wUoz,--      01 .   Semiología urológica                   03.    Urolitiasis                            09              y...
06.    Carcinomas                                  09.     Uropatía obstructiva   38       del tracto urinario            ...
01            •SEMIOLOGíA UROLÓGICAy DEFINICIONESOrientación                                                              ...
Manual CTO de Medicina y Cirugfa, 8.a edición       Mixta: generalmente es una combinación de las dos anteriores.         ...
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urolOgia �La urograffa ofrece información morfológica y funcional de ambosriñones (Figura 5). Debe tenerse en cuenta que, ...
Manual CTO de Medicina y Cirugía, B.a edición                                                                             ...
urolOgia       aLitiasis cistínica                                                                        complejo enzima-...
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  1. 1. wUoz,-- 01 . Semiología urológica 03. Urolitiasis 09 y definiciones 01 3.l. Epidemiologia 09 3.2. Manifestaciones clínicas 1.l. Definiciones 01 1.2. y su manejo agudo 10 Diagnóstico diferencial 3.3. Evaluación y tratamiento de la hematuria macroscópica 02 de la litiasis renal 11 02. Infecciones 04. Tumores renales 15 del tracto urinario. Cistitis intersticial 03 4.1. Carcinoma de células renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma) 15 2.l. Patogénesis y etiología 03 4.2. Otros tumores 17 2.2. Diagnóstico 04 2.3. Diferentes ITU y su tratamiento 04 2.4. Tuberculosis genitourinaria 07 05. Hiperplasia 2.5. Cistitis intersticial 07 y carcinoma prostático 19 S.l. Hiperplasia prostática benigna 19 5.2. Carcinoma prostático 21 VI
  2. 2. 06. Carcinomas 09. Uropatía obstructiva 38 del tracto urinario 26 9.l. Características 38 9.2. Clínica 386.l. Carcinoma vesical 26 9.3. Diagnóstico 396.2. Tumores del tracto urinario superior 28 9.4. Tratamiento 3907. Tumores testiculares 31 1 0. Disfunción eréctil 407.1. Etiología y epidemiología 31 10.1. Introducción 407.2. Anatomía patológica 32 10.2. Prevalencia 407.3. Clínica 32 10.3. Etiología 407.4. Diagnóstico 32 10.4. Factores de riesgo 407.5- Diagnóstico diferencial 33 10.5- Diagnóstico 417.6. Tratamiento 34 10.6. Tratamiento 4108. Trasplante renal 36 Bibl iografía 428.l. Indicaciones 368.2. Contraindicaciones 368.3. Complicaciones 37 VII
  3. 3. 01 •SEMIOLOGíA UROLÓGICAy DEFINICIONESOrientación Aspectos esencialesMIREste tema no se ha preguntadoen el MIR de forma directa. GJ La causa más frecuente de hematuria microscópica es la litiasis (población general, ambos sexos).Puede ayudar a obtener una la causa más común de hematuria microscópica en varones de más de 50 años es la hiperplasia benignavisión general de la materia III de próstata.ya asociar algunos hallazgosa patologras concretas, pero la hematuria con coágulos indica un problema urológico.no se debe emplear en éldemasiado tiempo. la causa más habitual de hematuria es la cistitis hemorrágica, pero 10 primero a descartar es el tumor uro­ leJia!. IIJ Los hematíes dismórficos en el sedimento orientan a nefropalía de origen glomerular. 1 . 1 . Defin iciones Hematuria microscópica: presencia de más de 5 hematíes por campo. La causa más frecuente en ambos sexos es la litiasis. La causa mas común en varones mayores de 50 años es la hiperplasia benigna de próstata. Hematuria macroscópica: orina de aspecto rojizo a simple vista debido a la presencia de más de 50 hematíes por campo. En los pacientes fumadores, en ausencia de otros síntomas, se debe sospechar tumor urotelial. Piuria: presencia de más de 10 leucocitos por campo. Altamente ¡nespecífica, pero en presencia de síntomas urinarios, hay que sospechar infección. Síndrome miccional: presencia de polaquiuria (aumento en la frecuencia miccional), urgencia miccional (ne­ cesidad imperiosa e irrefrenable de orinar) y disuria (molestias urinarias inespecíficas referidas como ardor, escozor, etc.). Incontinencia urinaria: pérdidas involuntarias de orina (Tabla 1 l. Existen cuatro tipos principales: INCONTINENCIA INCONTINENCIA SINTOMAS DE URGENCIA DE ESFUERZO Urgencia (deseo rwpentIno de ortnar) Si No Aumento de laheuencla mlcdonal Si No Copoc:ldod de __ .. bollo después de _ 01 deseo de orinar No SI �_Ir"boIio_la_ sr Generalmente no Escape _la lICtMdad fIsIca No Si eanddod de orIno ....poda en coda opIlIOdlo de IncontI"cla . Abundante. si se produce Generalmente escasa Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la cl ínica de incontinencia urinaria femenina Continua: de día y de noche, en todas las posiciones. La causa más frecuente es la fístula urinaria (en pacientes con antecedentes quirúrgicos previos) y la segunda, el uréter ectópico (que es la causa más frecuente en niñas). De esfuerzo: se desencadena con el aumento de presión abdominal (al reír, toser, cargar con peso). Ge­ neralmente se produce por un déficit de soporte de la musculatura perineal (por ello es recomendable ? Preguntas revisar los antecedentes obstétricos, pacientes obesas, pacientes añosas, ete.). - No hay pregunta s MIR De urgencia: el paciente siente ganas de orinar, pero no le da tiempo a l legar al baño (provocadas por representativas. contracciones involuntarias del músculo detrusor).
  4. 4. Manual CTO de Medicina y Cirugfa, 8.a edición Mixta: generalmente es una combinación de las dos anteriores. 1 .2. Diagnóstico d i ferencia l Paradójica: escape de orina debido a la sobreclistensión vesical. El ejemplo característico es el paciente prostático con retención d e l a hematuria macroscópica urinaria. La presión i ntravesical supera la presión de cierre del esfínter uretral, produciéndose un escape de orina paradójico (no puede orinar y, sin embargo, se le escapa la orina). Según el momento de aparición: Inicial: sangrado uretral o prostático.• RECUERDA Final: sangrado del cuello vesical. Total: vesical o del tracto urinario alto. Se debe recordar que un los cilindros hemáticos aparecen en las glomerulonefritis que producen síndrome nefrítico, como en la postinfecciosa. sangrado importante de cualquier parte del aparato genitourina­ rio puede provocar hematuria total. Hematuria con coágulos: indica un problema urológico. La cau­ Enuresis: pérdidas de orina exclusivamente durante el sueño. Si el sa más frecuente en mujeres es la cistitis hemorrágica, aunque la niño es mayor de 6 años, debe ser estudiado. primera causa a descartar es una neoplasia urotelial, máxime en el Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a geni­ paciente fumador. tales, de carácter agudo, cuya intensidad no se modifica por los Hematuria por nefropatía médica: no suele tener coágulos, y puede cambios pastura les, y que se suele acompañar de náuseas, vómitos ir acompañada de cierto grado de proteinuria, así como de cilindros y malestar general. Es muy poco frecuente que sea bilateral. eritrocitarios o de hematíes dismórficos en el sedimento urinario.2
  5. 5. 02.INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.CISTITIS INTERSTICIALOrientaciónMIR la causa más frec uente de infección del tracto urinario OTU) es Escherichia coli, tanto a nivel comunitarioEste tema es el más importante como nosocomial.de esta asignatura. Se debeconocer muy bien, pues dos El origen más frecuente de uretritis es Chlamydia lrachomalis.o tres preguntas son habitualesen el examen. El estudio de las la causa habitual de orquiepididimitis depende de la edad: Chlamydia y gonococo si es menor de 35 años;preguntas de otros años suele enterobacterias, si es mayor de esa edad.ser de gran ayuda, ya que sonbaStlnle repetitivas. No se la causa más frecuente de absceso renal en el UDVP es Staphylococcus aureus.debe bajar la guardia con l atuberculosis genitaurinaria n i El diagnóstico definitivo de ITU es microbiológico: más de 05 UFClm1. No obstante, este criterio varía cone n la cistitis intersticial. Hay el sistema de recogida.que formar una imagen mentaltípica para reconocerlas en Si se recoge la muestra urinaria mediante punción suprapúbica, cualquier número de bacterias es significativo.caso clínico, que es como la bacteriuria asintomática se trata en gestantes, menores de 5 años, inmunodeprimidos, previamente a lasuelen preguntarlas. o cirugía urológica, o si la especie implicada es Proteus. � Los sistemas de drenaje cerrados son preferibles a los abiertos, pues la lasa de infección es menor. La infección del tracto urinario (lTU) puede clasificarse de varias formas. Se puede hacer una división anatómica entre las ITU altas (infecciones renales) y las ITU bajas (cistouretritis, prostatitis). Asimismo, la clasificación pue­ de basarse en la asociación o no de complicaciones. Una ITU no complicada es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de escozor miccional, urgencia y frecuencia, acompañado o no por hematuria terminal, dolor hipogástrico, y más raramente, febrícula. Dentro de este grupo se podrían incluir las pielonefritis no complica­ das, que se presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos, y sin los factores que convierten la [TU en "complicada", como son: presencia de catéteres, uropatía obstructiva, reflujo vesicoureteral, anomalías anatómicas, insuficiencia renal o trasplante renal. La ITU en el varón debe considerarse esencialmente "complicada" de entrada. La reaparición de una infección tras el tratamiento puede deberse a reinfección o recidiva. El primer término expre­ sa la infección nueva por un germen distinto al inicial, mientras que recidiva indica infección por el mismo germen. Esta última es mucho más infrecuente que la reinfección y puede estar ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis crónica, fístulas vaginales o intestinales, divertículos vesicales infectados, cuerpos extraños, necrosis papilar infec­ tada y otras causas que generan un reservario de microorganismos que difícilmente se eliminan con el antibiótico. 2 . 1 . Patogénesis y etiolog ía Existen tres posibles vías por las que los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario: hematógena,III Preguntas linfática y ascendente. La vía l infática carece de i mportancia real. La diseminación hematógena tampoco es ferecuente. La más común es la ascendente i niciada en la uretra. Probablemente por esta razón es mucho más - MIR 08-09,98 habitual la ITU en mujeres, dado que su uretra es muy corta y ancha, y por ello favorece el paso de microorga­ - MIR 05-06, 230 -MIR 03-04, 78,8 4 nismos hacia niveles más altos del TGU. - MIR 02-03, 1 34,1 74 -MIR OJ-02 , 103, 1 06 -MIR OO-01F,1 34, 1 45 Otro dato que apoya la importancia de la vía ascendente es la frecuencia de i nfección tras el cateterismo - MIR 99-00, 1 35 uretral, que es del 1 % en los pacientes ambulantes, y en tres o cuatro días alcanza a casi la totalidad de los - MIR 99-00f,1 1 9 - MIR 98-99F, 1 1 8 pacientes sondados con sistemas de drenaje abiertos. En los enfermos hospitalizados, el riesgo de i nfección - MIR 97-98, 26,206, 2 1 5 alcanza un 5% por cada día de sondaje, incluso con sistemas cerrados (MIR 0 1 -02, 103). 3
  6. 6. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a ediciónUna vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores 2.3. Diferentes ITU y su trata m ie ntodeterminan el desarrollo de la infección: La virulencia del microorganismo. El tamaño del inóculo. Los mecanismos de defensa del huésped. En el tratamiento de la ITU lógicamente es fundamental el empleo de antimicrobianos. El número de éstos empleado es elevado y las pautasLa mayoría de las infecciones en la comunidad están producidas por de tratamiento muy variables. A continuación, se repasarán las opcio­gérmenes gramnegativos, principalmente E. coli (MIR 05-06, 230), res­ nes terapéuticas según el tipo de ITU a la que uno se enfrente.ponsable del 85% y, en menor proporción, Proteus, Klebsie/la o Pseu­domonas (MIR 97-98, 2 1 5). Entre los grampositivos, únicamente el Sta­phylococcus saprophyticus tiene relevancia, produciendo el 10- 1 5% Bacteriuria asi ntomáticade las ITU en mujeres jóvenes (segundo germen más frecuente en estapoblación). Definida como bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en a l menos dosAlrededor del 30% de las mujeres con clínica miccional presentan re­ urocultivos con el mismo germen, tomados con una semana de dife­cuentos menores de 105 colonias por mililitro ( 1 05 UFC/ml); de éstas, rencia en ausencia de síntomas. la bacteriuria asintomática no debetres cuartas partes presentan piuria; en el resto, existen pocos datos tratarse salvo en los casos en los que conlleva un riesgo de i nfecciónque demuestren infección, y en general se tratan según la clínica. En clínica o daño orgánico, como ocurre en niños menores de 5 años,la orina de las pacientes sintomáticas con piuria, se pueden encontrar tengan o no patología urológica asociada. Asimismo, debe ser tratada(considerándose infección activa) recuentos más bajos (1 02- 1 04) de en el embarazo (MIR 08-09, 98 ; M I R 03-04, 78), en pacientes inmu­los patógenos habituales. En otras ocasiones, el cuadro se justifica por nodeprimidos, como profilaxis previa a una cirugía urológica y en losla presencia de uretritis causada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. casos de bacteriuria por Proteus (MIR 02-03, 1 34) (Tabla 2).El papel patógeno de gérmenes como U. urealyticum o Mycoplasmahominis está mal definido, ya que se desconoce su potencial como Embarazadasuropatógenos aislados (MIR 99-00F, 119). Inmunodeprimidos Previamente a cirugía urológicaEn las i nfecciones nosocomiales, los gérmenes gramnegativos conti­ Bacteriuria por Proteusnúan siendo los más frecuentes. Si bien E. coli es el más habitual, sufrecuencia desciende hasta el 50% y adquieren mayor importancia Tabla 2. Bacterruria asintomática: indicaciones de tratamientoProteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enlerobacler y Serratia (MIR 03-04,84). El 25% restante está ocasionado por gérmenes grampositivos comoestreptococos y estafilococos. Candida albicans puede aparecer prin­cipalmente en pacientes diabéticos, cateterizados o con tratamientos D RECUERDA Proteus es intrínsecamente resistente ti las nitrofurantoínas, ya que al­antibióticos prolongados. caliniza la orina gracias a su ureasa, y este grupo de antibióticos única­ mente es útil en medio ácido.la afectación del tracto urinario superior parece también producirsepor ascenso de los gérmenes a lo largo del uréter. La diferenciación,aunque poco específica, se debe basar en los hallazgos clínicos (fiebre, En el caso de los pacientes sondados permanentemente, la presenciadolor lumbar, escalofríos) y analítica elemental ( leucocitosis, velocidad de bacteriuria asintomática no es una indicación de tratamiento y,de sedimentación alta). actualmente, incluso es dudosa la recomendación clásica de empleo profiláctico de algún antibiótico, previo a la sustitución del catéter, a fin de contrarrestar la posible diseminación hematógena del germen producida por la manipulación (las ú ltimas guías clínicas ya no lo reco­2.2. D i a g nóstico miendan). Sí es, sin embargo, i ndicación de tratamiento la bacteriuria persistente a los 3-5 días de haber retirado una sonda vesical. En aque­ llos pacientes en los que la sonda no pueda ser retirada, el tratamien�E l d i agnóstico de ITU, además de la clínica, se define por el cultivo to de las bacteriurias asi ntomáticas no suele ser efectivo, y puede darde orina. Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han lugar a selección de cepas resistentes. En estos pacientes sólo se debecontaminado las muestras, se utiliza u n criterio estadístico sobre la iniciar tratamiento si presentan alto riesgo de desarrollar bacteriemia obase del recuento de colonias del urocultivo, considerando como si la bacteriuria se hace sintomática.significativo clásicamente el crecimi ento de más de 1 05 colonias porm i l i l itro (MIR 97-98, 206). En determinadas circunstancias, recuen­ En el resto de los casos, únicamente con la concurrencia de factorestos de colonias menores pueden ser suficientes: recuentos de 1 03 particulares, se debe tratar la bacteriuria, y siempre sobre la base delUFC/ml en mujeres sintomáticas, más de 1 04 en pielonefritis c l ínicas estudio de sensibil idades (MIR 98-99F, 1 1 8).o en varones, y más de 1 02 en muestras de cateterismos l i mpioso cualquier recuento, si se recoge mediante punción-aspiración su­prapúbica (MIR 97-98, 26). Cifras mayores de 105 U FC/ml pueden ITU baja en mujeresigualmente reflejar contaminación, principalmente si crecen dos omás especies. Puede realizarse un tratamiento convencional de siete días o bien u nEn el adulto, la presencia de piuria (más de 1 0 leucocitos/mm3) se rela­ curso corto e n monodosis o en régimen d e tres días. L a ventaja d e éstosciona estrechamente con la ITU en presencia de síntomas, no así en el es el menor coste económico y la menor incidencia de efectos adver­niño, en el que puede acompañar a los cuadros febriles. sos. Su desventaja es la mayor incidencia de recurrencias tempranas, a l4
  7. 7. urolog¡a ano afectar apenas a los reservorios vaginal e intestinal de uropatógenos. El antibiótico empleado se seleccionará, por supuesto, sobre l aAun con todo, por las ventajas mencionadas, la pauta preferida actual­ base del cultivo y d e l antibiograma, y cuando s e i n icie d e formamente es el tratamiento de tres días. empírica, habrá que tener en cuenta factores que orienten hacia el germen causante: mayor incidencia de Pseudomonas en perso­Los antibióticos de elección son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas nas diabéticas y enfermos de UVI, estafilococo en adictos a drogasy la amoxicilina-ácido clavulánico, fosfomicina o n itrofurantoína. parenterales (MIR 03-04, 84), Proteus en pacientes con litiasis in­ fectiva, presencia de sondas, catéteres, tratamientos antibióticosEn mujeres embarazadas se recomiendan las pautas largas de trata­ previos, etc.miento (siete días), evitando el uso de sulfamidas al final del embarazopor el riesgo incrementado de kernicterus, y el empleo de quinolonas En la evaluación del paciente con pielonefritis y mala respuesta a tra­por el daño producido sobre el cartílago de crecimiento fetal. Tampoco tamiento inicial, es recomendable la realización de una ecografía parase emplearán pautas cortas en caso de sospecha de pielonefritis, pre­ descartar obstrucción o litiasis (M I R 00-01 F, 134).sencia de cálculos o anomalías de la vía urinaria, o bien infeccionesprevias por microorganismos resistentes a los antibióticos. ITU en varonesITU recurrente Cualquier ITU en varón debe considerarse como complicada inicial­ mente ya que hay que asumir que existe afectación del tejido prostá­ tico, renal o que existen problemas concomitantes como obstrucciónAparición de cuatro o más episodios al año. Se puede realizar profi­ urinaria, litiasis o malformaciones urológicas. Por todo ello, el trata­laxis con cotrimoxazol O una fluoroquinolona (en función de la sensi­ miento debe ser más prolongado (mínimo una semana), no siendo ade­bilidad del germen aislado en el último episodio) en dosis única, días cuados los cursos cortos de tratamiento.alternos, durante seis meses. Si tras la retirada se presentaran nuevasrecurrencias, puede reinstaurarse el tratamiento durante periodos másprolongados (1-2 años). Es aconsejable la ingesta abundante de agua Prostatitisy realizar micciones frecuentes y cumplir una serie de reglas básicashigiénico-dietéticas. La infección aguda del tej ido prostático se presenta como un cuadroSi los episodios tienen relación con el coito, se puede administrar un séptico con afectación general del paciente, fiebre elevada, síndromecomprimido de cotrimoxazol o una quinolona después del mismo. En miccional, artromialgias y dificultad miccional (Tabla 3). En el examenmujeres posmenopáusicas, el tratamiento con estrógenos tópicos vagi­ rectal, la próstata aparece muy dolorosa e inflamada. El germen másnales disminuye la frecuencia de i nfecciones. habitual es E. coli. Durante la inflamación aguda, los antibióticos pe­ netran adecuadamente, pero una vez que ésta cede, la penetración es• RECUERDA más pobre. Por ello, se deben utilizar cursos largos de tratamiento (3-4 semanas) para i n tentar evitar la persistencia de focos que den pie a una Staphylococcus saprophylicus se ha relacionado con ITU en mujeres jóvenes sexualmente activas. prostatitis crónica. Entre los antimicrobianos empleados, las fluoroqui­ nolonas son las que mejor difunden al tejido prostático .Pielone!ritis aguda no complicada • RECUERDA En pacientes con SIDA, Cryptococcus neoformans puede ser una causa de prostatitis, ya que se elimina a través de la orina.En los casos de gravedad leve-moderada, puede plantearse terapéu­tica oral con cotrimoxazol (en desuso en nuestro medio por el ele­vado índice de resistencias), fluoroquinolonas o B- Iactámicos. En La prostatitis crónica bacteriana suele presentarse como molestiaspacientes graves u hospita l i zados es preciso tratamiento parenteral, perineales o genitales, síntomas i rritativos (polaquiuria, tenesmo, es­y el espectro de antimicrobianos incluye ampicilina (enterococo), cozor) y episodios de ITU recurrentes causados por el mismo organis­ureidopen icilinas (Pseudomonas), cefalosporinas de segunda o ter­ mo. En el líquido prostático se evidencian más de 10 leucocitos porcera generación, e incluso aminoglucósidos. Nunca se emplearán campo de gran aumento, y macrófagos que contienen cuerpos ovalespautas cortas. grasos. CULTIVO LIQUIDO ETIOLOGIA ClINICA H ITU CULTIVO ORINA LIQUIDO PROSTATlCO TRATAMIENTO PROSTATICO Cotrimoxazol, - E.coH Cuadro séptico + + Nunca hacer masaje prostático ni sondaje fluoroquinolonas ogudo 4 semanas Prostadtls Irritativo con Cotrimoxazol, crónica E.coJ/ reagudizaciones, sin + +/- > 10 leucocitos/campo + fluoroqulnolonas - fiebre ni leucocitosis 6-12 semanas - Ureaplasma Cronicidad, crónica - - > 10 leucocitos/campo - Doxicidina Myeoplasma empeoramiento no*-no a-bloqueantes - Desconocida Oscilante - - < 10 leucocitos/campo - Relajantes musculares Tabla 3. Oiagnóstko diferencial de las prostatitis 5
  8. 8. Manual CTO de Medicina y Cirugía, B." ediciónEl tratamiento debe estar guiado por los cultivos, tanto de orina comode fluido obtenido por masaje prostático, y prolongarse entre 4 y 1 6semanas. Cuando se encuentra a un paciente con datos de prostatitiscrónica y signos inflamatorios en el líquido prostático, pero sin historiadocumentada de ITU y con cultivos negativos, el cuadro se denominaprostatitis no bacteriana. En ocasiones, el responsable puede ser U.urealylicum o M . hominis, pudiendo ser tratados estos casos con doxi­ciclina o eritromicina, sobre esta sospecha.Se denomina prostatodinia a un cuadro clínico similar donde predo­minan las molestias perineales o genitales con cultivos negativos ymenos de 1 0 leucocitos por campo en el líquido prostático. Su cau­sa es desconocida y el tratamiento difícil, empleándose actualmentep-bloqueantes o relajantes musculares como terapia inicial.Orqu iepididimitisEn varones adultos menores de 3 5 años e s considerada, en el planoteórico, una enfermedad d e transmisión sexual, siendo los agentesmás frecuentes Chlam ydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (Ta­bla 4). Por encima de 35 años, los microorgan i smos más frecuentesson las enterobacterias. El tratamiento puede l l evarse a cabo con lassigui entes pautas: 1 ) quinolonas, 2) ceftriaxona en dosis única i . m .( 1 2 5-250 mg) más 1 0 días de doxiciclina ( 1 00 mgl1 2 h/7 días), seaplicará esta pauta en aquellos casos en los que se sospeche ETS(MIR 99-00, 1 35).Absceso renalLos abscesos medulares o corticales suelen proceder de un foco de pie­lonefritis contiguo O de diseminación hematógena de s. aureus/ proce­dente de focos cutáneos en sujetos adictos a drogas por vía parenteral .E l urocultivo e n este último caso puede ser negativo. El diagnósticomás fiable se realiza mediante TC Deben tratarse con antibióticos El diagnóstico es similar al absceso renal, y su tratamiento pasa porpor vía intravenosa y, dependiendo del tamaño y de la evolución, el drenaje percutáneo o quirúrgico, con la adecuada cobertura anti­se hace obligatorio el drenaje mediante punción percutánea O quirúr­ biótica.gicamente. ITU asociada a catéteresAbsceso pe,i"enalSe localiza entre la cápsula renal y la fascia de Gerota. Lo más fre­ La ITU es la infección hospitalaria más frecuente, y los catéteres urina­cuente es que un absceso cortical se abra a este espacio, pero pue­ rios la principal fuente de sepsis. Se calcula que el 1 % de cateterismosd e ocurrir también por diseminación hematógena. El germen más ambulatorios transitorios sufren una ITU posterior y que la mayoría de frecuente es E. coli, y enfermos con catéter permanente presentan una bacteriuria significati­ D RECUERDA S. aureus en los casos va al cuarto día de su colocación. Esta bacteriuria puede hacerse sinto­ S. oureus es también la causa más frecuente de diseminación he­ mática en forma de cuadros de cistitis, hematuria o episodios febriles, de endocarditis Infecciosa. matógena (Figura 1). muchas veces autolimitados. ENFERMEDAD ETIOLOGIA LESiÓN TIPICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Neisserio gonorrhoeoe Asintomática (�) Contacto < 5 dlas Ceftriaxona o Exudación uretral matutina (1;) Gram de exudado cervical espectinomicina (no en Epididimoprostatitis, salpingitis, síndrome Cultivo en medio de Thayer-Martin faríngeas)Ciprofloxacino Uretritis gonocócIco Fitz-Hugh-Curtis, gonococemia diseminada (déficit C5-C.. menstruación, embarazo, auxotipo AHU) Chlomydio trochomotis, Similar a las UG, pero con menos signos Contacto 7-15 dias. Excluir gonorrea Tetraciclinas o macrólidos lInIIrItIs no __ Ureoplosmo ureolyticum y síntomas por Gram y cultivo. C. inclusión- Epldidimitis, proctitis, cervicitis, EIP Giemsa IFD, medios celulares Tabla 4. Diagnóstico diferencial de las uretritis6
  9. 9. urologia aEntre los factores que aumentan el riesgo de ITU asociada a catéter Clínicaurinario se pueden enumerar: 1) sexo femenino, 2) edad avanzada, 3)mala técnica de sondaje, 41 sistemas de drenaje abiertos y 51 falta dehigiene local. Los hallazgos clínicos son escasos. En el 70% de los pacientes, los sín­ tomas son leves. Lo más frecuente es la aparición de microhematuria,Entre los antibióticos disponibles, parece que las quinolonas son los dolor vago en flanco o cólico renal. La afectación vesical, sin embargo,que mejor eliminan la película biológica de los catéteres infectados, sí produce sintomatología florida con un síndrome cistítico rebelde,favoreciendo así el tratamiento de la infección; en cualquier caso, éste donde la polaquiuria (secundaria a la disminución de la capacidadúnicamente se recomienda si existe sintomatología o en el momento de vesical) es lo más llamativo. En varones, es frecuente la aparición dela retirada del catéter, por el mayor riesgo de ITU sintomática y sepsis. una orquiepididimitis crónica que no responde a la terapia habitual. En el 90% de los pacientes, el análisis urinario es anormal. Típicamente aparece piuria ácida con urocultivo negativo. La prueba de laborato­2.4. Tu berc u l os is g e n itou r i n a ri a rio más importante es el cultivo de M. tuberculosis en medio selectivo (Lowenstein), ya que los medios de tinción rápida (Ziehl, auramina), aunque válidos, pueden dar falsos positivos por contaminación con M.Generalmente está ocasionada por Mycobacterium tuberculosis. El apa­ smegmatis (MtR 02-03, 174).rato genitourinario es el sitio más frecuente de afectación extrapulmonar(tras la adenitis tuberculosa). Un 5% de los pacientes con tuberculosisactiva presentan afectación del tracto genitourinario (Figura 2). Diag nóstico Tuberculosis miliar El cultivo en medio de Lowenstein es positivo en el 90% de los pa­ cientes con enfermedad activa, aunque deben obtenerse, al menos, tres muestras de días diferentes para mejorar la sensibi lidad, ya que el paso de bacilos a orina no es constante. Actualmente, lo más rentable es rea­ lizar una PCR de orina en busca del ARN del bacilo. Radiológicamente, el 90% de los pacientes presentan urogramas altera­ Amputación Pionefrosis dos. El hallazgo más sugestivo es la presencia de cavidades que comu­ catieial nican con el sistema colector. Inicialmente estas cavidades son mínimas y dan un aspecto "mordisqueado" a los cálices. Según la enfermedad avanza, pueden encontrarse estenosis infundibulares, ureteropiélicas, en Trompa Mierovejiga unión ureterovesical o vejigas pequeñas de aspecto rígido. En el punto más evolucionado de la enfermedad, el riñón puede encontrarse anula­ do, disminuido de tamaño y con calcificaciones parenquimatosas. Próstata y vesfeulas Trata miento seminales Estenosis El tratamiento médico de la enfermedad activa no difiere sustancial­ ureteral distal Epididimitis mente del de la tuberculosis pulmonar en cuanto a fármacos y periodo de tratamiento. Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico, depen­ diendo de la complicación asociada, generalmente estenosis de la vía Figura 2. Lesiones de la tuberculosis genitourlnaria excretora e h idronefrosis. En caso de riñón no funcionante por lesión extensa del parénquima, puede ser precisa la nefrectomía.Tras la inhalación del bacilo, se produce una diseminación hematógena(primoinfección) con siembra de bacilos en ambos riñones en el 90% de 11 :�����?n�, isoniacida y pirazinamida son los tres antibióticos más em­los casos. Sin embargo, la enfermedad clínica generalmente es uni lateral. pleados en la tuberculosis.El periodo de latencia entre la "siembra" y la enfermedad clínica oscilaentre 1 O Y 40 años, afectando principalmente a pacientes por debajo delos 50 años. La lesión inicial microscópica se localiza en los gloméru­los en forma de granulomas microscópicos. Al avanzar la enfermedad, 2.5. C istitis intersticialse produce afectación más distal hasta la aparición de una papilitisnecrotizante, momento en el cual ya puede existir paso de bacilos a lavía excretora donde, por procesos inflamatorios, ocasionará estenosis Aunque no es u n cuadro infeccioso, s e incluye e n el presente capítuloa nivel de los infundíbulos caliciales, pelvis y uréter, con hidronefrosis esta entidad inflamatoria vesical de origen desconocido. En este senti­secundaria. Las lesiones renales pueden cavitarse y calcificarse, y lle­ do, se esgrimen dos teorías no demostradas: por un lado, la teoría au­gar a producir una destrucción total del parénquima (fenómeno que se toinmunitaria, y por otro, la de un déficit en el recubrimiento urotelialdenomina "riñón mastic" ). por glucosaminoglucanos. 7
  10. 10. Manual elO de Medici na y Cirugía, s.a ediciónCl ínica litiasis o tumor vesical) apoyado en los hallazgos cistoscópicos suges­ tivos: 1) petequias submucosas, principalmente trigonales, que apare­Suele presentarse en mujeres entre 30 y 70 ar1os, como un cuadro cis­ cen al distender la vejiga (glomerulaciones), 2) úlceras de Hunner. Latítico crónico en el que destacan disuria, polaquiuria con nicturia y biopsia vesical, además de descartar la presencia de carcinoma in situdolor suprapúbico, acompañados en ocasiones de hematuria (20-30%) u otra patología, revela en algunos casos, un infiltrado intersticial de(MIR 01-02, 1 06) . mastocitos (MIR 00-01 F, 1 45).D RECUERDA Trata miento Existen muchas más causas de síndrome cistítico: cistitis aguda, tuberculo­ sis, carcinoma in situ, etc. Aunque esta enfermedad raramente supone una amenaza para la vida de la paciente, su morbilidad es elevada. Desgraciadamente, las diversas al­Diag nóstico ternativas de tratamiento únicamente pueden encaminarse a una mejoría sintomática, en la mayoría de los casos con resultados discretos; 1 ) dis­ tensión hidráulica vesical, 2) amitriptilina oral, 3) instilación con dime­El diagnóstico es básicamente por exclusión de otra patología que tilsulfóxido [DMSOJ, 4) corticoides tópicos o sistémicos, 5) denervaciónpueda ocasionM un cuadro similar (infección bacteriana, tuberculosis, vesical, 6) cistoplastias �e aumento, y en último término, 7) cistectomía. Casos clínicos representativos Un prostático, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral pennanente, 4) TBe urogenital. presenta bacleriuria (> 10 unidades formadoras de colonias) en dos urocultilos. 5) Pielonefritis crónica por P. aeruginosa. ¿Cuál es la actitud terapéutica más conlenientel RC: 4 1 ) Tratamiento antibiótico de amplio espectro. 2) Tratamiento antibiótico según antibiograma. 3) Cambio de sonda urinaria exclusivamente. Una paciente de 27 años acude al servido de Urgencias por dolor en fosa renal 4) Antisépticos en vejiga urinaria. derecha, fiebre de 39 "e, escalofríos y síndrome micdonal acompañante. Es alérgica 5) Cambio de sond..l urinaria y tratamiento antibiótico. a penicilinas. Señale la respuesta correcta: RC: 3 1) No será necesario descartar patología urinaria obstrUd;va en este caso, ya que presenta un claro síndrome miccional. 2) Para poder hacer el diagnóstico de pielonefritis se deberá conocer primero 10$ Ante un paciente de 24 años, que presenta fiebre alta con dolor, inflamación y datos referidos a la función renal. enrojecimiento testicular izquierdo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es INCO­ 3) Se deberá iniciar tratamiento empírico con un �-Iactámico. RRECTA? 4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente podrá continuar el tratamien­ to de forma ambulante. 1) El diagnóstico más probable es el de epididimitis. 5) El mejor tratamiento disponible es la administración intramuscular de aminoglu­ 2) los patógenos más frecuentcs son Chlamydia lrachomalis y Neisseria gonorrhoeae. cósidos. 3) El tratamiento de elección es vancomicína + gentamicina. 4) El tratamiento de elección puede ser ofloxacino. RC: 4 5) Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monooosis más 1 o días de doxiciclina. MIR 99-00, 135; RC: 3 Un paciente de 83 años sondado de forma permanente acude a la consulta tras detectársele dos cultivos positivos lomados con una semana de diferencia. Asegura encontrarse asintomático. la actítud más adecuada será: Ante un paciente que presenta febrícula persistente, crisis renoureterales breles, piuria est�ril, orina con pH ácido, microhematuria persistente, con citología uri­ 1) Iniciar tratamiento antibiótico según antibiograma de los cuhivO$ obtenidos. naria negatila y epidídimos indurados .f.en qué enfermedad se debe pensar pri­ 2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de sonda. mero? 3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento antibiótico. 4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profila)(is antibiótica de 4 días. 1) Sarcoidasis. 5) Retirar la sonda y colocar cistotomía suprapúbica. 2) Carcinoma vesical. 3) Carcinoma renal. RC: 28
  11. 11. 03.UROLlTIASISOrientaCIónMIRTema fundamental enesta asignatura. Se debe OJ Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico.conocer muy bien la actitudante la litiasis en general,ante los distintos tipos de III Globalmente, la litiasis es más común en el varón, salvo las de estruvita, más comunes en mujeres.cálculos y, especialmente,todo lo relacionado con m La radiografía de abdomen no permite ver algunos cálculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografía puede verlos, independientemente de su composición.el tratamiento. Es un temarentable y agradecido. así que Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, Indinavir, Urato, Xantinas (SIUX). las de cistina son radiolúcldas; yhay que emplear el tiempo el resto, radioopacas.necesario. la tabla-resumende urolitiasis puede ser de las tiazidas son útiles para la hipercalciuria idiopática.gran ayuda. los cálculos asociados a las resecciones ileales O a la enfermedad inflamatoria intestinal son de oxalato cálcico. Precipitan en medio ácido: ácido úrico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos (fosfato amónico magnésico o estruvita, y el fosfato cálcico). En el tratamiento de la litiasis por ácido úrico es beneficioso alcalinizar la orina. los cálculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal, el pH de la igual). los cálculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus. las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infección activa y obstrucción de las vías urinarias distal al cálculo. 3 . 1 . E p id e m iología Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de 105 cálculos. Su i ncidencia varía según el país, e incluso según las áreas geográficas dentro del mismo país. Se pueden distinguir seis grupos de componentes: Oxalato cálcico. Fosfato cálcico. Fosfato no cálcico. Compuestos purínicos (ácido úrico, urato amónico, urato sódico, xantina, 2 , 8 dihidroxiadenina). Aminoácidos (cistina). Otros (carbonato cálcico, sulfamidas, etc.).[?J Preguntas Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes, con cifras en torno al 65%, seguidos por los infectivos -MIR 08-09, 93 y ácido úrico (alrededor del 15% cada uno). Fosfato cálcico un 5%, y los de cistina con una incidencia baja - MIR 06-07, 93, 106 (1-3%). -MIR 05-06, 104 -MIR 04-05, 104 - MIR 03-04, 44, 80 La tercera década es la edad media de aparición, por primera vez, de la litiasis salvo en los de cistina, que suelen - MIR 02-03, 1 76 - MIR OO-01 , 1 1 7 ser de aparición más prematura. - MIR 99-00, 1 89 - MIR 99-00F, 143, 146 - MIR 98-99, 135, 138 En España, la incidencia de litiasis alcanza al 4,2% de la población, con mayor afectación de varones que mu­ - MIR 98-99F, 144 jeres. Ú nicamente los cálculos infectivos tienen mayor incidencia en la mujer. 9
  12. 12. 03.UROLlTIASISOrientaCiÓn Aspectos esencialesMIRTerTkl fundamental enesta asignatura. Se debe los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico.conocer muy bien la actitudante la litiasis en general. Globalmente, la litiasis es más común en el varón, salvo las de estruvita, más comunes en mujeres.ante los distintos tijX)S decálculos y. especialmente, la radiografía de abdomen no permite ver algunos cálculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografíatodo lo relacionado con puede verlos, independientemente de su composición.el tratamiento. Es un temarentable y agradecido, así que Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, Indinavir, Urato, Xantinas (SIUX). las de cistina son radiolúcidas; yhay que emplear el tiempo el resto, radioopacas.necesario. La tabla-resumende urolitiasis puede ser de las tiazidas son útiles para la hipercalciuria idiopática.gran ayuda. los cálculos asociados a las resecciones ileales o a la enfermedad inflamatoria intestinal son de oxalato cálcico. o Precipitan en medio ácido: ácido úrico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos (fosfato amónico magnésico O estruvita, y el fosfato cálcico). En el tratamiento de la litiasis por ácido úrico es beneficioso alcalinizar la orina. los cálculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal, el pH de la igual). los cálculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus. Las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infección activa y obstrucción de las vías urinarias distal al cálculo. 3 . 1 . E p i d e m iología Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de los cálculos. Su incidencia varía según el país, e incluso según las áreas geográficas dentro del mismo país. Se pueden distinguir seis grupos de componentes: Oxalato cálcico. Fosfato cálcico. Fosfato no cálcico. Compuestos purínicos (ácido úrico, urato amónico, urato sódico, xantina, 2,8 dihidroxiadenina). Aminoácidos (cistina). Otros (carbonato cálcico, sulfamidas, ete.).�U Preguntas Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes, con cifras en torno al 65%, seguidos por los i nfectivos - MIR 08-09, 9 3 y ácido úrico (alrededor del 1 5% cada uno). Fosfato cálcico un 5%, y los de cistina con una i ncidencia baja - MIR 06-07, lJ3. 106 ( 1 -3%). - MIR 05-06, 104 - MIR 04-05, 104 - MIR 03-04, 44, 80 La tercera década es la edad media de aparición, por primera vez, de la litiasis salvo en los de cistina, que suelen - MIR 02-OJ, 76 - MIR OO-Ol , 1 1 7 ser de aparición más prematura. - MIR 99-00, 189 - MIR 99-00F, 143, 1 4 6 En España, la incidencia de l itiasis alcanza al 4,2% de la población, con mayor afectación de varones que mu­ - MIR 98-99, 1 3 5 , 1 38 - MIR 98-99F, 144 jeres. Ú nicamente los cálculos infectivos tienen mayor incidencia en la mujer. 9
  13. 13. Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edicióno RECUERDA coraliforme o "en asta de venado" [Figura 4]), manifestándose no como cólico, sino como infecciones urinarias de repetición, dolor lumbar las infecciones urinarias son más frecuentes en mujeres que en varones. Por eso los cálculos de estruvita también lo son. sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal terminal.La enfermedad litiásica recidiva en el 40% de los casos, con una mediade un nuevo cálculo cada dos o tres años. Por recidiva se entiende la apa­rición de una nueva litiasis de la misma composición y en la misma lo­calización, en un intervalo menor de cuatro años entre un cálculo y otro.3.2. M a n ifestaciones c l ín i casy su manejo a g u d oEl dolor agudo del cólico renal es l a manifestación más típica de la li­tiasis renal. El dolor se produce por la sobredistensión de la vía urinariatras la obstrucción de ésta por el cálculo. Es lógico, por tanto, que elcálculo deba desplazarse desde su origen calicial para producir sinto­matología aguda. Ocasionalmente se observan cuadros de dolor vagorenal en relación con litiasis caliciales no desplazadas. DiagnósticoEl cólico renal o crisis renoureteral suele aparecer de forma progresi­va sobre la fosa lumbar afectada, irradiándose por el flanco hacia laingle y los genitales (Figura 3). El paciente generalmente se encuentra El análisis básico de orina muestra generalmente hematuria y leuco­afectado, con dolor que no cede con reposo, por lo que cambia de cituria. Una piuria importante apoyaría la posibil idad de infecciónpostura continuamente. Puede acompañarse de un cortejo vegetativo sobreañadida, aunque ninguno de estos datos es realmente determi­con náuseas, vómitos y sudoración. El dolor irradiado hacia la ingle nante.generalmente indica que el cálculo ha alcanzado el uréter. Cuando seencuentra en vecindad de la vejiga, o bien dentro de ésta, puede apare­ Los cristales de oxalato cálcico d i h idralado aparecen como bipirá­cer un cuadro irritativo, similar al síndrome miccional con polaquiuria, mides tetragonales a l observarlos con lupa b i nocular. Los de oxa­disuria y tenesmo vesical. lato cálcico monohidratado aparecen como cristales alargados que adoptan forma de empalizada, formando cálculos de estructura ra­ diada, con aspecto compacto y macizo. Entre los fosfatos cálcicos, la brushita es el compuesto más ácido, formando cristales grandes Sudoración en forma de abanico de color azul con luz polarizada. Las apatitas tienen aspecto microgranular o esferocítico. El ácido úrico aparece bajo la lupa como una desordenada aglomeración de cristales. En algunos cálculos, los cristales están tan juntos que se asemejan a u n a masa continua. La estruvita (o fosfato amónico magnésico) es el componente más ca­ RX simple de abdomen racterístico de los cálculos producidos por infección por gérmenes con cálculo a nivel de l3 urealíticos. Sus cristales tienen formas prismáticas polimorfas, y rara­ mente se observan los cristales "en ataúd" que pueden hal larse en el sedimento. La cistina se reconoce fácilmente por su aspecto acarame­ lado, formando cristales hexagonales en prismas o láminas. Dolor de inicio En teoría, el 90% de los cálculos son visibles en una radiografía simple de abdomen, aunque este porcentaje es considerablemente menor en Dolor irradiado Síndrome miccional las radiografías urgentes sin preparación intestinal. Radiológicamente, Hematuria la mayoría de los cálculos son radioopacos, exceptuando los de ácido úrico y algunas otras composiciones infrecuentes (sulfamidas, xantina, indinavir) (MIR 04-05, 1 04). El estudio de imagen se completará mediante otras técnicas diag­ nósticas. La ecografía permitirá visualizar incluso las l itiasis radio­ Figura 3. Diagnóstico de urolitiasis transparentes, con el inconveniente de no ser vistas aquellas ubi­ cadas en el trayecto ureteral (salvo las zonas cercanas a la vejiga oLos cálculos infectivos de estruvita, y en menor medida, los de ácido al riñón). También se podrá evaluar el grado de hidronefrosis ( M I Rúrico y cistina pueden crecer modelando las cavidades renales ( l itiasis 99-00, 1 89).10
  14. 14. urolOgia �La urograffa ofrece información morfológica y funcional de ambosriñones (Figura 5). Debe tenerse en cuenta que, durante el cólicorenal, puede observarse una anulación funcional, sin que signifi­que necesariamente deterioro de dicha unidad renal. Medianteesta técnica se puede diagnosticar todo tipo de cálculos, ya seanradiotransparentes o radioopacos. El principal inconveniente deeste procedimiento es la introducción de contraste yodado, que estácontra indicado en los pacientes con alergia, creatin i na mayor de 2,mieloma múltiple o deshidratación i mportante.Según las guías clínicas, la urografía intravenosa (UIV) actualmente hasido desplazada por la Te helicoidal sin contraste, que se ha convertidoen el nuevo estudio de referencia para las litiasis. Aunque su alto costehace que todavía no esté extendido su uso, permite evaluar todo tipode cálculos. Figura 6. Doble J derecho. litiasis ureteral derecha. litiasis coraliforme izquierdaTratamiento 3.3. Eva l u ación y trata m ientoEl manejo agudo del cólico renal se basa en el control del dolor.Para esto, es preciso conseguir una disminución de la presión den­ de l a l itiasis ren a ltro de la vía urinaria, Jo que puede hacerse, sobre todo, con anti­inflamatorios, que disminuyen el dolor y la d iuresis a l i n hibir lasíntesis de prostaglandinas. Asimismo, se pueden usar espasmolíti­ Este apartado se puede dividir en dos partes. Por u n lado, el estudiocos, que disminuyen la presión intraureteral al relajar la pared del de la litiasis con la finalidad de instaurar un tratamiento preventivouréter. de su formación, y por otro, el estudio y tratamiento de la litiasis ya formada.Existen una serie de situaciones en las que el cólico renal se convierteen una urgencia que precisa de hospitalización, y eventualmente, demanipulación invasiva: Estudio Obstrucción grave, principalmente si se acompaña de litiasis mayor y tratamiento preventivo de 1 0 mm. Fiebre elevada (mayor de 38 OC). Dolor incontrolable. Riñón único. La evaluación del paciente con litiasis se basa en un estudio meta­ bólico para determinar qué factores son modificables, en un intentoAsimismo, en pacientes diabéticos, por el mayor riesgo de com­ de evitar la recidiva (Tabla 5).pl icaciones, es aconsejable, si no el i ngreso, a l menos una obser­ a RECUERDAvación estricta. Una situación s i m i l a r ocurre durante el emba razo, Este estudio debe reservarse para aque­donde una dilatación leve de la vía urinaria puede considerarse l l os pacientes con alta proba b i l idad de la furosemida, al re­" fisiológica", pero obstrucciones más importantes o la aparición recidiva, aunque cada vez más autores vés que las tiazidas,de fiebre hacen aconsejable l a colocación de u n catéter u reteral indican que debe realizarse a todos Jos aumenta el calcio uri­ nario.(Figura 6). pacientes (Tabla 6). 11
  15. 15. Manual CTO de Medicina y Cirugía, B.a edición LITIASIS plante hepático, que suele ir unido al renal, aunque algunos casos LITIASIS CALCICA LITIASIS LITIASIS INFECCIOSA responden a piridoxina. (OXALATO O FOSFATO) URICA CtSTINICA (ESTRUVITA) 11 RECUERDA · Hipercalciuria idiopática · Gota primaria . Cistinuria . Infecciones · Hipercalciuria secundaria · Hemopatías por gérmenes a hipercalcemia · Enfermedades productores La causa más frecuente de hipercalcemia en un pac iente ambulatorio · Hiperuricosuria digestivas de ureasa es el hiperparatiroidismo primario. En cambio, la hipercalcemia más · Hiperoxaluria · Ingesta excesiva frecuente en uno ingresado es la de origen neoplásico. · Hipocitraturia de purinas · Acidosis renal tubular · Fármacos distal · litiasis úrica No obstante, la mayoría de los casos de hiperoxaluria son secun· · litiasis cálcica idiopática idiopática darios a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobiliares, derivación intestinal para el tratamiento de la Tabla 5. Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparición obesidad mórbida, resección ileal, enfermedad inflamatoria intes· tinal (MIR 05-06, 1 04; MIR 00-0 1 , 1 1 7), hipercalciuria coincidente Edad temprana de aparición o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que exista mayor Litiasis bilateral cantidad de oxalato intestinal para su absorción. litiasis en riñón único o malformado La intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano puede producir hi· Composición poco frecuente litiasis recidivante peroxaluria, así como la ingesta de vitamina C en altas dosis. En Nefrocalcinosis todos estos casos secundarios, el tratamiento con colestiramina, una Litiasis coraliforme dieta pobre en grasas y la corrección de la malabsorción, en la me· Tabla 6. Pacientes con indicación de estudio metabólico dida de lo posible, suelen ser medidas eficaces. Hipocitraturia. Excreción de citrato inferior a 300 mgl24 h. Gene­ ralmente se asocia a otras anomalías urinarias. Aunque de causa Desde el punto de vista práctico, las litiasis se pueden dividir en: las desconocida, puede contribuir una dieta rica en proteínas, hipoca­de composición cálcica y las de otras composiciones, ya que el primer liemia, enfermedad intestinal o infección urinaria.grupo supone la mayoría de los casos (70-80%) tratados habitualmente. Hiperparatiroidismo primario. Supone la causa más frecuente de hipercalciuria conocida (véase Sección de Endocrinología, metabo· lismo y nutrición) (MIR 98-99F, 1 44). Litiasis cálcica Acidosis tubular renal distal (véase Sección de Nefrología). Enfer­ medad autosómica recesiva. Consiste en la imposibilidad del túbulo En la mayoría de las ocasiones se desconoce el origen de la litiasis cál· distal para excretar hidrogeniones a la orina (orinas persistentemen­cica, aunque se puede hacer una aproximación a los factores de riesgo te alcalinas) con aumento de la eliminación de calcio a la orina.que influyen en su aparición. Sólo en un pequeño porcentaje de casos Existen formas incompletas que se observan en pacientes formado­existe una enfermedad de base que puede ser tratada, y de esta forma res de cálculos de oxalato cálcico y con hipercalciuria idiopática.desaparece la formación de cálculos cálcicos. En éstos, probablemente la acidosis tubular no juegue un papel im­ Hipercalciuria idiopática. Es la causa más frecuente de litiasis cál­ portante y responden a tiazidas (MIR 98-99, 1 38). cica. Se define como una excreción urinaria de calcio mayor de Otras circunstancias que favorecen la litiasis cálcica son: sarcoido­ 300 mgl24 h en el varón y 250 mgl24 h en la mujer. De cara a su sis, síndrome de Cushing, diuresis escasa, déficit de inhibidores o manejo, las tiazidas disminuyen el calcio urinario, reduciendo la anomalías en el pH urinario (alcalosis). formación de litiasis (MIR 03-04, 44; MIR 99-00F, 1 46; MIR 98- Litiasis cálcica idiopática. Aproximadamente en el 20% de los pa­ 99, 1 35). La administración de citrato potásico ayuda a evitar la cientes con litiasis cálcica no se demuestra ninguna anomalía en el hipopotasemia y aumenta el citrato urinario, que es inhibidor de la estudio metabólico. litogénesis (Tabla 7).I Litiasis úrica ABSORTIVAS RESORTIVAS RENALES, Aporte excesivo Hiperparatiroidismo Acidosis tubular El ácido úrico no disociado es poco soluble en orina. Con un pH uri­ · Sd. de Surnen (leche · Inmovilización distal y alcalinos ) • Tumorales Idiopátíca nario de 5, la solubilidad del ácido úrico es únicamente de 1 00 mgll, Hipervitamlnosls O Enf. Paget mientras que con un pH de 7 es de 1 .580 mgll. Esto demuestra la gran Idiopática · Sd. de Cushing importancia del pH urinario en la formación de cálculos de ácido úri­ Sarcoidosis co. Aparte de éstos, también existe una pequeña proporción de cálcu­ Tabla 7. Causas más frecuentes de hipercakiuria los de urato monosódico y urato amónico. Hiperuricosuria. Excreción en orina de más d e 800 mgl24 h en el El objetivo del tratamiento es reducir el ácido úrico excretado y au­ varón o 750 mgl24 h en la mujer. Además de favorecer la litiasis mentar el pH urinario (MI R 03-04, 80), ya que los cálculos más fre­ úrica, la hiperuricosuria constituye un factor de riesgo para la for­ cuentes en pacientes hiperuricémicos son los de ácido úrico. Por otra mación de cálculos de calcio, probablemente por nucJeación hete­ parle, este tipo de cálculos son los que mejor responden al tratamien­ rogénea sobre núcleos de ácido úrico o urato sódico. Generalmente to médico mediante quimiólisis por alcalin ización urinaria. Pueden se debe a un exceso de purinas en la dieta. administrarse diversos álcalis; el citrato potásico impediría el teóri­ Hiperoxaluria. Se considera como tal la excreción en orina de más co riesgo de formación de cálculos cálcicos por su efecto inhi bidor, de 40 mgl24 h. Existe una hiperoxaluria primaria, que es conse­ pero también pueden tratarse con bicarbonato sódico o citrato sódi­ cuencia de un defecto enzimático autosómico recesivo; no tiene CO (MIR 02-03, 1 76). Una a lternativa es la acetazolamida en dosis de tratamienlo y generalmente conduce a insuficiencia renal por litiasis 250 mgldía. Cuando, además, la uricemia es alta, puede tratarse con recidivante. El único tratamiento que existe actualmente es el tras- alopurinol (MIR 06-07, 93). 12
  16. 16. urolOgia aLitiasis cistínica complejo enzima-inhibidor irreversible. Se utilizan básicamente dos sustancias de esta naturaleza: el ácido propiónico y el acetohidroxámi­La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en el que existe un co. Su empleo suele venir acompañado de cefaleas, temblores, trom­defecto de absorción, a nivel intestinal y tubular proximal, de los ami­ bosis venosas u otros síntomas neurológicos, por lo que tampoco sonnoácidos dibásicos: cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA), aunque de gran aceptación.parece que puede existir un trastorno en el que únicamente se ve afec­tada la cistina, lo que i ndicaría que, además de un mecanismo de trans­ Todo lo relativo al estudio de la nefrolitiasis expuesto anteriormente seporte común, existe uno independiente para la cistina. puede repasar en la Tabla 8.Los niveles de cistina en orina de 24 horas son superiores a 1 00 mg, dehecho, los homoeigotos pueden excretar más de 600 mgldía. El diag­ Tratamiento de la litiasis ya formada (Figura 7)nóstico se realiza identificando los característicos cristales hexagonalesen orina, o por una prueba positiva de nitroprusiato sódico (la orina setiñe de azul en pacientes afectados por esta enfermedad: test de Brand). Los cálculos ya formados no expulsables (> 4-5 mm) precisan de tratamiento "agresivo", es decir, necesitan ser extraídos qui rúrgica­El tratamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (más de 3 I/día), mente o fragmentados de forma que puedan ser expu lsados espon­alcalinizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea insufi­ táneamente.ciente, puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina (250 mgl6 h) oa-mereaptopropionilglieina (250 mgl6 h). A continuación se analizan brevemente las diversas formas de tratamiento. Cirugía. Ha sido el tratamiento estándar hasta la aparición de la litotricia extracorpórea. Aún hoy día, es preciso recurrir a la cirugíaLitiasis infectiva cuando fracasan las ondas de choque o en determinados casos para reducir la masa litiásica (cálculos coraliformes).Los cálculos infectivos de estruvita o de fosfato amónico magnésico (Mg­ Endourología. La manipulación endoscópica de la vía urinaria esNHl04-6H20) se desarrollan en un ambiente alcalino, producido por cada día más accesible gracias a las mejoras técnicas. Puede reali­infección persistente de gérmenes que hidrolizan la urea, aumentando zarse extracción directa del cálculo mediante diversos tipos de pin­la cantidad de amonio urinario. Los principales gérmenes que poseen zas o cestillas, o bien fragmentar previamente el cálculo medianteureasa, además de diversas especies de Proteus (MIR 06-07, 1 06). son diversas fuentes de energía, como la electrohidráulica, ultrasónica oPseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enlerobacter. La presencia de cuer­ láser. Se puede acceder hasta el cálculo mediante ureterorrenosco­pos extraños (sondas vesicales, suturas) favorece su formación. pia (U RS) o nefrolitotomía pereutánea ( NLPC). litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Las ondas dePara su tratamiento se han empleado diversos métodos, generalmente choque se transmiten a través de los tej idos corporales con la mismaineficaces. La antibioterapia únicamente mantiene estéril la orina du­ impedancia acústica que el agua hasta alcanzar la litiasis, sobre larante los cursos de tratamiento. que produce fenómenos de compresión y descompresión que con­ ducirán a su fragmentación.Parece más prometedor el uso de inhibidores de la ureasa con ácidos Prácticamente todos los cálculos son susceptibles de tratamiento me­hidroxámicos. Estos son moléculas análogas a la urea que forman un diante LEOe. La única limitación serían aquellos cálculos no localiza- ESTRUVITA (FOSFATO SALES CALCICAS AClDO URICO CISTlNA AMÓNICO MAGNÉSICO) . Oxalato cálcico: 55-60% 10-15% 5-10% 1 -3% Frecuencia Fosfato cálcico: 1 0- 5% Sexo Varón Mujer Varón Varón = Mujer Hipercalciuria idiopática Infección por gérmenes ureasa (+) Gota (50%) Cistinuria Etiologia Idiopática . Idiopática « 50%) Hiperuricosuria (20%) . Hiperuricemias secundarias pH Alcalino Alcalino Ácido Ácido Radiologia Radioopacos Radioopacos Radiotransparentes Rad iolúcidos Formas prismáticas polim6rficas Aglomerados de cristales Cristales hexagonales en prismas :liD Cristales-en ataúd- desorganizados, a veces formando o láminas masas continuas �� q �� &o�� 0 WO Cristales de fostato Ca Moñología O rfF de los cristales � 1lJ O 1Iil -ft> �� � D � fSJ Cristales de OxCa Cristales de estruvita Cristales de ácido úrico Cristales de cistina Hipercalciuria idiopática: tiazidas Ácido propi6nico y ácido Alcalinizar la orina Forzar diuresis (ingesta hídrical Hiperoxaluria 1 .11; piridoxina acetohidroxámico Alopurinol (si hay hiperuricemia) Alcalinizar orina Tratamiento Hiperoxaluria 2.11; colestiramina Antibioterapia Dieta de bajo contenido D-penicilamina (si no hay En ocasiones cirugía proteico respuesta) Tabla 8. Tabla-resumen de las nefrolitiasis 13

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