1. COMMENT FINIR
UNE TRANSPLANTATION HEPATIQUE ?
Régis Souche - ACHBT jeune
Montpellier - 9 septembre 2011

2. COMMENT FINIR UNE TRANSPLANTATION HEPATIQUE ?
• Moyens classiques
L’HEMOSTASE • Mèches hémostatiques
• Tamponnement péri hépatique
• Comment drainer?
LE DRAINAGE • Intérêt du drainage?
EVALUATION -
OPTIMISATION DES FLUX • Intérêt de la mesure des flux vasculaires en peropératoire
VASCULAIRES
BIOPSIE HEPATIQUE • Intérêt d’une biopsie hépatique peropératoire
PEROPERATOIRE
FERMETURE PARIETALE • Indications d’une fermeture cutanée exclusive / laparostomie

3. L’HEMOSTASE
Coagulopathie
sous jacente et Technicité du
induite geste
Hypertension
portale Fonction
initiale du
greffon altérée
Antecedents Transfusion
HEMORRAGIE massive
chirurgie sus
mesocolique,
chimiothérapie

4. L’HEMOSTASE
HEMOSTASE
PER-
OPERATOIRE
Contrôle
hémorragique
REANIMATION
et correction
de la
Coagulopathie

5. L’HEMOSTASE
• THO = intervention hémorragique
• Hémostase impérative
1. Apres l’hépatectomie = phase d’anhépathie
Hémostase du
• Electrocoagulation mono et bipolaire
lit d’hépatectomie
• Plasma Argon
• Surjets aller-retour d’hémostase
Chronophage +++ => œdème viscéral => acidose / sepsis => aggravation Coagulopathie
2. Avant la fermeture (mobilisation du foie risquée ++)
• Mèches hémostatiques

6. L’HEMOSTASE
THO

7. L’HEMOSTASE
• ABSENCE DE CONTRÔLE HEMORRAGIQUE = Saignement diffus de la loge hépatique
• Optimiser la réanimation
• Nouvelle revision de l’hémostase
• Sérum chaud – Patience
• La persistance de l’hemorragie peut imposer
la réalisation d’un PACKING PERI HEPATIQUE
• Mêmes règles que dans le traitement des
traumatismes du foie
• Ne pas drainer
• Fermeture cutanée exclusive
• Morbidité-Mortalité propre (complications septiques,
syndrome du compartiment abdominal)

8. • 17 Packings
entre 1982 et 1997
• 16 greffons
entiers et 1 lobe droit
• Survie: 6 patients
sur 17 au 30ieme jour
post THO

9. L’HEMOSTASE
• Coagulation bipolaire +++
• Points hemostatiques de Prolene
• Mèches hémostatiques:
• Surgicel original, fibrillaire et Nu-knit

10. L’HEMOSTASE
BIBLIOGRAPHIE
• Perihepatic packing in liver transplantation.
Xu M, Bastos J, Dmitrewski J, Okajima H, Gunson B, Pirenne J, Buckels J, McMaster P, Mayer D.
Liver Unit, Queen Elizabeth Hospital, University of Birmingham, United Kingdom.
Transplant Proc. 1998 Aug;30(5):1850-1.
• Use of perihepatic packing in the management of intraoperative hemorrhage
in liver transplantation.
Rodriguez-Montalvo C, Grande L, Rimola A, Mas A, Salmeron JM, Navasa M, García-Valdecasas JC,
Matus D, Visa J.
Unitat de Transplantament Hepàtic, Universitat de Barcelona, Spain.
Transplant Proc. 1999 Sep;31(6):2398-9.
• "Surgicel abscess" after pediatric liver transplantation: a potential trap.
Stringer MD, Dasgupta D, McClean P, Davison S, Ramsden W.
Children's Liver and Gastrointestinal Unit, St James's University Hospital, Leeds,
Liver Transpl. 2003 Feb;9(2):197-8.

11. LE DRAINAGE
Ce que nous dit l’EMC
« Drainage de la loge hépatique à l’aide de
deux drains en aspiration positionnés derrière le foie »
Techniques de transplantation hépatique chez l'adulte
Karim Boudjema, Bernard Meunier, Jean-Pierre Campion
Équipe de transplantation hépatique, hôpital Pontchaillou, Rennes France

12. LE DRAINAGE
 Drainage en chirurgie digestive de plus en plus remis en cause
 Absence d’intérêt du drainage dans les résections hépatiques (foie sain comme
pathologique) = 3 études randomisées contrôlées prospectives
 Valeur prédictive négative d’une hémorragie active = mauvaise
 N’améliore pas l’incidence ni la prise en charge des collections biliaires
 Notion de morbidité liée au drainage
 Augmentation de la durée d’hospitalisation chez les patients drainés
 Actuellement => 3 études non randomisées rétrospectives + une revue de la
littérature (Cochrane Review).

13. LE DRAINAGE
INTERET ? – Revue de la littérature
2011
2010
2009
1999

14. LE DRAINAGE

15. LE DRAINAGE
 Drainage systématique
 Type de drainage transplanteurs dependant:
 Drainage non aspiratif (drains tubulaires)
 Drainage aspiratif clos par drains de Redon
 Régions drainées
 Constant
 Drainage retro hépatique droit = constant
 Variable (hémorragie, A. biliaire à risque)
 drainage au contact du pédicule hépatique

16. LE DRAINAGE BIBLIOGRAPHIE
 Routine drainage for orthotopic liver transplantation.
Gurusamy KS, Naik P, Davidson BR.
Department of Surgery, Royal Free Campus, UCL Medical School, 8th Floor South (Hepatology office), Royal Free Hospital, Pond Street, London,
UK, NW3 2QG.
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD008399
 Is liver transplantation without abdominal drainage safe?
Fernandez-Aguilar JL, Suarez Muñoz MA, Santoyo Santoyo J, Sanchez-Perez B, Perez-Daga JA, Aranda Narvaez JM, Ramirez Plaza C, Becerra Ortiz R, Titos
Garcia A, Gonzalez Sanchez A, Montiel Casado C.
General and Digestive Surgery Service, HPB and Liver Transplant Unit, University Hospital Carlos Haya, Malaga, Spain. jlfaguilar@telefonica.net
Transplant Proc. 2010 Mar;42(2):647-8.
 Abdominal drains in liver transplantation: useful tool or useless dogma? A matched case-control study.
de Rougemont O, Dutkowski P, Weber M, Clavien PA.
Swiss Hepato-Pancreatico-Biliary and Transplantation Center, Department of Surgery, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland.
Liver Transpl. 2009 Jan;15(1):96-101.
 Orthotopic liver transplantation with and without peritoneal drainage: a comparative study.
Baldini E, Gugenheim J, Ouzan D, Katkhouda N, Mouiel J.
Service de Chirurgie Digestive, Université de Sophia Antipolis, Nice, France.
Transplant Proc. 1999 Feb-Mar;31(1-2):556-7
 Drainage after elective hepatic resection. A randomized trial.
Belghiti J, Kabbej M, Sauvanet A, Vilgrain V, Panis Y, Fekete F.
Department of Digestive Surgery, University of Paris VII, Hôpital Beaujon, Clichy-Paris, France.
Ann Surg. 1993 Dec;218(6):748-53.
 Drainage is unnecessary after elective liver resection.
Fong Y, Brennan MF, Brown K, Heffernan N, Blumgart LH.
Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York 10021, USA.
Am J Surg. 1996 Jan;171(1):158-62

17. EVALUATION -
OPTIMISATION DES FLUX
VASCULAIRES
 Evaluation qualitative:
 Du flux portal
 lors de la purge
Systématique à
 Palpation
Montpellier
 expansion tissulaire
 Du flux artériel (+ pulsatilité)
 Coloration et souplesse du parenchyme
 Evaluation quantitative: Evaluation
non satisfaisante
 Intérêt des mesures Doppler per-operatoires

18. EVALUATION -
OPTIMISATION DES FLUX
VASCULAIRES
• Quel est l’intérêt d’évaluer les flux vasculaires par
Doppler en per opératoire ?
 Le risque de TAH serait multiplié par 6 si le débit artériel hépatique
est < 200 ml/min
 Débit non satisfaisant = réfection de l’anastomose artérielle
 Réduire l’incidence des TAH et des retransplantations
ANZ J Surg. 2002

19. EVALUATION -
Arterial blood flow predicts graft survival
OPTIMISATION DES FLUX
in liver transplant patients. Liver Transpl. 2011
VASCULAIRES
Organ survival
(mois)
NB: Taux de complication biliaire non lié au débit artériel dans cet article

20. EVALUATION -
OPTIMISATION DES FLUX
VASCULAIRES
 Caractère SUBJECTIF de l’ évaluation qualitative?
 Intérêt d’un contrôle Doppler systématique?
 Mesure de référence +++ pour le suivi
 Réfection de l’anastomose artérielle?

21. EVALUATION -
OPTIMISATION DES FLUX
VASCULAIRES
• Arterial blood flow predicts graft survival in liver transplant patients.
Pratschke S, Meimarakis G, Mayr S, Graeb C, Rentsch M, Zachoval R, Bruns CJ, Kleespies A, Jauch KW,
Loehe F, Angele MK.
Department of Surgery, Klinikum Grosshadern, Ludwig-Maximilians University, Munich, Germany.
Liver Transpl. 2011 Apr;17(4):436-45. doi: 10.1002/lt.22248
• Hepatic artery thrombosis and intraoperative hepatic artery flow rates in adult
orthotopic liver transplantation.
Lin M, Crawford M, Fisher J, Hitos K, Verran D.
Liver Transplant Unit, Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, New South Wales,
Australia.
ANZ J Surg. 2002 Nov;72(11):798-800.

22. BIOPSIE HEPATIQUE
PEROPERATOIRE
• Quel est l’intérêt d’une biopsie hépatique à la fin de
l’intervention ?
• Les biopsies post reperfusion sont utiles afin d’anticiper les complications post greffes:
• Recherche de lésion de type PI (« Preservation Injuries »)
• = « lobular neutrophilic infiltrate + hepatocyte necrosis »
• Les lésions de PI :
• augmentent avec le temps d’ischémie du greffon
• sont un facteur de risque de complications biliaires de type ischémique
Liver Transpl. 2001

23. BIOPSIE HEPATIQUE
LESIONS DE CONSERVATION
PEROPERATOIRE
(PRESERVATION INJURIES)
• Leur mise en évidence par une biopsie peropératoire post
reperfusion peut expliquer une cholestase prolongée
en post greffe.
• Interet? Bilan hépatique perturbé en post-operatoire =>
• Penser aux lésions de conservation
• avant de majorer le traitement immunosuppresseur
dans l’hypothèse d’un rejet isolé.

24. BIOPSIE HEPATIQUE
PEROPERATOIRE
• Pas de biopsie post reperfusion en systématique

25. BIOPSIE HEPATIQUE
PEROPERATOIRE BIBLIOGRAPHIE
 Role of postreperfusion subcapsular wedge biopsies in predicting initially poor graft
function after liver transplantation.
Koçbiyik A, Demirhan B, Sevmis S, Budakoglu I, Karakayali H, Haberal M.
Department of Pathology, Baskent University School of Medicine, Ankara, Turkey.
Transplant Proc. 2009 Sep;41(7):2747-8.
 Postreperfusion biopsies are useful in predicting complications after liver
transplantation.
Busquets J, Figueras J, Serrano T, Torras J, Ramos E, Rafecas A, Fabregat J, Lama C, Xiol X,
Baliellas C, Jaurrieta E.
Department of Surgery, Hospital Princeps d'Espanya, Ciutat Sanitària i Universitària de
Bellvitge, University of Barcelona, Spain.
Liver Transpl. 2001 May;7(5):432-5.
 Predictive value of intraoperative biopsies and liver function tests for preservation injury
in orthotopic liver transplantation.
Gaffey MJ, Boyd JC, Traweek ST, Ali MA, Rezeig M, Caldwell SH, Iezzoni JC, McCullough C,
Stevenson WC, Khuroo S, Nezamuddin N, Ishitani MB, Pruett TL.
Department of Pathology, University of Virginia Medical Center, Charlottesville 22908, USA.
Hepatology. 1997 Jan;25(1):184-9.

26. FERMETURE PARIETALE
• Se fait plus ou moins sous tension
• Rôle du réanimateur +++ ( réduction de l’ œdème viscéral)
• 3 options:
1. Fermeture idéale plan par plan de l’incision bi-soucostale
FERMETURE IDEALE IMPOSSIBLE
• Greffon volumineux
• Œdème viscéral majeur
• Reprise chirurgicale
• +++ en pédiatrie Transplant Proc. 2002
2. Fermeture cutanée exclusive
3. Laparostomie avec mise en place d’un VAC

27. FERMETURE PARIETALE BIBLIOGRAPHIE
 Laparostomy with vacuum dressing after liver transplantation.
Bettschart V, Vallet C, Majno P, Mentha G, Morel P, Gillet M, Mosimann F.
Department of Surgery, University Hospitals, Lausanne, Switzerland.
bettschart@chuv.hospvd.ch
Transplant Proc. 2002 May;34(3):777-8.

28. TOUT EST BIEN QUI FINIT BIEN…