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Infeccion del injerto aortico abdominal

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Infeccion del injerto aortico abdominal

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Infeccion del injerto aortico abdominal

  1. 1. INFECCION DE INJERTO AORTICO ABDOMINAL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Adriana Cardona Astaiza Residente Cirugía Vascular
  2. 2. CONTEXTO MAGIC CONSENSO DEFINICION CRITERIOS DIAGNOSTICOS Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758e763
  3. 3. DATOS ESTADISTICOS • Incidencia de infección del injerto 0,6 % -5 % • Tasa de amputación de extremidades 5-25 % • Mortalidad 25-88 % Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.
  4. 4. INCIDENCIA RELACIONADA CON EL SITIO DEL IMPLANTE Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition Toraxica descendente/Toraco abdominal O.5-1.9% Aortoliaca 0.2-1.3% Aortofemoral 0.5-3% Femoro-femoral 1.3-3.6% Axilofemoral 5-8% Femoropoplitea 0.9-4.6 % Femorotibial 2-3.4% Endoprotesis aortica 0.1-1.2 Stent periférico < 0,1%
  5. 5. Cirugia aortoiliaca abdominal 1% Injerto Aortofemoral y Femoropopliteo 5 % EVAR –TEVAR 0,8 % 24-36 % Staphylococcus Aureus Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.
  6. 6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA COMPLICACION 0,5 % RETIRO-REEVASCULARIZACION- TERAPIA ANTIBIOTICA MICROBIANA MORTALIDAD DEL RETIRO DE LA PROTESIS 18-30 % MORTALIDAD CON INJERTO EN SITU A 2 AÑOS 100 % Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758e763
  7. 7. CLASIFICACION Tiempo de aparición Temprana < 4 Meses Tardía >4 Meses Relacionados con la infección del sitio Operatorio – Clasificacion de SZILAGYI Grado I: Celulitis de la herida quirúrgica Grado II: Compromiso del tejido subcutáneo Grado III: Infección que compromete el injerto vascular. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
  8. 8. Extensión del compromiso del injerto (CLASIFICACION DE BUNT - modificada) • Infección de injerto periférico • Erosión de injerto – entérica • Fistula injerto – entérica • Infección del muñón aórtico después del retiro del injerto infectado P0 Compromete injertos cavitarios Ej. Puente aortofemoral P1 Compromete injertos extracavitarios Ej. Puente femoropopliteo P2 Compromete parte extracavitaria de un injerto cavitario Ej. Infección de segmento en la ingle de puente aortofemoral P3 Compromete un parche protésico Parche carotideo CLASIFICACION
  9. 9. PATOGENESIS Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
  10. 10. FUENTES DE INFECCION CONTAMINACION PERIOPERATORIA HERIDA QUIRURGICA INFECCION CONTIGUA RAMA DEL INJERTO EROSION MECANICA MOVIMIENTO PULSATIL DEL INJERTO BACTEREMIA SIEMBRA DEL BIOMATERIAL Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
  11. 11. FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOS • Hospitalización preoperatoria • La infección a distancia • Acceso arterial percutáneo • Técnica aséptica inadecuada • Emergencia • Re intervención • Tiempo quirúrgico prolongado • Procedimiento gastrointestinal o genitourinario • Complicación de la Herida HUESPED • Malignidad • Trastorno linfoproliferativo • Enfermedad autoinmune • Corticoides • Quimioterapia • Desnutrición • Diabetes mellitus • Enfermedad renal / crónica en fase terminal • Enfermedad hepática / cirrosis
  12. 12. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition MICROBIOLOGIA
  13. 13. PREVENCION Evitar estancia preoperatoria prolongada Baño con clorhexidina la noche previa Tratamiento de infecciones a distancia Eliminar el vello en el sitio operatorio inmediatamente antes de la intervención Gasas con antibiótico –Peliculas Profilaxis > 24 hrs según FR
  14. 14. ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA,PARCHE FEMORAL ,EVAR  CEFAZOLINA 1-2 G IV 30 MINUTOS ANTES , REPETIR CADA 8 HRS POR 24 HRS O CEFORIXIMA 1,5 G IV CADA 12 HRS X 24 HRS TORACICA/ABDOMINAL O EXTRACAVITARIA O REINTERVENCION  VANCOMICINA 1 G IV 30-60 MINUTOS ANTES Y CONTINUAR CADA 12 HRS POR 24-48 HRS  DAPTOMICINA 4MG/KG 30 MINUTOS ANTES Y DESPUES 4 MG/KG DIARIOS POR 24-48 HRS ALTERNATIVA EN ALERGIAS  LEVOFLOXACINA 500 MG IV ANTES Y DESPUES DIARIAMENTE POR 24-72 HRS O CLINDAMICINA 900 MG IV ANTES Y DESPUES 450-900 CADA 8 HRS POR 24-72 HRS
  15. 15. DIAGNOSTICO
  16. 16. MANIFESTACIONES CLINICAS SEPSIS ILEO DISTENSION ABDOMINAL HGI CELULITIS FISTULA PSEUDOANEURISMA ANASTOMOTICO FIEBRE LEUCOCITOSIS BACTEREMIA
  17. 17. CRITERIOS MAYORES Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758-763 CLINICOS Pus alrededor del saco aneurismático en la cirugía y confirmado por microscopia Herida abierta con exposición del injerto o fistula Fistula aortoenterica o aortobronquial Protesis implantada en un sitio infectado (fistula,aneurisma micotico o pseudoaneurisma infectado) RADIOLOGICOS Fluido perinjerto en escanografia > 3 meses de la inserción Gas perinjerto en escanografia > 7 ss después de la inserción Incremento del gas perinjerto demostrado en imágenes seriadas LABORATORIO Microrganismos en el injerto explantado Organismos aislados de un espécimen intraoperatorio Microrganismos aislados de un drenaje percutáneo
  18. 18. CRITERIOS MENORES Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758e763 Clínicos Signos locales de infección (eritema ,secreción, dolor) Fiebre > 38° con infección del injerto como la causa mas probable Radiológicos Gas/liquido sospechoso en tejido subcutáneo, expansión de aneurisma, formación de pseudoaneurisma ,engrosamiento de la pared intestinal , osteomielitis/actividad metabólica en FDG PTE/CT Laboratorio Hemocultivo + sin otra causa aparente Elevación de reactantes con infección de injerto como causa mas probable Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 52, 758-763
  19. 19. El papel de la imagen DUPLEX PSEUDOANEURISMA GAS 7 SS COLECCIONES ANECOICAS 3 MESES TAC GAS CIRCUNDANTE PSEUDOANEURISMA ATENUACION DE LOS TEJIDOS RNM HEMATOMAS CRONICOS FDG-PET ACTIVIDAD METABOLICA FOCAL Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.
  20. 20. TAC Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.
  21. 21. FDG-PET • IMPLANTES METALICOS • DETECTA ACTIVIDAD DE PROCESO INFLAMATORIO • RESOLUCION • TIEMPO • ASOCIADO A TAC S: 97 % Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.
  22. 22. Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.
  23. 23. Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.
  24. 24. Semin Vasc Surg 2011 (24),182-190.
  25. 25. CULTIVOS • Hisopados • Cultivo del injerto • Cultivo de tejido per injerto S. Aureus Estreptococos Bacterias gram-negativas Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
  26. 26. TRATAMIENTO CONSERVADOR QUIRURGICO EXPLANTACIONEXPLANTACION + REEVASCULARIZACION INMEDIATA O DIFERIDA IN SITU EXTRANATOMICA
  27. 27. ATB Intervención quirúrgica Extension Identificación microbiológica Supervivencia Recurrencia Permeabilidad Amputación Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
  28. 28. TRATAMIENTO CONSERVADOR
  29. 29. ESCENARIOS CLINICOS QUE FAVORECEN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR RIESGO QUIRURGICO LOCALIZACION ANATOMICA BACTERIOLOGIA Semin Vasc Surg 2011 (24) ,199-204.
  30. 30. CONDICIONES DESFAVORABLES PARA EL MANEJO CONSERVADOR ANEURISMA ANASTOMOTICO HEMORRAGIA DE LA LINEA DE SUTURA FISTULA AV FISTULA ENTERICA BACTERIOLOGIA SEPSIS TROMBOSIS Semin Vasc Surg 2011 (24) ,199-204.
  31. 31. OPCIONES DE TERAPIA CONSERVADORA • Antibiótico oral o iv • Drenaje percutáneo • Irrigación continua • Desbridamiento quirúrgico perinjerto • Colgajo de omento o de musculo • Sistema de cierre abdominal al vacio Semin Vasc Surg 2011 (24) ,199-204.
  32. 32. Semin Vasc Surg 2011 (24) ,199-204. TECNICA DE IRRIGACION
  33. 33. MANEJO QUIRURGICO
  34. 34. ¿ CUANDO REEVASCULARIZAR? Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition ¿ CUANDO NO REEVASCULARIZAR ? REEVASCULARIZACION DIFERIDA REEVASCULARIZACION CONCOMITANTE
  35. 35. REEVASCULARIZACION IN SITU VS EXTRANATOMICA
  36. 36. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
  37. 37. EL PAPEL DE LA RECONSTRUCCION AXILOBIFEMORAL PERFUSION DE LA EXTREMIDAD EXTRACCION DEL INJERTO Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
  38. 38. Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210.
  39. 39. Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210.
  40. 40. Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210.
  41. 41. RECONSTRUCCION IN SITU
  42. 42. REEMPLAZO CON INJERTO AUTOLOGO IN SITU TIPIFICACION INJERTO DE VENA FEMORAL Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition
  43. 43. RECONSTRUCCION AORTOILIACA Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition TECNICA DE PANTALON VENA FEMORAL PERMEABILIDAD PRIMARIA 81 % TASA LIBRE DE AMPUTACION DEL 89 % A LOS 6 AÑOS MORTALIDAD OPERATORIA 10 % SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS 52 %
  44. 44. ALOINJERTOS ARTERIALES Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233 International Journal of Surgery Case Reports 2016 (25) , 120–127
  45. 45. DETALLES OPERATIVOS DEL USO DE ALOINJERTOS CRIOPRESVERVADOS  Retiro de segmentos vasculares infectados y desbridamiento perivascular.  Descongelamiento  Longitud  Ligadura transversal de las ramas  Utilizar un único segmento de aloinjerto aortoiliofemoral  Fibrina impregnada con gentamicina en las líneas de sutura.  Irrigación y cobertura  Prescribir 6 semanas de antibióticos parenterales específicos Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233
  46. 46. Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233
  47. 47. Aloinjertos Criopreservados vs fresco Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233
  48. 48. Ventajas de los Aloinjertos • Aneurisma micotico • Infección del injerto sintético Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233
  49. 49. DESVENTAJAS DE LOS ALOINJERTOS • Disponibilidad • Caracteristicas • Fragilidad Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233
  50. 50. Primer Caso de Reconstruccion iliofemoral con Aloinjerto Arterial Criopreservado En Colombia. IPS Universitaria Clinica Leon XIII Marzo 2014 Transplante de injerto Arterial criopreservado
  51. 51. Pseudoaneurisma de arteria Axilar con Laceracion extensa y reconstruccion con aloinjerto arterial criopreservado Transplante de injerto Arterial criopreservado
  52. 52. Resultados IPS Univeritaria Clinica Leon XIII • Marzo 2014- Diciembre 2015 Paciente Edad Enfermedad de base aloinjerto arterial implantado 1 60 años Pseudo aneurisma infectado en femoral izquierda Iliofemoropopliteo 2 72 años Isquemia crítica de miembros inferiores Iliofemoropopliteo 3 65 años Infeccion injerto aorto bifemoral + Fistula aortoentérica 2 Iliofemoropopliteos 4 72 años Isquemia crítica de miembros inferiores Iliofemoropopliteo 5 89 años Isquemia crítica de miembros inferiores Iliofemoropopliteo 6 55 años Aneurisma iliaco infectado Iliofemoropopliteo 7 69 años Aneurisma infectado de aorta abdominal 2 iliiofemoropopliteos y una aorta abdominal con bifurcación iliaca 8 78 años Pseudoaneurisma roto de arteria axillar con Hematoma gigante + Fractura subcapital de humero iliofemoro popliteo 9 78 años AAA roto contenido + aortitis por S aureus Injerto Aortico bifurcado + injerto iliofemoropopliteo 10 53 años Infeccion injerto aortobifemoral + fistula aorto enterica Injerto aortio iliaco + 1 injerto iliofemoro popliteos
  53. 53. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition Reconstrucción in situ con Injerto sintético cubierto con antibiótico • CRITERIOS DE SELECCIÓN CLINICOS Meses o años después de la implantación del injerto No signos sistémicos de infección (afebril-leucograma normal-hemocultivo negativo) ANATOMICOS Respuesta inflamatoria limitada a tejidos adyacentes No cavidad MICROBIOLOGICO Gram sin bacterias pero con leucos Cultivo del liquido negativo Cultivo del injerto-biopelicula staphylococcus coagulasa negativo
  54. 54. Injerto de Dacron con Plata • Similar a criopreservado en mortalidad precoz y supervivencia intermedia • Reconstrucción infrarrenal • Aneurisma micotico Semin Vasc Surg 2011 (24), 227-233
  55. 55. Criopreservado vs injerto de Dacron recubierto con plata
  56. 56. Semin Vasc Surg 2011 (24),205-210.
  57. 57. Rutherford's Vascular Surgery, Eighth Edition OPCION DE TRATAMIENTO MANIFESTACIONES EXTENSION DE LA INFECCION MICROBIOLOGIA TERAPIA LOCAL/PRESERVACION DEL INJERTO NO SEPSIS NO DACRON,CUERPO DEL IN JERTO.NO ANASTOMOSIS GRAM + (STAPHYLOCOCUUS SPP.) RETIRO DEL INJERTO UNICAMENTE TROMBOSIS DEL INJERTO /EXTREMIDAD VIABLE /COLATERALES CUALQUIERA CUALQUIERA RETIRO + EX SITU BYPASS SIMULTANEA PACIENTE INESTABLE /HEMORRAGIA /SEPSIS /FISTULA AORTOENTERICA INVASIVO CUALQUIERA DIFERIDA PACIENTE ESTABLE/SEPSIS MODERADA / SIN SANGRADO ACTIVO/FISTULA AORTOENTERICA INVASIVO CUALQUIERA REEVASCULARIZACION IN SITU PROTESICO NO SEPSIS/ NO FISTULA AORTOENTERICA COMPROMISO FOCAL STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS -GRAM NEGATIVOS VENA AUTOLOGA NO SEPSIS/NO SEVERA EAOC/NO FISTULA INVASIVO O COMPROMISO DIFUSO O FOCAL DEL INJERTO NO PSEUDOMONA
  58. 58. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO • Soporte Nutricional • Vancomicina 1 g cada 12 hrs • Piperacilina tazobactam 3,375 cada 6 hrs cefepime 2 g cada 8 hrs ,levofloxacina 500 mg/dia • Daptomicina 4mg/kg • Perlas de antibiótico • Cobertura
  59. 59. CONCLUSIONES • MEDIDAS DE PREVENCION • DIAGNOSTICO :CRITERIOS CLINICOS RADIOLOGICOS Y DE LABORATORIO . • MANEJO INDIVIDUALIZADO Y CON VARIOS ENFOQUES
  60. 60. GRACIAS !

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