità e la correttezza dell'immagine
panoramica da valutare.

24. APPROFONDIMENTO
Nel confronto delle prove sul volumetrico si può notare
una grande differenza tra le apparecchiature. L'immagine
più nera aveva un software con tarature adatte solo per
l'immagine clinica, non flessibili per ottenere un'immagine
per il fantoccio geometrico.

25. Alcune immagini presentano degli artefatti, altre invece forniscono un'immagine più fedele.

26. La prova è stata effettuata su 3 cilindri in titanio allo scopo di valutare la capacità di gestire gli artefatti metallici. Grazie
all'utilizzo di un software alcune apparecchiature possono fornire risultati migliori.

28. APPROFONDIMENTO
Viene anche assegnato un punteggio economico: la ditta
che, rispetto alla base d'asta, presenta il prezzo pieno
riceve 0 punti, man mano che invece viene fornito un
ribasso la curva sale. Le riduzioni sul prezzo arrivano fino
al 30%-40%, poi non c'è più molta convenienza perchè si
rischia di avere un'apparecchiatura non adatta all'utilizzo
previsto. Nel caso della gara per la fornitura di 40
apparecchiature si è avuta una base d'asta di 3.800.000 €,
con un prezzo di 95.000 per apparecchiatura.

30. Esistono dei tools di miglioramento delle immagini: si
tratta di sistemi di rimozione degli artefatti metallici.

36. APPROFONDIMENTO
In conclusione dal confronto di diversi sistemi di
scansione CBCT si ha una qualità di immagine differente
ma tutte le apparecchiature forniscono l'informazione
diagnostica corretta, cioè l'informazione diagnostica
cercata è congrua rispetto all'obiettivo per cui è venduta
l'apparecchiatura, con differenze, anche significative, nella
qualità dell'immagine.

38. Indipendentemente dai criteri impiegati nelle valutazioni comparative
espresse, principalmente in ambito fisico, ricorrendo a valutazioni
effettuate con criteri ed oggetti standardizzati, l’utilizzatore radiologo-
clinico esperto sa che vi sono, nella pratica clinica, differenze
anche rilevanti tra le performances delle varie apparecchiature,
che talora non emergono dalle valutazioni di cui sopra e che queste
differenze condizionano anche le differenti modalità di esecuzione e i
risultati diagnostici.
Aspetti critici delle valutazioni comparative

39. Queste considerazioni valgono anche per i dati relativi a valutazioni
comparative riportate nella letteratura scientifica dove sovente non
emergono, tra le varie apparecchiature, differenze che l’utilizzatore radiologo-
clinico esperto ritrova nella pratica clinica e che sono ancora presenti, benchè si
assista ad un costante progressivo miglioramento della qualità delle immagini
cliniche e della compliance delle varie apparecchiature.
Le differenze il più delle volte non emergono per le condizioni in cui le
valutazioni comparative sono state effettuate:
- abitualmente su fantocci di piccole dimensioni con forme geometriche
elementari regolari, con componenti strutturalmente omogenee con alto
contrasto intrinseco, immobili
- più raramente, con procedure ex vivo su campioni di piccole dimensioni e/o,
ancor più raramente, su campioni animali in vivo o ex vivo perlopiù per la
valutazione delle performance delle apparecchiature nell’identificazione di
situazioni patologiche, qualora ci si voglia maggiormente avvicinare alla realtà
clinica.
Aspetti critici delle valutazioni comparative

40. L’impiego di fantocci antropomorfi di dimensioni uguali a quelle del capo del
paziente differiscono dalle condizioni di impiego clinico per la maggior
semplicità strutturale e per l’immobilità dell’oggetto. Quest’ultima condizione
è anche il principale limite, unitamente ad alcune altre di minore importanza
su cui non ci soffermeremo, che si riscontra nelle valutazioni, peraltro
alquanto rare, e da ritenersi le migliori, effettuate su teste di cadavere.
Nella realtà clinica le condizioni sono diametralmente opposte: le
discrepanze rispetto alle prove con modelli e procedure standardizzati, sono
tanto maggiori quanto maggiori sono le dimensioni dell’oggetto (il capo del
paziente), la complessità strutturale delle sue componenti e la sua non
immobilità assoluta.
Aspetti critici delle valutazioni comparative

41. L’utilizzatore radiologo-clinico esperto ritiene che l’apparecchiatura
ottimale dovrebbe essere in grado:
- di disporre di differenti campi di acquisizione dai piccoli ai medio piccoli ai
medi e ai medio grandi con risoluzione che deve essere realmente elevata,
soprattutto nei campi piccoli e non riferita esclusivamente alle dimensioni
nominali dei voxel, artifizio cui ricorre sovente l’informazione pubblicitaria, ma
che ha limitata attendibilità nella pratica (le caratteristiche della matrice di
ricostruzione non hanno corrispondenza alcuna nella pratica clinica se non sono
associate all’acquisizione di segnali precisi e realistici)
- di consentire la modulazione dei parametri di acquisizione (energia ed
intensità del fascio radiogeno, tempo di acquisizione). Questa opzione è
indispensabile quando sia previsto l’utilizzo dell’apparecchiatura per i pazienti in
età pediatrica e negli anziani. Per entrambi è indispensabile la possibilità di
ridurre, per quanto possibile, il tempo di acquisizione per limitare gli artefatti da
movimento oltre che, per i pazienti in età pediatrica, la dose

42. - di realizzare la massima immobilità del capo del paziente poichè è
inutile vantare la disponibilità di voxel micrometrici quando il paziente può
spostarsi di mm durante l’acquisizione
- di utilizzare software di gestione, e in particolare viewer, di facile
comprensione con possibilità di realizzare agevolmente documenti
stampati. Queste ultime caratteristiche (che dovrebbero essere osservate in
qualsiasi condizione di impiego) sono imperative nel caso in cui l’attrezzatura
venga utilizzata in ambiente radiologico specialistico pubblico o privato. In
queste sedi ( cosi come dovrebbe peraltro avvenire anche nelle altre) è
imperativa la necessità di fornire una documentazione impeccabile per
qualità e utilità clinica, personalizzabile a ciascuna condizione patologica e
accessibile agevolmente e rapidamente dall’utenza odontoiatrica , che molte
volte ne fa uso in previsione e nel corso di pratiche chirugiche di precisione.

43. In particolare le modalità di rotazione dei volumi e del cambio delle traiettorie di
riformattazione multiplanare dovrebbero essere di agevole comprensione e
gestione poichè il loro impiego è indispensabile per l’ottimizzazione di tutte le
applicazioni della CBCT.
E’ opportuno al riguardo ricordare che la documentazione relativa agli esami
CBCT (così come qualunque altra documentazione radiologica)
indipendentemente dalla struttura in cui viene effettuata l’indagine, deve essere
consegnata al paziente e conservata in modo da essere disponibile anche
in seguito in ottemperanza ai principi ALARA oltre che ai dispositivi di legge
specifici volti ad evitare inutili e dannose ripetizioni degli esami.

44. GRAZIE PER L'ATTENZIONE