ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
Ventilación Mecánica
Andrés Podestá – UTIP Hospital Posadas
ENM
• La lista de enfermedades neuromusculares es
increíblemente extensa.
• Desde la aparición de los diagnósticos basados...
ENM
• Incluyen amplios trastornos, que afectan la neurona
motora, los nervios periféricos, la unión neuromuscular
o el mús...
Componente de la unidad
motora afectado
Etiologías Trastornos más frecuentes
1. Motoneurona
a) Hereditarias
• Atrofias Mus...
• Según su evolución.
• Fisiología de la insuficiencia respiratoria en las
enfermedades neuromusculares.
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ENM - Evolución
• La evolución hacia la insuficiencia
ventilatoria, puede ser rápida (segundos) o
lenta (años, décadas).
•...
Evolución
Progresión según la “historia natural”:
minutos, horas ,semanas, meses, años.
Función
respiratoria
normalHs Mese...
ENM de curso progresivo
• Curso lento, progresivo, asintomático o pocoCurso lento, progresivo, asintomático o poco
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Fisiopatología de la insuficiencia
respiratoria en las ENM
Debilidad de Alt. ControlAlt. Control RestricciónRestricción
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Estrategia durante la
insuficiencia respiratoria
crónica progresiva.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
• Interrogatorio y examen físico
• Estudios complementarios: Rx tórax, Tac ,
Rx cavun.
• Pruebas ...
Evaluación de la respiración
Evaluación clínica
-- Anamnesis:
•• Fatiga, disnea, ortopnea
•• Cefaleas matinales
•• Sueño d...
Espirometría
Capacidad Vital:Capacidad Vital:
- Parámetro de valoración inicial y de seguimiento- Parámetro de valoración ...
• PImax
• PEmax
• Evalúan la fuerza de los músculos respiratorios
• Al igual que la CV permiten tener una evaluación
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FUNCION PULMONAR
• Flujo pico tosido
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PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 75.4 (23). Varones ƒ
PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 95.7 (...
Medición del intercambio
gaseoso
• Oximetría de pulso
• EAB arterial
• Capnografía.
Cuando solicito psg y cuando
oxicapnografia?
● PSG : ante sospecha
Apneas obstructivas
T. deglutorios
Apneas centrales
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Asistencia Ventilatoria en
ENM
Ventilación
•VNI
•Ventilación Invasiva
Terapia electiva
VNI
• AVNI modifica la historia natural
• Mejora la sobrevida
• Mejora la calidad de vida
• Mejora los trastornos del sueño
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Definición de VNI
La aplicación de presión positiva sobre la vía
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VNI
• Herramienta útil con experiencia creciente en niños.
• Poca experiencia a largo plazo de ventilación con máscara
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Tiempo C-R
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Modos ventilatorios
 CPAP
 BIPAP
 Presión de soporte + PEEP
CPAP
 Presión positiva continua en la vía aérea
 No es un modo ventilatorio dado que no asiste la
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CPAP
• Aplica una presión positiva continua
durante todo el ciclo respiratorio.
• Efectos
• Previene colapso de la vía aér...
Modos ventilatorios
BIPAP
Espontáneo
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Asistido/controlado
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IPAP
EPAP
Rampa
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Presión
IPAP: presión positiva aplicada
durante la inspiración (2-25 cmH2O)
EPAP: pr...
Objetivos: IPAP-EPAP
IPAP
 VT > 6-8 ml/Kg
 FR < 30% inicial
 < actividad de músculos
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 Aumento del Ph
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Comandos: Rampa
Determina la velocidad con la cual se alcanza el IPAP
Se ajusta según las demandas respiratorias del pac...
Comandos: Sensibilidad
Sensibilidad inspiratoria:
Inicia la inspiración (flujo o por presión)
Sensibilidad espiratoria:
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Comandos: Sensibilidad Espiratoria
La finalización del tiempo
inspiratorio está determinada por el
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Seteo inicial (BIPAP)
IPAP 4-8 cmH2O (valor absoluto). Max: 20
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EPAP 4 cmH2O (evita re-inhalación)
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Ajuste de parámetros
Hipercapnia Aumentar IPAP
Hipoxemia Aumentar EPAP
Estímulo central Respaldo de apnea
PS + PEEP
Modo ventilatorio limitado por presión y ciclado por flujo
Permite al paciente manejar la FR y el Ti mejorando l...
VNI
Ventilar lactantes y niños de corta edad
por traqueotomía con ventialdor y pasar a
la ventilación por máscara más tarde
Distintos escenarios
• Electiva en exacerbaciones.
• Electiva post extubación.
• Electiva Nocturna.
• VNI nocturna y diurna
Por que de noche?
• Sueño REM
Atonía Muscular
Apneas Obstructivas
Apneas Centrales
• Sueño REM
Atonía Muscular
Apneas Obst...
VNI nocturna electiva, cuando?
Alteraciones respiratorias durante el sueño y disnea.
Los síntomas de hipoventilación hay q...
Criterios
• CVF < a 50 %
• Pi max < 60 cmH2O.
• PaCO2 > 45 mmHg
• Sat O2 < 88 % el 5 - 10 % de la noche o
durante 5´ conse...
Indicadores más precoces
• CO2 > a 50 mmHg (25 % del registro)
• Indice de apneas – hipoapneas > a 10 x hora
• Indice de d...
VNI diurna – Cuando?
Cuando estando en VNIN presentan:
Disnea diurna
Infecciones respiratorias estando con tos
asistida
...
• El oxígeno no es el tratamiento para la hipoventilación.
• No provee asistencia a los músculos respiratorios débiles.
• ...
En neuromusculares sin alteración en
la transferencia de O2
• Ventilador:
– Confort
– SaO2 de 95 % o > con aire atmosféric...
Errores frecuentes en VNI
Ausencia de monitoreo con SaO2.
EPAP frecuentemente muy alta (no debería ser
mayor de 4 cmH2O)...
Distintos escenarios
• Electiva en exacerbaciones.
• Electiva post extubación.
• Electiva Nocturna.
• VNI nocturna y diurna
Estrategia durante la
insuficiencia respiratoria aguda
en enfermedades restrictivas.
Estrategia durante la insuficiencia
respiratoria aguda en enfermedades NMC.
Insuficiencia ventilatoria aguda
Ventilación n...
Seteo inicial VNI (Respiradores
convencionales)
PS 4-5 cmH2O aumentar de 2 en 2 (valor
sobre PEEP)
PEEP 4 cmH2O aumentar d...
Selección del Ventilador
• Ventiladores de VNI
• CPAP
• BIPAP
• Nuevos ventiladores microprocesados.
• Ventilación Invasiva
Tipos de Ventiladores
Respiradores convencionalesRespiradores para VNI (BIPAP)
HospitalarioDomiciliario
Diferencias entre los tipos de ventiladores
Ventiladores Convencionales
No compensan fugas
Tubuladuras
inspiratorias y
e...
Armado del equipo
Ventilador convencional
BIPAP
BIPAP domiciliarios
• Diseñados para la apnea obstructiva del sueño en los adultos.
• La FDA, No aprueba su utilización en...
BiPAP AVAPS
Respironics
USO PEDIATRICO
CPAP, espontánea (S),
espontánea/cronometrada (S/T),
cronometrada (T), control de p...
Bipap
Synchrony
Respironics
CPAP, S, S/T, T, PC
AVAPS.
Alarmas: de desconexión,
VM bajo, VT bajo, batería
baja y apnea.
Hu...
Bipap Harmony
Respironics
CPAP, espontánea (S),
espontánea/cronometrada
(S/T).
Batería externa, 7 hs.
Humidificador integr...
Bipap ST
Respironics
USO PEDIATRICO
CPAP, S y ST
Sin Batería interna
Batería externa: 12 V
IPAP hasta 25
Alarmas: máscara
...
Stellar
Resmed
Ventilador de PS
Uso pediátrico > 13 k
100
CPAP, S,T S-T y PS
150
+ iVAPS ( PS inteligente con
volumen gara...
Máscaras nasales
Máscaras faciales
Máscaras oronasales
Dispositivos nasales
Tubos nasofaríngeos
Helmet
Tipos de interfases...
Interfases
Suplemento de oxígeno
• Necesario en los aparatos de BIPAP (no equipados con
blender de oxígeno)
• FiO2 está determinada p...
Humidificación
 Evita lesión y sequedad de la mucosa de la VAS,
situaciones que aumentan la resistencia nasal y el trabaj...
Ventilación Invasiva
Ventiladores
• Portátiles, de fácil uso, con batería interna y opción externa.
• Funcionan tomando el aire ambiente.
• Su ...
HT50 Newport
Medical
Instruments
Modos: VC, A / C, SIMV,
PS, PC, CPAP.
Batería interna: 10 Horas.
Peso: 1 kilo.
Disparo po...
New Port HT 70
Covidien
Invasivo o no invasivo
Volumen y Presión, AC,
SIMV, control de Presión,
Presión de Soporte y
Espon...
Elisée 150
Res Med
Vol: asitido/controlada,
control de PS, SIMP,
IPPV,presión de soporte
con refuerzo, PS con
volumen de e...
LTV
Pulmonetics
800: VC, E, A-C Y SIMV
900: VC, PS y Espontánea.
No tiene presión control.
950: VC, PC, PS, Espontánea.
SI...
MONNAL T 50
Air Liquide
medical
VCV, VCP, SIMV y PS.
VNI.
Batería interna 6 horas
Batería externa hasta 18
horas
Peso: 5,3...
Achieva
Puritan Bennett
Modos: VC, PS, PC, A/C,
SIMV.
Rango de presión: 0-50 cm
H2O.
PEEP interna: de 3 a 20 cm
H2O.
Bater...
Covidien
Puritan Bennett
540
Modos: VOL A/C, PRES
A/C, V SIMV, P SIMV,
PSV/CPAP.
Volumen: 50 to 2000 ml.
Presión: 5 a 55 c...
Trilogy
Respironics
100
Modos de presión CPAP, S, ST, PC,
T, PC-SIMV
Modos de volumen AC, CV, SIMV
Ventilación híbrida AVA...
VS III
RESMED CORP.
Pérdida – CPAP, S, ST, control de
presión asistido, asistencia en
control de volumen con válvula,
pres...
Concentración de Oxígeno Inspirado
(FIO2)
• Fuente de baja presión o bajo flujo.
• El porcentaje de O2 entregado al pacien...
CILINDRO CONCENTRADOR O2 LÍQUIDO
TAMAÑO 6 m(130x23) 38x38x66 36x77
PESO 70 kilos 28 kilos 58 kilos
ALIMENT. eléctrica Carg...
Para determinar la
entrada de flujo de O2
requerida:
1) Indique la FIO2 deseada.
2) Calcule el volumen minuto
VC x FR
3) A...
Para determinar la
concentración de O2
entregada:
1) Sitúe el Flujo de O2 de
entrada.
2) A partir del Flujo de O2
de Entra...
Humidificación
• Dos opciones para el domicilio:
• De cascada: mayor costo, complejos,
requieren de luz eléctrica (VNI)
• ...
HME y Filtros para VMD
• Recordar que disponemos de distintos
tamaños con diferentes resistencias, espacio
muerto y para d...
HME y Filtros
Hygroboy FlexLife
Filtro y HME.
VT de 70 a 250.
Resistencia desde1.4 cm H2O
Espacio muerto 25 ml.
HME.
Espac...
HME y Filtros
Humid-Vent Filter
Compact
Humid-Vent
Filter Pedi
HME y Filtro.
VT: 150 a 1000 ml.
Espacio muerto: 38 -35
HME...
Condiciones generales de
VMD
• Estabilidad clínica.
• Ausencia de infección activa.
• Oxigenación adecuada y estable, con ...
Contraindicaciones para iniciar
VMD
• Condición médica inestable: requerimiento de FiO2 > 0.40,
PEEP > 10 cm H2O.
Necesida...
Organización del alta
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Seguimiento al alta
• Programación:
Visitas
Técnicas de Rehabilitación
Necesidades de estudios
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International Ventilator Users
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Clase sobre ventilación mecanica en niños con enfermedades neuromusculares

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Ventilación mecánica en pediatría pacientes neuromusculares

  1. 1. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Ventilación Mecánica Andrés Podestá – UTIP Hospital Posadas
  2. 2. ENM • La lista de enfermedades neuromusculares es increíblemente extensa. • Desde la aparición de los diagnósticos basados en la biología molecular y en la genética, lo que se consideraba una sola entidad clínica, resultó ser una variante de una grupo de decenas de mutaciones relacionadas. • Cada entidad tiene manifestaciones clínicas, evolución, pronóstico y tratamientos diferentes.
  3. 3. ENM • Incluyen amplios trastornos, que afectan la neurona motora, los nervios periféricos, la unión neuromuscular o el músculo. • Cursan con debilidad muscular progresiva tanto en la infancia como en la edad adulta. • Pueden producirse por alteraciones determinadas genéticamente y por causas adquiridas . • Existen 495 entidades clínicas descriptas con 275 genes identificados.
  4. 4. Componente de la unidad motora afectado Etiologías Trastornos más frecuentes 1. Motoneurona a) Hereditarias • Atrofias Musculares Espinales b) Adquiridas • Virales: Poliomielitis • Degenerativas: Esclerosis lateral amiotrófica 2. Nervio periférico a) Hereditarias • Charcot Marie Tooth • Enfermedades neurodegenerativas: Leucodistrofias, ataxia telangiectasia, etc b) Adquiridas • Inflamatorias (Guillain Barre, Polineuropatía desmielinizante crónica inflamatoria o PCDI) • Infecciosas • Tóxicas • Metabólicas (diabetes) 3. Unión neuromuscular a) Hereditarias • Sindromes miasténicos congénitos b) Adquiridas • Botulismo infantil • Miastenia gravis 4. Músculo a) Hereditarias • Distrofias musculares • Miopatias congénitas • Miopatías metabólicas • Glicogenosis • Mitocondriales • Trastornos de los canales iónicos b) Adquiridas • Inflamatorias • Tóxicas • Endocrinas
  5. 5. • Según su evolución. • Fisiología de la insuficiencia respiratoria en las enfermedades neuromusculares. • Estrategia durante la insuficiencia respiratoria crónica progresiva en las enfermedades. • Estrategia durante la insuficiencia respiratoria aguda en las enfermedades restrictivas. ENM
  6. 6. ENM - Evolución • La evolución hacia la insuficiencia ventilatoria, puede ser rápida (segundos) o lenta (años, décadas). • Sobre esa evolución, se puede agregar un episodio agudo, precipitado por una infección y debido a la administración de drogas depresoras..
  7. 7. Evolución Progresión según la “historia natural”: minutos, horas ,semanas, meses, años. Función respiratoria normalHs Meses 6 años 28 años > 30 años Asistencia respiratoria MEDULARES ELA / ENM DMD /Beker POLIO GB / MG Evento “agudo” que deteriora la función respiratoria. 1.- Puede ocurrir sobre cualquier evolución “crónica”. 2.- Puede no haber recuperación o ser total o parcial.
  8. 8. ENM de curso progresivo • Curso lento, progresivo, asintomático o pocoCurso lento, progresivo, asintomático o poco sintomático.sintomático. • Síntomas correlacionados con el deterioroSíntomas correlacionados con el deterioro funcional severo. CVF, gases, Pimaxfuncional severo. CVF, gases, Pimax • Evolución aguda, secundaria a inadecuadoEvolución aguda, secundaria a inadecuado manejo de secreciones. Pemax, PFR, tos,manejo de secreciones. Pemax, PFR, tos, competencia bulbar.competencia bulbar.
  9. 9. Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria en las ENM Debilidad de Alt. ControlAlt. Control RestricciónRestricción los M Rlos M R VentilatorioVentilatorio torácicatorácica IC- diafragma hipoventilación noche / día abdominalesabdominales tos débil infecciones m. bulbaresm. bulbares disfagia aspiración pulmonar desnutrición Insuficiencia respiratoria aguda y crónica Dr. Devito.
  10. 10. Estrategia durante la insuficiencia respiratoria crónica progresiva.
  11. 11. EVALUACION Y DIAGNOSTICO • Interrogatorio y examen físico • Estudios complementarios: Rx tórax, Tac , Rx cavun. • Pruebas de función pulmonar.
  12. 12. Evaluación de la respiración Evaluación clínica -- Anamnesis: •• Fatiga, disnea, ortopnea •• Cefaleas matinales •• Sueño disfuncional (>3 despertares frecuentes nocturnos) •• Despertares con disnea y taquicardia •• Pesadillas frecuentes •• Somnolencia diurna •• Falta de concentración •• Dificultad para tragar y/o toser -- Examen físico: • FR • Cianosis • Tono y postura • Mímica • Fonación • Tipo respiratorio • Morfología toraco abdominal
  13. 13. Espirometría Capacidad Vital:Capacidad Vital: - Parámetro de valoración inicial y de seguimiento- Parámetro de valoración inicial y de seguimiento - Objetiva el grado de compromiso.- Objetiva el grado de compromiso. - Parámetro indirecto de la fuerza de los musculos respiratorio- Parámetro indirecto de la fuerza de los musculos respiratorio - Se afecta cuando el compromiso de los músculos- Se afecta cuando el compromiso de los músculos respiratorios desciende más de 50%respiratorios desciende más de 50% CV de posición erecta a supinaCV de posición erecta a supina - Descenso normal de 5 - 10%- Descenso normal de 5 - 10% - Descenso >25%- Descenso >25% •• Debilidad diafragmáticaDebilidad diafragmática •• Parálisis unilateralParálisis unilateral - Descenso >50%- Descenso >50% •• Parálisis bilateralParálisis bilateral
  14. 14. • PImax • PEmax • Evalúan la fuerza de los músculos respiratorios • Al igual que la CV permiten tener una evaluación inicial y son parámetro de seguimiento PE max PI max PRESIONES ESTÁTICAS
  15. 15. FUNCION PULMONAR • Flujo pico tosido • Valores por debajo de 160 l min en mayores de 12 años están asociados a tos inefectiva.
  16. 16. PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 75.4 (23). Varones ƒ PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 95.7 (23) Varones ƒ PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 63.1 (21) Niñas ƒ PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 80.3 (21) Niñas ƒ PICO FLUJO TOSIDO: PERCENTILO (50th) (l/m) desde 147 a 488 Niñas ƒ PICO FLUJO TOSIDO: PERCENTILO (50th) (l/m) desde 162 a 728 Varones Cough Peak Flows: Standard Values for Children and Adolescents Carlo Bianchi, MD Paola Baiardi, DMathSc Affiliations: From the Fondazione Don Carlo Gnocci Onlus, Centro IRCCS “Santa Maria Nascente,” Milan, Italy (CB); and Consorzio Valutazioni Biologiche e Farmacologiche, Universita` di Pavia e Fondazione S. Maugeri, Pavia, Italy (PB). American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2008 Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children SH WILSON, NT COOKE, RHT EDWARDS, SG SPIRO From the Department of Respiratory Medicine, Rayne Institute, University College Hospital, London Thorax 1984;39:535-538 VALORES STANDARD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:
  17. 17. Medición del intercambio gaseoso • Oximetría de pulso • EAB arterial • Capnografía.
  18. 18. Cuando solicito psg y cuando oxicapnografia? ● PSG : ante sospecha Apneas obstructivas T. deglutorios Apneas centrales ● OXICAP+OXIMET+EAB CV menor a 40 % Pimax menor a 15 cm H2O Hipoventilacion
  19. 19. Asistencia Ventilatoria en ENM
  20. 20. Ventilación •VNI •Ventilación Invasiva
  21. 21. Terapia electiva VNI
  22. 22. • AVNI modifica la historia natural • Mejora la sobrevida • Mejora la calidad de vida • Mejora los trastornos del sueño • Mejora la hipoventilación nocturna • Mejora la hipercapnia diurna
  23. 23. Definición de VNI La aplicación de presión positiva sobre la vía aérea superior con el propósito de aumentar la ventilación alveolar, permitiendo la aplicación de cualquier forma de soporte ventilatorio sin establecimiento de una vía aérea artificial, ya sea tubo endotraqueal o traqueostomía. Conferencia Consenso de la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios (Respir Care 1997; 42 : 364 - 449)
  24. 24. VNI • Herramienta útil con experiencia creciente en niños. • Poca experiencia a largo plazo de ventilación con máscara nasal en los lactantes y niños pequeños. • Considerarla en ventilación menor a 12 horas al día. • Los mas beneficiados: niños mayores con insuficiencia respiratoria crónica estable o lentamente progresiva.
  25. 25. Restablece Tiempo C-R muscular Aumenta Te Aumenta CRF Aumenta VMR VNI Aumenta VT Disminuye FR Fundamentos Fisiopatológicos Disminuye el shunt Mejora la oxigenación Mejora la compliance Disminuye el WOB Disminuye PEEPi Disminuye Hiperinsuflación dinámica
  26. 26. Modos ventilatorios  CPAP  BIPAP  Presión de soporte + PEEP
  27. 27. CPAP  Presión positiva continua en la vía aérea  No es un modo ventilatorio dado que no asiste la inspiración  Paciente respira en forma espontánea Comandos Peep (5-15 cmH2O) FiO2
  28. 28. CPAP • Aplica una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio. • Efectos • Previene colapso de la vía aérea durante espiración • Mejora la oxigenación • Disminuye el shunt intrapulmonar
  29. 29. Modos ventilatorios BIPAP Espontáneo (S) Asistido/controlado (S/T) Controlado (T) Paciente con estimulo respiratorio estable y sustentable en el tiempo Paciente con riesgo de apneas Forma de asistencia ventilatoria completa
  30. 30. Comandos BIPAP IPAP EPAP Rampa Tiempo Presión IPAP: presión positiva aplicada durante la inspiración (2-25 cmH2O) EPAP: presión positiva aplicada durante la espiración (4-15 cmH2O) Rampa: la velocidad con la que se alcanza el IPAP (0,05-0,4 segundos) Frecuencia respiratoria % de IPAP: tiempo inspiratorio (33% relación 1:2) Sensibilidad inspiratoria Sensibilidad espiratoria FiO2
  31. 31. Objetivos: IPAP-EPAP IPAP  VT > 6-8 ml/Kg  FR < 30% inicial  < actividad de músculos accesorios  Aumento del Ph  Disminución PCO2 EPAP  Saturación > 92% con FiO2 < a 0,6  Contrabalanceo de la PEEPi  Disminución WOB  Evitar re-inhalación de CO2  Revertir o mejorar la obstrucción de la VAS
  32. 32. Comandos: Rampa Determina la velocidad con la cual se alcanza el IPAP Se ajusta según las demandas respiratorias del paciente Cuanto > velocidad > fuga por la interfase < tolerancia 0.05 0.2 0.4
  33. 33. Comandos: Sensibilidad Sensibilidad inspiratoria: Inicia la inspiración (flujo o por presión) Sensibilidad espiratoria: Marca el fin de la inspiración (ciclado) Inspiración finaliza Cuando: Finaliza tiempo inspiratorio Cae un % flujo inspiratorio (25-75%) Balance entre el tiempo neural del paciente y el ciclado del respirador
  34. 34. Comandos: Sensibilidad Espiratoria La finalización del tiempo inspiratorio está determinada por el % de caída del flujo inspiratorio. A mayor % de caída, menor es el tiempo inspiratorio. La elección del porcentaje mejora la sincronía pte respirador, cuando las demandas ventilatorias son altas, evitando la sobrepresión al final de la inspiración
  35. 35. Seteo inicial (BIPAP) IPAP 4-8 cmH2O (valor absoluto). Max: 20 cmH2O EPAP 4 cmH2O (evita re-inhalación) aumentar de 2 en 2 cmH2O hasta sat > 92% FiO2 < 0,6. Max: 8-10 cmH2O % IPAP 33% (relación I:E 1:2) FR Según edad y modo Rampa 0,05-0,4 segundos Sensibilidad flujo
  36. 36. Ajuste de parámetros Hipercapnia Aumentar IPAP Hipoxemia Aumentar EPAP Estímulo central Respaldo de apnea
  37. 37. PS + PEEP Modo ventilatorio limitado por presión y ciclado por flujo Permite al paciente manejar la FR y el Ti mejorando la sincronía Parámetros: PS PEEP Rampa Sensibilidad inspiratoria FiO2 Respaldo de apnea PEEP = EPAP PS IPAP
  38. 38. VNI Ventilar lactantes y niños de corta edad por traqueotomía con ventialdor y pasar a la ventilación por máscara más tarde
  39. 39. Distintos escenarios • Electiva en exacerbaciones. • Electiva post extubación. • Electiva Nocturna. • VNI nocturna y diurna
  40. 40. Por que de noche? • Sueño REM Atonía Muscular Apneas Obstructivas Apneas Centrales • Sueño REM Atonía Muscular Apneas Obstructivas Apneas Centrales
  41. 41. VNI nocturna electiva, cuando? Alteraciones respiratorias durante el sueño y disnea. Los síntomas de hipoventilación hay que buscarlos Despertares frecuentes Cefaleas matutinas Fatiga y/o sueño hipersomnolencia diurna Dificultad de concentración Mal rendimiento escolar
  42. 42. Criterios • CVF < a 50 % • Pi max < 60 cmH2O. • PaCO2 > 45 mmHg • Sat O2 < 88 % el 5 - 10 % de la noche o durante 5´ consecutivos.
  43. 43. Indicadores más precoces • CO2 > a 50 mmHg (25 % del registro) • Indice de apneas – hipoapneas > a 10 x hora • Indice de desaturación > al 4 % del basal • Indice de desaturación < 92 %, > a 4/hora
  44. 44. VNI diurna – Cuando? Cuando estando en VNIN presentan: Disnea diurna Infecciones respiratorias estando con tos asistida CO2 > 45 mmHg Saturación ambiental < a 95 %
  45. 45. • El oxígeno no es el tratamiento para la hipoventilación. • No provee asistencia a los músculos respiratorios débiles. • Da la falsa impresión que se está haciendo algo. • La hipoventilación es confundida con un problema en la transferencia de oxígeno. • La administración de oxígeno enmascara el problema. • El oxígeno puede causar aumento de la PaCO2. • El oxígeno mejorará la SaO2 pero no la hipoventilación.
  46. 46. En neuromusculares sin alteración en la transferencia de O2 • Ventilador: – Confort – SaO2 de 95 % o > con aire atmosférico. • Comunicación oral si es posible. • Asistir la tos y control de secreciones. Asistir con BiPAP, insuflaciones y compresión Tx y ABD.
  47. 47. Errores frecuentes en VNI Ausencia de monitoreo con SaO2. EPAP frecuentemente muy alta (no debería ser mayor de 4 cmH2O). IPAP muy baja (adecuarla a SaO2 = >95) Neumonía por aspiración = oxígeno suplementario. Mucho BiPAP y poca asistencia de la tos
  48. 48. Distintos escenarios • Electiva en exacerbaciones. • Electiva post extubación. • Electiva Nocturna. • VNI nocturna y diurna
  49. 49. Estrategia durante la insuficiencia respiratoria aguda en enfermedades restrictivas.
  50. 50. Estrategia durante la insuficiencia respiratoria aguda en enfermedades NMC. Insuficiencia ventilatoria aguda Ventilación no invasiva éxito fracaso VNI Intermitente 2 - 4 días Intubación traqueotomía Ensayo de desconexión éxito fracaso VNI domiciliariaAlta Eur Respir Mon, Aug 2001.
  51. 51. Seteo inicial VNI (Respiradores convencionales) PS 4-5 cmH2O aumentar de 2 en 2 (valor sobre PEEP) PEEP 4 cmH2O aumentar de 1 en 1 cmH2O VT 6-8 ml/Kg PIM 10 cmH2O y aumentar de 2 en 2 cmH2O FR Según edad Respaldo de apnea Según la edad en PS Sensibilidad Flujo o presión FiO2 < 0,6 sat > 92%
  52. 52. Selección del Ventilador • Ventiladores de VNI • CPAP • BIPAP • Nuevos ventiladores microprocesados. • Ventilación Invasiva
  53. 53. Tipos de Ventiladores Respiradores convencionalesRespiradores para VNI (BIPAP) HospitalarioDomiciliario
  54. 54. Diferencias entre los tipos de ventiladores Ventiladores Convencionales No compensan fugas Tubuladuras inspiratorias y espiratorias Monitorización FiO2conocida Ventiladores para VNI  Compensan fugas  Tubuladura única con whisper  Pocos tienen monitorización (hospitalarios)  No tienen oxígeno incorporado
  55. 55. Armado del equipo Ventilador convencional BIPAP
  56. 56. BIPAP domiciliarios • Diseñados para la apnea obstructiva del sueño en los adultos. • La FDA, No aprueba su utilización en traqueotomía. • La FDA, No los autoriza para uso las 24 horas en el hogar. • No son equipos de Soporte Vital
  57. 57. BiPAP AVAPS Respironics USO PEDIATRICO CPAP, espontánea (S), espontánea/cronometrada (S/T), cronometrada (T), control de presión (PC), Tecnología AVAPS: presión de apoyo con volumen promedio asegurado Sin batería interna con batería externa a 12 V Tarjeta SD Alarma: bajo voltaje, desconexión de máscara, apnea, baja FR, fallo equipo, carga externa baja, falta corriente IPAP hasta 25
  58. 58. Bipap Synchrony Respironics CPAP, S, S/T, T, PC AVAPS. Alarmas: de desconexión, VM bajo, VT bajo, batería baja y apnea. Humidificador integrado opcional. Softwere para monitoreo. Batería externa (7 hs) IPAP hasta 30
  59. 59. Bipap Harmony Respironics CPAP, espontánea (S), espontánea/cronometrada (S/T). Batería externa, 7 hs. Humidificador integrado. Software para monitoreo. IPAP hasta 30Alarma: desconexión, apnea, falla, carga batería
  60. 60. Bipap ST Respironics USO PEDIATRICO CPAP, S y ST Sin Batería interna Batería externa: 12 V IPAP hasta 25 Alarmas: máscara desconectada, apnea, baja resp. minuto, falla equipo, carga vacía, falta corriente.
  61. 61. Stellar Resmed Ventilador de PS Uso pediátrico > 13 k 100 CPAP, S,T S-T y PS 150 + iVAPS ( PS inteligente con volumen garantizado) Alarmas múltiples Batería int. 2 hs /ext 8 hs Monitoreo en t. real. Peso: 2,1 k Autorizado para V. Invasiva a traqueotomía sin balón o balón desinflado en adultos y niños > de 13 K no dependientes y c/ respiración espontánea.
  62. 62. Máscaras nasales Máscaras faciales Máscaras oronasales Dispositivos nasales Tubos nasofaríngeos Helmet Tipos de interfases No hay evidencia que apoye el uso de una u otra interfase en pediatría
  63. 63. Interfases
  64. 64. Suplemento de oxígeno • Necesario en los aparatos de BIPAP (no equipados con blender de oxígeno) • FiO2 está determinada por: flujo de 02, el patrón respiratorio y la fuga de aire • Máxima FiO2 0,6 • El O2 debe colocarse en la máscara o en 1/3 medio de circuito lugar recomendado (flujo no < 4-5 l/min)
  65. 65. Humidificación  Evita lesión y sequedad de la mucosa de la VAS, situaciones que aumentan la resistencia nasal y el trabajo respiratorio fracaso del tratamiento  Los humidificadores activos son más efectivos  Humidificador puede aumentar la resistencia del circuito e interferir con el disparo
  66. 66. Ventilación Invasiva
  67. 67. Ventiladores • Portátiles, de fácil uso, con batería interna y opción externa. • Funcionan tomando el aire ambiente. • Su tamaño y peso debe ser adecuado para poder ser transportado en una silla de ruedas. • Debe poseer: alarmas de desconexión, alarmas de baja y alta presión, volumen tidal adecuado y trigger de sensibilidad.
  68. 68. HT50 Newport Medical Instruments Modos: VC, A / C, SIMV, PS, PC, CPAP. Batería interna: 10 Horas. Peso: 1 kilo. Disparo por presión.
  69. 69. New Port HT 70 Covidien Invasivo o no invasivo Volumen y Presión, AC, SIMV, control de Presión, Presión de Soporte y Espontánea Batería interna: 10 hs
  70. 70. Elisée 150 Res Med Vol: asitido/controlada, control de PS, SIMP, IPPV,presión de soporte con refuerzo, PS con volumen de entrega. Disparo: flujo y presión Batería interna: hasta 14 horas Peso: 4,8 k
  71. 71. LTV Pulmonetics 800: VC, E, A-C Y SIMV 900: VC, PS y Espontánea. No tiene presión control. 950: VC, PC, PS, Espontánea. SIMV, CPAP, C, AC. 1000: VC, PC, PS, Espontánea. SIMV, CPAP, C, AC. Mezclador interno de O2 Acepta O2 de alta presión 1150: PEEP interna 1200: VNI Sensibilidad por Flujo Batería interna 1 a 3 hs. Externa 9 horas.
  72. 72. MONNAL T 50 Air Liquide medical VCV, VCP, SIMV y PS. VNI. Batería interna 6 horas Batería externa hasta 18 horas Peso: 5,3 kilos Circuito simple o doble Curvas
  73. 73. Achieva Puritan Bennett Modos: VC, PS, PC, A/C, SIMV. Rango de presión: 0-50 cm H2O. PEEP interna: de 3 a 20 cm H2O. Batería interna: 4 h. Volumen: de 50-2200 ml. Trigger: de flujo y presión.
  74. 74. Covidien Puritan Bennett 540 Modos: VOL A/C, PRES A/C, V SIMV, P SIMV, PSV/CPAP. Volumen: 50 to 2000 ml. Presión: 5 a 55 cmH2O. Autonomía: de 4,5 a 11 hs. Peso: 4,5 kilos. Circuito simple o doble Curvas 560 Mezclador de O2 integrado
  75. 75. Trilogy Respironics 100 Modos de presión CPAP, S, ST, PC, T, PC-SIMV Modos de volumen AC, CV, SIMV Ventilación híbrida AVAPS (presión de soporte garantizada con volumen medio) Funciones invasivas y no invasivas. Volumen 50 a 2000. Batería interna: 3 hs Adaptador para encendedor. Sensibilidad de flujo graduable. Circuito simple o doble Peso: 5 kilos. 200 Mezclador de O2 integrado
  76. 76. VS III RESMED CORP. Pérdida – CPAP, S, ST, control de presión asistido, asistencia en control de volumen con válvula, presión de soporte con volumen garantizado, control de presión asistido. Compensación automática del circuito y automática de las fugas Detección automática del tipo de circuito Circuito único o doble. Batería: interna 4 hs, externa 26 hs Peso: 2,9 kilos Mezclador de O2 Sensibilidad por flujo o presión
  77. 77. Concentración de Oxígeno Inspirado (FIO2) • Fuente de baja presión o bajo flujo. • El porcentaje de O2 entregado al paciente está determinado por el flujo de O2 entrante y por el volumen minuto total y no está regulado por el respirador.
  78. 78. CILINDRO CONCENTRADOR O2 LÍQUIDO TAMAÑO 6 m(130x23) 38x38x66 36x77 PESO 70 kilos 28 kilos 58 kilos ALIMENT. eléctrica Carga FLUJO DE O2 0 a 15 0.5 a5 0.25 a 7 AUTONOMÍA A 1 4 días indefinido 15 días TRANSPORTE Tubos de 1m Tubos de 1 m Mochila de 1.2 L VENTAJAS Vida media larga Fácil de conseguir Uso fácil Móviles Baja presión Mochila Fácil recarga DESVENTAJAS Pesados Alta presión Poco volumen Pesados No transportables electricidad Se evapora Problemas técnicas
  79. 79. Para determinar la entrada de flujo de O2 requerida: 1) Indique la FIO2 deseada. 2) Calcule el volumen minuto VC x FR 3) A partir de la FIO2 suba hasta interceptar la línea de VE 4) Lea a la izquierda de la tabla el Flujo de entrada de O2 (lpm) requerido.
  80. 80. Para determinar la concentración de O2 entregada: 1) Sitúe el Flujo de O2 de entrada. 2) A partir del Flujo de O2 de Entrada siga a la derecha y corte la recta de VE. 3) Lea abajo la FIO2 (parte inferior de la tabla).
  81. 81. Humidificación • Dos opciones para el domicilio: • De cascada: mayor costo, complejos, requieren de luz eléctrica (VNI) • Intercambiadores de calor humedad (Ventiladores)
  82. 82. HME y Filtros para VMD • Recordar que disponemos de distintos tamaños con diferentes resistencias, espacio muerto y para determinado VT. • Pueden ser solo filtros o HME o filtro y HME juntos.
  83. 83. HME y Filtros Hygroboy FlexLife Filtro y HME. VT de 70 a 250. Resistencia desde1.4 cm H2O Espacio muerto 25 ml. HME. Espacio muerto de 60 ml. Resistencia desde 0.6
  84. 84. HME y Filtros Humid-Vent Filter Compact Humid-Vent Filter Pedi HME y Filtro. VT: 150 a 1000 ml. Espacio muerto: 38 -35 HME y Filtro. VT: 50 a 250 ml. Espacio muerto: 13.
  85. 85. Condiciones generales de VMD • Estabilidad clínica. • Ausencia de infección activa. • Oxigenación adecuada y estable, con saturación mayor de 90% con FiO2 < a 0,4; PIM < a 25 y PEEP < a 8 cm H2O. • Parámetros del ventilador definidos y sin cambios, en las últimas 3 semanas. • Ventilar con el equipo domiciliario una semana antes del alta. • Vía aérea estable (traqueotomia permeable, madura, sin malacia y/o sin granulomas obstructivos). • Si es VNI evaluar riesgo de aspiración. • Puede tener hipercapnia sin acidosis respiratoria. • Si presenta trastorno de deglución, este debe estar resuelto. • VENTILACIÓN A FUGA………..
  86. 86. Contraindicaciones para iniciar VMD • Condición médica inestable: requerimiento de FiO2 > 0.40, PEEP > 10 cm H2O. Necesidad de una permanente vigilancia invasiva. Falta de madurez de la traqueotomía. Elección de no recibir ventilación mecánica domiciliaria. • Inadecuado desempeño por parte de los cuidadores. • Entorno físico inseguro. • Condiciones habitacionales insalubres: Falta de servicios básicos (tales como teléfono y electricidad). Falta de recursos financieros para la atención en el hogar. Falta de seguimiento médico. Insuficiente número de cuidadores competentes.
  87. 87. Organización del alta • Selección adecuada del paciente • Formación del equipo multidisciplinario • Educación de la familia • Disponibilidad de recursos
  88. 88. Seguimiento al alta • Programación: Visitas Técnicas de Rehabilitación Necesidades de estudios Planificación de internaciones Readecuación de los requerimientos
  89. 89. http://www.ventusers.org/ International Ventilator Users Network (IVUN) HOME VENTILATOR GUIDE

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